Tumori della Testa e del Collo — Raucedine che dura più di tre settimane, Errore nella biopsia di una massa cervicale e Dolore all'orecchio riflesso

UN ESEMPIO TIPICO DI UN INTERVENTO FATTO CON BUONE INTENZIONI CHE CAUSA DANNI | Davanti a una massa che cresce nel collo, IL RIFLESSO PIÙ NATURALE È RIMUOVERLA PER SCOPRIRE COSA È; questo approccio È APPROPRIATO IN MOLTE SITUAZIONI e il medico vuole anche AGIRE RAPIDAMENTE PER INFORMARE IL PAZIENTE | TUTTAVIA, SE QUESTA MASSA È UNA METASTASI DI UN TUMORE DELLA TESTA E DEL COLLO, LA SITUAZIONE CAMBIA: L’INTERVENTO CHIRURGICO PER RIMUOVERLA ALTERA I PIANI DEI TESSUTI LOCALIZZATI e PUÒ PORTARE ALLA DIFFUSIONE DELLE CELLULE TUMORALI NELL’AREA OPERATORIA → LA DISSEZIONE DEL COLLO CHE ANDRÀ EFFETTUATA IN FUTURO DIVENTA PIÙ DIFFICILE E MENO EFFICACE | L’ORDINE CORRETTO È DIVERSO: (1) SI PRELEVA UN CAMPIONE CON AGO SOTTILE | (2) CONTEMPORANEAMENTE SI CERCA IL TUMORE PRIMARIO — SI VALUTANO BOCCA, RADICE DELLA LINGUA, TONSILLE, GOLA, LARINGE E NASOFARINGE | (3) QUANDO SI TROVA IL TUMORE PRIMARIO, IL TRATTAMENTO VIENE PIANIFICATO NEL SUO COMPLESSO | REGOLA: NELL’ADULTO, UN LINFONODO DURE, INDOLORI, IN CRESCITA NEL COLLO E PRESENTE DA OLTRE TRE SETTIMANE È METASTATICO FINCHÉ NON SI DIMOSTRA IL CONTRARIO | Nel bambino La massa al collo è GENERALMENTE dovuta a un'INFEZIONE e viene VALUTATA IN MODO DIVERSO

La rimozione chirurgica della massa al collo è un tipico esempio di un'azione ben intenzionata che però danneggia. Di fronte a una massa in crescita, il riflesso più naturale è rimuoverla per scoprire di cosa si tratta, e in molti casi è appropriato; tuttavia, se la massa è una metastasi di un tumore testa-collo, la rimozione chirurgica può alterare i piani tissutali e diffondere le cellule tumorali nell'area operatoria, rendendo la dissezione del collo futura più difficile e meno efficace. L'ordine corretto è diverso: prima si preleva un campione con ago sottile e contemporaneamente si cerca il tumore primario. Nell'adulto, un linfonodo indolore, duro, in crescita e presente da più di tre settimane è considerato metastatico finché non dimostrato diversamente.

LA VISUALIZZAZIONE DEL RONCO CHE DURA OLTRE TRE SETTIMANE È L'UNICA REGOLA AD ALTO RENDIMENTO IN ONCOLOGIA TESTA-COLLO e IL MOTIVO PER CUI NON VIENE APPLICATA È LA COMUNE NATURA DEL SINTOMO | La raucedine è un sintomo MOLTO COMUNE: LE INFEZIONI DELLE VIE RESPIRATORIE SUPERIORI, L'USO ECCESSIVO DELLA VOCE e L'ACIDO GASTRICO CHE RISALE ALLA LARINGE causano questo quadro e QUESTI SONO DAVVERO MOTIVI MOLTO PIÙ FREQUENTI | Perciò al paziente viene consigliato IL RIPOSO VOCALE, viene iniziata LA TERAPIA GASTRICA e SI ASPETTA UN PO' | PROBLEMA: QUANDO NON C'É RISPOSTA SI CONTINUA CON LO STESSO APPROCCIO — SI CAMBIA IL FARMACO, SI PROROGA IL PERIODO DI ATTESA e PASSANO MESI | EPPURE IL CANCRO LARINGEO, SE RILEVATO NELLE FASI INIZIALI, PUÒ ESSERE TRATTATO SALVAGUARDANDO LA VOCE e QUESTA OPPORTUNITÀ SI PERDE CON IL TEMPO → IL PERIODO VENGONO USATO COME LIMITE e NEL PAZIENTE CHE SUPERA QUESTO LIMITE LE CORDE VOCALI VENGONO VISUALIZZATE DIRETTAMENTE | LESIONE IN BOCCA CHE DURA OLTRE TRE SETTIMANE — stessa logica: le ulcere orali SONO ESTREMAMENTE COMUNI (AFTE, TRAUMA DA PROTESI, MORSE, INFEZIONI) e QUASI TUTTI QUESTI GUARISCONO IN ALCUNI GIORNI O ENTRO DUE SETTIMANE → UNA LESIONE CHE SUPERA LE TRE SETTIMANE SIGNIFICA CHE È OLTRE LE CAUSE COMUNI | IL COLORE FORNISCE ANCHE INFORMAZIONI: LE PLACCHE BIANCHE SONO UN SEGNALE DI AVVERTIMENTO CONOSCIUTO, ma LE LESIONI CON FONDO ROSSO SONO PIÙ SOSPETTE e QUESTA DISTINZIONE È POCO CONOSCIUTA | Una parte importante di queste lesioni viene scoperta DURANTE LA VISITA DENTISTICA perché i dentisti POSSONO VEDERE LA BOCCA IN MODO REGOLARE E BENE ILLUMINATO | In un paziente che dice CHE LA PROTESI NON SI ADATTA PIÙ, può esserci UNA MASSA IN CRESCITA SOTTO

La visualizzazione di un raucedine che dura più di tre settimane è la regola più redditizia e il motivo per cui non viene applicata è la banalità del disturbo. Le infezioni, l'uso eccessivo della voce e il reflusso gastrico sono cause molto più comuni, quindi si attende con riposo vocale e farmaci per lo stomaco; quando il problema non risponde, si prosegue con lo stesso approccio. Tuttavia, il cancro della laringe può essere trattato preservando la voce nelle fasi iniziali e questa possibilità si perde col tempo. La stessa logica si applica alle lesioni della bocca; le cause comuni guariscono entro due settimane e le lesioni con fondo rosso sono più sospette di quelle bianche, questa distinzione è poco conosciuta.

IL FATTO CHE UN DOLORE RIFLESSO ALL’ORECCHIO POSSA ESSERE UN SEGNALE DI TUMORE SI BASA SULLA DISTRIBUZIONE NERVOSA e SE NON CONOSCIUTO PUÒ SFUGGIRE COMPLETAMENTE | Le regioni dell'ORECCHIO, DELLA GOLA e DELLA LARINGE OTTENGONO LO STESSO APPROVVIGIONAMENTO SENSIBILE DALLO STESSO NERVO DURANTE LO SVILUPPO → UNA LESIONE NELLA GOLA o NELLA LARINGE PUÒ FAR SENTIRE IL DOLORE ALL’ORECCHIO | Il paziente si presenta con DOLORE ALL’ORECCHIO, SI ESEGUE UNA VISITA DELL’ORECCHIO e RISULTA COMPLETAMENTE NORMALE | A QUESTO PUNTO CI SONO DUE STRADE: (1) IL DOLORE PUÒ ESSERE CONSIDERATO NON IMPORTANTE E PUÒ ESSERE SOMMINISTRATO UN ANALGESICO | (2) SI PUÒ INDAGARE DA DOVE PROVIENE IL DOLORE | NELLA PRATICA SPESSO SI SCEGLIE LA PRIMA OPZIONE: al paziente viene dato UN ANTIBIOTICO o UN ANALGESICO e GLI SI DICE DI TORNARE | MCCHE LA VISITA DELL’ORECCHIO RISULTA NORMALE, IL DOLORE UNILATERALE E OSTINATO DOVREBBE PORTARE A VALUTARE LA GOLA E LA LARINGE; QUESTO DOLORE A VOLTE È IL PRIMO E UNICO SEGNO DI TUMORE | NELL’ADULTO IL LIQUIDO NELL’ORECCHIO MEDIO UNILATERALE — UNA REGOLA CHE SPESSO VIENE TRASCURATA QUANDO VISTO IN PARAGONE AI BAMBINI: nei bambini l’accumulo di liquido nell’orecchio medio È ESTREMAMENTE È DIFFUSO e GENERALMENTE TRANSITORIO → questo reperto viene considerato NELLA MENTE come UN PROBLEMA DI BAMBINOSO DI BUON CARATTERE | NEGLI ADULTI LA SITUAZIONE È DIVERSA perché LA FUNZIONE DEL CANALE CHE COLLEGA L'ORECCHIO AL NASO È STABILE A QUESTA ETÀ → L'OSTRUZIONE UNILATERALE DI QUESTO CANALE SUGGERISCE CHE UNA MASSA NELLA REGIONE NASALE STIA CHIUDENDO L'ORIFIZIO DEL CANALE | Il paziente si presenta con SENSO DI PIENA DELL'ORECCHIO e PERDITA UDITIVA; dietro il TIMPANO si vede FLUIDO e QUESTO REPERTO VIENE PROVATO A TRATTARE | INREALTÀ QUELLO CHE BISOGNA FARE È OSSERVARE IL NASO | Nel medesimo paziente, L'OSTRUZIONE NASALE UNILATERALE e LA PRESENZA DI UNA MASSA AL COLLO RINFORZANO QUESTA POSSIBILITÀ

Il fatto che il dolore all'orecchio riflesso possa essere un segno di tumore si basa sulla distribuzione dei nervi e, se non conosciuto, può sfuggire all'attenzione. L'orecchio, la gola e la laringe ricevono sensazioni dagli stessi nervi, quindi una lesione nella gola può far percepire il dolore all'orecchio; il paziente si presenta con dolore all'orecchio, la visita risulta normale e spesso vengono somministrati analgesici. Tuttavia, in caso di dolore unilaterale ostinato con esame dell'orecchio normale, bisogna valutare la gola e la laringe. Nei pazienti adulti, un versamento dell’orecchio medio unilaterale può essere confuso con la condizione dei bambini e quindi sfugge all’attenzione; negli adulti la funzionalità del condotto è stabile e un’ostruzione unilaterale suggerisce una massa nella zona nasofaringea, pertanto la cosa principale da fare è osservare la rinofaringe.

IL CAMBIAMENTO DEL PROFILO DEL PAZIENTE HA RESO INGANNEVOLE L’INTUIZIONE CLINICA BASATA SUL CLASSICO PROFILO DI RISCHIO | Questi tumori sono stati a lungo conosciuti come malattie di uomini anziani che FUMANO E BEVONO ALCOOL e QUESTO PROFILO SPIEGA ANCORA UNA PARTE IMPORTANTE | TUTTAVIA, NEGLI ULTIMI ANNI È EMERSO UN GRUPPO DIVERSO: I TUMORI VIRALI ORIGINIATI NELLE AMIGDALIE E NELLA RADICE LINGUALE SI RISCONTRANO IN PERSONE PIÙ GIOVANI, CHE NON FUMANO E NON BEVONO | IN QUESTI PAZIENTI LA DIAGNOSI È RITARDATA perché SIA IL PAZIENTE SIA IL MEDICO NON SI ASPETTANO QUESTA DIAGNOSI: la massa rilevata nel collo può essere scambiata per UN GONFIORE BENIGNO o UN’INFEZIONE e POICHÉ IL TUMORE PRIMARIO RIMANE PICCOLO NEL TESSUTO AMIGDALINO, può SFUGGIRE FACILMENTE ALL’ESAME | C’È UN’ALTRA CARATTERISTICA IMPORTANTE CHE DEVE ESSERE COMUNICATA AL PAZIENTE: LA RISPOSTA E L’ANDAMENTO DI QUESTO GRUPPO AL TRATTAMENTO SONO MIGLIORI | L’EFFETTO CONGIUNTO DI FUMO E ALCOL È MAGGIORE DELLA SOMMA DEI SINGOLI EFFETTI: entrambe le sostanze INFLUISCONO DIRETTAMENTE SULLA MUCOSA; L’ALCOL INOLTRE AUMENTA LA PERMEABILITÀ DELLA MUCOSA CONSENTENDO ALLE SOSTANZE NOCIVE DERIVATE DAL FUMO DI RAGGIUNGERE PIÙ FACILMENTE I TESSUTI | DOPO LA DIAGNOSI SI CONTINUA IL SOSTEGNO PER SMETTERE: nei pazienti che continuano, IL RISCHIO DI UN SECONDO TUMORE È ELEVATO, GLI EFFETTI COLLATERALI DELLA MUCOSA NELLA RADIOTERAPIA SI AGGRAVANO e LA GUARIGIONE DELLE FERITE DOPO LA CHIRURGIA VIENE COMPROMESSA | VALUTAZIONE DENTALE PRIMA DELLA RADIOTERAPIA — PREVIENE UNA COMPLICANZA IRRIMEDIABILE SUCCESSIVA E LA SUA TEMPIFICAZIONE È CRITICA: la radioterapia testa-collo RIDUCE IN MODO PERMANENTE LA VASCOLARIZZAZIONE DELL'OSSO MASCELLARE → un'ESTRAZIONE DENTALE EFFETTUATA SU QUESTO TERRENO PUÒ PORTARE ALLA NON GUARIGIONE E ALLA NECROSI DELL'OSSO; questa complicanza È DOLORE, DIFFICILE DA TRATTARE e DI LUNGA DURATA | I DENTI PROBLEMA VENGONO VALUTATI PRIMA DELL'INIZIO DEL TRATTAMENTO e, se necessario, ESTRATTI; DOPO L'ESTRAZIONE SI ATTENDE UN PERIODO PER LA GUARIGIONE | DOPO L'INIZIO DEL TRATTAMENTO QUESTA OPPORTUNITÀ SI PERDE e il paziente DEVE EVITARE DI FARSI ESTRARRE I DENTI PER ANNI | L'ALIMENTAZIONE viene pianificata anch'essa PRIMA DEL TRATTAMENTO perché questa i pazienti durante il trattamento possono DIVENTARE INCAPACI DI DEGLUTIRE a causa di LESIONI ORALI

Il cambiamento del profilo del paziente ha reso ingannevole l'intuizione basata sul classico profilo di rischio. Questi tumori erano conosciuti come malattie di uomini anziani che fumano e bevono alcol; negli ultimi anni, i tumori da virus originati dalle tonsille e dalla radice della lingua sono stati osservati in persone più giovani e non fumatrici. In questi pazienti, la diagnosi viene ritardata perché nessuno se lo aspetta e il tumore primario rimane piccolo all'interno della tonsilla, sfuggendo all'osservazione; tuttavia, il decorso di questo gruppo è migliore e deve essere comunicato al paziente. La valutazione dentale prima della radioterapia previene una complicazione che non può essere compensata in seguito, poiché la radioterapia riduce l'afflusso di sangue all'osso della mascella e le estrazioni successive possono portare alla necrosi ossea.