Rinossinusite acuta (Adulti e Bambini)

Panoramica

La rinosinusite acuta è un'infiammazione della mucosa dei seni paranasali e del naso che dura meno di 12 settimane (limite cronico), tipicamente meno di 4 settimane, ed è una diagnosi clinica; nei casi senza complicazioni non sono necessarie indagini di imaging o colture di routine. Dal punto di vista classificativo, vengono distinti tre stadi clinici: la rinosinusite acuta virale, a decorso autolimitante entro i primi 10 giorni (estensione del comune raffreddore), la rinosinusite acuta post-virale, che dura più di 10 giorni o peggiora nuovamente dopo il 5° giorno ma nella maggior parte dei casi non è di origine infettiva, e la rinosinusite acuta batterica che si sviluppa da queste ultime.

Dal punto di vista epidemiologico, il Rapporto di Consenso Europeo sulla Rinosinusite e i Polipi Nasali (EPOS 2020) indica che solo circa lo 0,5-2% dei casi di rinosinusite acuta virale si complica con un'infezione batterica; questa bassa percentuale spiega perché l'eccessivo uso di antibiotici sia il problema più significativo in questa malattia. La fisiopatologia procede a catena: l'infezione virale delle vie aeree superiori provoca edema e infiammazione mucosale, questo edema ostruisce il complesso osteomeatale, la ventilazione dei seni paranasali viene compromessa, le secrezioni si accumulano e il chiarimento mucociliare si interrompe; questo ambiente stagnante prepara il terreno per la crescita batterica secondaria.

Nel quadro clinico tipico si riscontrano congestione nasale, secrezione purulenta o colorata, dolore o sensazione di pressione facciale e riduzione dell'olfatto (iposmia); nel coinvolgimento dello sfenoide o dell'etmoide posteriore il dolore può essere avvertito nella regione del vertice o occipitale e la tipica sensibilità della faccia anteriore potrebbe non esserci. L'unico criterio affidabile al letto del paziente per distinguere l'eziologia batterica da quella virale è la durata e l'andamento dei sintomi: decorso che non migliora oltre 10 giorni, esordio grave caratterizzato da febbre elevata associata a secrezione purulenta per almeno 3-4 giorni, oppure doppio peggioramento (double sickening) che indica un riacutizzarsi dei sintomi dopo un iniziale miglioramento. È importante notare che la secrezione colorata/purulenta da sola non indica un'infezione batterica; questo reperto si osserva anche nei casi virali a causa della migrazione dei neutrofili.

Gli agenti batterici più comuni sono Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Il valore diagnostico dell'imaging è limitato: la tomografia computerizzata mostra ispessimento della mucosa e livello aria-liquido, ma non è specifica per l'infezione batterica, poiché si riscontra frequentemente anche nei seni paranasali di persone asintomatiche con semplici raffreddori virali; pertanto, l'American Academy of Pediatrics (AAP 2013) raccomanda di non eseguire alcun tipo di imaging per distinguere la sinusite batterica da quella virale nei bambini, riservando l'imaging solo nel sospetto di complicanze orbitali o del sistema nervoso centrale.

Nessun singolo reperto clinico da solo indica con certezza un'infezione batterica; per aumentare il potere diagnostico al letto del paziente, possono essere valutati insieme quattro reperti definiti da Berg e Carenfelt (secrezione purulenta unilaterale dominante, dolore locale unilaterale dominante, secrezione purulenta bilaterale e pus osservato nella cavità nasale); la presenza di almeno due di questi quattro reperti predice la sinusite batterica con una sensibilità di circa il 95% e una specificità del 77%. La presenza di secrezione purulenta nel meato medio durante l'endoscopia nasale può avere il più forte rapporto di probabilità positiva tra i reperti che supportano la diagnosi di rinosinusite acuta (circa 3,2); la cacosmia (percezione del proprio odore come sgradevole da parte del paziente), sebbene rara, ha un'alta specificità ed è un reperto che, insieme al mal di denti, rafforza l'impressione clinica complessiva del medico.

Considerazioni principali

• L'infezione virale delle vie respiratorie superiori e il raffreddore comune sono le diagnosi differenziali più frequenti; i sintomi durano meno di 10 giorni, si autolimitano senza peggioramento e, se c'è febbre, generalmente è limitata ai primi 1-2 giorni. In questo quadro gli antibiotici non apportano beneficio.
• La rinite allergica si distingue per prurito, starnuti a salve, secrezione chiara (non purulenta) e correlazione con stagionalità o contatto allergenico; dolore facciale e purulenza non sono tipici e il prurito oculare accompagna frequentemente.
• La rinosinusite fungina invasiva acuta (mucormicosi) si manifesta in pazienti con diabete scompensato, chetoacidosi diabetica, neutropenia o immunosoppressione con dolore facciale unilaterale, escara nerastra necrotica nel naso, rapida diffusione peri-orbitaria e tossicità sproporzionata; confondere questo quadro, che può essere letale in poche ore-giorni, con una comune sinusite batterica è l'errore più pericoloso.
• La cellulite orbitale e periorbitaria (preseptale) inizi con gonfiore e arrossamento della palpebra; quando passa dietro il setto, si aggiungono proptosi, movimento oculare doloroso e limitato, visione doppia e riduzione dell'acuità visiva. Questo richiede un imaging urgente e un intervento tempestivo per una diagnosi differenziale vitale.
• La diffusione intracranica (meningite, ascesso epidurale o sottodurale, trombosi del seno cavernoso, ascesso cerebrale) si manifesta con mal di testa persistente e grave, febbre alta, alterazioni dello stato mentale, rigidità del collo o deficit neurologici focali; deve essere considerata specialmente nelle sinusiti frontali e sfenoidali.
• Il tumore gonfio di Pott (Pott's puffy tumor) compare con edema molle e oscillante sulla fronte a causa dell'osteomielite del osso frontale e ascesso sottoperiostale; sebbene il nome contenga 'tumore', si tratta di una complicanza infettiva e comporta rischio di diffusione intracranica.
• La sinusite mascellare di origine dentale deriva dalla radice di un molare o premolare superiore o da una procedura dentale; la sua unilateralità, la presenza di secrezione maleodorante e dolore dentale la distinguono e il trattamento è mirato alla fonte dentale.
• L'emicrania e il mal di testa da tensione spesso imitano la sinusite creando una sensazione di pressione facciale e congestione; tuttavia, non ci sono secrezioni purulente né febbre, gli episodi sono ricorrenti e nell'emicrania predominano fotofobia, nausea e dolore pulsante.
• La nevralgia del trigemino e il dolore facciale atipico provocano dolore a scatti della durata di pochi secondi o dolore continuo unilaterale; non ci sono sintomi nasali né segni di infiammazione, perciò si distinguono dal dolore di origine sinusale.
• Il corpo estraneo nasale (specialmente nei bambini piccoli) si presenta con secrezione unilaterale, maleodorante e talvolta purulenta e sanguinolenta; deve essere sempre considerato in caso di secrezione unilaterale ostinata e ricercato con rinoscopia anteriore.

Perché è importante?

Il motivo per cui la decisione sull'antibiotico è legata a tre criteri di rinosinusite batterica acuta è che l'antibiotico non apporta benefici nella rinosinusite acuta virale e, al contrario, comporta rischi di resistenza, diarrea e reazioni allergiche; solo circa lo 0,5-2% dei casi è batterico (EPOS 2020). Qui c'è una contraddizione clinicamente significativa tra le linee guida e bisogna esserne consapevoli.

La linea guida dell'American Infectious Diseases Society (IDSA 2012) raccomanda l'amoxicillina-clavulanato empirico non appena viene fatta la diagnosi e si oppone all'amoxicillina semplice con il pretesto della resistenza pneumococcica e dell'aumento della produzione di beta-lattamasi negli Haemophilus; tuttavia, l'IDSA classifica questa scelta come raccomandazione debole e con basso livello di evidenza secondo la propria definizione. Invece, la guida della Fondazione Americana di Otorinolaringoiatria-Cirurgia della testa e del collo (AAO-HNS 2015) offre l'opzione "osserva e attendi" (watchful waiting) in modo equivalente agli antibiotici per gli adulti sani con casi lievi-moderati senza complicazioni, a condizione che vi sia la possibilità di follow-up, e accetta come prima linea di trattamento l'amoxicillina con o senza clavulanato.

L'aggiornamento AAO-HNS 2015 ha elevato l'approccio "osserva e attendi" da una semplice opzione nel precedente guida del 2007 a un livello di raccomandazione più forte. L'aggiornamento AAO-HNS 2025 ha ulteriormente chiarito questa distinzione: negli adulti sani con rinosinusite acuta lieve-moderata senza complicazioni, ha rimosso l'opzione di iniziare con antibiotici come trattamento iniziale, raccomandando unicamente l'osservazione senza antibiotici, e ha ridotto la durata della terapia antibiotica nei casi batterici da 5-10 giorni a 5-7 giorni.

Il risultato pratico è il seguente: l'aggiunta di clavulanato per H. influenzae e M. produttori di beta-lattamasi. Si amplia la copertura contro catarrhalis e viene preferito nelle aree resistenti e nei pazienti con fattori di rischio, tuttavia non iniziare alcun antibiotico è una strategia valida nella maggior parte dei pazienti e sempre più consolidata.

Nel trattamento sintomatico, è stato dimostrato che l'irrigazione con acqua salata e i corticosteroidi intranasali riducono il punteggio sintomatologico totale diminuendo l'edema mucosale; infatti, nei bambini con rinosinusite acuta post-virale, il corticosteroide intranasale ha ridotto i sintomi anche quando aggiunto a un antibiotico inefficace (EPOS 2020). I decongestionanti topici non devono essere usati per più di 3 giorni per prevenire la congestione da effetto rimbalzo (riniti medicamentosa).

Secondo un insegnamento ormai superato, l'idea che uno scolo purulento colorato imponga da solo l'inizio dell'antibiotico è stata abbandonata; questo riscontro si osserva anche nei quadri virali e da solo non indica un'infezione batterica. Nella scelta empirica, macrolidi (azitromicina) e trimetoprim-sulfametossazolo non sono raccomandati a causa dell'elevata resistenza pneumococcica (IDSA).

Sebbene le complicazioni orbitali e intracraniche siano rare, rappresentano un pericolo per la vista e la vita; pertanto sono necessarie imaging urgente con contrasto e referenza. Tutti i dosaggi, la durata e la scelta degli antibiotici devono essere confermati dal protocollo istituzionale e dai dati locali di resistenza.

Complicanze critiche

• La cellulite preseptale (periorbitale) si riconosce per gonfiore e arrossamento davanti alla palpebra; i movimenti oculari sono indolori e liberi, la vista normale. Può essere gestita ambulatorialmente o in ricovero con antibiotici, ma è necessario monitorare attentamente se si estende oltre il setto.
• La cellulite orbitale e l'ascesso subperiostale sono riconosciuti per la proptosi, i movimenti oculari dolorosi e limitati, la chemosi e la riduzione dell'acuità visiva; corrispondono allo stadio 2-3 nella classificazione di Chandler. Viene eseguita una tomografia computerizzata con contrasto d'urgenza, si avvia un antibiotico endovenoso ad alte dosi in ospedale e, in caso di deterioramento della vista o mancata risposta entro 24-48 ore, viene eseguito un drenaggio mediante chirurgia endoscopica dei seni.
• La trombosi del seno cavernoso è riconosciuta per i segni oculari che iniziano unilateralmente e diventano bilaterali, la paralisi del terzo, quarto e sesto nervo cranico, febbre e quadro tossico; si sviluppa da infezione etmoidale o sfenoidale attraverso tromboflebite retrograda. È una condizione pericolosa per la vita che necessita di imaging urgente, antibiotici endovenosi ad ampio spettro e, in casi selezionati, anticoagulazione.
• La diffusione intracranica (meningite, empiema epidurale o subdurale, ascesso cerebrale), il mal di testa frontale persistente, il cambiamento dello stato mentale, le convulsioni, la rigidità del collo o il deficit focale sono riconosciuti e si verificano soprattutto negli adolescenti maschi sullo sfondo della sinusite frontale; vengono gestiti con imaging neurologico urgente, antibiotici endovenosi e chirurgia neurochirurgica insieme al drenaggio chirurgico ORL.
• Il tumore da rigonfiamento di Pott viene riconosciuto come un gonfiore morbido ondulante sulla fronte e indica osteomielite dell'osso frontale con ascesso subperiostale; richiede antibiotici endovenosi a lungo termine e drenaggio chirurgico, poiché la diffusione intracranica sottostante è comune.
• La rinosinusite fungina invasiva acuta è riconosciuta nel paziente diabetico con immunosoppressione o chetoacidosi dalla mucosa nasale pallida, anestetica o necrotica nera e dal coinvolgimento rapido del viso e dell'orbita; la diagnosi viene effettuata mediante esame istopatologico della biopsia tissutale. La gestione si basa sulla triade di debridement chirurgico urgente e aggressivo, anfotericina B liposomiale e correzione della condizione sottostante (glicemia, immunosoppressione) e il ritardo è fatale.
• La stessa terapia antibiotica genera complicazioni iatrogene: tra queste le principali sono diarrea da amoxicillina-clavulanato e raramente colite da Clostridioides difficile, reazioni allergiche che vanno dall'eruzione cutanea fino all'anafilassi rara. Questo rischio deve essere ponderato insieme al fatto che la maggior parte dei casi guarisce senza antibiotici.
• L'uso di decongestionanti topici per più di 3 giorni provoca congestione di rimbalzo (rinite da farmaci) causando ostruzione nasale permanente; una volta riconosciuta, il farmaco deve essere sospeso e può essere effettuato un ponte con corticosteroidi intranasali.

Considerazioni speciali

• In gravidanza, le penicilline e le cefalosporine sono la classe più sicura; nei casi batterici, l'amoxicillina o l'amoxicillina-clavulanato possono essere usati, in alternativa cefuroxima, cefpodossima o cefdinir. Doxiciclina (classe tetraciclina) e fluorochinoloni sono controindicati per il rischio fetale; l'irrigazione con soluzione salina è sicura e i corticosteroidi intranasali, alla dose raccomandata, sono probabilmente considerati sicuri.
• I criteri diagnostici nei bambini sono simili a quelli negli adulti, ma la guida AAP 2013 prevede, nei casi ostinati che durano più di 10 giorni, l'opzione di osservare per altri 3 giorni invece di iniziare immediatamente l'antibiotico; in caso di esordio grave o peggioramento, si raccomanda l'antibiotico. La prima scelta è amoxicillina o amoxicillina-clavulanato, l'imaging viene eseguito solo se si sospettano complicazioni, e fluorochinoloni e doxiciclina (sotto gli 8 anni) non sono usati di routine.
• Nei pazienti anziani, poiché la funzione renale è ridotta, le dosi di beta-lattamici vengono aggiustate in base alla clearance della creatinina; inoltre, bisogna tenere presente le interazioni tra antibiotici e farmaci concomitanti (in particolare warfarin) e che i sintomi della sinusite possono avere un decorso atipico o poco evidente.
• Nell'insufficienza renale, il dosaggio e l'intervallo di somministrazione di amoxicillina e amoxicillina-clavulanato vengono ridotti in base alla velocità di filtrazione glomerulare; in caso di insufficienza grave, si evita l'uso di formulazioni ad alto dosaggio di clavulanato a causa del rischio di accumulo del clavulanato e di neurotossicità.
• Nel paziente immunosoppresso (neutropenia, diabete non controllato/chetoacidosi, trapianto di midollo osseo o di organo solido, corticosteroidi a lungo termine), ogni sinusite unilaterale, con dolore sproporzionato o rapidamente progressiva, deve essere trattata come un'acute rinosinusite fungina invasiva finché non sia provato il contrario e si dovrebbe considerare una biopsia con valutazione ORL urgente; in questo gruppo, anche gli agenti batterici atipici e resistenti sono più frequenti.
• Poiché nei pazienti con fibrosi cistica e discinesia ciliare primaria vi è un deterioramento della clearance mucociliare, gli attacchi sono frequenti e ricorrenti; gli agenti patogeni più comunemente riscontrati sono Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus, perciò la scelta empirica degli antibiotici differisce dall'algoritmo standard e è necessario un follow-up congiunto otorinolaringoiatrico e pneumologico.

Piano di follow-up

Nei casi trattati sintomaticamente, di solito si prevede un miglioramento entro 7-10 giorni; al paziente viene detto di tornare se non ci fosse miglioramento, se si verificasse un peggioramento doppio o se le condizioni peggiorassero. Se viene scelta la strategia del "wait-and-see", la sua condizione imprescindibile è garantire il follow-up: secondo i criteri AAO-HNS, se i sintomi non migliorano 7 giorni dopo la diagnosi o peggiorano in qualsiasi momento, si inizia l'antibiotico.

Nei casi in cui si inizia l'antibiotico, la risposta viene valutata entro 3-5 giorni; se non c'è miglioramento in questo periodo, la diagnosi viene rivista, si considerano agenti resistenti o alternative e si pianifica un rinvio all'ORL. La dimissione ed il monitoraggio ambulatoriale dipendono dal fatto che il paziente non appaia tossico, abbia un'assunzione orale adeguata e non presenti segnali rossi.

Al paziente vengono fornite chiare avvertenze di ritorno: se compaiono gonfiore o arrossamento intorno agli occhi, visione doppia o diminuzione della vista, dolore con il movimento degli occhi, mal di testa intenso e persistente, rigidità del collo, confusione mentale, convulsioni o gonfiore morbido sulla fronte, deve recarsi immediatamente al pronto soccorso. Agli appartenenti che assumono antibiotici viene anche fornita un’avvertenza su diarrea e reazioni allergiche.

A lungo termine, nei pazienti con attacchi ricorrenti più di quattro volte l'anno si consiglia una valutazione otorinolaringoiatrica elettiva e, se necessario, una tomografia computerizzata con esame endoscopico per investigare eventuale rinite allergica sottostante, variazioni anatomiche (deviazione del setto, conca bullosa) o rinosinusite cronica.