Parotite Acuta Suppurativa

Panoramica

La parotite suppurativa acuta è un'infezione batterica acuta della ghiandola parotidea e si sviluppa classiquement quando il flusso di saliva è ridotto, con la flora orale che procede retrogradamente lungo il dotto di Stensen; normalmente, quando il meccanismo della valvola all'interno del dotto che garantisce il flusso unidirezionale e l'effetto lavante/antibatterico della saliva sono compromessi, i batteri risalgono nella ghiandola. I principali fattori che portano alla stasi salivare sono la disidratazione, l'assunzione orale limitata, farmaci anticolinergici e diuretici, l'ostruzione dovuta a calcoli o restringimenti del dotto, la malnutrizione e cattiva igiene orale.

La malattia è relativamente rara e si concentra su due estremi: i neonati di età inferiore a un anno e gli anziani ospedalizzati, disidratati, intubati o post-operatori, corrono il rischio più alto; nelle serie ospedaliere, l'incidenza negli anziani ricoverati è riportata intorno allo 0,01-0,02%, mentre nei pazienti post-operatori circa 0,002-0,04%, e il caso classico è rappresentato da un anziano con deficit di liquidi dopo chirurgia addominale. Il quadro clinico consiste in un rigonfiamento parotideo unilaterale, teso e doloroso ad insorgenza acuta, con eritema e aumento della temperatura locale, dolore aggravato dalla masticazione, trisma e febbre; il gonfiore spinge il lobo dell'orecchio verso l'alto e lateralmente.

Le presentazioni atipiche si osservano soprattutto negli anziani e nei neonati: nel neonato l'irritabilità e l'eritema preauricolare senza febbre possono essere l'unico segno, mentre negli anziani con delirio o intubati il quadro può essere silente e rilevabile solo attraverso asimmetria facciale o leucocitosi. La diagnosi è fondamentalmente clinica: durante la massaggio della ghiandola dalla parte posteriore a quella anteriore, l'emissione di materiale purulento dalla bocca del dotto di Stensen (a livello del secondo molare superiore sulla mucosa buccale) è diagnostica e da questo materiale devono essere effettuati colorazione di Gram e coltura.

L'amilasi sierica può aumentare, ma non è specifica poiché può sovrapporsi alla pancreatite. La diagnostica per immagini nella maggior parte dei casi non è necessaria; in presenza di sospetto di fluttuazione o ascesso, preoccupazioni per complicazioni o mancata risposta al trattamento entro 48 ore, la prima scelta è l'ecografia, che mostra la cavità ascessuale ipo-anecoica, i calcoli e le patologie del dotto.

Per valutare la diffusione ai compartimenti profondi del collo, la presenza di calcoli e l'interessamento delle strutture adiacenti, si associa la tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto; non essendo riportata una percentuale di sensibilità precisa nelle fonti standard, qui non viene fornita una cifra numerica. In caso di sospetto di tumore o lesione vascolare si preferisce la risonanza magnetica (RM).

Il principale contributo clinico dell'ecografia è distinguere la parotite suppurativa semplice dall'ascesso iniziale: nell'infezione semplice la ghiandola appare eterogenea, mentre quando si sviluppa un ascesso si può osservare una raccolta di liquido evidente all'interno della ghiandola; questa distinzione determina direttamente se il trattamento sarà principalmente antibiotico o richiederà drenaggio.

Considerazioni principali

• La parotite epidemica (parotite virale) nei bambini e negli adolescenti non vaccinati provoca frequentemente gonfiore bilaterale delle parotidi; non vi è secrezione purulenta dal dotto, può essere associata a orchite e meningite asettica e, in caso di dubbio, si distingue tramite sierologia.
• Il calcolo del dotto parotideo (sialolitiasi) e la relativa sialadenite ostruttiva causano gonfiore e dolore di tipo colico scatenati dal pasto; a differenza della parotite suppurativa, inizialmente dal dotto fuoriesce saliva chiara, ma se si aggiunge infezione può trasformarsi in secrezione purulenta.
• L'ascesso della parotide è in realtà una complicanza della parotite suppurativa; si distingue per un gonfiore che dà fluttuazione, tossicità sistemica e una cavità ipo-anecoica a confini irregolari all'ecografia, e richiede drenaggio.
• I tumori della ghiandola salivare (adenoma pleomorfo, tumore di Warthin) e il linfoma della parotide hanno un decorso subacuto-cronico, si presentano come masse dure e indolori; febbre e secrezione purulenta non sono presenti.
• Le sialoadeniti autoimmuni, come la parotite ricorrente giovanile e la sindrome di Sjögren, causano gonfiori ricorrenti e spesso bilaterali; nella sindrome di Sjögren, la secchezza oculare e orale e la presenza di autoanticorpi aiutano a fare la diagnosi.
• Le infezioni odontogeniche e dello spazio masseterino, la linfoadenite cervicale e la diffusione delle infezioni dell'orecchio esterno-medio e del mastoide imitano il gonfiore nella regione parotidea; per distinguerle si effettuano esami dentali e dell'orecchio e non si attende secrezione dal dotto.
• La sindrome di Lemierre (tromboflebite settica della vena giugulare interna) è il più pericoloso imitatore con febbre alta, dolore al collo ed embolia polmonare settica; deve essere assolutamente esclusa in un paziente tossico con dolore al collo, poiché può comparire anche come complicanza della parotite.
• L'ascesso degli spazi profondi del collo (parafaringeo, submandibolare - angina di Ludwig) si manifesta con trisma, disfagia, alterazioni della voce e minaccia delle vie aeree; richiede un'imaging urgente in un paziente con febbre e collo teso, poiché può derivare da parotite suppurativa.
• La sialadenite da farmaci e post-radioiodio con reazione al contrasto/iodio (ussuria da iodio) può causare gonfiore doloroso delle ghiandole, ma senza febbre e secrezione purulenta; la storia clinica e l'esposizione a farmaci/mezzi di contrasto permettono la differenziazione.
• Processi granulomatogeni-infiltrativi come la sarcoidosi e le malattie correlate a IgG4 causano un ingrossamento ghiandolare indolore, spesso bilaterale; si distinguono dalla condizione suppurativa acuta grazie ai segni di coinvolgimento sistemico e alla biopsia.

Perché è importante?

Non esiste una guida specifica basata su studi controllati randomizzati per la parotite suppurativa; le raccomandazioni si basano sull'opinione di esperti e sui dati microbiologici raccolti da fonti come StatPearls, Merck Manual ed emDocs, mentre il ceppo MRSA è coerente con i principi della guida IDSA per il MRSA. Il trattamento procede su due fronti.

Il primo fronte è l'antibiotico empirico mirato all'agente: poiché l'agente più comune è lo Staphylococcus aureus, il regime dovrebbe essere antistafilococcico e coprire gli aerobi-anaerobi orali (come Streptococcus viridans, Prevotella, Fusobacterium). Nei pazienti ospedalizzati e immunosoppressi si considerano anche Enterobacterales e Pseudomonas aeruginosa; nei diabetici e nei pazienti di origine del Sud-est asiatico si dovrebbe prendere in considerazione Klebsiella e melioidosi (Burkholderia pseudomallei), perché in questi casi il tasso di batteriemia è elevato.

Negli anziani, pazienti provenienti da ospedale o casa di cura, immunosoppressi, coloro che utilizzano antibiotici da poco tempo o con nota colonizzazione da MRSA, si aggiunge empiricamente vancomicina, in alternativa linezolid o daptomicina; perché in questo gruppo la prevalenza di S. aureus resistente alla meticillina è elevata e l’ampicillina-sulbactam da sola non copre questo agente. Il secondo braccio è la terapia di supporto che risolve la stasi e l’ostruzione salivare: idratazione aggressiva, sialogoghi (limone e caramelle acide), impacchi caldi, massaggio regolare delle ghiandole, igiene orale e sciacqui con clorexidina allo 0,12% riducono il carico batterico e consentono il drenaggio dal dotto ostruito; queste misure sono critiche quanto gli antibiotici poiché ripristinano il flusso salivare e, se trascurate, gli antibiotici da soli risultano insufficiente.

Nei regimi a base di beta-lattamici, ampicillina-sulbattam 3 g IV ogni sei ore (pediatrico 50 mg/kg ogni sei ore) oppure cefuroxima/ceftriaxone più metronidazolo o clindamicina sono appropriati; la clindamicina in caso di allergia alla penicillina fornisce una buona copertura contro anaerobi e Staphylococcus aureus meticillino-sensibile (MSSA) (adulto 600-900 mg IV ogni otto ore, pediatrico 15 mg/kg ogni otto ore), tuttavia la resistenza alla clindamicina indotta in MRSA comunitario (rilevata dal test D) può essere presente, quindi non è affidabile come copertura empirica per MRSA. La dose di vancomicina (tipicamente 15-20 mg/kg ogni otto-dodici ore) deve essere individualizzata in base al peso del paziente, alla funzione renale e al target Ctrough/AUC; per questo motivo è indicata nel protocollo come DA VERIFICARE e la dose esatta deve essere lasciata al protocollo istituzionale o a discrezione del farmacista.

Quando si sviluppa un ascesso, gli antibiotici da soli non sono sufficienti e devono essere aggiunti aspirazioni guidate a ultrasuoni o incisione-drenaggio chirurgico.

Complicanze critiche

• L'ascesso parotide è la complicanza più comune e si nota da gonfiore fluttuante che non migliora nonostante un trattamento adeguato per 48-72 ore; l'ecografia mostra una cavità ipo-anecoica e richiede aspirazione guidata da ultrasuoni o drenaggio chirurgico con incisioni parallele ai rami del nervo facciale.
• La paralisi del nervo facciale (paralisi periferica facciale) si sviluppa tramite compressione del nervo che attraversa la ghiandola, perineurite o neuropatia ischemica; è raro ma quando si verifica, richiede imaging urgente e valutazione otorinolaringoiatrica, naso e gola (ORL) fino a quando non si escludono ascessi profondi o malignità, che di solito si risolve dopo il drenaggio.
• L'infezione dello spazio cervicale profondo e la progressione della mediastinite si verificano con la diffusione agli spazi parafaringei e retrofaringei; trismus crescente, disfagia, rigidità del collo e dolore toracico sono segnali di allarme, vengono riconosciuti con TC con contrasto e richiedono drenaggio chirurgico urgente e antibiotici a largo spettro.
• L'ostruzione delle vie aeree può svilupparsi con gonfiore massivo e diffusione al collo profondo; stridore, cambiamento della voce e difficoltà respiratoria sono segnali di emergenza, si procede con precoce consulto ORL e anestesia e, se necessario, si garantisce la sicurezza avanzata delle vie aeree (intubazione fiberoptica o preparazione chirurgica delle vie aeree).
• La sindrome di Lemierre (tromboflebite settica della vena giugulare interna) si manifesta con febbre alta, dolore al collo ed embolia polmonare settica; viene diagnosticata con venografia TC con contrasto, si somministrano antibiotici a lungo termine ad ampio spettro e anaerobi e la anticoagulazione è discussa nei casi selezionati.
• Fistola facio-cervicale con osteomielite adiacente della mandibola o dell'osso temporale è tra le complicazioni suppurative; si sospetta in presenza di secrezione persistente e dolore osseo localizzato, possono essere necessari antibiotici prolungati e debridement chirurgico.
• Batteriemia e sepsi si sviluppano soprattutto in pazienti anziani, diabetici e immunodepressi; nei casi di melioidosi il tasso di batteriemia raggiunge circa il 50%. In presenza di ipotensione, tachicardia e confusione, vengono effettuati emocolture precoci, rianimazione con fluidi e ampliamento dello spettro antibiotico.
• Le complicazioni iatrogene dipendono dal trattamento: poiché la vancomicina può provocare nefrotossicità e superamento dei livelli, è necessario monitorare i livelli profondi/AUC, la clindamicina aumenta il rischio di colite da Clostridioides difficile e durante il drenaggio chirurgico i rami del nervo facciale possono essere lesionati, quindi l'incisione viene pianificata parallela al decorso del nervo.

Considerazioni speciali

• Nei neonati e nei lattanti la condizione può presentarsi in maniera blanda; nelle serie di casi riportate la febbre si osserva solo in circa il 47% dei casi (in più della metà dei casi la febbre non è presente) e arrossamento preauricolare insieme a irrequietezza può essere l'unico segno, aumentando il rischio di prematurità e basso peso alla nascita. L'agente è Staphylococcus aureus nella maggior parte dei casi (circa il 61%); tuttavia, sono stati riportati anche casi pubblicati di parotite neonatale causata da S. aureus resistente alla meticillina (MRSA), pertanto non si dovrebbe esitare ad aggiungere vancomicina empiricamente nei neonati con decorso grave o che non rispondono. Streptococco di gruppo B ed E. Poiché sono stati segnalati anche casi di co-infezione con agenti Gram-negativi come Escherichia coli, la terapia empirica viene generalmente instaurata con un agente antistafilococcico insieme a un aminoglicoside o a una cefalosporina di terza generazione; la maggior parte dei casi (circa il 77%) si risolve senza chirurgia solo con idratazione, massaggio delle ghiandole bilaterale e antibiotici parenterali.
• Nei pazienti pediatrici con attacchi ricorrenti unilaterali si deve fare la distinzione con la parotite ricorrente giovanile e la dose di ampicillina-sulbactam deve essere calcolata in base al componente ampicillina (50 mg/kg ogni sei ore, con un massimo di 2 g per dose); mescolare la dose totale con quella del componente può risultare in un sovradosaggio.
• Il paziente geriatrico è sia il gruppo più frequentemente colpito sia quello con decorso più atipico; la carenza di liquidi e la polifarmacia (anticolinergici, diuretici) contribuiscono alla stasi, la prevalenza di MRSA è elevata e il quadro può essere mascherato da delirio o solo da leucocitosi, per cui si aggiunge vancomicina a soglia bassa.
• In caso di insufficienza renale, l'intervallo di dose di vancomicina e aminoglicosidi viene prolungato ed è necessario il monitoraggio dei livelli; anche ampicillina-sulbactam viene ridotta in base alla velocità di filtrazione glomerulare, pertanto si evita di combinare farmaci nefrotossici e si possono preferire opzioni come la clindamicina, che non richiedono aggiustamento renale.
• L'immunosoppressione (neutropenia, trapianto d'organo, corticosteroidi) e il diabete incontrollato ampliano lo spettro degli agenti; la terapia empirica deve combinare la copertura MRSA (vancomicina, linezolid o daptomicina) con un beta-lattamico antipseudomonas (cefepime, piperacillina-tazobactam o carbapenem), e devono essere considerati anche funghi e micobatteri.
• Nei pazienti HIV positivi, l'ingrossamento delle ghiandole salivari si osserva nell'1-10% circa dei casi, ma è tipicamente indolore ed è dovuto a cisti linfoepiteliali benigne croniche; deve essere distinto da quadri settici acuti e dolorosi, evitando interventi chirurgici non necessari.
• In pazienti in gravidanza o in allattamento, ampicillina-sulbactam e cefalosporine sono considerate sicure; clindamicina e vancomicina possono essere utilizzate se necessario, mentre vanno evitati fluorochinoloni e tetracicline; inoltre, misure di supporto come l'idratazione e l'igiene orale sono fondamentali.

Piano di follow-up

Le prime 48-72 ore rappresentano la finestra di monitoraggio più critica e in questo periodo ci si aspetta la regressione della febbre, del gonfiore, del dolore e del secreto purulento; nei pazienti ricoverati, quotidianamente vengono rivalutati l'andamento della febbre, i leucociti, l'eritema e la fluttuazione sulla ghiandola e il drenaggio proveniente dal dotto di Stensen. Se dopo quarantotto ore non si osserva miglioramento clinico, si ripetono gli esami di imaging (ecografia, se necessario TC con contrasto), si amplia lo spettro degli antibiotici in base alla coltura e all'antibiogramma; se viene rilev'ascesso, si esegue aspirazione con ago sotto guida ecografica o incisione-chiarimento chirurgico (con incisione parallela ai rami del nervo facciale) e si consulta urgentemente l'otorinolaringoiatra.

Di fronte a nuova insorgenza di deficit del nervo facciale, aumento del trisma, disfagia, rigidità del collo o rischio per le vie aeree, quadro settico accompagnato da dolore al collo (sospetto di Lemierre) o segni di sepsi, si procede immediatamente a imaging, valutazione chirurgica e, se necessario, terapia intensiva per garantire la sicurezza delle vie aeree. Nei pazienti che migliorano clinicamente, il trattamento antibiotico totale viene completato per 10-14 giorni passando dalla somministrazione endovenosa a quella orale; per la dimissione si richiede che il paziente sia afebbrile, possa assumere liquidi e farmaci per via orale e che il gonfiore abbia iniziato a diminuire.

Al paziente si consiglia, dopo la dimissione, di continuare l’idratazione, l’igiene orale e l’uso di sialogoghi, e di rivolgersi immediatamente al medico in caso di nuova febbre, aumento del gonfiore, debolezza facciale, difficoltà respiratoria o difficoltà nella deglutizione. I farmaci anticolinergici e disidratanti vengono rivisti e, se possibile, ridotti; in caso di episodi ricorrenti o sospetto di calcoli nei dotti, si prevede un follow-up elettivo con otorinolaringoiatra, un’ecografia della ghiandola salivare e, se necessario, una sialendoscopia.

A lungo termine, poiché le infezioni ricorrenti possono portare a sialadenite cronica e a fibrosi della ghiandola, si indaga e corregge la causa sottostante di ostruzione o diminuita produzione di saliva.