Mastoidite Acuta

Panoramica

DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE

La mastoidite acuta è un'infezione suppurativa che si sviluppa a seguito della diffusione dell'otite media acuta (OMA) alle cellule d'aria del mastoide ed è la complicanza suppurativa più comune dell'OMA. Patologicamente, si esamina in tre forme: (1) mastoidite insipiente (iniziale) — vi è infiammazione nella mucosa del mastoide, le setti ossei sono intatti; (2) mastoidite coalescente acuta — forma più comune e clinicamente definitoria; le cellule d'aria si uniscono in un'unica cavità ascessuale a causa dell'erosione dei setti ossei tra le cellule; (3) mastoidite subacuta / “mascherata” — infezione latente e a basso grado intrappolata nel mastoide a causa di terapia antibiotica insufficiente o OMA ricorrente, con ostruzione dell'aditus ad antrum.

Questa distinzione non è accademica, ma determina direttamente il trattamento: Esce e coll. (Ann Otol Rhinol Laryngol 2024, n=80) Quando alla definizione di “mastoidite senza complicazioni” si è aggiunta anche l'assenza di erosione/coalescenza ossea, la percentuale senza complicazioni è scesa dal 46,3% al 36,2%; nell'analisi multivariata, solo questa definizione più rigorosa, la breve durata degli antibiotici e la gestione senza chirurgia sono risultate indipendentemente associate.

EPIDEMIOLOGIA: La stragrande maggioranza dei casi riguarda bambini <2 anni (mediana dell'età 12 mesi secondo StatPearls; media 1,8 anni nella coorte danese, l'81% <2 anni); l'incidenza nei bambini 0-14 anni secondo le serie è circa 1,2-6,1/100.000/anno (dato da centro terziario danese:

3,3/100.000 bambini/anno). Nel periodo pre-antibiotico circa il 20% dei casi di OMA progrediva a mastoidite, mentre oggi tale percentuale è molto bassa (StatPearls: circa lo 0,002% dei bambini con OMA progredisce a mastoidite coalescente acuta); la mortalità è scesa da 2/100.000 a <0,01/100.000.

Il vaccino coniugato pneumococcico ha ridotto le malattie da pneumococco ma non ha eliminato l'INCIDENZA TOTALE della mastoidite acuta — questo è un dettaglio importante: nel confronto di 12 anni prima/dopo PCV13 nel sud di Israele (2005-2016) l'incidenza totale non è cambiata (10,32/100.000), mentre nel liquido dell'orecchio medio S. Il tasso di crescita di pneumoniae nei vaccinati con PCV13 è sceso al 15% (non vaccinati 41%, vaccinati con PCV7 50%) e S. pyogenes è diventato l'agente principale isolato.

SPECIFICO PER LA TURCHIA

Il vaccino coniugato antipneumococcico è entrato nel programma nazionale di vaccinazione nel novembre 2008 come PCV7, sostituito da PCV13 nell'aprile 2011; tra i bambini <12 mesi la copertura è del 96-98%. Dai dati turchi, dopo PCV13, l'incidenza di AOM nei bambini ≤5 anni è scesa da 10.700 a 4.712/100.000 (%54 di riduzione, p<0,001) e l'applicazione di tubi timpanostomici da 513 a 181/100.000 (%65 di riduzione, p=0,003); al contrario, l'incidenza di AOM RICORRENTE è aumentata (da 340 a 954/100.000, p=0,006) — cioè il vaccino riduce il primo episodio, non riduce l’otite ricorrente e il rischio di mastoidite non scompare.

Dopo il COVID-19, il numero di casi è aumentato in modo significativo ("debito immunologico"): in una coorte monocentrica di 8 anni (n=276) il numero medio annuo di casi è stato di 22,2 (pre-pandemia) → 10,9 (pandemia) → 61,9 (2022-2024); sebbene la percentuale di casi complessi (%28,6) sia rimasta stabile, la frequenza di complicazioni intracraniche è più che triplicata rispetto al periodo pre-pandemico (IRR 3,25).

PATOFISIOLOGIA (catena meccanicistica)

Il processo inizia con l'AOM e porta a edema della mucosa dell'orecchio medio e a effusione purulenta. Questa effusione ostruisce l'aditus ad antrum e crea un accumulo purulento non drenato nelle cellule aeree del mastoide; poiché la mucosa del mastoide è continua con quella dell'orecchio medio.

L'accumulo causa infiammazione mucoperiostale, iperemia e acidosi; questo ambiente stimola l'attività osteoclastica, portando alla decalcificazione e erosione dei setti ossei, cioè alla coalescenza. Quando la corteccia si erosce, l'infezione esce dal mastoide e, a seconda della direzione in cui fuoriesce, si sviluppano diverse complicazioni: se fuoriesce dalla corteccia laterale si forma un ascesso sottoperiostale; se scende nel rivestimento del muscolo sternocleidomastoideo si sviluppa un ascesso di Bezold; se si estende alla incisure digastrica si forma un ascesso di Citelli; se procede sotto il muscolo temporale si sviluppa un ascesso di Luc; se raggiunge l'apice petroso si manifesta petrosite/sindrome di Gradenigo; se si diffonde dalla corteccia mediale-interna (tegmen timpanico, solco sigmoideo) si sviluppa una complicazione intracranica (meningite, ascesso epidurale/subdurale, ascesso del lobo temporale o del cervelletto, trombosi del seno sigmoideo/laterale); se raggiunge il labirinto si sviluppa labirintite; se si diffonde al canale facciale si sviluppa paralisi facciale.

Il rischio di questa diffusione è elevato nei bambini piccoli con pneumatizzazione incompleta del mastoide e nei pazienti immunosoppressi. Un dettaglio istologico è clinicamente importante:

Stähelin-Massik e collaboratori. (Eur J Pediatr 2008) nell'istologia del tessuto mastoideo ha rilevato, anche nella maggior parte dei casi di mastoidite ACUTA, un substrato di infiammazione subacuta/cronica — cioè il quadro "acuto" è spesso un'esacerbazione di un processo silente in corso. CLINICA: nel pronto soccorso pediatrico nei casi confermati (n=41) la frequenza dei sintomi — otalgia 68%, iperemia/gonfiore retroauricolare 68%, protrusione del padiglione auricolare 51%, febbre 51%; paralisi facciale (VII), torcicollo, perforazione della membrana timpanica e letargia ciascuno circa 5%.

Il segno classico è la scomparsa del solco retroauricolare e la spinta del padiglione in avanti-in basso-verso l'esterno; all'otoscopia può essere osservata una caduta della parete postero-superiore del condotto uditivo esterno. L'esame deve essere effettuato osservando il paziente da DIETRO e confrontando la simmetria dei due orecchi.

LE PRESENTAZIONI ATIPICHE ritardano la diagnosi: (a) mastoidite mascherata — gli antibiotici precedentemente assunti sopprimono i segni esterni, il paziente può presentarsi per la prima volta con meningite, trombosi del seno o ascesso cerebrale; (b) UN TIMPANO APPARENTEMENTE NORMALE NON ESCLUDE LA MASTOIDITE; (c) negli anziani i segni otologici esterni possono essere sfumati; (d) nel lattante l'unico segno può essere irrequietezza, scarso nutrimento o letargia; (e) torcicollo o gonfiore doloroso al collo devono far sospettare diffusione di Bezold/profondità del collo; (f) secrezione resistente al trattamento e di lunga durata deve far pensare a un agente atipico (micobatteri non tubercolari) o a un tumore. LABORATORIO:

La leucocitosi e l'aumento della PCR sono indicativi di supporto ma NON sono diagnostici — nello stesso studio pediatrico di pronto soccorso, nei casi confermati, la mediana della PCR era 37,3 mg/L, mentre nei casi esclusi era 13,6 mg/L, ma la differenza non era significativa (p=0,09); i leucociti erano 13,3 contro 11 ×10⁹/L (p=0,03). Una conta leucocitaria normale e marcatori infiammatori normali NON POSSONO ESSERE UTILIZZATI PER ESCLUDERE LA DIAGNOSI (Bridwell, Koyfman, Long.

Am J Emerg Med 2024;79:63-69). Al contrario, un aumento marcato potrebbe essere indicativo di complicazioni: nella coorte italiana (n=85) una PCR >12 mg/dL ha previsto significativamente la comparsa di complicazioni.

DIAGNOSTICA E PERFORMANCE DELLE IMMAGINI

La diagnosi è prima di tutto CLINICA — in una serie di emergenze pediatriche, il 39% dei casi confermati ha ricevuto la diagnosi esclusivamente con criteri clinici, senza alcuna immagine; l'imaging non è effettuato per la diagnosi di routine, ma in caso di sospetto di COMPLICANZE o per la pianificazione chirurgica (nella coorte italiana, l'uso della TC è stato del 26,5% nei casi senza complicanze e dell'88,2% nei casi complicati). La TC ad alta risoluzione delle ossa temporali con contrasto è la modalità standard, ma la sua performance è asimmetrica:

Stähelin-Massik et al. (Eur J Pediatr 2008), confrontando con chirurgia e istologia, hanno riportato una sensibilità del 100% per la coalizione, MA la SPECIFICITÀ solo del 38%, un valore predittivo positivo del 50% e un valore predittivo negativo del 100% — cioè la TC è eccellente a ESCLUDERE la coalizione, ma debole nel confermarla, e se interpretata da sola può portare a interventi chirurgici non necessari. RM: sensibilità per la mastoidite 100%, specificità 66%, accuratezza 86%; per l'ascesso sottoperiostale, sensibilità 100% e accuratezza 100% (Platzek et al., Acta Radiol Open 2014, n=23).

Per la coalescenza, la valutazione ossea tramite RM è limitata — la specificità del difetto osseo varia in base alla regione dal 54% al 82%, la sensibilità nelle lesioni della tavola corticale interna scende al 14%; tuttavia, ADC intramastoideo >1,2 × 10⁻³ mm²/s esclude la mastoidite coalescente con un valore predittivo negativo del 92% (Clin Neuroradiol, n=32). In caso di sospetta complicanza intracranica o trombosi venosa, si preferisce RM con contrasto + venografia RM.

TRAPPOLA PIÙ COMUNE — "MASTOIDITE" RADIOLOGICA ≠ MASTOIDITE CLINICA

In uno studio che ha esaminato 35.516 TC e 13.497 RM, l'opacificazione mastoidea radiologica è stata riportata nello 0,67% delle TC e nello 0,48% delle RM; in tutta la coorte, la mastoidite acuta clinica è stata documentata solo in 14 pazienti. La correlazione tra mastoidite radiologica e clinica è insignificante (TC r=0,066, p=0,313; RM r=0,234, p=0,061); le variabili che predicono la vera mastoidite sono erosione ossea (p<0,001), complicazioni suppurative (p<0,001) e sintomi/segni otologici (p<0,023).

Gli autori hanno suggerito di usare il termine "opacificazione/effusione mastoidea" invece di "mastoidite" nel referto se non vi è erosione. L'opacificazione mastoidea casuale in un esame effettuato per un'altra ragione (es. mal di testa, trauma) NON È motivo per iniziare il trattamento in un paziente asintomatico.

Considerazioni principali

• L'otite media acuta senza complicazioni si manifesta senza interessamento del mastoide; non ci sono eritema retroauricolare, cancellazione del solco o protrusione del padiglione auricolare, e la regione postauricolare non è sensibile. Questa distinzione è fondamentale per la diagnosi perché la mastoidite viene clinicamente definita da questi reperti.
• La linfoadenite postauricolare o un linfonodo reattivo infetto provoca un gonfiore sensibile nella regione retroauricolare, ma di solito non spinge in avanti il padiglione auricolare e il solco retroauricolare è preservato; nella maggior parte dei casi è secondaria a infezioni del cuoio capelluto o del condotto uditivo esterno.
• L'infiammazione del condotto uditivo esterno (otite esterna) e la pericondrite provocano dolore significativo con la trazione della cartilagine del padiglione auricolare; la sensibilità si concentra sul padiglione e sul condotto uditivo esterno, e dolore profondo sul osso retroauricolare e protrusione del padiglione non sono tipici.
• L'otite esterna necrotizzante (maligna) si manifesta negli anziani diabetici o immunodepressi con otalgia intensa, tessuto di granulazione e osteomielite della base del cranio; il patogeno più comune è Pseudomonas aeruginosa e simula in modo letale la mastoidite con paralisi dei nervi cranici.
• Ascesso postauricolare extramastoideo o cisti sebacea infetta, ha una collocazione superficiale; la corticale mastoidea sottostante è intatta e non è presente una storia di otite media acuta né reperti otoscopici associati.
• La parotite epidemica o parotite suppurativa spinge la ghiandola parotide in avanti e verso l’alto riempiendo il sotto del padiglione auricolare e cancellando l’angolo mandibolare; il gonfiore rimane davanti al solco retroauricolare, non sopra il mastoide.
• Il rabdomiosarcoma e l'istocitosi a cellule di Langerhans causano un coinvolgimento cronico o in forma di massa dell'osso temporale nel bambino, resistente agli antibiotici; sono pericolosi imitatori che richiedono biopsia in presenza di secrezioni resistenti o decorso atipico.
• La riesacerbazione di colesteatoma o otite media cronica suppurativa si manifesta con secrezioni maleodoranti persistenti a lungo e con una tasca di retrazione del timpano postero-superiore; a differenza della mastoidite acuta, la storia clinica dura mesi o anni.
• La complicanza intracranica che si presenta con mastoidite mascherata (masked) può comparire direttamente come meningite, trombosi dei seni o ascesso cerebrale senza gonfiore retroauricolare, a causa della soppressione dei segni esterni da antibiotici già assunti, e rappresenta il più cruciale elemento di differenziazione.
• Una puntura d'insetto, un trauma contusivo o una reazione allergica locale possono causare eritema e gonfiore retroauricolare, ma non sono accompagnati da febbre, otalgia o segni di otite media acuta all'otoscopia.

Perché è importante?

Il punto decisionale principale nella gestione è la presenza di complicazioni. La mastoidite acuta senza complicazioni viene gestita sempre più in modo conservativo: il ricovero, antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa e, se necessario, la miringotomia sono sufficienti nella maggior parte dei casi; in molte serie, questo approccio ha risolto la malattia ad un alto tasso (circa il 90% e oltre) senza ulteriori interventi.

Nelle revisioni della gestione conservativa, circa il 94% dei casi trattati solo con antibiotici e miringotomia è guarito senza interventi chirurgici aggiuntivi, e circa il 92% dei casi con ascesso subperiostale è migliorato inizialmente con interventi minimi come aspirazione con ago o incisione. Gli antibiotici empirici devono coprire gli agenti più comuni (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae); ceftriaxone a base di beta-lattame o ampicillina-sulbactam sono standard nei casi senza complicazioni.

La ceftriaxone nei pazienti pediatrici viene iniziata a 50 mg/kg/dose e, in caso di sospetto di diffusione intracranica o meningite, la dose viene aumentata a quella per la meningite (50 mg/kg ogni 12 ore). La vancomicina non viene somministrata da sola nei casi senza complicazioni; viene aggiunta alla ceftriaxone solo in caso di rischio di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA), quadro grave-tossico o complicanza intracranica.

L'agente antipseudomonas è necessario solo in caso di otite cronica suppurativa, secrezione correlata al tubo di timpanostomia o storia di otite media acuta ricorrente; questo è il principio della gestione antibiotica, poiché Pseudomonas aeruginosa non è un agente comune nella mastoidite acuta al di fuori di questi contesti.

DURATA DELL'ANTIBIOTICO — ORA SEMBRA SUFFICIENTE UN CICLO BREVE

Sebbene tradizionalmente sia stato somministrato un trattamento endovenoso di lunga durata, la coorte del Children's Hospital of Philadelphia (Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society 2025, n=126) ha confrontato un ciclo breve di circa 2 settimane (mediana 14 giorni) con un ciclo lungo di circa 24 giorni nei bambini senza complicazioni intracraniche; l'insuccesso del trattamento a 30 giorni (ri-ospedalizzazione, nuova chirurgia o nuovo antibiotico) è stato del 3% nel ciclo breve e dell'8% nel ciclo lungo, con differenza non significativa (p=0,25). Al contrario, gli effetti collaterali legati all'antibiotico erano più frequenti nel ciclo lungo (16% contro 8%), quindi il prolungamento inutile è dannoso.

La durata totale dovrebbe comunque essere personalizzata in base alla risposta clinica, alla chirurgia e alle complicazioni.

INDICAZIONI CHIRURGICHE

La mastoidectomia (con drenaggio dell'ascesso se necessario) è necessaria nelle seguenti situazioni: assenza di miglioramento clinico in circa 48 ore nonostante antibiotici endovenosi ad ampio spettro, mastoidite coalescente, ascesso subperiostale o intracranico e complicazioni intracraniche. La miringotomia (con tubo timpanostomico se necessario) drena l'orecchio medio e fornisce un campione per la coltura; molti centri la praticano precocemente.

DEFINIZIONE CHE DETERMINA LA CHIRURGIA

Lo studio di Esce et al. (2024) ha mostrato che quando la definizione di 'senza complicazioni' è stata stretta includendo anche l'assenza di erosione ossea/coalescenza, questi pazienti veramente senza complicazioni avevano bisogno molto meno di mastoidectomia e potevano essere gestiti con un ciclo antibiotico più breve; la presenza di coalescenza radiologica riduce la soglia chirurgica.

COMPLICAZIONI INTRACRANICHE E ANTICOAGULAZIONE NELLA TROMBOSI DEI SENO — DISCUSSO

Il tasso di complicazioni intracraniche varia a seconda delle serie; le più comuni sono la trombosi del seno sigmoideo/laterale, l'ascesso extradural/epidurale e la meningite. La decisione di anticoagulazione nella trombosi del seno sigmoideo/laterale è ancora discussa: contro il potenziale di limitare la diffusione del trombo e aumentare la recanalizzazione, deve essere considerato il rischio di sanguinamento intracranico, soprattutto nei pazienti in cui è prevista una mastoidectomia.

Una revisione sistematica e meta-analisi nella trombosi venosa cerebrale autogena (Journal of Neurosurgery: Pediatrics 2023) ha mostrato che l'antibiotico è stato utilizzato in tutti i casi, la mastoidectomia in circa il 91% e l'anticoagulazione in circa l'86%, con sanguinamento intracranico post-procedurale riportato solo nello 0,3% e nessun decesso; l'anticoagulazione sembra sicura.

Tuttavia, nella serie Neurosurgical Focus 2023, i tassi di ricanalizzazione sono risultati simili nei pazienti anticoagulati e non anticoagulati (rianalizzazione completa rispettivamente del 45,5% e del 75%), cioè la prova di beneficio non è definitiva. Pertanto, la decisione deve essere presa in modo multidisciplinare con ORL, neurochirurgia e ematologia.

Complicanze critiche

• L'ascesso subperiossteale si forma con l'erosione laterale della corticale mastoidea ed è riconosciuto dal gonfiore retroauricolare ondulante; è la complicanza più frequente. Il suo trattamento consiste in antibiotici endovenosi a spettro ampio insieme ad aspirazione con ago, incisione-drenaggio o mastoidectomia corticale; molti piccoli ascessi si risolvono con un intervento minimo.
• L'ascesso di Bezold si forma quando il materiale purulento passa dall'apice mastoideo alla guaina del muscolo sternocleidomastoideo e si riconosce come gonfiore doloroso al collo sotto forma di torcicollo; il gonfiore retroauricolare può essere lieve e quindi trascurato. La gestione consiste nella mastoidectomia con drenaggio dell'ascesso cervicale.
• La paralisi del nervo facciale (VII) si verifica quando l'infezione si estende al canale facciale e si manifesta come debolezza dei muscoli facciali dello stesso lato; richiede urgentemente antibiotici ad ampio spettro, miringotomia e nella maggior parte dei casi una mastoidectomia che includa la decompressione del nervo facciale; un intervento precoce porta generalmente a un buon recupero.
• La labirintite suppurativa si sviluppa quando l'infezione raggiunge l'orecchio interno ed è riconosciuta per vertigini, nistagmo spontaneo, nausea-vomito e perdita uditiva neurosensoriale; la perdita uditiva può essere permanente. La gestione include antibiotici per via endovenosa e il drenaggio chirurgico del labirinto, con un attento monitoraggio per la possibile complicanza di meningite.
• La sindrome di Gradenigo (apice petroso) si sviluppa quando l'infezione si estende all'apice petroso ed è riconosciuta dalla triade di otite media, dolore profondo retroorbitale/facciale nel territorio del trigemino e paralisi del sesto nervo cranico (abducente) dello stesso lato; la maggior parte dei casi guarisce in modo conservativo con antibiotici a largo spettro (più frequentemente cefalosporine di terza generazione) e miringotomia, mentre in caso di mancata risposta si esegue la mastoidectomia.
• Trombosi del seno sigmoidale/laterale (venosa) si verifica a causa della vicinanza dell'infezione alla fossa sigmoidea ed è riconosciuta per il mal di testa resistente, episodi di febbre acuta, papilledema e talvolta aumento della pressione intracranica dovuto a idrocefalo otitico; viene confermata con venografia con risonanza magnetica con contrasto. La gestione consiste in mastoidectomia, antibiotici endovenosi e anticoagulazione decisa da un team multidisciplinare.
• La meningite, l'ascesso epidurale/subdurale e l'ascesso cerebrale (lobo temporale o cervelletto) si verificano per la diffusione intracranica dell'infezione dal tegmen o dalla corteccia interna ed è riconosciuta tramite mal di testa, rigidità nucale, alterazione della coscienza, convulsioni o deficit neurologico focale; richiede imaging con contrasto, aggiunta di metronidazolo all'antibiotico ad ampio spettro (copertura anaerobica) e drenaggio neurochirurgico.
• Le sequele tardive come la perdita dell'udito e il colesteatoma possono svilupparsi su un terreno ricorrente/cronico o in caso di drenaggio insufficiente; si monitorano dopo la dimissione tramite audiometria e valutazione del timpano.

Considerazioni speciali

• Sebbene l'infanzia e il neonato siano il gruppo in cui la malattia si osserva più frequentemente, è la più insidiosa: l'unico sintomo può essere inquietudine, riduzione dell'alimentazione o letargia, e poiché la pneumatizzazione del mastoide non è completa, l'infezione si diffonde rapidamente alle strutture vicine. Inoltre, la ceftriaxone nel neonato (soprattutto <28 giorni) non deve essere somministrata insieme a soluzioni contenenti calcio a causa del rischio di precipitazione, e deve essere scelto un beta-lattamico alternativo.
• La mastoidite acuta nell'adulto è rara rispetto ai bambini; i segni otologici esterni possono essere più sfumati, la diagnosi può ritardare e la possibilità di colesteatoma o otite cronica sottostante è più alta. Per questo motivo, quando la diagnosi viene fatta nell'adulto, la soglia per effettuare immagini dell'osso temporale e valutare il colesteatoma viene mantenuta bassa.
• Nei pazienti diabetici e immunodepressi, il pericolo principale è la cheratite necrotizzante (maligna) del condotto uditivo esterno, che può imitare la mastoidite acuta; in questo quadro domina Pseudomonas aeruginosa, si possono sviluppare osteomielite della base cranica e paralisi dei nervi cranici, e il trattamento empirico deve contenere un agente antipseudomonas. Poiché nella maggior parte di circa la metà dei diabetici l'agente appartiene a questo gruppo, devono essere considerati anche agenti atipici e fungini (Aspergillus).
• In un bambino con sistema immunitario compromesso (chemioterapia, corticosteroidi a lungo termine, immunodeficienza), lo spettro degli agenti patogeni si amplia, possibili sono infezioni da organismi atipici e resistenti e infezioni micotiche; il regime empirico deve essere ampio e la soglia per complicanze bassa. In questi pazienti la diagnostica precoce tramite imaging e colture (se necessario tessuto) è prioritaria.
• In un bambino vaccinato con vaccino coniugato contro lo pneumococco, la probabilità di crescita di Streptococcus pneumoniae nel fluido dell'orecchio medio diminuisce e Streptococcus pyogenes diventa il principale agente; il vaccino riduce il primo episodio ma non elimina il rischio di otite ricorrente e mastoidite. Pertanto, essere vaccinati non esclude la diagnosi e la copertura empirica deve includere S. pyogenes e S. aureus.
• Nei pazienti con insufficienza renale, la ceftriaxone generalmente non richiede aggiustamento del dosaggio poiché l'eliminazione biliare predomina; tuttavia, se sono presenti insufficienza renale e epatica gravi contemporaneamente, non bisogna superare i 2 grammi al giorno. Al contrario, la vancomicina aggiunta al regime è sensibile alla funzione renale e deve essere titolata in base al livello sierico/obiettivo AUC.

Piano di follow-up

Nei pazienti ricoverati, nelle prime 24-48 ore si monitora da vicino la risposta clinica (andamento della febbre, eritema e riduzione del gonfiore retroauricolare, dolore e stato generale); questa finestra rappresenta il periodo critico in cui si decide l'intervento chirurgico / l'indagine radiologica, poiché la mancata risoluzione dopo 48 ore induce alla valutazione chirurgica. In base ai risultati della coltura dell'orecchio medio o della coltura chirurgica, l'antibiotico viene ristretto e si interrompe la copertura non necessaria ad ampio spettro.

Dopo la stabilizzazione clinica e il miglioramento dei marcatori infiammatori (proteina C-reattiva, leucociti), nei casi appropriati senza complicanze intracraniche, si passa alla terapia antibiotica orale e si pianifica la dimissione; le evidenze attuali mostrano che nei bambini senza complicanze intracraniche, circa la maggior parte del periodo complessivo di circa 2 settimane è sufficiente nella maggior parte dei casi, e un ciclo più lungo aumenta gli effetti collaterali senza apportare benefici. Alla dimissione viene pianificato un controllo otorinolaringoiatrico e, circa 4-6 settimane dopo la dimissione, una valutazione dell'udito (audiometria), poiché l'effusione dell'orecchio medio e la perdita uditiva di tipo trasmissivo possono risolversi lentamente.

Alla famiglia vengono forniti avvisi chiari sui segni di allarme: se la febbre ricomincia, aumenta il gonfiore retroauricolare, compare asimmetria del viso/debolezza, forti mal di testa, vomito, alterazioni della coscienza, perdita di equilibrio, perdita dell'udito o convulsioni, consultare immediatamente un medico. Nei pazienti con complicanze intracraniche o trombosi dei seni venosi, si programma un follow-up a lungo termine con neurologia/neurochirurgia e ematologia; se è in uso un anticoagulante, si prevede una risonanza magnetica venografica di controllo per stabilire la durata del trattamento e monitorare la ricanalizzazione.

Nei pazienti che hanno avuto labirintite suppurativa viene effettuata una valutazione per eventuale perdita uditiva permanente e, se necessario, per la riabilitazione uditiva.