Остър риносинузит (възрастни и деца)

Общ преглед

Остър риносинуит е възпаление на параназалните синуси и носната лигавица, което продължава по-малко от 12 седмици (границата за хроничен процес), обикновено по-малко от 4 седмици, и е клинична диагноза; при случаи без усложнения рутинни образни изследвания или култури не са необходими. По отношение на класификацията се разграничават три клинични етапа: вирусен остър риносинуит, ограничаващ се самостоятелно през първите 10 дни (удължение на обикновената настинка), пост-вирусен остър риносинуит, надхвърлящ 10 дни или влошаващ се след 5-ия ден, но повечето случаи все още не са инфекциозни, и остър бактериален риносинуит, развиващ се от тях. Епидемиологично Европейският консенсусен доклад за риносинуит и назални полипи (EPOS 2020) посочва, че само около 0,5-2% от случаите на вирусен остър риносинуит се усложняват с бактериална инфекция; този нисък процент обяснява защо прекомерната употреба на антибиотици е основният проблем при това заболяване. Патофизиологията протича като верижна реакция: вирусната инфекция на горните дихателни пътища причинява мукозен оток и възпаление, този оток запушва остеомеаталния комплекс, нарушава се вентилацията на синусите, секрецията се натрупва и мукоцилиарния клирънс спира; тази стагнираща среда създава условия за вторично бактериално размножаване. В типичната клинична картина се наблюдават запушен нос, гнойни или оцветени секрети, болка във лицето или усещане за натиск и намалено обоняние (хипосмия); при засягане на сфеноиден или заден етмоиден синус болката може да се усеща във върха на главата или в тилната област и класическата предна чувствителност може да липсва. Единственият надежден критерий на леглото за разделяне на бактериалната от вирусната етиология е продължителността и развитието на симптомите: продължаващо влошаване над 10 дни без подобрение, тежко начало с висока температура и гнойни секрети, присъстващи едновременно поне 3-4 дни, или повторно влошаване след първоначално подобрение, наречено двойно влошаване (double sickening). Важно е да се отбележи, че оцветеното/гнойното течение само по себе си не показва бактериална инфекция; този признак се наблюдава и при вирусно протичане поради миграцията на неутрофилите. Най-честите бактериални причинители са Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Диагностичната стойност на образната диагностика е ограничена: на компютърна томография мукозната хипертрофия и нивото въздух-течност не са специфични за бактериалната инфекция, защото се срещат често и в синусите на асимптоматични лица с обикновена вирусна настинка; поради това Американската академия по педиатрия (AAP 2013) препоръчва за детето да не се прави никакво образно изследване за разграничаване на бактериалния синузит от вирусния, като образната диагностика да се запази само при подозрение за орбитални или централни нервни системни усложнения. Нито един прегледен резултат сам по себе си не показва на сто процента бактериална инфекция; за увеличаване на диагностичната стойност до леглото могат да се оценят заедно четири находки, определени от Берг и Каренфелт (едностранно доминиращо гнойно течение, едностранна доминираща локална болка, двустранно гнойно течение и гной, наблюдаван в носната кухина); наличието на поне две положителни от тези четири находки прогнозира бактериален синузит с приблизително 95% чувствителност и 77% специфичност. При носна ендоскопия наличието на гнойни секрети в средния носов проход може да има най-силна положителна вероятност за подкрепа на диагнозата остър риносинузит (приблизително 3,2); кахосмията (пациентът възприема собствената си миризма като неприятна) макар и рядко срещана, има висока специфичност и заедно с зъбобол укрепва общото впечатление на клинициста.

Ключови съображения

• Вирусната инфекция на горните дихателни пътища и обикновената настинка са най-честите диференциални диагнози; симптомите продължават по-малко от 10 дни, ограничават се сами без влошаване и ако има температура, обикновено е ограничена до първите 1-2 дни. В този случай антибиотиците не осигуряват полза.
• Алергичният ринит се разграничaва чрез сърбеж, пристъпоподобно кихане, чист (негноен) секрет и сезонно или свързано с алергени протичане; лицева болка и гнойност обикновено не се наблюдават и често се съпровождат от сърбеж в очите.
• Остър инвазивен гъбичен риносинузит (мукормикоза) се проявява при пациенти с неконтролиран диабет, диабетна кетоацидоза, неутропения или имунна супресия, чрез едностранна лицева болка, черен некротичен ескар вътре в носа, бързо развиващо се периорбитално засягане и непропорционална токсичност; мисленето, че тази бързо смъртоносна картина, развиваща се в рамките на часове-дни, е обикновен бактериален синузит, е най-опасната грешка.
• Орбиталният и периорбиталният (пресептален) целулит започва със зачервяване и подуване на клепачите; когато премине зад септума, се добавят прогнатизъм, болезнено и ограничено движение на окото, двойно виждане и намалена острота на зрението. Това изисква спешна диференциална диагностика чрез образна диагностика и интервенция.
• Интракраниалното разпространение (менингит, епидурален или субдурален емпием, тромбоза на кавернозния синус, мозъчен абсцес) се проявява с упорито силно главоболие, висока температура, промени в психичното състояние, скованост на врата или фокални неврологични дефицити; особено трябва да се има предвид при фронтален и сфеноиден синузит.
• Туморът на Пот (Pott's puffy tumor) се проявява на челото с меки, вълнообразни отоци поради остеомиелит на фронталната кост и субпериостален абсцес; въпреки че се нарича тумор, това е инфекциозна усложнение и носи риск от интракраниално разпространение.
• Дентално обусловеният максиларен синузит произхожда от корен на горен молар или премолар или от стоматологична процедура; характерни са едностранността, наличието на лошо миришещ секрет и зъбна болка, а лечението е насочено към зъбния източник.
• Мигрена и главоболие от тип напрежение често имитират синузит чрез усещане за натиск във лицето и задръстване; обаче няма гнойни секрети и температура, пристъпите се повтарят, а при мигрена преобладават фоточувствителност, гадене и пулсиращ характер.
• Тригеминална невралгия и атипична лицева болка предизвикват секундно бляскава болка или постоянна едностранна болка; няма назални симптоми или признаци на възпаление, поради което се различават от синусната болка.
• Назален чуждо тяло (особено при малки деца) се проявява едностранно, с лоша миризма и понякога с кървави гнойни секрети; при едностранни упорити секрети винаги трябва да се обмисля и да се търси чрез предна риноскопия.

Защо е важно?

Причината решението за използване на антибиотици да се свързва с трите критерии за остър бактериален риносинузит е, че при вирусен остър риносинузит антибиотиците не предоставят полза, а обратно носят риск от резистентност, диария и алергични реакции; само около 0,5-2% от случаите са бактериални (EPOS 2020). Тук има клинично значителен конфликт между ръководствата и това трябва да се знае. Ръководството на Американското дружество по инфекциозни болести (IDSA 2012) препоръчва емпирично амоксицилин-клавуланат веднага след поставяне на диагнозата и се противопоставя на чистия амоксицилин поради резистентността на пневмококите и увеличеното производство на бета-лактамаза при Haemophilus; обаче IDSA оценява този избор като слаба препоръка с ниско ниво на доказателства. В отговор на това, насоките на Американската фондация по ушно-носно-гърлени и хирургия на глава и шия (AAO-HNS 2015) предлагат за здрави възрастни с леки до средни случаи без усложнения, ако има гаранция за наблюдение, опцията за „наблюдение и изчакване“ (watchful waiting) като равностойна на антибиотиците и приемат амоксицилин или амоксицилин без клавуланова киселина като първа линия. Актуализацията на AAO-HNS от 2015 г. е повишила подхода „наблюдение и изчакване“ от прост вариант в предишните насоки от 2007 г. до по-силно препоръчителен. Актуализацията на AAO-HNS 2025 г. е направила това разграничение още по-ясно: за здрави възрастни с леки до средни остри риносинузити без усложнения, опцията за първоначално антибиотично лечение е премахната и е препоръчано само наблюдение без антибиотици, а при бактериални случаи продължителността на антибиотичното лечение е намалена от предишните 5-10 дни на 5-7 дни. Практическият резултат е следният: добавянето на клавуланат към β-лактамазо-продуциращи H. influenzae и M. Разширява обхвата на catarrhalis и се предпочита при региони с резистентност и при лица с рискови фактори, но в много случаи стратегията да не се започва антибиотици изобщо също е валидна и става все по-силна. В симптоматичното лечение е показано, че промивките със солена вода и интразалният кортикостероид намаляват отока на лигавицата и по този начин снижават общия симптомен скор; всъщност при деца с поствирусен остър риносинуит интразалният кортикостероид е намалявал симптомите дори когато антибиотикът не е бил ефективен (EPOS 2020). Топичният деконгестант не трябва да се използва повече от 3 дни, за да се предотврати рикошетна (rebound) конгестия (лекарствен ринит). Като остаряло учение, е изоставено убеждението, че само цветният-пурулен секрет изисква започване на антибиотик; този признак се наблюдава и при вирусен ход и сам по себе си не показва бактериална инфекция. При емпиричен избор макролидите (азитромицин) и триметоприм-сулфаметоксазол не се препоръчват поради високата резистентност на пневмокока (IDSA). Макар че орбиталните и интракраниалните усложнения са редки, те застрашават зрението и живота; следователно е необходимо спешно изследване с контрастно вещество и насочване към специалист. Всички дози, продължителност и избор на антибиотици трябва да се потвърдят според институционалния протокол и местните данни за резистентност.

Критични усложнения

• Презепталният (периорбитален) целулит се разпознава по подуване и зачервяване пред клепача; очните движения са безболезнени и свободни, зрението е нормално. Може да се лекува с антибиотици амбулаторно или стационарно, но трябва да се следи внимателно дали има прогресия зад септума.
• Орбитален целулит и субпериостален абсцес, проптоза, болезнени и ограничени очни движения, хемоза и намалена острота на зрението; съответства на етап 2-3 според класификацията на Чандлър. Провежда се спешна компютърна томография с контраст, започва се въвеждане на високодозови интравенозни антибиотици и при влошаване на зрението или липса на отговор в рамките на 24-48 часа се извършва ендоскопска синус хирургия за дренаж.
• Тромбоза на кавернозния синус, започва с едностранни и става двустранни очни прояви, парализи на трети, четвърти и шести черепномозъчни нерви, треска и токсичен синдром; развива се чрез ретроградна тромбофлебит от етмоидална или сфеноидална инфекция. Спешното изследване с образни методи, широкоспектърен интравенозен антибиотик и при избрани случаи антикоагулация са необходими, представлявайки животозастрашаващо състояние.
• Интракраниалното разтягане (менингит, епидурална или субдурална емпиема, мозъчен абсцес) се разпознава чрез упорито фронтално главоболие, промяна в психичното състояние, гърчове, скованост на тилката или фокален дефицит и се проявява на фона на фронталния синузит, особено при тийнейджъри; лекува се чрез спешна невровизуализация, интравенозни антибиотици и хирургично оттичане на УНГ специалиста заедно с неврохирургия.
• Подутият тумор на Пот се разпознава като меко колебаещ се подуване на челото и показва остеомиелит на челната кост и субпериостален абсцес; изисква дългосрочни интравенозни антибиотици и хирургично дрениране, тъй като подлежащото вътрешночерепно разтягане е често.
• Остър инвазивен гъбичен риносинузит се разпознава при пациент с имуносупресия или диабет в кетоацидоза по наличие на бледа, анестетичена или черна некротична мукоза в носа и бързо прогресиращо засягане на лицето и орбитата; диагнозата се поставя чрез хистопатологично изследване на тъканна биопсия. Лечението се основава на спешен и агресивен хирургичен дебридман, липозомен амфотерицин B и корекция на основното състояние (кръвна захар, имуносупресия), като забавянето е фатално.
• Самото антибиотично лечение може да причини ятрогенни усложнения: диария, свързана с амоксицилин-клавуланат и рядко колит причинен от Clostridioides difficile, обрив и рядко алергични реакции до анафилаксия са сред най-често срещаните. Този риск трябва да се преценява заедно с факта, че в повечето случаи лечението без антибиотици води до оздравяване.
• Прекомерната употреба на локален деконгестант над 3 дни причинява отскочен конгестионен ефект (медикаментозна ринит) и води до постоянна запушеност на носа; при идентифициране на това, лекарството се спира и може да се направи преход с интраназални кортикостероиди.

Специални съображения

• По време на бременност пеницилините и цефалоспорините са най-безопасният клас; при бактериален случай се използват амоксицилин или амоксицилин-клавуланат, като алтернатива могат да се използват цефуроксим, цефподоксим или цефдинир. Доксицикллин (клас тетрациклини) и флуорокинолони са противопоказани поради фетален риск; промиването с физиологичен разтвор е безопасно и интраназалните кортикостероиди при препоръчана доза вероятно се считат за безопасни.
• Критериите за диагностика при деца са подобни на тези при възрастни, но указанията на AAP от 2013 г. позволяват при настървени случаи, продължаващи повече от 10 дни, вместо веднага да се започне антибиотик, да се наблюдава още 3 дни; при тежко начало и влошаване се препоръчва антибиотик. Първата линия е амоксицилин или амоксицилин-клавуланат, образната диагностика се прави само при подозрение за усложнение, а флуорохинолоните и доксициклинът (под 8 години) не се използват рутинно.
• При възрастни пациенти, поради намалена бъбречна функция, дозите на бета-лактами се коригират според клирънса на креатинина; също така трябва да се има предвид взаимодействието на антибиотика с придружаващите лекарства (особено варфарин) и че симптомите на синузит могат да протичат атипично/леко.
• При бъбречна недостатъчност дозата и интервалът на амоксицилин и амоксицилин-клавуланат се намаляват според скоростта на гломерулната филтрация; при тежка недостатъчност трябва да се избягват формулации с високи дози клавуланат поради риск от натрупване на клавуланат и невротоксичност.
• При имуносупресиран болен (неутропения, неконтролиран диабет/кетоацидоза, трансплантация на костен мозък или солиден орган, дългосрочни кортикостероиди) всяка едностранна, непропорционално болезнена или бързо прогресираща синузит трябва да се разглежда като остър инвазивен гъбичен риносинузит, докато не бъде доказано друго, и трябва да се обмисли спешна ОРЛ оценка с биопсия; при тази група са по-чести и атипични и резистентни бактериални причинители.
• При пациент с кистозна фиброза и първична цилиарна дискинезия, тъй като мукоцилиарното почистване е нарушено, пристъпите са чести и повтарящи се; като причинител по-често се наблюдават Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus, поради което емпиричният избор на антибиотици се различава от стандартния алгоритъм и е необходимо съвместно проследяване от УНГ и пулмолог.

План за проследяване

При пациент, на когото се прилага симптоматично лечение, обикновено се очаква подобрение в рамките на 7-10 дни; на пациента се казва да се върне, ако няма подобрение, настъпи двойно влошаване или състоянието се влоши. Ако е избрана стратегията „чакай и виж“, предварителното условие е осигуряване на проследяване: според критериите на AAO-HNS, ако симптомите не се подобрят 7 дни след поставянето на диагнозата или се влошат по всяко време, се започва антибиотик. При пациент, на когото се назначава антибиотик, отговорът се оценява в рамките на 3-5 дни; ако няма подобрение през този период, диагнозата се преразглежда, обмисля се резистентен причинител или алтернативен агент и се планира пренасочване към ухо-нос-гърло. Изписването и амбулаторното наблюдение зависят от това пациентът да не изглежда токсичен, да приема достатъчно орално и да няма червени флагове. На пациента се дават ясни инструкции за връщане: ако се наблюдава подуване или зачервяване около очите, двойно виждане или намаление на зрението, болка при движение на очите, силно и непрекъсващо главоболие, скованост на шията, обърканост, припадък или меко подуване на челото, той трябва незабавно да отиде в спешното отделение. На тези, които приемат антибиотици, се прави също предупреждение за диария и алергични реакции. В дългосрочен план, при пациент с повече от четири рецидивиращи пристъпи годишно, се препоръчва електтивна ЛОР оценка и при необходимост ендоскопско изследване с компютърна томография, за да се изследва за подлежащ алергичен ринит, анатомична вариация (отклонение на септума, булозна конка) или хроничен риносинуит.