Епистаксис (кървене от носа)

Общ преглед

Епистаксисът (кървене от носа) е много честа причина за преглед, която около 60% от хората изпитват поне веднъж през живота си; от тях само малка част изисква медицинска намеса. Анатомично кръвоизливите се разделят на предни и задни. Около 90-95% от кръвоизливите са предни и произхождат от плексусът на Киселбах (област Little), където се събират множество съдове в предно-долния отдел на преградата; тази област е най-често кървящото място, тъй като е податлива на травма от пръст, сух въздух и дразнене на лигавицата. Задните кръвоизливи са по-рядко срещани, но по-опасни; те обикновено произтичат от клоните на сфенопалатинната артерия или плексусът на Вудруф, достигат задната фаринкса, заплашват дихателните пътища и могат да доведат до по-голяма загуба на кръв чрез аспирация. Разпределението на възрастта показва два пика: при децата и младите възрастни предимно се наблюдават доброкачествени предни кръвоизливи, докато при по-възрастните сериозните случаи се концентрират в тази група поради крехкостта на съдовете, употребата на антитромботични лекарства и по-голямата вероятност за задна локализация. Патофизиологично, носната лигавица се захранва от богата мрежа на кръвоносни съдове, която се кръвоснабдява както от вътрешната каротидна система (предни и задни етмоидални артерии), така и от външната каротидна система (клонове на сфенопалатинната и лицевата артерия); изсъхването на лигавицата, цифровата травма, инфекцията, локалното приложение на стероиди или нарушаването на целостта на съдовата стена водят до разкъсване на съдовете на повърхността и кървене. В клиничната картина повечето пациенти се представят с едностранен преден кръвоизлив; обаче, преминаването на кръв към задната фаринкс, двустранното кървене, постоянната кръв в слюнката или липсата на отговор към правилно приложените предни мерки предполага задна локализация. Първата стъпка в оценката е да се отличи пациентът, изискващ спешно управление, от този, който не го изисква (AAO-HNS 2020, силна препоръка): задължително трябва да се попита за хемодинамично състояние, време и обем на кървене, история за антитромботични лекарства и коагулопатия. Основата на управлението е правилно приложеното налягане; често срещана критична грешка е приложението на налягане на грешното място, на твърдия костен гръб на носа. Вместо това налягане трябва да се прилага непрекъснато и без паузи върху меката хрущялна част на долната една трета от носа (крилни области) и пациентът трябва да се наведe напред; накланянето на главата назад е изоставено, тъй като води до поглъщане на кръв и повръщане. Въпреки че е показана статистическа връзка между хипертонията и епистаксиса, причинно-следствената връзка не е доказана; прието е, че повишеното кръвно налягане често е резултат (реактивно) от самото кървене и съпътстващото го безпокойство, а не причината за кървенето. Поради това е грешно да се фокусираме само върху понижаването на кръвното налягане, преди да спрем кървенето.

Ключови съображения

• Анатерният епистаксис е най-честата причина и произхожда от плексуса на Kiesselbach в септума; кървенето е едностранно и отпред, при предна риноскопия фокусът често може да се види и спира при правилно приложено налягане.
• Задният епистаксис се среща по-рядко, но е животозастрашаващ и диференциален; кръвта тече към задния фаринкс, често е двустранна, продължава въпреки предния тампон и при възрастни пациенти и такива, използващи антикоагуланти, вероятността за задно кървене значително се увеличава.
• Локалната и дигиталната травма (бъркане в носа), сухата мукоза и употребата на локални назални стероиди изтъняват мукозата и правят съдовете на повърхността крехки; анамнезата показва повтарящо се, леко и самопроходящо предно кървене.
• Дори ако кръвоизливът е локализиран, кръвоизлив, свързан с антикоагулантни или антитромбоцитни лекарства или вродени коагулопатии, продължава и се повтаря; историята на лекарства, склонността към мукокутанен кръвоизлив и лабораторните нарушения на кръвосъсирването го различават.
• Ювенилен назофарингеален ангиофибром се проявява при момчета в пубертета чрез повтарящ се едностранен кръвоизлив и назална конгестия; тъй като биопсията при натиск може да причини тежко кървене, диагнозата трябва първо да бъде потвърдена чрез образна диагностика.
• Назална или назофарингеална малигненост трябва да се подозира при по-възрастни хора при упорит едностранен кръвоизлив, едностранна конгестия, лицева болка или цервикална лимфаденопатия и трябва да бъде изследвана чрез ендоскопия.
• Наследствената хеморагична телеангиектазия (Osler-Weber-Rendu) се разпознава по повтарящо се спонтанно кървене, телеангиектазии по устни, език и пръсти и фамилна анамнеза; при тези пациенти подходът към лечението е различен, тъй като кариеризацията и тампонирането предизвикват нови лезии.
• При кръвотечение, съпътствано от хипертония, високото кръвно налягане най-често е реактивно спрямо кървенето; вместо да се разглежда хипертонията като единствена причина, трябва да се оценят съпътстващи фактори като съдова фрагилност и употреба на антитромботични средства.
• Чуждо тяло, особено при малко дете, предизвиква едностранно, с лоша миризма, гноевидно и кръвливо течение; при предна риноскопия виждането на предмета поставя диагнозата.
• Тромбоцитопения, левкемия или недостатъчност на костния мозък и други хематологични заболявания трябва да се обмислят, когато кървенето от носа е съпроводено с петехии, екхимози и кървене от други огнища, и трябва да се скринира с пълна кръвна картина.

Защо е важно?

Клиничната практика на Американската академия по отоларингология и хирургия на глава и врат (AAO-HNS) за 2020 г. на Epistaxis определя основните стъпки за управление на ниво на силна препоръка. Първо се моли пациентът, който се нуждае от незабавно лечение, да бъде отделен от този, който не го прави; Подчертава прилагането на твърд и непрекъснат натиск върху долната трета на носа при активно кървене (седене наклонено напред, поне 5 минути без да се оставя между тях, може да се удължи до 10-15 минути на практика) с силна препоръка. Прилагането на натиск на правилното място, а не на костта, към меката аларна област и накланянето на главата напред се счита за доказателствено; хвърлянето на главата назад е изоставена практика, защото кръвта се поглъща и причинява повръщане. Ако фокусът е видим, лечението с локален вазоконстриктор, назална каутеризация или овлажняващ агент е силна препоръка. При кoтеризацията ръководството изисква първо анестезия на областта и ограничаване на кoтеризацията само до активната или подозрителната точка; причината за избягване на едновременно кoтеризиране на двете страни на септума е рискът от перфорация на септума. Ако кръвотечната зона е твърде плътна, за да бъде видяна, се препоръчва назален тампон. По отношение на антибиотичната профилактика, актуалното ръководство се отдалечава от рутинното прилагане на антистафилококови антибиотици в миналото: антибиотиците не се препоръчват рутинно и решението се индивидуализира поради липсата на докладвани случаи на токсичен шок синдром, свързан с тампон за епистаксис, и защото рандомизирани данни не показват полза. При пациент, използващ антикоагуланти и антиплателови средства, ръководството изисква при кръвотечение, което не застрашава живота, първо да се приложат първични мерки (натиск, вазоконстриктор, тампон); преди тези мерки не трябва да се взема решение за кръвопреливане или обратимост на антикоагулантите, което се посочва като препоръка. Рутинната употреба на локален транексамикова киселина при епистаксис не се подкрепя: двойно сляпото, плацебо-контролирано проучване NoPAC (Ann Emerg Med 2021) с 496 пациенти на 26 спешни отделения показа, че локалният транексамикова киселина, напоена върху памучен тампон, не беше по-добра от плацебо за намаляване на нуждата от антериорен тампон (43,7% за групата с транексамикова киселина, 41,3% за плацебо групата; без значима разлика). Поради това транексамикова киселина се оценява не като рутинно лечение, а само като адювант при селектирани случаи; същевременно при пациенти с наследствено хеморагично телеангиектазия пероралната транексамикова киселина е опция за кървене, което не реагира на овлажняваща терапия, препоръчана във второто международно ръководство за HHT (2020). В стадия на лечение при задното кървене, което не се спира с предни мерки, има възможности за продължителен заден тампон, ендоскопска лигирация на сфенопалатинната артерия и емболизация; степента на успех на ендоскопската лигирация на сфенопалатинната артерия при резистентно задно кървене е съобщена в серии приблизително 87-95% и се счита за превъзходна по отношение на разходната ефективност в сравнение с продължителния тампон.

Критични усложнения

• Аспирацията и обструкцията на дихателните пътища се развиват особено при задно кървене, когато кръвта, течеща към задната фаринкса, попада в дихателните пътища; пациентът се сяда напред, при необходимост се извършва аспирация и при тежки случаи се осигуряват дихателните пътища.
• Хиповолемията и хеморагичният шок възникват при кръвоизлив с голям обем или продължителен; тахикардията, хипотонията и бледността са ранни признаци и се управляват чрез венозен достъп, течна ресусцитация, проследяване на кръвната картина и коагулацията и при необходимост чрез трансфузия.
• Токсичният шок синдром, свързан с тампон, е рядък, но протича с треска, хипотония, обрив по цялото тяло и засягане на много органи, причинени от стафилококов токсин; веднага след диагнозата тампонът се изважда, взема се култура и се започва подходяща антибиотична и поддържаща терапия.
• Перфорацията на септума и увреждането на лигавицата се развиват особено след едновременно или прекомерно коагулиране на двете страни на септума; забелязват се свирещ звук, образуване на корички и повторни кръвоизливи, затова коагулацията трябва да се прилага само на една страна и ограничена площ.
• С пуловиден тампон могат да се наблюдават некроза поради натиск (алар, колумела или некроза на небцето) и хипоксия, апнея, брадикардия и аритмия, свързани с тампона; поради това пациентът с поставен пуловиден тампон трябва да се наблюдава с кардиореспираторен монитор, а натискът и времето на тампона да се ограничават.
• Синузит, отит на средното ухо и назален синехиум (срастване) се развиват поради нарушен дренаж, докато тампонът остава в носа; при болка, температура или гнойни секрети тампонът се оценява и при необходимост се отстранява и се провежда лечение.
• Повторно кървене може да се появи при отстраняването на тампона или когато коричката от коагулираната зона падне; поради това процедурата по отстраняване на тампона трябва да се извършва в болнична обстановка и пациентът да се наблюдава за известно време.
• Вазовагална синкопа и химически изгаряния, причинени от сребърен нитрат, са ятрогенни усложнения, които могат да се наблюдават по време на процедурата; подготовката на пациента в легнало-седнало положение и предотвратяването на контакт на сребърния нитрат със здрава околна лигавица намаляват тези рискове.

Специални съображения

• По време на бременност васкуларизацията на носната лигавица се увеличава поради естроген, което прави епистаксисa по-чест; налягането и овлажняването са основно лечение, топичните вазоконстриктори трябва да се използват внимателно и при необходимост, тъй като системното им усвояване може да намали утеро-плацентарния кръвен поток, и трябва да се избягват препарати, съдържащи кокаин.
• При детето епистаксата почти винаги е доброкачествена и предна, често се дължи на бъркане в носа и суха лигавица; при повтарящи се случаи се пробва осемседмичен курс с антисептична крем (хлорхексидин-неомицин), локалните деконгестанти са противопоказани при деца под 2 години поради риска от фатална кардиоваскуларна и централна нервна система токсичност, а за оксиметазолин регулаторното одобрение обикновено е за деца на 6 години и над.
• При възрастни пациенти кървенето протича по-тежко поради крехкост на съдовете, употреба на антитромботични лекарства и повишена вероятност за задно източник; при тази група хемодинамиката трябва да се наблюдава стриктно и прагът за задно кървене трябва да се поддържа нисък.
• При пациент, който използва антикоагуланти или антиплателетни средства, при кървене, което не застрашава живота, първо се прилага натиск, вазоконстриктори и тампон; предпочита се абсорбируем тампон, а връщането или прекъсването на лекарството се обмисля само при сериозно или неконтролируемо кървене, като се отчита тромбоемболичният риск и след консултация със специалист.
• При пациенти с чернодробна или бъбречна недостатъчност кървенето се удължава, съответно поради дефицит на коагулационни фактори и уремична тромбоцитна дисфункция; при пациент с чернодробно заболяване трябва да се оценят коагулационните параметри, а при уремични пациенти при необходимост могат да се приложат лечения като десмопресин.
• При пациент с наследствена хеморагична телеангиектазия кюретажът и повторното тампониране могат да предизвикат нови телеангиектазии и да утежнят кървенето, поради което първият избор е назално овлажняване и орален транексамова киселина; при резистентни случаи се обмислят лазерно/аблативно лечение, системни антиангиогенни агенти, септодермопластика или закриване на носа.
• При имунносупресивен пациент с тромбоцитопения или хематологична малигнантност дори минимална травма може да предизвика тежко кървене; при тези пациенти се избягват травматични интервенции и ненужно кюретиране, коригира се подлежащата цитопения и се предпочита резорбируем тампон.

План за проследяване

При пациент с поставен преден тампон, тампонът обикновено остава в носа 3-5 дни и за контрол с планирано отстраняване пациентът трябва да бъде насочен към ушно-носно-гърлената поликлиника; по време на отстраняването пациентът трябва да бъде наблюдаван за известно време за повторно кървене. При пациенти, използващи антикоагуланти или антитромбоцитни лекарства, се предпочита резорбируем (разтворим) тампон, поради което извикване за отстраняване може да не е необходимо, но пациентът трябва да бъде информиран за риска от повторно кървене. При повторно кървене, упорито едностранно кървене или подозрение за назална маса, пациентът се насочва към ушно-носно-гърлен специалист за назален ендоскопски преглед и при необходимост за образна диагностика; при по-възрастни пациенти с упорито едностранно кървене трябва да се изключи злокачествено заболяване, а при юноши с едностранно кървене и задръстване трябва да се изключи ангиофибром. Препоръките, които се дават на изписания пациент за предотвратяване на кървенето, трябва да са конкретни: вътрешността на носа трябва да се поддържа влажна с физиологичен разтвор или овлажняваща маз, носът не бива да се ровичка, а през първите 24 часа трябва да се избягват дейности, които причиняват вазодилатация, като силно кихане и горещ душ. На пациента трябва да се научи правилна техника на натиск (наклон напред, непрекъснат натиск върху меките крилца на носа за 10-15 минути) и въпреки това при непрекъснато кървене, интензивно кървене, стичащо се към задната част на гърлото, замайване или сърцебиене, да потърси спешна помощ. При повтарящи се кървения от носа в детска възраст може да се опита антисептична крем (хлорхексидин-неомицин) за осемседмичен курс. Артериалната хипертония и употребата на антитромботични лекарства трябва да се прегледат с отговорния лекар за дългосрочен план след контролиране на кървенето.