Sarı alan Onkoloji / Solid Tümörler

Baş ve Boyun Kanserleri — Üç Haftayı Aşan Ses Kısıklığı, Boyun Kitlesinde Biyopsi Hatası ve Yansıyan Kulak Ağrısı

Baş ve boyun kanserlerinde YAKINMALAR SIRADAN GÖRÜNÜR ve BU NEDENLE GEÇ TANI ALIR. EN YÜKSEK GETİRİLİ KURAL ŞUDUR:

ÜÇ HAFTAYI AŞAN SES KISIKLIĞI, özellikle SİGARA ve ALKOL KULLANAN hastada, GÖRÜNTÜLENMESİ GEREKİR — SES TELLERİ DOĞRUDAN GÖRÜLMELİDİR ve "REFLÜ OLABİLİR" ya da "BAĞIRMAYA BAĞLIDIR" GEREKÇESİYLE TEDAVİ DENEMESİ SÜRDÜRÜLMEZ. İKİNCİ ve TEDAVİYİ DOĞRUDAN BOZAN NOKTA BOYUN KİTLESİNDE BİYOPSİ YÖNTEMİDİR:

ERİŞKİNDE BOYUNDA AĞRISIZ, SERT ve BÜYÜYEN LENF BEZİ AKSİ GÖSTERİLENE DEK METASTAZDIR ve ÖRNEKLEME İNCE İĞNE İLE yapılmalıdır; BU KİTLENİN CERRAHİ OLARAK ÇIKARILMASI (eksizyonel biyopsi) İLERİDE YAPILACAK BOYUN CERRAHİSİNİ GÜÇLEŞTİRİR ve SONUCU OLUMSUZ ETKİLER. ÜÇÜNCÜ ve AZ BİLİNEN NOKTA YANSIYAN KULAK AĞRISIDIR:

KULAK MUAYENESİ NORMAL OLAN bir hastada TEK TARAFLI İNATÇI KULAK AĞRISI, BOĞAZ ya da GIRTLAK KAYNAKLI bir tümörün TEK BULGUSU olabilir. DÖRDÜNCÜ NOKTA HASTA PROFİLİNİN DEĞİŞMESİDİR:

HPV İLİŞKİLİ OROFARENKS KANSERLERİ ARTMAKTADIR ve BU HASTALAR DAHA GENÇ, SİGARA İÇMEYEN kişilerdir; TANI BU NEDENLE AKLA GELMEZ. TÜM DOZLAR ve TEDAVİ SEÇİMLERİ KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR.

Hızlı yönetim

Üç haftayı aşan açıklanamayan ses kısıklığında bekleyen reflü/istirahat tedavisiyle yetinme; KBB tarafından fleksibl nazolaringoskopi ile vokal kordları doğrudan gör.
Erişkinde ağrısız, sert, büyüyen veya üç haftadan uzun süren boyun kitlesini malignite kabul ederek kontrastlı boyun BT/MR ve hedefli KBB muayenesini planla; kistik görünüm maligniteyi dışlamaz.
Boyun kitlesinde ilk doku örneklemesi ince iğne aspirasyonudur (FNA); açık/eksizyonel biyopsi, primer ve boyun cerrahisi planı netleşmeden yapılmamalıdır. Yetersiz FNA’da deneyimli merkezde core biyopsi veya tekrar örnekleme düşün.
Ağızda üç haftadan uzun yara, kırmızı/beyaz lezyon, disfaji/odinofaji, tek taraflı burun tıkanıklığı-epistaksis veya kulak muayenesi normalken kalıcı tek taraflı otalji varsa mukozal primeri endoskopik olarak araştır.
Tanıda kontrastlı kesitsel görüntüleme, nazofaringo-laringoskopi, FNA histopatolojisi ve gerektiğinde panendoskopiyi birleştir; orofarenks tümöründe HPV/p16 durumu ve primer bölgeye göre immünohistokimya iste.
Evreleme için primer ve boyun görüntülemesini, göğüs değerlendirmesini ve seçilmiş hastada PET-BT’yi kullan; patoloji, radyoloji, KBB cerrahisi, radyasyon ve medikal onkoloji ile multidisipliner plan yap.
Tütün/alkol maruziyeti HPV riskini dışlamaz; HPV-ilişkili orofarenks kanseri daha genç ve sigara içmeyen hastada da görülebilir. Beslenme, diş sağlığı, hava yolu ve ses-yutma rehabilitasyonunu başlangıçtan itibaren planla.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
EN YÜKSEK GETİRİLİ KURAL — üç haftayı aşan ses kısıklığı Üç haftayı aşan ses kısıklığının görüntülenmesi, baş boyun onkolojisinde en yüksek getirili tek kuraldır ve uygulanmamasının nedeni yakınmanın sıradanlığıdır. Ses kısıklığı çok yaygın bir yakınmadır; üst solunum yolu enfeksiyonları, sesin aşırı kullanılması ve mide asidinin gırtlağa kaçması bu tabloyu yapar ve bunlar gerçekten de çok daha sık nedenlerdir. Bu nedenle hastaya ses istirahati önerilir, mide ilacı başlanır ve bir süre beklenir. Sorun, yanıt alınmadığında da aynı yaklaşımın sürdürülmesidir; ilaç değiştirilir, süre uzatılır ve aylar geçer. Oysa gırtlak kanseri erken evrede yakalandığında sesi koruyarak tedavi edilebilir ve bu olanak zamanla kaybolur. Bu nedenle süre bir sınır olarak kullanılmalı ve bu sınırı aşan hastada ses telleri doğrudan görülmelidir.	ÜÇ HAFTAYI AŞAN SES KISIKLIĞI, özellikle SİGARA ve ALKOL kullanan hastada, SES TELLERİNİN DOĞRUDAN GÖRÜLMESİNİ gerektirir. "REFLÜ OLABİLİR", "BAĞIRMAYA BAĞLIDIR" ya da "SOĞUK ALGINLIĞINDAN KALDI" gerekçesiyle TEDAVİ DENEMESİ SÜRDÜRÜLMEZ. GIRTLAK KANSERİ ERKEN EVREDE YAKALANDIĞINDA SES KORUNARAK tedavi edilebilir; GECİKME BU OLANAĞI ORTADAN KALDIRIR	Çocukta ses kısıklığı farklı nedenlerle değerlendirilir	—	İvedi
BOYUN KİTLESİNDE BİYOPSİ HATASI Boyun kitlesinin cerrahi olarak çıkarılmasının ileriki tedaviyi bozması, iyi niyetle yapılan bir işlemin zarar verdiği tipik bir örnektir. Boyunda büyüyen bir kitle karşısında en doğal refleks onu çıkarıp ne olduğunu öğrenmektir; bu yaklaşım pek çok durumda uygundur ve hekim de hastayı bilgilendirmek için hızlı davranmak ister. Ancak bu kitle bir baş boyun kanserinin metastazıysa durum değişir. Cerrahi çıkarma işlemi bölgedeki doku düzlemlerini bozar ve tümör hücrelerinin ameliyat alanına dağılmasına yol açabilir; ileride yapılması gereken boyun diseksiyonu bu zeminde daha güç ve daha az etkili hâle gelir. Doğru sıra farklıdır: önce ince iğne ile örnek alınır ve eş zamanlı olarak primer tümör aranır. Primer tümör bulunduğunda tedavi bütün olarak planlanır.	ERİŞKİNDE BOYUNDA AĞRISIZ, SERT, BÜYÜYEN ve ÜÇ HAFTADAN UZUN SÜREN LENF BEZİ AKSİ GÖSTERİLENE DEK METASTAZDIR. ÖRNEKLEME İNCE İĞNE İLE yapılır. BU KİTLENİN CERRAHİ OLARAK ÇIKARILMASI (eksizyonel biyopsi) DOKU DÜZLEMLERİNİ BOZAR, İLERİDE YAPILACAK BOYUN CERRAHİSİNİ GÜÇLEŞTİRİR ve SONUCU OLUMSUZ ETKİLER. ÖNCE PRİMER TÜMÖR ARANIR: AĞIZ, DİL KÖKÜ, BADEMCİK, BOĞAZ, GIRTLAK ve GENİZ değerlendirilmelidir	Çocukta boyun kitlesi genellikle enfeksiyona bağlıdır ve farklı değerlendirilir (ilgili protokoller)	—	Değerlendirmede
YANSIYAN KULAK AĞRISI — kulak normalken Yansıyan kulak ağrısının bir tümör bulgusu olabilmesi, sinir dağılımına dayanan ve bilinmediğinde tümüyle gözden kaçan bir bulgudur. Kulak, boğaz ve gırtlak bölgeleri gelişimsel olarak aynı sinirlerden duyu alır; bu nedenle boğazdaki ya da gırtlaktaki bir lezyon ağrıyı kulakta hissettirebilir. Hasta kulak ağrısıyla başvurur, kulak muayenesi yapılır ve tümüyle normal bulunur. Bu noktada iki yol vardır: ağrı önemsiz sayılıp ağrı kesici verilebilir ya da ağrının nereden geldiği sorgulanabilir. Uygulamada sıklıkla birincisi olur; hastaya antibiyotik ya da ağrı kesici verilir ve gelmesi söylenir. Oysa kulak muayenesi normal olan tek taraflı ve inatçı bir kulak ağrısında boğaz ve gırtlak değerlendirilmelidir; bu ağrı bazen tümörün ilk ve tek bulgusudur.	KULAK MUAYENESİ NORMAL olan hastada TEK TARAFLI ve İNATÇI KULAK AĞRISI, BOĞAZ ya da GIRTLAK KAYNAKLI bir tümörün TEK BULGUSU olabilir; bu bölgeler AYNI SİNİRLERİ PAYLAŞIR. BU HASTADA BOĞAZ, DİL KÖKÜ, BADEMCİK ve GIRTLAK değerlendirilmelidir. TEKRARLAYAN ANTİBİYOTİK ya da AĞRI KESİCİ ile izlenmemelidir	Çocukta kulak ağrısı genellikle kulak kaynaklıdır (ilgili protokoller)	—	Değerlendirmede
HASTA PROFİLİ DEĞİŞTİ — HPV ilişkili kanserler Baş boyun kanserlerinde hasta profilinin değişmesi, klasik risk profiline dayanan klinik sezgiyi yanıltır hâle getirmiştir. Bu kanserler uzun süre sigara ve alkol kullanan ileri yaştaki erkeklerin hastalığı olarak bilindi ve bu profil hâlâ önemli bir bölümü açıklar. Ancak son yıllarda farklı bir grup öne çıkmıştır: bademcik ve dil kökü bölgesinden kaynaklanan, virüs ilişkili kanserler daha genç, sigara içmeyen ve içki kullanmayan kişilerde görülmektedir. Bu hastalarda tanı gecikir çünkü hem hasta hem hekim bu tanıyı beklemez; boyunda saptanan kitle iyi huylu bir şişlik ya da enfeksiyon sanılabilir ve primer tümör bademcik dokusu içinde küçük kaldığından muayenede kolayca gözden kaçar. Bu grubun önemli bir özelliği daha vardır ve hastaya söylenmelidir: tedaviye yanıt ve seyir bu grupta daha iyidir.	HPV İLİŞKİLİ OROFARENKS (bademcik ve dil kökü) KANSERLERİ ARTMAKTADIR ve BU HASTALAR DAHA GENÇ, SİGARA ve ALKOL KULLANMAYAN kişilerdir; BU NEDENLE TANI AKLA GELMEZ. TİPİK BAŞVURU: BOYUNDA AĞRISIZ KİTLE (primer tümör küçük olabilir ve gözden kaçabilir). ÖNEMLİ BİLGİ: BU GRUBUN TEDAVİYE YANITI ve SEYRİ DAHA İYİDİR ve BU HASTAYA SÖYLENMELİDİR	Uygulanmaz	—	Değerlendirmede
Ağızda iyileşmeyen yara ve renk değişikliği Ağızda iyileşmeyen bir yaranın üç hafta sınırıyla değerlendirilmesi, bu bölgedeki kanserlerin erken yakalanmasını sağlayan pratik bir ölçüttür. Ağız içi yaralar son derece yaygındır; aft, protez travması, ısırma ve enfeksiyonlar sık görülür ve bunların hemen tümü birkaç gün ile iki hafta içinde iyileşir. Bu nedenle üç haftayı aşan bir lezyon bu olağan nedenlerin dışına çıkmış demektir. Renk de bilgi verir: beyaz plaklar bilinen bir uyarı bulgusudur ancak kırmızı zeminli lezyonlar daha kuşkuludur ve bu ayrım az bilinir. Bu lezyonların önemli bir bölümü diş hekimi muayenesinde saptanır; diş hekimleri ağız içini düzenli olarak ve iyi bir aydınlatmayla görür. Ayrıca protezinin artık oturmadığını söyleyen bir hastada altta büyüyen bir kitle bulunabilir.	AĞIZDA ÜÇ HAFTADAN UZUN SÜREN İYİLEŞMEYEN YARA ya da BEYAZ-KIRMIZI LEZYON DEĞERLENDİRİLMELİDİR; TEKRARLAYAN PANSUMAN ve GARGARA ile izlenmemelidir (ilgili protokol). ÖZELLİKLE KIRMIZI ZEMİNLİ lezyonlar daha kuşkuludur. AYRICA: DİLDE ya da AĞIZ TABANINDA SERTLİK, DİŞ PROTEZİNİN OTURMAMASI, DİŞ ETİNDE KANAMAYAN ANCAK BÜYÜYEN KİTLE. DİŞ HEKİMİ MUAYENESİ bu lezyonların yakalanmasında önemlidir	Çocukta ağız içi lezyonlar farklı nedenlerle değerlendirilir (ilgili protokol)	Muayene	Değerlendirmede
Tek taraflı burun ve geniz bulguları Erişkinde tek taraflı orta kulak sıvısının geniz değerlendirmesi gerektirmesi, çocuklardaki durumla karıştırıldığında gözden kaçan bir kuraldır. Çocuklarda orta kulakta sıvı birikmesi son derece yaygındır ve genellikle geçicidir; bu nedenle bu bulgu zihinlerde iyi huylu bir çocukluk sorunu olarak yer eder. Erişkinde ise durum farklıdır çünkü kulağı genize bağlayan kanalın işlevi bu yaşta stabildir. Bu kanalın tek taraflı olarak tıkanması, geniz bölgesinde bir kitlenin kanal ağzını kapattığını düşündürür. Hasta kulağında dolgunluk ve işitme azalmasıyla başvurur; kulak zarının arkasında sıvı görülür ve bu bulgu tedavi edilmeye çalışılır. Oysa asıl yapılması gereken genizin görülmesidir. Aynı hastada tek taraflı burun tıkanıklığı ve boyunda kitle bulunması bu olasılığı güçlendirir.	TEK TARAFLI BURUN TIKANIKLIĞI, TEK TARAFLI BURUN KANAMASI, TEK TARAFLI İŞİTME AZALMASI ya da KULAKTA DOLGUNLUK (erişkinde yeni ortaya çıkan orta kulak sıvısı) ve BOYUNDA KİTLE birlikteliği GENİZ (nazofarenks) KAYNAKLI bir tümörü düşündürür. ERİŞKİNDE TEK TARAFLI ORTA KULAK SIVISI, aksi gösterilene dek GENİZ DEĞERLENDİRMESİ gerektirir	Çocukta orta kulak sıvısı çok yaygındır ve farklı değerlendirilir	Muayene	Değerlendirmede
Sigara, alkol ve birlikte kullanımın etkisi Sigara ve alkolün birlikte kullanımında etkilerinin toplamdan fazla olması, bu iki alışkanlığı birlikte sürdüren hastalarda riskin neden bu kadar yüksek olduğunu açıklar. Her iki madde de ağız ve boğaz mukozasını doğrudan etkiler; alkol ayrıca mukozanın geçirgenliğini artırarak tütün kaynaklı zararlı maddelerin dokuya daha kolay ulaşmasını sağlar. Bu nedenle birlikte kullanan kişilerde risk, iki etkenin ayrı ayrı riskinin toplamından daha yüksektir. Tanı konduktan sonra bırakma desteğinin sürdürülmesi de önemlidir ve bu sıklıkla anlamsız görülür. Oysa kullanımını sürdüren hastalarda ikinci bir kanser gelişme riski belirgin biçimde yüksektir; ayrıca ışın tedavisi sırasında mukoza yan etkileri ağırlaşır ve cerrahi sonrası yara iyileşmesi bozulur.	SİGARA ve ALKOL bu kanserlerin başlıca risk etkenleridir ve BİRLİKTE KULLANIMDA ETKİLERİ TOPLAMDAN DAHA FAZLADIR. AYRICA: TÜTÜN ÇİĞNEME ve BENZERİ ÜRÜNLER, KÖTÜ AĞIZ SAĞLIĞI, HPV (orofarenks için), IŞIN TEDAVİSİ ÖYKÜSÜ, MESLEK MARUZİYETLERİ. TANI SONRASI DA SİGARA ve ALKOL BIRAKMA DESTEĞİ SÜRDÜRÜLMELİDİR: bırakmama İKİNCİ BİR KANSER riskini ve TEDAVİ KOMPLİKASYONLARINI artırır	Uygulanmaz	—	Sürekli
Tedavi öncesi diş değerlendirmesi ve beslenme Işın tedavisi öncesinde diş değerlendirmesinin yapılması, sonradan telafi edilemeyen bir komplikasyonu önler ve zamanlaması kritiktir. Baş boyun bölgesine uygulanan ışın tedavisi çene kemiğinin kanlanmasını kalıcı olarak azaltır; bu zeminde yapılan bir diş çekimi kemiğin iyileşmemesine ve ölmesine yol açabilir. Bu komplikasyon ağrılı, tedavisi güç ve uzun sürelidir. Bu nedenle sorunlu dişlerin tedavi başlamadan önce değerlendirilmesi ve gerekiyorsa çekilmesi gerekir; çekim sonrası iyileşme için bir süre beklenmelidir. Tedavi başladıktan sonra bu fırsat kaybolur ve hasta yıllarca diş çektirmekten kaçınmak zorunda kalır. Aynı biçimde beslenme de tedavi öncesinde planlanmalıdır; bu hastalar tedavi sırasında ağız içi yaralar nedeniyle yutamaz hâle gelebilir.	IŞIN TEDAVİSİ PLANLANAN hastada TEDAVİ ÖNCESİ DİŞ DEĞERLENDİRMESİ yapılmalıdır: SORUNLU DİŞLER TEDAVİ ÖNCESİNDE ele alınmalıdır çünkü IŞIN SONRASI ÇEKİM ÇENE KEMİĞİNDE CİDDİ BİR KOMPLİKASYONA yol açabilir. AYRICA TEDAVİ ÖNCESİ BESLENME DEĞERLENDİRMESİ yapılmalı ve BESLENME DESTEĞİ planlanmalıdır; bu hastalar TEDAVİ SIRASINDA YUTAMAZ HÂLE gelebilir	Uygulanmaz	—	Tedavi öncesi
Tedavi sonrası yaşam ve izlem Baş boyun kanseri tedavisi sonrası yaşanan sorunların yaşam kalitesini bu kadar derinden etkilemesi, tutulan bölgenin işlevlerinden kaynaklanır. Bu bölge konuşma, yutma, tat alma ve nefes alma işlevlerini barındırır; tedavi bu işlevlerin her birini etkileyebilir. Ağız kuruluğu en sık görülen ve en kalıcı sorunlardan biridir; tükürük bezleri ışından etkilendiğinde hasta sürekli su içmek zorunda kalır, yemek yemesi güçleşir ve tükürüğün koruyucu etkisi kaybolduğundan diş çürükleri hızlanır. Yutma güçlüğü beslenmeyi bozar ve besinin solunum yoluna kaçması akciğer enfeksiyonlarına yol açar. Boyun ışın alanına girdiğinde tiroid bezi de etkilenir ve yıllar sonra tiroid işlev bozukluğu gelişebilir; bu nedenle tiroid işlevleri izlemde düzenli olarak değerlendirilmelidir.	TEDAVİ SONRASI SIK GÖRÜLENLER: AĞIZ KURULUĞU ve buna bağlı DİŞ ÇÜRÜKLERİ, YUTMA GÜÇLÜĞÜ ve BESİNİN SOLUNUM YOLUNA KAÇMASI, TAT DEĞİŞİKLİĞİ, ÇENE AÇMADA KISITLILIK, SES DEĞİŞİKLİĞİ, BOYUN SERTLİĞİ ve LENFÖDEM, TİROİD İŞLEV BOZUKLUĞU (ışın alanına girdiyse — ilgili protokol). İZLEMDE MUAYENE, İKİNCİ KANSER TARAMASI ve TİROİD İŞLEVLERİ değerlendirilmelidir	Uygulanmaz	—	Uzun dönem

Alternatif

Ses tellerinde iyi huylu nodül ve polipler, ses kısıklığı yapar.
Mide asidinin gırtlağa kaçması, ses kısıklığı yapar (ilgili protokol).
Üst solunum yolu enfeksiyonları, geçici ses kısıklığı yapar (ilgili protokol).
Tiroid hastalıkları ve nodülleri, ses kısıklığı ve boyunda kitle yapar (ilgili protokol).
Enfeksiyona bağlı lenf bezi büyümesi, ağrılı ve geçicidir (ilgili protokol).
Lenfoma, boyunda kitle yapar (ilgili protokoller).
Tüberküloz, boyunda lenf bezi büyümesi yapar.
Tükürük bezi tümörleri, ağrısız kitle yapar.
Aftöz stomatit, ağızda yara yapar ancak iyileşir (ilgili protokol).
Kulak hastalıkları, kulak ağrısında öncelikle değerlendirilir (ilgili protokoller).

Kırmızı bayraklar

ÜÇ HAFTAYI AŞAN SES KISIKLIĞINDA tedavi denemesinin sürdürülmesi → yanıt alınmadığında İLAÇ DEĞİŞTİRİLİR, SÜRE UZATILIR ve AYLAR GEÇER; oysa GIRTLAK KANSERİ ERKEN EVREDE SES KORUNARAK tedavi edilebilir ve BU OLANAK ZAMANLA KAYBOLUR.
"REFLÜ OLABİLİR", "BAĞIRMAYA BAĞLIDIR", "SOĞUK ALGINLIĞINDAN KALDI" gerekçelerinin süre sınırını aşan hastada kullanılması → SÜRE BİR SINIR OLARAK KULLANILMALI ve BU SINIRI AŞAN HASTADA SES TELLERİ DOĞRUDAN GÖRÜLMELİDİR.
BOYUN KİTLESİNİN CERRAHİ OLARAK ÇIKARILMASI (eksizyonel biyopsi) → iyi niyetle yapılan bu işlem DOKU DÜZLEMLERİNİ BOZAR, TÜMÖR HÜCRELERİNİN AMELİYAT ALANINA DAĞILMASINA yol açabilir ve İLERİDE YAPILACAK BOYUN DİSEKSİYONU DAHA GÜÇ ve DAHA AZ ETKİLİ hâle gelir.
DOĞRU SIRANIN atlanması → önce İNCE İĞNE ile örnek alınır ve EŞ ZAMANLI OLARAK PRİMER TÜMÖR ARANIR (ağız, dil kökü, bademcik, boğaz, gırtlak, geniz).
KULAK MUAYENESİ NORMAL OLAN hastada TEK TARAFLI İNATÇI KULAK AĞRISININ ağrı kesiciyle geçiştirilmesi → kulak, boğaz ve gırtlak AYNI SİNİRLERDEN DUYU ALIR; bu ağrı BAZEN TÜMÖRÜN İLK ve TEK BULGUSUDUR.
KLASİK RİSK PROFİLİNE dayanılması → HPV İLİŞKİLİ OROFARENKS KANSERLERİ ARTMAKTADIR ve bu hastalar DAHA GENÇ, SİGARA İÇMEYEN kişilerdir; boyundaki kitle İYİ HUYLU ŞİŞLİK ya da ENFEKSİYON sanılabilir ve PRİMER TÜMÖR BADEMCİK DOKUSU İÇİNDE KÜÇÜK KALDIĞINDAN muayenede GÖZDEN KAÇAR.
AĞIZDA ÜÇ HAFTADAN UZUN SÜREN LEZYONUN pansuman ve gargarayla izlenmesi → olağan nedenler (aft, protez travması, ısırma) HEMEN TÜMÜ İKİ HAFTA İÇİNDE İYİLEŞİR; ayrıca KIRMIZI ZEMİNLİ lezyonlar BEYAZ olanlardan DAHA KUŞKULUDUR ve BU AYRIM AZ BİLİNİR.
PROTEZİNİN ARTIK OTURMADIĞINI söyleyen hastada altta büyüyen kitlenin aranmaması.
ERİŞKİNDE TEK TARAFLI ORTA KULAK SIVISININ çocuktaki gibi değerlendirilmesi → erişkinde kanalın işlevi STABİLDİR ve TEK TARAFLI TIKANMA GENİZ BÖLGESİNDE BİR KİTLEYİ düşündürür.
TANI SONRASI SİGARA ve ALKOL BIRAKMA DESTEĞİNİN anlamsız sayılması → sürdüren hastalarda İKİNCİ KANSER RİSKİ yüksektir, IŞIN TEDAVİSİNDE MUKOZA YAN ETKİLERİ AĞIRLAŞIR ve CERRAHİ SONRASI YARA İYİLEŞMESİ BOZULUR.
IŞIN TEDAVİSİ ÖNCESİ DİŞ DEĞERLENDİRMESİNİN atlanması → ışın ÇENE KEMİĞİNİN KANLANMASINI KALICI OLARAK AZALTIR ve bu zeminde yapılan ÇEKİM KEMİĞİN İYİLEŞMEMESİNE ve ÖLMESİNE yol açabilir; TEDAVİ BAŞLADIKTAN SONRA BU FIRSAT KAYBOLUR.
TEDAVİ ÖNCESİ BESLENME PLANININ yapılmaması → bu hastalar tedavi sırasında AĞIZ İÇİ YARALAR nedeniyle YUTAMAZ HÂLE gelebilir.
IŞIN ALANINA GİREN hastalarda TİROİD İŞLEVLERİNİN izlenmemesi → YILLAR SONRA tiroid işlev bozukluğu gelişebilir.

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Değerlendirmesi tamamlanmış, iyi huylu neden saptanmış hasta: ayaktan izlem ve yakınma sürerse yeniden değerlendirme.
Sarı alan: Üç haftayı aşan ses kısıklığı, erişkinde ağrısız boyun kitlesi, kulak muayenesi normal olan tek taraflı inatçı kulak ağrısı, ağızda üç haftayı aşan lezyon, erişkinde tek taraflı orta kulak sıvısı: ivedi kulak burun boğaz yönlendirmesi; boyun kitlesinde ince iğne ile örnekleme ve primer tümör araması.
Kırmızı alan: Solunum sıkıntısı, solunumda ses ya da hava yolu tıkanması bulguları: acil hava yolu değerlendirmesi (ilgili protokoller). Ağız ya da boğazdan ağır kanama: acil değerlendirme. Yutamama ve sıvı alamama ile dehidratasyon: ivedi değerlendirme. Besinin solunum yoluna kaçmasına bağlı ateş ve nefes darlığı: acil değerlendirme. Hızla büyüyen ve deriyi geren boyun kitlesi: ivedi değerlendirme.

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — boyun kitlesinde eksizyonel biyopsi zarar verir

İYİ NİYETLE YAPILAN BİR İŞLEMİN ZARAR VERDİĞİ TİPİK BİR ÖRNEK | Boyunda büyüyen bir kitle karşısında EN DOĞAL REFLEKS ONU ÇIKARIP NE OLDUĞUNU ÖĞRENMEKTİR; bu yaklaşım PEK ÇOK DURUMDA UYGUNDUR ve hekim de HASTAYI BİLGİLENDİRMEK İÇİN HIZLI DAVRANMAK İSTER | ANCAK BU KİTLE BİR BAŞ BOYUN KANSERİNİN METASTAZIYSA DURUM DEĞİŞİR: CERRAHİ ÇIKARMA İŞLEMİ BÖLGEDEKİ DOKU DÜZLEMLERİNİ BOZAR ve TÜMÖR HÜCRELERİNİN AMELİYAT ALANINA DAĞILMASINA yol açabilir → İLERİDE YAPILMASI GEREKEN BOYUN DİSEKSİYONU BU ZEMİNDE DAHA GÜÇ ve DAHA AZ ETKİLİ HÂLE GELİR | DOĞRU SIRA FARKLIDIR: (1) İNCE İĞNE ile örnek alınır | (2) EŞ ZAMANLI OLARAK PRİMER TÜMÖR ARANIR — AĞIZ, DİL KÖKÜ, BADEMCİK, BOĞAZ, GIRTLAK ve GENİZ değerlendirilir | (3) primer tümör bulunduğunda TEDAVİ BÜTÜN OLARAK PLANLANIR | KURAL: ERİŞKİNDE BOYUNDA AĞRISIZ, SERT, BÜYÜYEN ve ÜÇ HAFTADAN UZUN SÜREN LENF BEZİ AKSİ GÖSTERİLENE DEK METASTAZDIR | Çocukta boyun kitlesi GENELLİKLE ENFEKSİYONA bağlıdır ve FARKLI değerlendirilir

Boyun kitlesinin cerrahi olarak çıkarılması iyi niyetle yapılan bir işlemin zarar verdiği tipik bir örnektir. Büyüyen bir kitle karşısında en doğal refleks onu çıkarıp ne olduğunu öğrenmektir ve bu pek çok durumda uygundur; ancak kitle bir baş boyun kanserinin metastazıysa cerrahi çıkarma doku düzlemlerini bozar ve tümör hücrelerinin ameliyat alanına dağılmasına yol açabilir, ileride yapılacak boyun diseksiyonu daha güç ve daha az etkili hâle gelir. Doğru sıra farklıdır: önce ince iğne ile örnek alınır ve eş zamanlı olarak primer tümör aranır. Erişkinde ağrısız, sert, büyüyen ve üç haftadan uzun süren lenf bezi aksi gösterilene dek metastazdır.

Üç haftalık süre sınırı — ses ve ağız lezyonları

ÜÇ HAFTAYI AŞAN SES KISIKLIĞININ GÖRÜNTÜLENMESİ, BAŞ BOYUN ONKOLOJİSİNDE EN YÜKSEK GETİRİLİ TEK KURALDIR ve UYGULANMAMASININ NEDENİ YAKINMANIN SIRADANLIĞIDIR | Ses kısıklığı ÇOK YAYGIN bir yakınmadır: ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI, SESİN AŞIRI KULLANILMASI ve MİDE ASİDİNİN GIRTLAĞA KAÇMASI bu tabloyu yapar ve BUNLAR GERÇEKTEN DE ÇOK DAHA SIK NEDENLERDİR | Bu nedenle hastaya SES İSTİRAHATİ önerilir, MİDE İLACI başlanır ve BİR SÜRE BEKLENİR | SORUN: YANIT ALINMADIĞINDA DA AYNI YAKLAŞIMIN SÜRDÜRÜLMESİDİR — İLAÇ DEĞİŞTİRİLİR, SÜRE UZATILIR ve AYLAR GEÇER | OYSA GIRTLAK KANSERİ ERKEN EVREDE YAKALANDIĞINDA SESİ KORUYARAK TEDAVİ EDİLEBİLİR ve BU OLANAK ZAMANLA KAYBOLUR → SÜRE BİR SINIR OLARAK KULLANILIR ve BU SINIRI AŞAN HASTADA SES TELLERİ DOĞRUDAN GÖRÜLÜR | AĞIZDA ÜÇ HAFTAYI AŞAN LEZYON — aynı mantık: ağız içi yaralar SON DERECE YAYGINDIR (AFT, PROTEZ TRAVMASI, ISIRMA, ENFEKSİYONLAR) ve BUNLARIN HEMEN TÜMÜ BİRKAÇ GÜN İLE İKİ HAFTA İÇİNDE İYİLEŞİR → ÜÇ HAFTAYI AŞAN BİR LEZYON BU OLAĞAN NEDENLERİN DIŞINA ÇIKMIŞ demektir | RENK DE BİLGİ VERİR: BEYAZ PLAKLAR BİLİNEN BİR UYARI BULGUSUDUR ancak KIRMIZI ZEMİNLİ LEZYONLAR DAHA KUŞKULUDUR ve BU AYRIM AZ BİLİNİR | Bu lezyonların önemli bölümü DİŞ HEKİMİ MUAYENESİNDE saptanır çünkü diş hekimleri AĞIZ İÇİNİ DÜZENLİ ve İYİ BİR AYDINLATMAYLA GÖRÜR | PROTEZİNİN ARTIK OTURMADIĞINI söyleyen hastada ALTTA BÜYÜYEN BİR KİTLE bulunabilir

Üç haftayı aşan ses kısıklığının görüntülenmesi en yüksek getirili kuraldır ve uygulanmamasının nedeni yakınmanın sıradanlığıdır. Enfeksiyonlar, sesin aşırı kullanımı ve mide asidinin kaçması çok daha sık nedenlerdir, bu yüzden ses istirahati ve mide ilacı ile beklenir; sorun yanıt alınmadığında da aynı yaklaşımın sürdürülmesidir. Oysa gırtlak kanseri erken evrede ses korunarak tedavi edilebilir ve bu olanak zamanla kaybolur. Ağızdaki lezyonlarda aynı mantık geçerlidir; olağan nedenler iki hafta içinde iyileşir ve kırmızı zeminli lezyonlar beyaz olanlardan daha kuşkuludur, bu ayrım az bilinir.

Yansıyan kulak ağrısı ve erişkinde orta kulak sıvısı

YANSIYAN KULAK AĞRISININ BİR TÜMÖR BULGUSU OLABİLMESİ, SİNİR DAĞILIMINA DAYANIR ve BİLİNMEDİĞİNDE TÜMÜYLE GÖZDEN KAÇAR | KULAK, BOĞAZ ve GIRTLAK bölgeleri GELİŞİMSEL OLARAK AYNI SİNİRLERDEN DUYU ALIR → BOĞAZDAKİ ya da GIRTLAKTAKİ BİR LEZYON AĞRIYI KULAKTA HİSSETTİREBİLİR | Hasta KULAK AĞRISIYLA başvurur, KULAK MUAYENESİ YAPILIR ve TÜMÜYLE NORMAL BULUNUR | BU NOKTADA İKİ YOL VARDIR: (1) AĞRI ÖNEMSİZ SAYILIP AĞRI KESİCİ VERİLEBİLİR | (2) AĞRININ NEREDEN GELDİĞİ SORGULANABİLİR | UYGULAMADA SIKLIKLA BİRİNCİSİ OLUR: hastaya ANTİBİYOTİK ya da AĞRI KESİCİ verilir ve GELMESİ SÖYLENİR | OYSA KULAK MUAYENESİ NORMAL OLAN TEK TARAFLI ve İNATÇI BİR KULAK AĞRISINDA BOĞAZ ve GIRTLAK DEĞERLENDİRİLMELİDİR; BU AĞRI BAZEN TÜMÖRÜN İLK ve TEK BULGUSUDUR | ERİŞKİNDE TEK TARAFLI ORTA KULAK SIVISI — ÇOCUKLARDAKİ DURUMLA KARIŞTIRILDIĞINDA GÖZDEN KAÇAN BİR KURAL: çocuklarda orta kulakta sıvı birikmesi SON DERECE YAYGINDIR ve GENELLİKLE GEÇİCİDİR → bu bulgu ZİHİNLERDE İYİ HUYLU BİR ÇOCUKLUK SORUNU olarak yer eder | ERİŞKİNDE DURUM FARKLIDIR çünkü KULAĞI GENİZE BAĞLAYAN KANALIN İŞLEVİ BU YAŞTA STABİLDİR → BU KANALIN TEK TARAFLI OLARAK TIKANMASI, GENİZ BÖLGESİNDE BİR KİTLENİN KANAL AĞZINI KAPATTIĞINI düşündürür | Hasta KULAĞINDA DOLGUNLUK ve İŞİTME AZALMASIYLA başvurur; KULAK ZARININ ARKASINDA SIVI görülür ve BU BULGU TEDAVİ EDİLMEYE ÇALIŞILIR | OYSA ASIL YAPILMASI GEREKEN GENİZİN GÖRÜLMESİDİR | Aynı hastada TEK TARAFLI BURUN TIKANIKLIĞI ve BOYUNDA KİTLE bulunması BU OLASILIĞI GÜÇLENDİRİR

Yansıyan kulak ağrısının tümör bulgusu olabilmesi sinir dağılımına dayanır ve bilinmediğinde gözden kaçar. Kulak, boğaz ve gırtlak aynı sinirlerden duyu alır, bu nedenle boğazdaki bir lezyon ağrıyı kulakta hissettirebilir; hasta kulak ağrısıyla gelir, muayene normal bulunur ve sıklıkla ağrı kesici verilir. Oysa kulak muayenesi normal olan tek taraflı inatçı ağrıda boğaz ve gırtlak değerlendirilmelidir. Erişkinde tek taraflı orta kulak sıvısı çocuklardaki durumla karıştırıldığında gözden kaçar; erişkinde kanalın işlevi stabildir ve tek taraflı tıkanma geniz bölgesinde bir kitleyi düşündürür, asıl yapılması gereken genizin görülmesidir.

Hasta profili değişti; tedavi öncesi diş ve beslenme

HASTA PROFİLİNİN DEĞİŞMESİ, KLASİK RİSK PROFİLİNE DAYANAN KLİNİK SEZGİYİ YANILTIR HÂLE GETİRMİŞTİR | Bu kanserler uzun süre SİGARA ve ALKOL KULLANAN İLERİ YAŞTAKİ ERKEKLERİN HASTALIĞI olarak bilindi ve BU PROFİL HÂLÂ ÖNEMLİ BİR BÖLÜMÜ AÇIKLAR | ANCAK SON YILLARDA FARKLI BİR GRUP ÖNE ÇIKMIŞTIR: BADEMCİK ve DİL KÖKÜ bölgesinden kaynaklanan VİRÜS İLİŞKİLİ KANSERLER DAHA GENÇ, SİGARA İÇMEYEN ve İÇKİ KULLANMAYAN kişilerde görülmektedir | BU HASTALARDA TANI GECİKİR çünkü HEM HASTA HEM HEKİM BU TANIYI BEKLEMEZ: boyunda saptanan kitle İYİ HUYLU BİR ŞİŞLİK ya da ENFEKSİYON sanılabilir ve PRİMER TÜMÖR BADEMCİK DOKUSU İÇİNDE KÜÇÜK KALDIĞINDAN muayenede KOLAYCA GÖZDEN KAÇAR | ÖNEMLİ BİR ÖZELLİK DAHA VAR ve HASTAYA SÖYLENMELİDİR: BU GRUBUN TEDAVİYE YANITI ve SEYRİ DAHA İYİDİR | SİGARA ve ALKOL BİRLİKTE KULLANIMDA ETKİLERİ TOPLAMDAN FAZLADIR: her iki madde de MUKOZAYI DOĞRUDAN ETKİLER; ALKOL ayrıca MUKOZANIN GEÇİRGENLİĞİNİ ARTIRARAK TÜTÜN KAYNAKLI ZARARLI MADDELERİN DOKUYA DAHA KOLAY ULAŞMASINI sağlar | TANI SONRASI BIRAKMA DESTEĞİ SÜRDÜRÜLÜR: sürdüren hastalarda İKİNCİ KANSER RİSKİ YÜKSEKTİR, IŞIN TEDAVİSİNDE MUKOZA YAN ETKİLERİ AĞIRLAŞIR ve CERRAHİ SONRASI YARA İYİLEŞMESİ BOZULUR | IŞIN ÖNCESİ DİŞ DEĞERLENDİRMESİ — SONRADAN TELAFİ EDİLEMEYEN BİR KOMPLİKASYONU ÖNLER ve ZAMANLAMASI KRİTİKTİR: baş boyun ışın tedavisi ÇENE KEMİĞİNİN KANLANMASINI KALICI OLARAK AZALTIR → bu zeminde yapılan BİR DİŞ ÇEKİMİ KEMİĞİN İYİLEŞMEMESİNE ve ÖLMESİNE yol açabilir; bu komplikasyon AĞRILI, TEDAVİSİ GÜÇ ve UZUN SÜRELİDİR | SORUNLU DİŞLER TEDAVİ BAŞLAMADAN ÖNCE değerlendirilir ve gerekiyorsa ÇEKİLİR; ÇEKİM SONRASI İYİLEŞME İÇİN BİR SÜRE BEKLENİR | TEDAVİ BAŞLADIKTAN SONRA BU FIRSAT KAYBOLUR ve hasta YILLARCA DİŞ ÇEKTİRMEKTEN KAÇINMAK ZORUNDA KALIR | BESLENME de TEDAVİ ÖNCESİNDE planlanır çünkü bu hastalar tedavi sırasında AĞIZ İÇİ YARALAR nedeniyle YUTAMAZ HÂLE GELEBİLİR

Hasta profilinin değişmesi klasik risk profiline dayanan sezgiyi yanıltır hâle getirmiştir. Bu kanserler sigara ve alkol kullanan ileri yaştaki erkeklerin hastalığı olarak bilinirdi; son yıllarda bademcik ve dil kökü kaynaklı virüs ilişkili kanserler daha genç ve sigara içmeyen kişilerde görülmektedir. Bu hastalarda tanı gecikir çünkü kimse beklemez ve primer tümör bademcik içinde küçük kaldığından gözden kaçar; ancak bu grubun seyri daha iyidir ve hastaya söylenmelidir. Işın öncesi diş değerlendirmesi sonradan telafi edilemeyen bir komplikasyonu önler çünkü ışın çene kemiğinin kanlanmasını azaltır ve sonraki çekimler kemiğin ölmesine yol açabilir.

Öne çıkan dış kaynaklar

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Baş ve boyun kanserlerinde yakınmalar sıradan görünür ve bu nedenle geç tanı alır. En yüksek getirili kural üç haftayı aşan ses kısıklığının görüntülenmesidir; ses telleri doğrudan görülmeli ve tedavi denemesi sürdürülmemelidir.

İkinci ve tedaviyi doğrudan bozan nokta boyun kitlesinde biyopsi yöntemidir; erişkinde ağrısız ve büyüyen lenf bezi aksi gösterilene dek metastazdır ve örnekleme ince iğne ile yapılmalıdır çünkü cerrahi çıkarma ileride yapılacak boyun cerrahisini güçleştirir. Üçüncü ve az bilinen nokta yansıyan kulak ağrısıdır; kulak muayenesi normal olan hastada tek taraflı inatçı kulak ağrısı boğaz ya da gırtlak kaynaklı bir tümörün tek bulgusu olabilir.

Dördüncü nokta hasta profilinin değişmesidir.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

Ses tellerinde iyi huylu nodül ve polipler, ses kısıklığı yapar.
Mide asidinin gırtlağa kaçması, ses kısıklığı yapar (ilgili protokol).
Üst solunum yolu enfeksiyonları, geçici ses kısıklığı yapar (ilgili protokol).
Tiroid hastalıkları, ses kısıklığı ve boyunda kitle yapar (ilgili protokol).
Enfeksiyona bağlı lenf bezi büyümesi, ağrılı ve geçicidir (ilgili protokol).
Lenfoma, boyunda kitle yapar (ilgili protokoller).
Tüberküloz, boyunda lenf bezi büyümesi yapar.
Tükürük bezi tümörleri, ağrısız kitle yapar.
Aftöz stomatit, ağızda yara yapar ancak iyileşir (ilgili protokol).
Kulak hastalıkları, kulak ağrısında öncelikle değerlendirilir (ilgili protokoller).

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Bu hastalık grubunda klinik sonucu belirleyen noktalar, sıradan görünen yakınmaların ne zaman sınır aştığı ve boyun kitlesinin nasıl örneklendiğiyle ilgilidir. Birinci nokta üç haftalık süre sınırıdır; bu sınır aşıldığında tedavi denemesi sürdürülmemelidir.

İkinci ve tedaviyi doğrudan bozan nokta eksizyonel biyopsidir; iyi niyetle yapılan bu işlem ileriki cerrahiyi güçleştirir. Üçüncü nokta yansıyan kulak ağrısıdır ve sinir dağılımına dayanır.

Dördüncü nokta hasta profilinin değişmesidir; klasik profile dayanan sezgi artık yanıltıcıdır. Beşinci nokta erişkinde tek taraflı orta kulak sıvısının anlamıdır.

Son nokta ışın tedavisi öncesi diş değerlendirmesinin zamanlamasıdır.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

Hava yolu tıkanması ve solunum sıkıntısı gelişir.
Yutma güçlüğü ve besinin solunum yoluna kaçması akciğer enfeksiyonu yapar.
Ağız kuruluğuna bağlı hızlanmış diş çürükleri görülür.
Işın sonrası diş çekimlerinde çene kemiğinde ciddi komplikasyon gelişir.
Beslenme bozukluğu ve kilo kaybı ortaya çıkar.
Ses ve konuşma işlevinde kalıcı kayıp yaşanır.
Boyunda sertlik, hareket kısıtlılığı ve lenfödem gelişir.
Işın alanına giren hastalarda tiroid işlev bozukluğu ve ikinci kanser görülür.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

Sigara ve alkolü birlikte kullananlarda risk toplamdan yüksektir.
HPV ilişkili olgular daha genç ve sigara içmeyen kişilerdir; seyirleri daha iyidir.
Işın tedavisi planlananlarda tedavi öncesi diş değerlendirmesi zorunludur.
Beslenme bozukluğu riski bulunanlarda destek tedavi öncesi planlanmalıdır.
Boyun ışın alanına girenlerde tiroid işlevleri uzun dönemde izlenmelidir.
Protez kullanan hastalarda protezin oturmaması araştırılmalıdır.
Diş hekimi muayenesi ağız içi lezyonların yakalanmasında önemlidir.
Çocukta boyun kitlesi ve orta kulak sıvısı farklı değerlendirilir.

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

Baş ve boyun kanseri izlemi, yinelemenin aranması, ikinci bir kanserin taranması ve tedavi geç etkilerinin yönetimini birlikte kapsamalıdır. Muayenede ağız içi, boğaz, gırtlak ve boyun değerlendirilmelidir.

Ses kısıklığı, yutma güçlüğü, kulak ağrısı ve boyunda yeni kitle her görüşmede sorulmalıdır. İkinci kanser riski bu hastalarda yüksektir ve bu risk sigara ile alkol kullanımı sürdüğünde daha da artar; bu nedenle kullanım her görüşmede sorulmalı ve bırakma desteği sürdürülmelidir.

Beslenme durumu ve kilo izlenmelidir; yutma güçlüğü ve besinin solunum yoluna kaçması sorgulanmalıdır. Ağız kuruluğu ve diş sağlığı değerlendirilmeli, düzenli diş hekimi izlemi önerilmelidir.

Boyun ışın alanına girmiş hastalarda tiroid işlevleri düzenli olarak bakılmalıdır. Konuşma, çene açıklığı ve boyun hareketleri değerlendirilmeli, gerektiğinde rehabilitasyon planlanmalıdır.