Cancro primario sconosciuto — L'obiettivo non è trovare il primario, ma identificare sottogruppi trattabili

L'ERRORE PIÙ COMUNE IN QUESTA TABELLA È FISSARE MALE L'OBIETTIVO e SI BASA SIA SU UN MOTIVO MEDICO CHE UMANO | MOTIVO MEDICO È L'ABITUDINE: in oncologia LA DECISIONE TERAPEUTICA VIENE PRESA IN BASE AL TIPO DI CANCRO e PROSEGUIRE SENZA CONOSCERE IL TIPO È NATURALMENTE FASTIDIOSO | MOTIVO UMANO È L'ASPETTATIVA DEL PAZIENTE E DELLA FAMIGLIA: la mancata individuazione della fonte SEMBRA UN COMPITO INCOMPLETO SIA PER IL PAZIENTE CHE PER IL MEDICO e OGNI NUOVO ESAME PORTA SPERANZA | QUANDO QUESTI DUE MOTIVI SI COMBINANO, IL PROCESSO SI ALLUNGA DA SOLO: nuove immagini, nuove endoscopie, nuovi marker | TUTTAVIA IL TEMPO PASSATO HA UN COSTO: LA MALATTIA CONTINUA A PROGREDIRE | LO STATO GENERALE DEL PAZIENTE PEGGIORA | LA FINESTRA PER INIZIARE LA TERAPIA SI RIDUCE | OBIETTIVO CORRETTO: NON TROVARE IL PRIMARIO, MA DEFINIRE SOTTOGRUPPI TRATTABILI | GIUSTIFICAZIONE: il cancro primario sconosciuto NON È UNA MALATTIA UNICA — È UN TITOLO COMUNE PER TUMORI PROVENIENTI DA FONTI DIVERSE E COMPORTANTI IN MODO DIVERSO È RACCOLTA | Nella MAGGIOR PARTE di questo gruppo la PROGNOSI È SFAVOREVOLE, TUTTAVIA ESISTONO SOTTOGRUPPI che corrispondono a UN CERTO MODELLO e che, se trattati come un cancro corrispondente a quel modello, traggono BENEFICI SIGNIFICATIVI | CARATTERISTICHE COMUNI: NON È NECESSARIO INDICARE CON CERTEZZA LA FONTE — la DECISIONE TERAPEUTICA può essere presa valutando insieme QUADRO CLINICO, SEDE DI INTERESSAMENTO e PATOLOGIA | REGOLA: la valutazione non si svolge come “ESAMINARE TUTTO”, ma secondo la domanda “QUESTO PAZIENTE CORRISPONDE A UNO DEI SOTTOGRUPPI DEFINITI”

L'errore più comune è porre l'obiettivo in modo errato e si basa sia su ragioni mediche sia umane. La ragione medica è l'abitudine perché in oncologia la decisione terapeutica viene presa in base al tipo e procedere senza conoscere il tipo è fastidioso; la ragione umana è l'aspettativa del paziente perché la mancanza della fonte sembra un compito incompiuto e ogni esame porta speranza. Quando queste due ragioni si combinano, il processo si allunga, mentre la malattia avanza e la finestra di trattamento si restringe. L'obiettivo corretto è riconoscere i sottogruppi trattabili; questo quadro non è una singola malattia ma un titolo comune a diversi tumori e all'interno di essi alcuni sottogruppi che corrispondono a uno schema specifico traggono beneficio evidente.

SOTTOGRUPPO 1 — ADENOCARCINOMA DEI LINFONODI ASCELLARI NELLE DONNE: è il più ben definito e MODIFICA NOTEVOLE DEI RISULTATI | i linfonodi ascellari RACCOLGONO IL DRENAGGIO LINFATICO DEL SENO → l'adenocarcinoma individuato qui È CONSIDERATO PRINCIPALMENTE DI ORIGINE MAMMARIA | L'INCAPACITÀ DI MOSTRARE IL TUMORE AL SENO NON SMENTISCE QUESTA IPOTESI perché IL TUMORE PUÒ ESSERE MOLTO PICCOLO e NON VISIBILE CON LA DIAGNOSTICA STANDARD | PROCEDURE DA SEGUIRE: LA DIAGNOSTICA DEL SENO VIENE RIPETUTA CON METODI AVANZATI | SI VALUTA LO STATO DEI RECETTORI ORMONALI e HER2 | CARATTERISTICA PIÙ IMPORTANTE: I RISULTATI DEL TRATTAMENTO SONO SIMILI A QUELLI DEL CANCRO AL SENO NOTO — questi pazienti NON CONDIVIDONO IL PEGGIOR PROGNOSI DEL GRUPPO GENERALE | SOTTOGRUPPO 2 — DIFFUSIONE PERITONEALE + LIQUIDO ADDOMINALE NELLE DONNE: È IL TIPO DI DIFFUSIONE TIPICO DEL CANCRO OVARICO; anche se il tumore nelle ovaie non è visibile, con LO STESSO APPROCCIO si OTTIENE UN BENEFICIO SIGNIFICATIVO | SOTTOGRUPPO 3 — INTERESSAMENTO SQUAMOSO DEI LINFONODI DEL COLLO: PROVIENE DALL'AREA TESTA-COLLO; focale primario ALLERGOIDI DELLE TONSILLE E DEL TESSUTO DELLA RADICE DELLA LINGUA POSSONO RIMANERE PICCOLI E PASSARE FACILMENTE INOSSERVATI DURANTE L'ESAME → SI EFFETTUA UNA RICERCA MIRATA e SI VALUTA LA RELAZIONE CON IL VIRUS (influenza sia il TRATTAMENTO che IL RISULTATO ATTESO) | SOTTOGRUPPO 4 — METASTASI OSSEA NELL'UOMO + PSA ELEVATO: trattato come la PROSTATA; individuato con UN SEMPLICE ESAME DEL SANGUE e CAMBIA COMPLETAMENTE IL PERCORSO TERAPEUTICO | SOTTOGRUPPO 5 — PATTERN CELLULE GERMINALI: il gruppo che CAMBIA PIÙ DRAMMATICAMENTE IL RISULTATO e la cui OMMISSIONE comporta LA PERDITA PIÙ GRAVE — PAZIENTE GIOVANE + MASSA SUL TORACE o SULLA LINEA MEDIANA ADDOMINALE + MARCATORI CELLULE GERMINALI ELEVATI | Questi tumori SONO ESTREMAMENTE SENSIBILI ALLA CHEMIOTERAPIA e ANCHE SE SI SONO DIFFUSI POSSONO GUARIRE IN ALTA PERCENTUALE → riconoscere il sotto-gruppo corretto significa PASSARE DA UNA CONDIZIONE GRAVE A UNA CON ALTISSIMA PROBABILITÀ DI GUARIGIONE | SOTTOGRUPPO 6 — PATTERN NEUROENDOCRINO: apre una via terapeutica diversa | SOTTOGRUPPO 7 — MALATTIA LIMITATA AD UNA SOLA AREA: il TRATTAMENTO LOCALE permette un controllo a lungo termine può essere fornito | L'IMPOSSIBILITÀ DI MOSTRARE LA SORGENTE IN ENTRAMBI I SESSI NON È UNA RAGIONE PER RIMANDARE IL TRATTAMENTO

I sottogruppi trattabili sono ben definiti. Nella donna, l'adenocarcinoma nei linfonodi ascellari è quello meglio definito; poiché l'ascella raccoglie il flusso linfatico della mammella, questo quadro è considerato come un cancro al seno e l'impossibilità di mostrare un tumore nella mammella non smentisce questa ipotesi, perché il tumore può essere molto piccolo. In questo gruppo, i risultati sono simili a quelli del cancro al seno noto. Nella donna, l'interessamento della membrana peritoneale è trattato come un cancro ovarico, mentre l'interessamento dei linfonodi del collo come un cancro della testa e del collo. Nell'uomo, la metastasi ossea con PSA alto può essere rilevata con un semplice esame del sangue. Il modello a cellule germinali è quello che cambia in modo più drammatico, poiché questi tumori, anche se disseminati, sono altamente curabili.

L'ESAME ADEGUATO DELLA PATOLOGIA PRIMA DELL'IMAGING METTE NELL'ORDINE CORRETTO IL PASSO PIÙ INFORMATIVO IN QUESTA TABELLA | Quando viene fatta la diagnosi, SI RICHIEDE RIFLESSIVAMENTE PIÙ IMAGING | TUTTAVIA, ESISTE GIÀ UN CAMPIONE DI TESSUTO e QUANDO QUESTO CAMPIONE È ESAMINATO CORRETTAMENTE FORNISCE INDIZI FORTI SULLA SUA ORIGINE: TIPO DI CELLULA | DISPOSIZIONE | MARCATORI MOSTRATI CON COLORAZIONI SPECIALI → riduce notevolmente il campo degli ORGANI DI ORIGINE DEL TUMORE | PER ESEGUIRE QUESTO ESAME È NECESSARIO AVERE SUFFICIENTE TESSUTO: I CAMPIONI CELLULARI PRELEVATI CON AGHI POSSONO ESSERE SUFFICIENTI PER LA DIAGNOSI, ma SPESSO NON BASSONO PER COLORAZIONI DETTAGLIATE → QUANDO POSSIBILE, SI PRELEVA UNA BIOPSIA TESSUTALE | AL PATOLOGO VIENE COMUNICATO IL QUADRO CLINICO DEL PAZIENTE perché QUESTE INFORMAZIONI GUIDANO QUALE COLORAZIONE RICHIEDERE | IL CONFINI DELLA VALUTAZIONE — protegge il paziente da PROCEDURE INUTILI garantendo allo stesso tempo che I PASSI CHE NON DEVONO ESSERE TRASCURATI SIANO ESEGUITI | IN QUESTA TABELLA È FACILE IDENTIFICARE DUE ESTREMI SI DISPERSA: (a) TUTTO VIENE ESAMINATO e SI PERDONO SETTIMANE | (b) MENTRE SI AGISCE VELOCEMENTE, PASSI SEMPLICI MA PREZIOSI VENGONO TRASCURATI | PRINCIPIO CHE STABILISCE IL LIMITE: OGNI ESAME ESEGUITO DEVE ESSERE RICHIESTO SE IL RISULTATO MODIFICA IL TRATTAMENTO | L'ESAME FISICO COMPLETO È L'ESEMPIO MIGLIORE DI QUESTO PRINCIPIO: ESAME DEL SENO | ESAME DEI TESTICOLI | ESAME DELLA PELLE | LINFONODI | ESAME RETTALE DIGITALE → SONO PASSI SENZA ALCUN COSTO MA CHE POSSONO INDIVIDUARE DIRETTAMENTE SOTTOGRUPPI TRATTABILI E VENGONO SORPRENDENTEMENTE SPESSO TRASCURATI | AL CONTRARIO: LA REALIZZAZIONE DI ROUTINE DI ENDOSCOPIE GASTRICHE E INTESTINALI IN PAZIENTI SENZA SINTOMI DI SOLITO NON PRODUCE INFORMAZIONI

L'esame patologico sufficiente dovrebbe precedere l'imaging perché si dispone già di un campione di tessuto e, se esaminato correttamente, fornisce indizi forti sulla fonte; il tipo di cellula, la disposizione e le colorazioni speciali restringono quale famiglia di organi provenga il tumore. Per questo è necessario un tessuto sufficiente; i campioni cellulari prelevati con ago sono spesso insufficienti per colorazioni dettagliate e le informazioni cliniche devono essere comunicate al patologo. Il principio che determina il limite della valutazione è il seguente: ogni esame richiesto dovrebbe essere fatto solo se il suo risultato cambierebbe il trattamento. L'esame fisico completo è il miglior esempio di ciò; la valutazione di mammella, testicoli, pelle e rettale è senza costo ma spesso trascurata.

IL FATTO CHE LA SPIEGAZIONE FORNITA AL PAZIENTE ABBIA UNA PARTICOLARE IMPORTANZA IN QUESTA SITUAZIONE DERIVA DAL FATTO CHE LA NATURA DELLA DIAGNOSI APPARE INCOMPLETA | Il paziente sente che GLI È STATA DIAGNOSTICATA UNA FORMA DI CANCRO, MA NON SI SA DA DOVE ABBIA INIZIATO → questa affermazione NATURALMENTE DÀ L'IMPRESSSIONE DI UNA INSUFFICIENZA e SCUOTE LA FIDUCIA DEL PAZIENTE NEL MEDICO | IL RISULTATO È SPESSO LA RICERCA DI UN ALTRO CENTRO: il paziente RIPETE GLI STESSI ESAMI, PASSANO SETTIMANE e IL TRATTAMENTO SI RITARDA | A SPEZZARE QUESTA CATENA È IL MODO DI PRESENTARE L’INFORMAZIONE | CIO' CHE DEVE ESSERE DETTO: (1) QUESTA SITUAZIONE È RICONOSCIUTA NELLA MEDICINA ED È SINGOLARMENTE DEFINITA — NON È UNA INSUFFICIENZA né UN FALLIMENTO | (2) IL TRATTAMENTO PUÒ ESSERE PIANIFICATO ANCHE SENZA CONOSCERE LA FONTE ED È UN APPROCCIO CONOSCIUTO | (3) IN ALCUNI PAZIENTI LA FONTE PUÒ EMERGERE DURANTE IL PERCORSO E QUESTO PUÒ MODIFICARE IL PIANO | QUANDO SI FORNISCE QUESTA SPIEGAZIONE il paziente COMPRENDE IL PROCESSO e SI PREPARA AD INIZIARE IL TRATTAMENTO

La spiegazione fornita al paziente riveste un'importanza particolare in questa tabella perché, per sua natura, la diagnosi appare incompleta. Il paziente sente di avere una diagnosi di cancro ma non sapere da dove sia iniziata; questo crea una sensazione di insufficienza e mina la fiducia nel medico, con il risultato frequente di cercare un altro centro e, mentre gli stessi esami vengono ripetuti, la terapia viene ritardata. Ciò che interrompe la catena è la forma della spiegazione: deve essere chiaramente detto che questa situazione costituisce un quadro definito e non un fallimento, che il trattamento può essere pianificato anche senza individuare la fonte e che in alcuni pazienti la fonte può emergere nel corso del processo.