Непознат първичен рак — Целта не е да се намери първичният тумор, а да се определят лечимите подгрупи

В ТАЗИ ТАБЛИЦА НАЙ-ЧЕСТАТА ГРЕШКА Е НЕПРАВИЛНОТО ПОСТАВЯНЕ НА ЦЕЛТА и се ОСНОВАВА НА МОТИВИ И ОТ МЕДИЦИНСКИ, И ОТ ЧОВЕШКИ ХАРАКТЕР | МЕДИЦИНСКА ПРИЧИНА Е НАВИЧКАТА: в онкологията РЕШАВАНЕТО ЗА ЛЕЧЕНИЕ СЕ ПРИЕМА СПОРЕД ВИДА НА РАКА и ПРЕДИ ДА СЕ ЗНАЕ ВИДЪТ, ПРОДЪЛЖАВАНЕТО Е ЕСТЕСТВЕНО НЕУДОБНО | ЧОВЕШКА ПРИЧИНА Е ОЧАКВАНИЕТО НА БОЛНИЯ И НА СЕМЕЙСТВОТО МУ: липсата на открит източник ИЗГЛЕЖДА КАТО НЕПЪЛНОТАТА РАБОТА ЗА БОЛНИЯ И ЗА ЛЕКАРЯ и ВСЯКО НОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НОСИ НАДЕЖДА | КОГАТО ТЕЗИ ДВЕ ПРИЧИНИ СЕ СЪЧЕТАЯТ, ПРОЦЕСЪТ СЕ ПРОДЪЛЖАВА АВТОМАТИЧНО: нови образни изследвания, нови ендоскопии, нови маркери | ВСЪЩНОСТ ВРЕМЕТО, КОЕТО МИНАВА, ИМА ЦЕНА: БОЛЕСТТА ПРОДЪЛЖАВА ДА ПРОГРЕСИРА | ОБЩОТО СЪСТОЯНИЕ НА БОЛНИЯ СЕ ВЛОШАВА | ПРОЗОРЕЦЪТ ЗА НАЧАЛО НА ЛЕЧЕНИЕТО СЕ СТЕСНЯВА | ПРАВИЛНАТА ЦЕЛ: НЕ Е ДА СЕ НАМЕРИ ПРИМАРНИЯТ, А ДА СЕ ОПРЕДЕЛЯТ ЛЕЧИМИТЕ ПОДГРУПИ | ОБОСНОВКА: неизвестният първичен рак НЕ Е ЕДНА БОЛЕСТ — РАЗЛИЧНИТЕ ТУМОРИ, ИДВАЩИ ОТ РАЗЛИЧНИ ИЗТОЧНИЦИ И С РАЗЛИЧНО ПОВЕДЕНИЕ, СА ОБЕДИНЕНИ ПОД ОБЩО ЗАГЛАВИЕ СЪБИРАНЕ | В ГОЛЯМАТА ЧАСТ ОТ ТАЗИ ГРУПА ПРОГНОЗАТА Е ЛОША, НО СЪЩЕВРЕМЕННО ИМА ПОДГРУПИ, КОИТО СЪВПАДАТ С ОПРЕДЕЛЕН ПАТЕРН И ПОКАЗВАТ ЯСНА ПОЛЗА, КОГАТО СЕ ЛЕКУВАТ ПО СЪЩИЯ НАЧИН, ПО КАКТО СЕ ЛЕКУВА РАКЪТ | ОБЩИ ХАРАКТЕРИСТИКИ: НЕ Е НЕОБХОДИМО ИЗКЛЮЧИТЕЛНО ДА СЕ ПОКАЖЕ ИЗТОЧНИКЪТ — КОГАТО КЛИНИЧНАТА КАРТИНА, ЗАСЕГНАТОТО МЯСТО И ПАТОЛОГИЯТА СЕ ОЦЕНЯВАТ ЗАЕДНО, МОЖЕ ДА СЕ ВЗЕМЕ РЕШЕНИЕ ЗА ЛЕЧЕНИЕ | ПРАВИЛО: оценката не се прави по принцип „ПРОВЕРИ ВСИЧКО“, а по въпроса „ДА ЛИ ТОЗИ ПАЦИЕНТ ОТГОВАРЯ НА ЕДНА ОТ ОПРЕДЕЛЕНИТЕ ПОДГРУПИ"

Най-честата грешка е неправилното поставяне на целта и се основава както на медицинска, така и на хуманна причина. Медицинската причина е навик, защото в онкологията решението за лечение се взема според вида и е неудобно да се продължи, без да се знае видът; хуманната причина е очакването на пациента, защото непосочването на източника изглежда като незавършена работа и всяко изследване носи надежда. Когато тези две причини се комбинират, процесът се удължава, докато болестта напредва и прозорецът за лечение се стеснява. Правилната цел е да се идентифицират подгрупи, които могат да бъдат лекувани; тази картина не е едно заболяване, а общото заглавие на различни тумори и вътре в тях подгрупи, които съответстват на определен модел, получават значителна полза.

ПОДГРУПА 1 — АДЕНОКАРЦИНОМ В ЛИМФНИТЕ ВЪЗЛИ ПОД МИШНИЦАТА ПРИ ЖЕНИ: това е най-добре описаното и ОПРЕДЕЛЕНО ПРОМЕНЯ РЕЗУЛТАТИТЕ | лимфните възли под мишницата СЪБИРАТ ЛИМФНИЯТ ДРЕНАЖ ОТ ГЪРДАТА → аденокарциномът, открит тук, СЕ СЧИТА ПРЕДИМНО ЗА ИДВАЩ ОТ ГЪРДАТА | ЛИПСАТА НА ОТКРИВАЕМ ТУМОР В ГЪРДАТА НЕ ОТМЕНЯ ТОЗИ ПРЕДПОЛАГАНЕ, защото ТУМОРЪТ МОЖЕ ДА Е МНОГО МАЛЪК и ДА НЕ БЪДЕ ВИДИМ СЪС СТАНДАРТНО ОБРАЗНО ИЗСЛЕДВАНЕ | КАКВО ДА СЕ ПРАВИ: ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГЪРДАТА С НАПРЕДНАЛИ МЕТОДИ | ПРОВЕРЯВА СЕ СЪСТОЯНИЕТО НА ХОРМОНАЛНИТЕ РЕЦЕПТОРИ и HER2 | НАЙ-ВАЖНА ХАРАКТЕРИСТИКА: РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ЛЕЧЕНИЕТО СА ПОДОБНИ НА ТЕЗИ ПРИ ДОБРЕ ОПИСАН РАК НА ГЪРДАТА — тези пациенти НЕ СПОДЕЛЯТ ЛОШИЯ ПРОГНОЗ НА ОБЩАТА ГРУПА | ПОДГРУПА 2 — ШИРОКО РАЗПРОСТРАНЕНИ ПРИСЪСТВИЯ В ПЕРИТОНЕАЛНАТА КОЖА ПРИ ЖЕНИ + ТЕЧНОСТ В КОРЕМА: типичният начин на разпространение на РАК НА ЯЙЧНИЦИТЕ; дори и ако не може да се покаже тумор в яйчниците, ЯСНО ПОЛЕЗЕН Е РЕЗУЛТАТЪТ, когато се прилага СЪЩИЯ ПОДХОД | ПОДГРУПА 3 — ПЛОСКОЕКПИТЕЛНО ЗАСЕГАНЕ НА ЛИМФНИТЕ ВЪЗЛИ НА ВРАТА: ИДВА ОТ ОБЛАСТТА НА ГЛАВАТА И ВРАТА; първичен фокус. ТОНЗИЛАРНА И ЕЗИКОВА КОРЕННА ТЪКАН МЕЖДУ ВРЕМЕ МОЖЕ ДА Е МАЛКА И ЛЕСНО ДА СЕ ПРОПУСНЕ ПРИ ПРЕГЛЕД → ИЗВЪРШВА СЕ ЦЕЛЕВА ПРОСЛЕДЯВАЩА ПОДГОТОВКА И СЕ ОЦЕНЯВА ВРЪЗКАТА С ВИРУСА (влияе както на ЛЕЧЕНИЕТО, така и на ОЧАКВАНИЯ РЕЗУЛТАТ) | ПОДГРУПА 4 — МЕТАСТАЗИ В КОСТИТЕ ПРИ МЪЖ + ВИСОК PSA: Третира се както ПРОСТАТАТА; ОТКРИВА СЕ С ПРОСТ КРЪВЕН ТЕСТ И ПЪЛНО ПРОМЕНЯ ПЪТЯ НА ЛЕЧЕНИЕТО | ПОДГРУПА 5 — ОБРАЗЕЦ ОТ ГЕРМ КЛЕТКИ: Групата, която НАЙ-ДРАМАТИЧНО ПРОМЕНЯ РЕЗУЛТАТА и ПРОПУСКАНЕТО й е НАЙ-ГОЛЯМА ЗАГУБА — МЛАД ПАЦИЕНТ + МАСА В ГЪРДЕНЕЧЕН ИЛИ КОРЕМЕН МИДЛАЙН + ВИСОКИ ИНДИКАТОРИ ОТ ГЕРМ КЛЕТКИ | Тези тумори СА ИЗКЛЮЧИТЕЛНО ЧУВСТВИТЕЛНИ КЪМ ХИМОТЕРАПИЯ И ДОРИ ДА СА РАЗПРОСТРАНЕНИ МОГАТ ДА СЕ ИЗЦЕЛЯТ ВЪВ ВИСОКА СТАПКА → правилното разпознаване на подгрупата означава ПРЕХОД ОТ ЛОША ПРОГНОЗА КЪМ ВИСОКА ВЪЗМОЖНОСТ ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ | ПОДГРУПА 6 — НЕВРОЕНДОКРИНЕН ОБРАЗЕЦ: открива различен път за лечение | ПОДГРУПА 7 — ОГРАНИЧЕНО ЗАБОЛЯВАНЕ В ЕДИН РЕГИОН: Дългосрочен контрол чрез ЛОКАЛНО ЛЕЧЕНИЕ може да се осигури | НЕПОКАЗВАНЕТО НА ИЗТОЧНИКА ПРИ ДВАТА ПОЛА НЕ Е ПРИЧИНА ЗА ОТЛАГАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО

Лечими подгрупи са ясно определени. При жената аденокарциномът в подмишичните лимфни възли е най-добре дефинираният; тъй като подмишичната област събира лимфата на гърдата, това състояние се разглежда като рак на гърдата и невъзможността да се открие тумор в гърдата не опровергава това предположение, защото туморът може да е много малък. В тази група резултатите са близки до тези при добре познатия рак на гърдата. При жената засягането на коремната обвивка се разглежда като рак на яйчника, a засягането на шийните лимфни възли като плоскоклетъчен рак на глава и шия. При мъжа метастазите в костите с висок PSA се откриват чрез обикновен кръвен тест. Резултатът от тестирането за зародишните клетки е най-драстично променящ, защото тези тумори, дори и разпространени, могат да се лекуват с висок процент.

ДОСТАТЪЧНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПАТОЛОГИЯТА ДА СЕ ИЗВЪРШИ ПРЕДИ ИМАГИНГ, ПОСТАВЯ НАЙ-ПОЛЕЗНАТА СТЪПКА В ПРАВИЛНА ПОРЕДНОСТ | КОГАТО СЕ ПОСТАВИ ДИАГНОЗА, РЕФЛЕКСНО СЕ ИСКА ПОВЕЧЕ ИМАГИНГ | ВСЪЩНОСТ ВЕЧЕ ИМА ТЪКАННО ПРОБА И ТОЧНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ТАЗИ ПРОБА ДАВА СИЛНИ ПОДСКАЗКИ ЗА ИЗТОЧНИКА: ТИП НА КЛЕТКАТА | ФОРМА НА ПОДРЕДБА | МАРКЕРИ, ПОКАЗАНИ ЧРЕЗ СПЕЦИАЛНИ БОЯДИСВАНИЯ → значително стеснява КОЯ ОРГАННА СЕМЕЙСТВО ПРИЛЕЖИ туморът | ЗА ДА МОЖЕ ДА СЕ ИЗВЪРШИ ТОВА ИЗСЛЕДВАНЕ, Е НЕОБХОДИМА ДОСТАТЪЧНА ТЪКАН: КЛЕТЪЧНИ ПРОБИ, ВЗЕТИ С ИГЛА, МОГАТ ДА СА ДОСТАТЪЧНИ ЗА ДИАГНОЗА, НО ЧЕСТО НЕ СА ДОСТАТЪЧНИ ЗА ПОДРОБНИ БОЯДИСВАНИЯ → ПРИ ВЪЗМОЖНОСТ СЕ ВЗЕМА ТЪКАННА БИОПСИЯ | КЛИНИЧНАТА КАРТИНА НА ПАЦИЕНТА СЕ ПРЕДАВА НА ПАТОЛОГА, ЗАЩОТО ТОЗИ ПОДААД НА Е КАКВИ БОЯДИСВАНИЯ ДА СЕ ИСКАТ | ГРАНИЦАТА НА ОЦЕНКАТА — предпазва пациента от ненужни процедури, като същевременно осигурява ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА СТЪПКИТЕ, КОИТО НЕ ТРЯБВА ДА СЕ ПРЕНЕБРЕГВАТ | В ТОЗИ ТАБЛИЦА Е ЛЕСНО ДА СЕ ВИЖДАТ ДВА ПОЛЮСА РАЗТАСВА: (a) ВСИЧКО СЕ ПРОВЕРЯВА и СЕДМИЦИ СЕ ЗАГУБВАТ | (b) ПРИ БЪРЗИ ДЕЙСТВИЯ СЕ ПРЕМИНАВАТ ПРОСТИ, НО ЦЕННИ СТЪПКИ | ПРИНЦИП ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ГРАНИЦАТА: ВСЯКО ИЗСЛЕДВАНЕ ТРЯБВА ДА БЪДЕ ИСКАНО, АКО РЕЗУЛТАТЪТ МЕНИ ЛЕЧЕНИЕТО | ПЪЛЕН ФИЗИКАЛЕН ПРОФИЛ ТОВА Е НАЙ-ДОБРИЯТ ПРИМЕР ЗА ТОЗИ ПРИНЦИП: ПРЕГЛЕД НА ГЪРДИТЕ | ПРЕГЛЕД НА ТЕСТИСИТЕ | ПРЕГЛЕД НА КОЖАТА | ЛИМФНИ ВЪЗЛИ | ПАЛПАЦИЯ И РЕКТАЛЕН ПРЕГЛЕД → СТЪПКИ, КОИТО НЕ НОСЯТ РАЗХОДИ, НО МОГАТ ДА ОТКРИЯТ ПОДГРУПИ, КОИТО МОГАТ ДА СЕ ЛЕКУВАТ, И ЧУДНО ЧЕСТО СЕ ПРЕМИНАВАТ | ЗА СРАВНЕНИЕ: РЕДОВНОТО ПРОВЕЖДАНЕ НА ЕНДОСКОПИЯ НА СТРАВАТЕЛНАТА И ЧЕРВАТА ПРИ ПАЦИЕНТ БЕЗ ОПЛАКВАНИЯ ОБИКНОВЕНО НЕ ПРОИЗВЕЖДА ИНФОРМАЦИЯ

Адекватното изследване на патологията трябва да се извърши преди образните изследвания, защото вече има наличен тъканен образец и при правилно изследване той дава силни указания за произхода; типът клетки, тяхното подреждане и специалните оцветявания ограничават откъде произлиза туморът в органната система. За това е необходима достатъчна тъкан; клетъчни проби, взети с игла, често са недостатъчни за детайлни оцветявания и патологът трябва да бъде информиран за клиничната информация. Принципът, който определя границата на оценката, е следният: всяко изследване трябва да се изисква само ако резултатът му ще промени лечението. Пълният физически преглед е най-добрият пример за това; прегледът на гърди, тестиси, кожа и ректален преглед е безплатен, но често се пропуска.

Специалното значение на разяснението към пациента в тази таблица се дължи на това, че диагнозата по своята същност изглежда непълна | Пациентът чува, че му е поставена диагноза РАК, но не се знае откъде започва → това изказване ЕСТЕСТВЕНО СЪЗДАВА ВПЕЧАТЛЕНИЕ ЗА НЕДОСТАТЪЧНОСТ и доверието на пациентa в неговия лекар се разклаща | ЧЕСТОТО ЗАКЛЮЧЕНИЕ Е ТЪРСЕНЕ НА ДРУГ ЦЕНТЪР: пациентът прави СЪЩИТЕ ИЗСЛЕДВАНИЯ отново, минават СЕДМИЦИ и лечението се забавя | Това, което прекъсва този цикъл, е начинът на разяснение | Трябва да се обяснят: (1) ТОВА СЪСТОЯНИЕ Е ДЕФИНИРАНО в медицината и има ИМЕ — НЕ Е ДУМЕМЕНТНОСТ или ПРОВАЛ | (2) ЛЕЧЕНИЕТО МОЖЕ ДА СЕ ПЛАНИРА ДОРИ БЕЗ ДА СЕ НАМЕРИ ИЗТОЧНИК И ТОВА Е ПРИЕТО ПОДХОД | (3) ПРИ НЯКОИ ПАЦИЕНТИ ИЗТОЧНИКЪТ МОЖЕ ДА СЕ ОТКРИЕ ПО ВРЕМЕ НА ПРОЦЕСА И ТОВА МОЖЕ ДА ПРОМЕНИ ПЛАНА | Когато това разяснение се направи, пациентът разбира процеса и се подготвя за започване на лечението

Обяснението, дадено на пациента, има специално значение в тази таблица, защото диагнозата по своята същност изглежда непълна. Пациентът чува, че му е поставена диагноза рак, но не се знае откъде е започнал; това създава впечатление за несъвършенство и нарушава доверието му към лекаря, като резултатът често е търсене на друг център и повторно провеждане на същите изследвания, което забавя лечението. Това, което разбива веригата, е формата на обяснението: трябва ясно да се каже, че това е определена картина на състоянието и не е неуспех, че лечението може да се планира и без откриване на източника и че при някои пациенти източникът може да се прояви по време на процеса.