Рак на бъбречните клетки — Заблуждаващата класическа тройка, случайна диагноза и парaнеопластични прояви

Въпреки че този триплет запазва мястото си в учебниците, намаляването на клиничната му стойност е добър пример за това как един медицински признак може да остарее | Определен е в период, когато тройното изображение не е било широко разпространено: по това време пациентите можели да бъдат диагностицирани само когато ТУМОРЪТ РАСТЕЛ И ПРИ СТРАНИЧНА БОЛКА, КРЪВОТЕЧЕНИЕ и ПАЛПАБИЛНО МАСА | ДНЕС СИТУАЦИЯТА СЕ ПРОМЕНИ: по-голямата част от пациентите се откриват при образна диагностика поради ГАЗОВИ БОЛКИ, СТОМАНИЧНИ ЗАКОХАНИЯ или ПО ИЗЦЯЛО ДРУГА ПРИЧИНА | ПЪЛНИЯТ ТРИПЛЕТ СЕ НАМИРА ВЕЧЕ РЯДКО и когато се открие, показва НАПРЕДНАЛО ЗАБОЛЯВАНЕ | ПРАКТИЧЕСКИ ИЗВОД: този триплет НЕ СЕ ОЧАКВА КАТО ДИАГНОСТИЧЕН КРИТЕРИЙ; напротив, КОГАТО СЕ НАМИРА, СЕ ЗНАЕ, ЧЕ Е ЗАКЪСНЯЛО | РАЗПРОСТРАНЕНИЕТО НА СЛУЧАЙНИТЕ НАМЕРЕНИЯ Е НАЙ-ВАЖНОТО ПОСТИЖЕНИЕ, КОЕТО ПОДОБРЯВА РЕЗУЛТАТИТЕ ПРИ ТОВА ЗАБОЛЯВАНЕ: случайно откритите тумори ОБИКНОВЕНО СА ПО-МАЛКИ И В ПО-РАНЕН ЕТАП | МАЛКО ПОЗНАТ ПРИЗНАК — НОВ ВАРИКОЦЕЛ ПРИ МЪЖА: АНАТОМИЧЕН Зависи от ЕДИН ДЕТАЙЛ и когато не се знае, ПЪЛНОСТА ВИ МИНАВА НАЗАД | Тестикуларните вени СЕ ИЗЛИВАТ В ГОЛЕМИТЕ ВЕНИ НА БЪБРЕКА → когато тумор в областта на бъбрека ПРЕЧИ НА ТОЗИ ПОТОК, вените около тестиса СЕ РАЗШИРЯВАТ | ДВА ОТЛИЧИТЕЛНИ ПРИЗНАЦИ: (1) СТРАНА — ВАРИКОЦЕЛЕТО В ЛЯВО Е МНОГО РАЗПРОСТРАНЕНО ПО АНАТОМИЧНИ ПРИЧИНИ и обикновено Е ДОБРОКАЧЕСТВЕНО; появата му В ДЕСНОТО СТРАНА НЕ Е ОБИКНОВЕН ПРИЗНАК | (2) ПОЗИЦИЯ — ДОБРОКАЧЕСТВЕНАТА ВАРИКОЦЕЛА ИЗЧЕЗВА, КОГАТО ПАЦИЕНТЪТ ЛЕЖИ, и СЕ ГУБИ, а ПРИ ТУМОР ОСТАВА ПЪЛНА | ТОЗИ ДВА ПРИЗНАЦА СЕ ОЦЕНЯВАТ ПРИ ПРЕГЛЕДА ЗА НЯКОЛКО СЕКУНДИ

Намаляването на клиничната стойност на класическото трио е пример за това как един находка може да остарее. То е описано в епоха, когато тройното изобразяване не е било широко разпространено; днес голяма част от пациентите се откриват чрез изображения, направени по друго основание, и пълното тройно наличие е рядко, а когато се открие, показва напреднало заболяване. Това трио не трябва да се очаква като диагностичен критерий и когато се открие, трябва да се знае, че закъснението е настъпило. При мъжа новата варикоцеле се основава на анатомичен детайл: тестикуларните вени се вливат във вените на бъбрека. Различаването се осигурява от два признака: не се очаква да бъде отдясно и доброкачествената варикоцеле изчезва при легнало положение, докато тази, свързана с тумор, остава пълна.

ТОВА, ЧЕ ТУМОРЪТ СЕ НАЗОВАВА „ТУМОР НА ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ“, СЕ ДЪЛЖИ НА ФАКТА, ЧЕ СЪЗДАВА ПРИЗНАЦИ ПРИ ПАЦИЕНТИ, КОИТО ПО-ЧЕСТО СЕ ОБРЪЩАТ КЪМ ВЪТРЕШНИЯ ЛЕКАР, А НЕ ЗА УРОЛОГИЧНИ ОПЛАКВАНИЯ | Раковите клетки на бъбреците МОГАТ ДА ПРОИЗВЕЖДАТ РАЗЛИЧНИ ХОРМОН-ПОДОБНИ ВЕЩЕСТВА и тези вещества САМОСТОЯТЕЛНО МОГАТ ДА ПРЕДИЗВИКАТ ЗАБОЛЯВАНИЯ В ТЯЛОТО | ФОРМИ НА ОБРЪЩАНЕ: НЕОБЯСНИМА ТЕЧЕНИЕ НА ТЕМПЕРАТУРА И ЗАГУБА НА ТЕГЛО → търси се ИНФЕКЦИЯ или ДРУГ РАК | АНЕМИЯ | или точно обратното — ВИСОКИ КРЪВНИ СТОЙНОСТИ — защото туморът излъчва ВЕЩЕСТВО, КОЕТО СТИМУЛИРА ИЗРАБОТКАТА НА КРЪВ | ВИСОКО НИВО НА КАЛЦИЙ | МАЛКО ПОЗНАТА КАРТИНА — ПОВИШЕНИ ЧРЕВНИ ЕНЗИМИ: въпреки че няма тумор в черния дроб, тези стойности се нарушават и се нормализират след отстраняване на тумора | ВИСОКО КРЪВНО НАЛЯГАНЕ | ВИСОКА СЕДИМЕНТАЦИЯ | ОБЩОТО ПРИ ТЕЗИ КАРТИНИ Е: АКО ПРИЧИНАТА НЕ СЕ ТЪРСИ, СЕ ЛЕКУВА САМО ТЯ → картината се нормализира, пациентът се наблюдава и ТУМОРЪТ НЕ СЕ НАМИРА | ПРАВИЛО: при тези необясними картини се обсъжда ОБРАЗНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА БЪБРЕЦИТЕ

Наричането на този тумор тумор на вътрешните заболявания се дължи на факта, че значителна част от пациентите се обръщат към вътрешния лекар с оплаквания. Туморните клетки произвеждат хормон-подобни вещества и те сами по себе си създават болестни картини: необяснима треска и загуба на тегло, анемия или обратно повишаване на стойностите на кръвта, повишен калций, повишено кръвно налягане. Малко известна картина е повишаването на чернодробните ензими; въпреки че няма тумор в черния дроб, стойностите са нарушени и след отстраняване на тумора се нормализират. Общото при тези картини е, че ако причината не се търси, се лекуват само те и туморът не се открива.

НЕ ВСЯКА БЪБРЕЧНА МАСА ИЗИСКВА ОПЕРАЦИЯ, ТОВА ОТРАЗЯВА НОВ ПРОБЛЕМ С БАЛАНСА, ПОЯВИЛ СЕ С РАЗПРОСТРАНЕНИЕТО НА ОБРАЗНАТЕЛНИТЕ МЕТОДИ | ПРОСТИ КИСТИ — много често срещани и НЕ ИЗИСКВАТ НИКАКВА ПРОЦЕДУРА: ТЪНКОСТЕННИ, ИЗПЪЛНЕНИ ЦЯЛОСТНО С ТЕЧНОСТ, ЛЕСНО РАЗПОЗНАВАЕМИ | МАСИ С ЯСНО ЗАЛЯТО С МАЗНИНА съдържание подсказват ДОБРОКАЧЕСТВЕН ТИП ТУМОР | ЗА ОСТАНАЛИТЕ ТВЪРДИ МАСИ решението се взема СПОРЕД РАЗМЕРА и ПАЦИЕНТА: МАЛКИТЕ ТУМОРИ обикновено РАСТАТ Бавно, а при ВЪЗРАСТНИ или пациенти с СЕРИОЗНО СЪПЪТСТВАЩО ЗАБОЛЯВАНЕ рискът ОТ ОПЕРАЦИЯТА МОЖЕ ДА НАДМИНЕ риска от ТУМОРА → НАБЛЮДЕНИЕ ЧРЕЗ ПЛАНОВО ОБРАЗНО ИЗСЛЕДВАНЕ или МЕТОДИ, КОИТО УНИЩОЖАВАТ МАСАТА ЧРЕЗ ТОПЛИНА ИЛИ СТУД са възможни опции | ТУМОРЕН ТРОМБ — характеристика, която РАЗЛИЧАВА ТОВА от МНОГО ДРУГИ ТУМОРИ: може да изпраща ИЗДАЧЕНИЕ в БЪБРЕЧНАТА ВЕНА и оттам към ГЛАВНАТА ВЕНА НА ТЯЛОТО и ТОВА ИЗДАЧЕНИЕ МОЖЕ ДА ДОСТИГНЕ ДО СЪРЦЕТО | Откриването му чрез образни методи определя ОБСЕГА НА ОПЕРАЦИЯТА и НЕОБХОДИМАТА ПОДГОТОВКА ПРЕОБРАЗЯВА НАПЪЛНО: МОЖЕ ДА Е НУЖНА ПОДКРЕПА ОТ АНГИОХИРУРГИЯ и в някои случаи ЕКИП ПО СЪРДЕЧНА ХИРУРГИЯ | Когато не се направи оценка, ХИРУРГЪТ СЕ СБЛЪСКВА С НЕОЧАКВАНА СИТУАЦИЯ И ТОВА Е ОПАСНО ЗА ПАЦИЕНТА И ЕКИПА | С ПАЦИЕНТА: наличието на тумор във вената МЕПИ МУ СТРАШНО, но САМО ПО СЕБЕ СИ НЕ Е ПРИЧИНА ЗА БЕЗНАДЕЖДНОСТ | ЗАПАЗВАНЕ НА ФУНКЦИЯТА НА БЪБРЕКА — развитие, което пряко влияе на дългосрочното здраве: В МИНАЛОТО, когато се открие тумор, ЦЯЛИЯТ БЪБРЕК СЕ ОТСТРАНЯВАШЕ и това беше ЕФЕКТИВНО ОТНОСНО ТУМОРА | НО С ВРЕМЕТО СЕ РАЗБРА, ЧЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ЕДИН БЪБРЕК РИСКЪТ ОТ БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ СЕ УВЕЛИЧАВА и този риск е ОСОБЕНО ЯСЕН ПРИ ХОРА С ДИАБЕТ И ВИСОКО КРЪВНО НАЛЯГАНЕ | Бъбречната недостатъчност САМ ПО СЕБЕ СИ Е СЕРИОЗНО ЗАБОЛЯВАНЕ и УВЕЛИЧАВА РИСКА ОТ СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ → при подходящи тумори, ПРЕДПОЧИТА СЕ ДА СЕ ОТСТРАНИ САМО ТУМОРЪТ, ВМЕСТО ЦЕЛИЯ БЪБРЕК

Не всяка бъбречна маса изисква операция, това е въпрос на баланс, който се появява с разпространението на изображенията. Простите кисти не се нуждаят от процедура, изразеното съдържание на мазнини насочва към доброкачествен тип; при твърди маси решението се взема според размера и пациента, защото при възрастни или при пациенти с придружаващи заболявания рискът от операция може да надвишава риска от тумор. Туморният тромб е характеристика, която отличава този тумор; той може да се простира от бъбречната вена до главната вена и сърцето, ако не се открие преди операцията, хирургът се изправя пред неочаквана ситуация. Съхраняването на бъбречната функция участва в хирургическото решение, защото при пациенти с един бъбрек рискът от бъбречна недостатъчност се увеличава.

ПОВИШЕНИЯТ РИСК ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДЪЛГОСРОЧНА ДИАЛИЗА Е ПРОБЛЕМ, КОЙТО ИЗИСКВА ПРОСЛЕДЯВАНЕ В ТАЗИ ГРУПА, НО НЕ Е ЧЕСТО В ДНЕВНИЯ РЕД | МНОГО КИСТИ СЕ РАЗВИВАТ В БЪБРЕЦИТЕ НА ПАЦИЕНТИ, КОИТО ПРЕМИНАВАТ ПРЕЗ ДИАЛИЗА В ПРОДЪЛЖЕНИЕ НА ГОДИНИ ПОРАДИ БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ; РИСКЪТ ОТ РАЗВИТИЕ НА РАК НА БАЗА ТОВА ПРИДОБИТО КИСТОЗНО ЗАБОЛЯВАНЕ Е ЗНАЧИТЕЛНО ПО-ВИСОК ОТ ТОЗИ В ОБЩОТО НАСЕЛЕНИЕ | ТЕЗИ ПАЦИЕНТИ ВЕЧЕ СА ПОД ИНТЕНЗИВНО ПРОСЛЕДЯВАНЕ, НО ТОВА ПРОСЛЕДЯВАНЕ СЕ ФОКУСИРА ВЪРХУ АДЕКВАТНОСТТА НА ДИАЛИЗАТА, КОСТНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И АНЕМИЯ, → ТЪЙ КАТО СОБСТВЕНИТЕ ИМ БЪБРЕЦИ ВЕЧЕ НЕ ФУНКЦИОНИРАТ, МОЖЕ ДА НЕ Е ВЪЗМОЖНО ДА СЕ ОЦЕНЯТ ЧРЕЗ ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА | ДРУГИ РИСКОВИ ФАКТОРИ: ПУШЕНЕ | ИЗЛИШНО ТЕГЛО | ВИСОКО КРЪВНО НАЛЯГАНЕ | ОПРЕДЕЛЕНИ ПРОФЕСИОНАЛНИ ИЗЛАГАНИЯ | НАСЛЕДСТВЕНИ ФОРМИ СА ВКЛЮЧЕНИ В ДНЕВНИЯ РЕД: ДИАГНОЗА В РАННА ВЪЗРАСТ | ДВУСТРАННИ ИЛИ МНОЖЕСТВЕНИ ТУМОРИ | ФАМИЛНА ИСТОРИЯ | НЯКОИ СЪПЪТСТВАЩИ КОЖНИ И ОЧНИ НАХОДКИ | КЪСЕН РЕЦИДИВ — води до РАННО ПРОСЛЕДЯВАНЕ, АКО НЕ СЕ ОБЯСНИ на пациента: не много при много видове рак след определен период вероятността от рецидив ЯСНО НАМАЛЯВА и пациентите знаят този период като ЕДНА ПРЕЛОМНА ТОЧКА; ПЕТ ГОДИНИ Е ЧЕСТО ИЗПОЛЗВАН ПРАГ и когато пациентите го изживеят, считат СЕБЕ СИ за ИЗЦЕЛЕНИ | ПРИ РАК НА БЪБРЕЧНИТЕ КЛЕТКИ СИТУАЦИЯТА Е РАЗЛИЧНА: този тумор МОЖЕ ДА СЕ ПОЯВИ В БЕЛИЯ ДРОБ, КОСТТА ИЛИ НА ДРУГО МЯСТО СЛЕД ДЪЛГИ ГОДИНИ ТИШИНА → ПЕРИОДЪТ НА НАБЛЮДЕНИЕ Е ПО-ДЪЛЪГ ОТ МНОГО ДРУГИ РАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ и ПАЦИЕНТЪТ ТРЯБВА ДА ГО ЗНАЕ | Когато информацията не е предоставена, пациентът НЕ ИДВА НА ПРОВЕРКИ и РЕЦИДИВЪТ СЕ ОТКРИВА В ПО-НАПРЕДНАЛ СТАДИЙ | ОСВЕН ТОВА СЕ ПОДДЪРЖАТ КРЪВНО НАЛЯГАНЕ, ЗАХАР И УПРАВЛЕНИЕ НА ТЕГЛОТО

При пациенти с дългосрочен диализ рискът е повишен, което изисква наблюдение, но това остава тема, която не се обсъжда. При пациентите, които са на диализ с години, се развива придобито кистично заболяване на бъбреците и на тази основа рискът от рак е значително висок; тези пациенти са под интензивно наблюдение, но тъй като наблюдението е съсредоточено върху адекватността на диализа и костните заболявания, собствените им бъбреци остават извън вниманието. Ако повторната поява се обясни на пациента късно, това води до ранно прекратяване на наблюдението; при много видове рак пет години се считат за критичен момент, но този тумор може да се появи в белите дробове или костите години по-късно, поради което продължителността на наблюдението е дълга и пациентът трябва да бъде информиран за това.