Клинични протоколи

Variable Инциденталома на надбъбречната жлеза – подход към случайна надбъбречна маса Има само два въпроса, на които трябва да се отговори: произвежда ли хормони, злокачествено ли е? Никога не се извършва биопсия, без да се изключи феохромоцитом; Иглата може да предизвика фатален пристъп и биопсията не диференцира тази жлеза. Тихото производство на кортизол е често срещано и не означава "дисфункционално". Red zone Надбъбречна криза (остра надбъбречна недостатъчност) Ако пациент с известна надбъбречна недостатъчност или хронична употреба на стероиди има резистентна към течности хипотония, гадене-повръщане и нарушено съзнание след стрес/спиране на стероиди, трябва да се обмисли надбъбречна криза. Variable Адренокортикален карцином — подозрителни открития, предоперативна оценка и проследяване Най-силното подозрение е излишъкът на повече от един хормон едновременно; Бързо развиващото се окосмяване и задълбочаването на гласа при жените не може да се обясни с доброкачествена маса. Подозрителна маса не се биопсира: съществува риск както от фатална криза, така и от разпространение по пътя на иглата. Предоперативната оценка на хормоните е задължителна както за индикацията за наблюдение, така и за следоперативния поддържащ план. Variable Акромегалия — Диагностика, правилен избор на тест и управление на съпътстващите заболявания Никой не забелязва, че промяната е малко всеки ден; най-ценният инструмент са стари снимки и косвени промени като пръстени, обувки, зъби. Случайният растежен хормон не поставя диагноза; скринингът се извършва с IGF-1 според възрастта, но неконтролираният диабет намалява тази стойност и скрива картината. Затрудненията в дихателните пътища трябва да се докладват преди всяка интервенция. Variable Прекъсване на менструацията (Аменорея) — Стъпкова оценка и пропуснати причини Първата стъпка е без изключение тест за бременност; поради простотата си често се пропуска. При повишен пролактин се изисква проверка на лекарства и оценка на хипофизата. Недостатъчност на яйчниците под forty години е най-често пропусканата диагноза и всяка година без хормони причинява трайни увреждания. В условия на енергиен дефицит противозачатъчните хапчета създават фалшиво подобрение, загубата на костна маса продължава. Red zone Анапластичен тиреоиден карцином — Спешно разпознаване, дихателни пътища и бързо насочване Този рак прогресира за дни и може да блокира дихателните пътища; да се даде час за бързо нарастващо твърдо шийно образувание е смъртоносно забавяне. Приоритетът не е да се определи типът на рака, а безопасността на дихателните пътища. Тъканната диагноза е спешна, защото лимфомът на щитовидната жлеза имитира тази картина и реагира много по-добре на лечението. Variable Забавен растеж при дете — Приоритет на скоростта на растеж и пропуснати системни причини Най-ценната информация е не настоящият ръст, а скоростта на растеж; дете с нормален ръст, но забавен растеж може да бъде пропуснато с едно измерване. Ниският ръст често не се дължи на хормонален проблем, а е знак за друго заболяване като целиакия. Дете с нисък ръст и наднормено тегло не трябва да се счита за затлъстяло. Съчетанието на забавен растеж с главоболие може да насочи към мозъчен тумор. Variable Диабет и управление на инсулин около хирургията — Решения за лекарства при изтощени пациенти Спирането на цялата инсулинова терапия само защото пациентът ще бъде гладен е най-опасната грешка; при диабет тип 1 базалният инсулин никога не се спира, защото тялото произвежда захар, дори когато е гладно. Лекарствата, които извеждат захар с урината, предизвикват натрупване на киселини дори когато нивото на кръвната захар е нормално и затова лесно се пропускат. Под анестезия ниската кръвна захар не дава признаци; защитата се осигурява само чрез редовни измервания. Variable Синдром на Кушинг — Разпознаване, Скрининг и Управление След Лечение Най-честата причина е кортизонът, предписан от лекар; ако въпросът се зададе само за хапчета, ще бъде непълен. При ниска доза на кортизон за дихателните пътища, когато се добави инхибиращо ензим лекарство, се получава изразена картина без промяна на дозата. Алкохолът, депресията и неконтролираният диабет дават фалшиво положителни тестове. След лечението пациентът остава с адренална недостатъчност месеци. Variable Недостатъчност на витамин D — При кого се проверява, как се коригира и вредите от прекомерна употреба Тестът не се прави на всеки; при повечето хора стойността е ниска, но няма проблем и ненужното измерване създава самоподдържаща се верига от изследвания. По-високите дози не са по-добри; дългосрочните високи дози увеличават риска от падане и фрактури. Тъй като се натрупва в мастната тъкан, високите дози без рецепта могат да причинят бъбречна недостатъчност. Variable Диференциран карцином на щитовидната жлеза — Наблюдение след лечение и дългосрочно управление Тироглобулинът винаги трябва да се изследва заедно с антителата му; ако антителата са положителни, стойността излиза фалшиво ниска и прикрива рецидивиращото заболяване. Потискането на TSH не е безвредно, регулира се според риска и със снижаването на риска се разхлабва. Радиоактивният йод не е необходим за всеки пациент. Проследяването е пожизнено и петгодишното чисто проследяване не означава излекуване. Variable Скрининг за усложнения при диабет — Оценка на очи, бъбреци, нерви и крака Липсата на оплаквания не означава липса на усложнение, а само че все още няма симптоми. Очната болест започва далеч от централната област; прогресира, докато пациентът казва, че вижда добре. В бъбрека кръвните стойности се нарушават късно поради резервен капацитет, затова тестът на урината не трябва да се пропуска. Основната опасност е при крайник, който не усеща, а прегледът се прави със съблечени чорапи. Variable Мъжки хипогонадизъм — Потвърждаване на диагнозата, определяне на причината и безопасност на лечението Една единствена мярка не е достатъчна за диагностика; измерването трябва да се извърши сутрин и на гладно, а ниската стойност трябва да се повтори. Ако стимулиращите хормони са ниски, може да има маса в хипофизата и ако се пропусне, може да се развие загуба на зрението. Външно подаденият хормон спира производството на сперма; желанието за деца трябва задължително да се запита. Под лечението кръвосъсирването се развива тихо. Variable Мъжко безплодие — Оценка на спермата, обратими причини и пропуснати диагнози Мъжът трябва да бъде оценяван едновременно с жената; при около половината от случаите се открива мъжки фактор. Решение не се взема само с едно изследване, защото узряването на сперматозоидите трае три месеца. На мъж, който желае дете, не се предписва тестостерон, защото това лечение спира производството на сперма. При тежко нарушение на сперматозоидите рискът от тумор на тестиса се увеличава и туморите са безболезнени. Variable Ранно пубертетно развитие — Разграничаване на истинското ранно пубертетно развитие, образна диагностика на мозъка и скорост на прогресия Само развитието на гърдите или пубиса често не е истинско пубертетно развитие и не изисква лечение; разграничаването се прави само чрез наблюдение. При момчетата истинският ранно настъпил пубертет е много по-често мозъчен по произход и прагът за образни изследвания е нисък. Когато тестисите са малки, мъжкото развитие показва източник извън мозъка. Не може да се разбере без външно излагане на хормони. Variable Феохромоцитом и Параганглиом — Диагноза, Подготовка за Операция и Дългосрочно Наблюдение Смъртоносна грешка в реда: при подготовка първо блокада с вазодилататор, лекарство за забавяне на сърдечната честота — само след него; ако се обърне, кръвното налягане достига смъртоносно ниво. Липсата на класическото трио не изключва. Леко повишените стойности често се дължат на лекарства и условия на теста. Биопсия не се извършва, наблюдението е за цял живот. Variable Диабет по време на бременност — Подготовка преди бременността, гестационен диабет и последващо проследяване след раждането Най-голямата възможност е преди бременността; органите на жената се формират без знанието за бременността и последващите корекции не намаляват риска ретроспективно. Лекарствата за кръвно налягане и холестерол, опасни по време на бременност, не се считат от пациента за диабетно лекарство. Незабавно след раждането нуждата от инсулин внезапно намалява. Жената, преживяла гестационен диабет, не трябва да прекъсва наблюдението си. Variable Заболявания на щитовидната жлеза по време на бременност — диагностика, лечение и наблюдение Референтните диапазони за небременни не могат да се използват по време на бременност; Ниският TSH е очаквана промяна в ранна бременност. Нуждата от левотироксин се увеличава през първите седмици, чакането за рутинен контрол е твърде късно. Дори при еутироидна майка, която е претърпяла операция за болест на Грейвс или радиоактивен йод, антителата могат да преминат към бебето и да причинят хипертиреоидизъм. Variable Забавен пубертет - разграничаване на конституционното забавяне от постоянния дефицит и стойността на обонянието Структурното забавяне и постоянният дефицит първоначално изглеждат абсолютно еднакви; дискриминацията изисква наблюдение, но чакането не трябва да бъде неограничено. Обонянието е най-ценното и често пренебрегвано откритие; Пациентът не казва това спонтанно, защото смята, че е нормално. Ако стимулиращите хормони са високи, няма смисъл да чакате. Предложението да се изчака, дадено без обяснение, създава у юношата усещане за игнориране. Variable Болест на Грейвс и хипертиреоидизъм — диагностика, лечение и наблюдение Антитироидните лекарства действат само ако жлезата произвежда; Напълно неефективен е при тиреоидит и външен прием на хормони. Агранулоцитозата от тези лекарства започва с висока температура и болки в гърлото и е фатална, ако се сбърка с обикновена инфекция. Засягането на очите прогресира независимо от хормоните; пушенето е най-големият риск. При възрастните хора единствената находка може да бъде предсърдно мъждене. Variable Хиперпролактинемия и пролактином Първото нещо, което трябва да се помисли, е не тумор; лекарства, бременност, хипотиреоидизъм и бъбречна недостатъчност са много по-често. Има два капана за обратно измерване: неефективният голям молекулярен пролактин грешен висок, ефектът на насищане е неправилно нисък при голям тумор и води до ненужна операция. Лечението не е операция. Red zone Hipofizer Apopleksi (Pituiter Apopleksi) Трябва да се има предвид главоболието на Ani- giddet + дефекти на областта на зрението / Oftalmoplegia + salea масов убиец на хипофизата apopleksi и остра надбъбречна недостатъчност.