Variable Endokrinoloji / Üreme

Мъжко безплодие — Оценка на спермата, обратими причини и пропуснати диагнози

Неспособността да имате деца е ОБЩ ПРОБЛЕМ на двойката и при около половината случаи се открива МЪЖКИ ФАКТОР; въпреки това, ОЦЕНКАТА ЧЕСТО ЗАПОЧВА САМО ОТ ЖЕНАТА и МЪЖЪТ СЕ ОЦЕНЯВА ПО-КЪСНО. Това забавяне е както ЗАГУБА НА ВРЕМЕ, така и води до НЕПРЕЦЕНЕНИ ДЕЙСТВИЯ върху жената. ОЦЕНКАТА НА МЪЖА Е ПРОСТА, ЕВТИНА и БЪРЗА: започва с ИЗСЛЕДВАНЕ НА СПЕРМАТА. ВТОРИЯТ ОСНОВЕН МОМЕНТ Е, ЧЕ НЕ ТРЯБВА ДА СЕ РЕШАВА С ЕДНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА СПЕРМАТА; резултатите СЕ ПРОМЕНЯТ ЯСНО ПРИ ЛИЦЕТО и се влияят от ВИСОКА ТЕМПЕРАТУРА, ТОПЛОСТ, ЛЕКАРСТВЕНО ЛЕЧЕНИЕ или ПЕРИОД НА ДИЕТА, затова АБНОРМАЛНИЯТ РЕЗУЛТАТ ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПОВТОРЕН. ТРЕТИЯТ МОМЕНТ Е ТЪРСЕНЕТО НА ОБРАТИМИ ПРИЧИНИ: ВИСОКА ТЕМПЕРАТУРА, ЛЕКАРСТВЕНИ ПРЕПАРАТИ, ВЪНШНО ВЖИВАНИ АНДРОГЕНИ, ХОРМОНАЛНО ЛЕЧЕНИЕ, ПУШЕНЕ, АЛКОХОЛ, ПРЕКАЛЕНО ТЕГЛО И РАЗШИРЕНИ ВЕНИ НА ТЕСТИСИТЕ. ЧЕТВЪРТА и ЖИЗНЕНО ВАЖНА ТОЧКА: ПРИ ПАЦИЕНТИ, ПРИ КОИТО СПЕРМАТА Е ЛИПСВАЩА ИЛИ МНОГО МАЛКО, Е ПОТРЕБНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ТЕСТИСА И ГЕНЕТИЧНА ОЦЕНКА; освен това рискът от ТЕСТИКУЛАРЕН ТУМОР е повишен при тези пациенти. НА МЪЖ, ЖЕЛАЕЩ ДА ИМА ДЕЦА, НЕ СЕ ДАВА ТЕСТОСТЕРОН, защото това ЛЕЧЕНИЕ СПИРА ПРОИЗВОДСТВОТО НА СПЕРМА. ВСИЧКИ ДОЗИ И ПРАГОВЕ ТРЯБВА ДА СЕ ПОТВЪРДЯТ ПО КОРПОРАТИВНИ ПРОТОКОЛИ.

Бързо поведение

ОЦЕНКАТА НА МЪЖА ЗАПОЧВА ЕДНОВРЕМЕННО С ЖЕНИТЕ: При приблизително половината от случаите причината е мъжка; закъснялата оценка на мъжа е ИЗГУБЕНО ВРЕМЕ и води до ненужно вмешателство при жената. Оценката започва с ИЗСЛЕДВАНЕ НА СПЕРМАТА; ПРОСТО, ЕВТИНО и БЪРЗО Е. НЯМА РЕШЕНИЕ С ЕДНО ИЗСЛЕДВАНЕ: резултатите ВЪТРЕ В САМИЯ ЧОВЕК СЕ ПРОМЕНЯТ ЯСНО; инфекция с температура, топла среда, лекарства и период на диета влияят върху резултата → НЕНОРМАЛНИТЕ РЕЗУЛТАТИ ТРЯБВА ДА СЕ ПОВТОРЯТ С ПОДХОДЯЩИ ИНТЕРВАЛИ. ТЪРСЯТ СЕ ОБРАТИМИ ПРИЧИНИ: ТОПЛИНА (гореща вана, сауна, лаптоп в скута, работа в топла среда), ЛЕКАРСТВА (някои антибиотици, лекарства за стомаха, лекарства за психични заболявания, лекарства за простатата, химиотерапия), ВЪНШНО ПРИЕМАНИ ПРЕПАРАТИ ЗА УВЕЛИЧАВАНЕ НА МУСКУЛИТЕ и ТЕСТОСТЕРОНОВА ТЕРАПИЯ, ПУШЕНЕ, АЛКОХОЛ, МАРИХУАНА, ПРЕКАЛЕНОТЕЛНО КИЛО и РАЗШИРЕНИ ВЕНИ НА ТЕСТИСИТЕ. ЖИЗНЕНО ВАЖНО ПРАВИЛО — ТЕСТОСТЕРОН НЕ СЕ ДАВА НА МЪЖЕ, КОИТО ИСКАТ ДЕЦА: това лечение потиска сигналите в мозъка и СПИРА ПРОИЗВОДСТВОТО НА СПЕРМА; пациентът може да е взел това лекарство ОТ ДРУГ ЛЕКАР или ПО СВОЯ ИНИЦИАТИВА и ТРЯБВА ДА СЕ ПОПИТА. При пациент с ЛИПСА НА СПЕРМА или МНОГО МАЛКО СПЕРМА: са необходими ПРЕГЛЕД НА ТЕСТИСИТЕ (размер, плътност, наличие на спермопровод), ОЦЕНКА НА ХОРМОНАЛНИТЕ СТОЙНОСТИ и ГЕНЕТИЧНА ОЦЕНКА; при тези пациенти РИСКЪТ ОТ ТУМОР НА ТЕСТИСИТЕ Е ПОВИШЕН и прегледът с образни изследвания не бива да се пропуска. АКО СТОЙНОСТИТЕ НА СТИМУЛИРАЩИТЕ ХОРМОНИ СА НИСКИ, проблемът Е В МОЗЪКА, и тъй като тази група МОЖЕ ДА БЪДЕ ЛЕЧЕНА, е важно да бъде отделена. ВСИЧКИ ДОЗИ И ИЗБОРИ НА ЛЕЧЕНИЕТО ТРЯБВА ДА СЕ ПРОВЕРЯТ СПОРЕД КОРПОРАТИВНИЯ ПРОТОКОЛ.

Лекарство	Възрастен	Педиатрия	Път на въвеждане	Продължителност
Синхронна оценка на мъжа Оценката за безплодието да започва само с жената е разпространена и трябва да се коригира практика. Когато двойката се обърне за помощ, интервютата и изследванията обикновено се провеждат върху жената; мъжът се оценява едва когато не се намери причина при жената. Въпреки това, при около половината от случаите има фактор, свързан с мъжа, и това налага той да бъде оценен още в началото на процеса. Забавянето има два различни вредни ефекта. Първо, загуба на време; тъй като възрастта на жената влияе директно върху плодовитостта, всеки изминал месец може да промени резултата. Второ, ненужни интервенции върху жената; без да се знае за сериозен проблем при мъжа, се извършват изследвания и терапии върху жената. Първата стъпка на оценката на мъжа е проста, евтина и бърза; само със sperm анализ се получава повечето информация. Затова не трябва да се чака завършването на изследванията на жената, за да се оцени мъжът.	ОЦЕНКАТА НА МЪЖА ТРЯБВА ДА ЗАПОЧНЕ ПАРАЛЕЛНО С ЖЕНАТА. При приблизително половината от случаите има мъжки фактор. Закъснялата оценка на мъжа води до ЗАГУБА НА ВРЕМЕ и НЕНУЖНИ ВМЕШАТЕЛСТВА при жената. Оценката започва с ИЗСЛЕДВАНЕ НА СПЕРМА	Не се прилага	—	При подаване
Не се взема решение само с едно изследване на спермата Взимането на решение въз основа на едно единствено изследване на сперма е честа грешка, която води както до ненужни тревоги, така и до погрешни насоки. Резултатите от това изследване се променят значително във времето при същия човек; тази променливост не се дължи на грешка при измерването, а на естеството на производството на сперма. Узряването на сперматозоида отнема приблизително три месеца; следователно пробата, взета днес, отразява условията от преди няколко месеца. Прекарана в предходните седмици трескава болест, период на престой в топла среда, използване на лекарство или интензивна консумация на алкохол могат значително да нарушат резултата и това нарушаване е временно. Освен това предизследователската диета също влияе на резултата; много кратки или много продължителни периоди дават заблуждаващи стойности. Поради това аномалният резултат трябва да се повтори и повторението трябва да се извърши на подходящ интервал. Основаването на двоен негативен образ въз основа на един развален резултат е както грешно, така и ненужно.	НЕ СЕ ВЗЕМА РЕШЕНИЕ С ЕДНО ИЗСЛЕДВАНЕ. Резултатите се променят значително при същия човек. Фактори, влияещи на резултата: ПРЕОДОЛЯНА С ФЕВРИЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ ПРЕДИ НЯКОЛКО СЕДМИЦИ, ТОПЛА СРЕДА, ЛЕКАРСТВА, АЛКОХОЛ и ПЕРИОД НА ДИЕТА. НЕНОРМАЛНИЯТ РЕЗУЛТАТ ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПОВТОРЕН С ПОДХОДЯЩ ПЕРИОД; интервалът за повторение и условията на изследването ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПОТВЪРДЕНИ СПОРЕД ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ	Не се прилага	Лаборатория	При оценката
ЖИЗНЕНО ВАЖНО — на мъж, който иска да има дете, не се дава тестостерон На мъж, който иска да има дете, да му се дава тестостерон е честа и директно вредна грешка, защото противоречи на интуицията. Когато пациентът се обръща с оплаквания от ниски нива на хормона и невъзможност за зачеване, се смята, че заместването на липсващия хормон ще подобри и репродуктивната способност; всъщност ефектът е точно обратният. Производството на сперма изисква концентрацията на хормона в тестисите да е много по-висока отколкото в кръвта и тази концентрация се постига само чрез собственото производство на тестисите. Когато хормон се дава отвън, центровете в мозъка възприемат високото му ниво в кръвта и спират хормоните, които стимулират тестисите; тестисите прекратяват собственото си производство, концентрацията вътре намалява и производството на сперма се понижава или спира напълно. Вторият и още по-прикрит вариант на тази грешка е, когато пациентът използва това лекарство без да каже на лекаря; лекарството се използва широко в спортните зали и пациентът не го съобщава, защото не го смята за лечение. Поради това употребата трябва да бъде изрично запитана.	НА МЪЖ, КОЙТО ИСКА ДА ИМА ДЕТЕ, НЕ СЕ ДАВА ТЕСТОСТЕРОН. Това лечение потиска сигналите в мозъка и СПРЯМА ПРОИЗВОДСТВОТО НА СПЕРМА. Пациентът може да е вземал този медикамент ОТ ДРУГ ЛЕКАР, ОТ ФИТНЕС ЗАЛА или ПО СОБСТВЕНО ЖЕЛАНИЕ; ТРЯБВА ЯСНО ДА СЕ ПОПИТА ДАЛИ Е ИЗПОЛЗВАЛ. След спиране на лекарството възстановяването МОЖЕ ДА ОТНЕСЕ МЕСЕЦИ и НЕ Е ГАРАНТИРАНО ПРИ ВСЕКИ ПАЦИЕНТ (съгласно съответния протокол)	Не се прилага	—	При оценката
Търсене на обратими причини Търсенето на обратими причини е стъпка, която може да позволи на двойката да има дете, без да прибягва до напреднали интервенции, и поради това трябва да се извършва внимателно. Температурата е на първо място сред тези причини и механизмът е ясен: тестисите се намират извън телесната кухина, защото производството на сперма изисква среда с температура няколко градуса по-ниска от телесната. Всеки фактор, който нарушава този баланс, намалява производството; навикът да се къпете в гореща вана и сауна, дългото използване на лаптоп в скута и работа в топла среда спадат към тази група. Премахването на тези фактори осигурява измеримо подобрение. Лекарствата са втората важна група и всеки лекарствен препарат, който пациентът използва, трябва да бъде прегледан от тази гледна точка. Пушенето, алкохолът и употребата на марихуана също намаляват производството. Има важно предупреждение: узряването на сперматозоидите отнема около три месеца, затова след отстраняването на тези фактори подобрението се вижда с закъснение и ранната проверка може да е подвеждаща.	Търсени фактори: ТЕМПЕРАТУРА (ГОРЕЩА ВАНА, САУНА, ЛАПТОП В ЛАПА, РАБОТА В ГОРЕЩА СРЕДА), ЛЕКАРСТВА (някои АНТИБИОТИЦИ, ЛЕКАРСТВА ЗА СТОМАХА, ЛЕКАРСТВА ЗА ПСИХИЧЕСКИ ЗАБОЛЯВАНИЯ, ЛЕКАРСТВА ЗА ПРОСТАТА, ХИМИОТЕРАПИЯ), ВЪНШНО ПРИЕТИ ЛЕКАРСТВА ЗА УВЕЛИЧАВАНЕ НА МУСКУЛИТЕ, ПУШЕНЕ, АЛКОХОЛ, МАРИХУАНА, ПРЕКАЛЕНА ТЕГЛОСТ И РАЗШИРЕНИ ВЕНИ НА ТЕСТИСА. Когато тези фактори бъдат отстранени, СЕ ОЧАКВА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ, но ТЪЙ КАТО ЗРЯВАНЕТО НА СПЕРМАТА ПРОДЪЛЖАВА ОКОЛО ТРИ МЕСЕЦА, ефектът НЕ СЕ УСЕЩА НЕЗАБАВНО	Не се прилага	—	При оценката
При пациент, при когото не е открит сперматозоид, оценката При пациент, при когото изобщо няма сперма, структуриране на оценката е важно, тъй като тази картина може да се дължи на два напълно различни причини. Първата възможност е спиране на производството; тестисите не могат да произвеждат сперма. Втората възможност е производството да продължава, но спермата да не може да излезе; пропускливият канал може да липсва от раждането или да е бил блокиран по-късно. Разделянето на тези две състояния коренно променя лечението. Първата информация за разграничаването идва от прегледа; ако размерът на тестисите е нормален и консистенцията им е добра, производството най-вероятно продължава и се подозира блокада. Ако тестисите са малки и меки, проблемът е в производството. Често пропусканата част на прегледа е оценката дали спермопроводният канал може да се усети ръчно; неговото вродено отсъствие е свързано с носителство на наследствено заболяване и тази информация влияе както на диагнозата, така и на семейното консултиране пряко. Хормоналната оценка завършва разграничаването.	ПРИ ПАЦИЕНТИ, ПРИ КОИТО НЕ Е ОТКРИТ СПЕРМ ИЛИ Е НАЛИЧЕН МНОГО МАЛКО, е необходимо: ИЗСЛЕДВАНЕ НА ТЕСТИСИТЕ (РАЗМЕР, КОНСИСТЕНЦИЯ И ДАЛИ СПЕРМНИЯТ КАНАЛ Е ПАЛПИРУЕМ), ХОРМОНАЛНА ОЦЕНКА И ГЕНЕТИЧНА ОЦЕНКА. АКО ПРЕДУПРЕДИТЕЛНИТЕ ХОРМОНИ СА ВИСОКИ, проблемът Е В ТЕСТИСИТЕ; АКО СА НИСКИ, проблемът Е В ЦЕНТРАЛНАТА ЧАСТ НА МОЗЪКА И ТАЗИ ГРУПА МОЖЕ ДА БЪДЕ ЛЕЧИМА, ЗАТОВА Е ВАЖНО ДА СЕ РАЗГРАНИЧИ. ОБХВАТЪТ НА ГЕНЕТИЧНАТА ОЦЕНКА ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПОТВЪРДЕН СПОРЕД ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ	Не се прилага	Преглед и лаборатория	При оценката
Рискът от тумор на тестиса не трябва да се пропуска У мъжете с тежки нарушения на сперматозоидите повишеният риск от тумор на тестисите налага възможността за това да се има предвид при пациент, който идва за репродуктивна оценка; когато тази връзка не е известна, туморът може да бъде пропуснат. Връзката между двете състояния се основава на общо нарушение в развитието на тестисната тъкан; развойният процес, който нарушава производството на сперма, също така създава предразположение към злокачествена трансформация. Затова мъж, който идва с репродуктивни оплаквания, всъщност принадлежи към рискова група и по отношение на тумори. При тези пациенти прегледът трябва да бъде извършен внимателно; трябва да се изследва размерът на тестисите, тяхната твърдост или наличието на откриваема маса. Пациентът сам може да не описва оплаквания, тъй като тези тумори обикновено са безболезнени. Историята за неопуснати тестиси е отделен рисков фактор и тя трябва да бъде запитана; дори и тестисите да са били спуснати в детството, рискът продължава. Ранната диагноза е определяща за резултата при тези тумори.	Рискът от тумор на тестиса е увеличен при мъже с СЕРИОЗНО ПРОБЛЕМЕН СПЕРМАТЗОИД. Тестикуларният преглед трябва да се извършва внимателно, а при наличие на АСИМЕТРИЯ, ТВЪРДОТА или ПАЛПИРУЕМО ОБРАЗУВАНЕ трябва да се назначи ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА. При пациенти с анамнеза за НЕСНИКНАЛ ТЕСТИС рискът е ОЩЕ ПО-ВИСОК и тази анамнеза ТРЯБВА ДА СЕ ЗАПИТА	Несникнал тестис се третира в детска възраст и влияе на риска в зряла възраст	Преглед и образна диагностика	При оценката
Комуникация с двойката и управление на процеса Формата на комуникацията по време на процеса на неспособност за забременяване е толкова важен, колкото и медицинските решения, тъй като този процес директно влияе върху психическото състояние на двойката. Често срещан подход е резултатите да се съобщават на мъжа самостоятелно и кратко, но тъй като проблемът е общ за двойката, по-подходящо е разговорът да се проведе заедно. Втората и често срещана грешка е да се изгради окончателна и негативна картина, базирана на един единствен нарушен резултат; тъй като този резултат може да бъде коригиран при повторение, предварително дадена негативна оценка създава ненужна разруха. Третият момент е обясняването на времето; трябва да се каже, че ефектът от мерките като отказване от цигари, отслабване или промяна на лекарството може да се види приблизително след три месеца, в противен случай двойката ще изпадне в отчаяние, когато не забележи подобрение при проверка след месец. Накрая, възрастта на жената трябва да се вземе под внимание при планирането на процеса, тъй като чакането има своята цена.	Резултатите ТРЯБВА ДА БЪДАТ ОБЯСНЕНИ НА ДВОЙКАТА ЗАЕДНО. НЕ ТРЯБВА ДА СЕ СЪСТАВЯТ ОТРИЦАТЕЛНИ КАРТИНИ ВЪЗ ОСНОВА НА ЕДИН ЕДИНСТВЕН НЕУСПЕШЕН РЕЗУЛТАТ. ТРЯБВА ДА СЕ КАЖЕ, ЧЕ КОГАТО СЕ ОТСТРАНЯТ ОБРАТИМИТЕ ФАКТОРИ, ПОПРАВКАТА ЩЕ ОТНЕСЕ ПРИБЛИЗИТЕЛНО ТРИ МЕСЕЦА. Възрастта на жената ТРЯБВА ДА СЕ ВЗЕМЕ ПОД ВНИМАНИЕ ПРИ ПЛАНИРАНЕТО НА ПРОЦЕСА. Решението за по-нататъшни интервенции ТРЯБВА ДА СЕ ВЗЕМЕ ЗАЕДНО С ЦЕНТЪРА ПО РЕПРОДУКЦИЯ	Не се прилага	—	През целия процес

Алтернатива

Мъжкият хипогонадизъм се проявява с ниски хормони и признаци на дефицит (съгласно съответния протокол).
Дефицитът, произхождащ от центъра в мозъка, е важно да бъде разграничен, тъй като е лечим.
Вродената липса на семепровод е свързана с носителство на наследствено заболяване.
Набавеният по-късно блокаж се среща след преминали инфекции и операции.
Синдромът на Клайнфелтър се разпознава по малки тестиси и високи стимулиращи хормони.
Разширението на тестикуларните вени е обратима причина.
Потискането поради лекарства и мускулни добавки не се разбира, докато не се проучи.
Ретроградната еякулация се среща при диабет и след някои операции.
Тумор на тестисите е диагноза с повишен риск при лица с тежки сперматозоидни нарушения.

Червени флагове

Оценката, започваща САМО от жената → в приблизително половината случаи има мъжки фактор; забавянето е ЗАГУБА НА ВРЕМЕ и води до прилагане на НЕОБХОДИМА ИНТЕРВЕНЦИЯ при жената.
Вземане на решение на базата на ЕДНА САМО СПЕРМАНАЛИЗА → резултатите ВЪТРЕ ВЪВ ЛИЦЕТО ДРЕСТНО се променят; ефективността се влияе от ТЕМПЕРАТУРНИ УСЛОВИЯ, ЛЕКАРСТВА и ДИЕТИЧНИ ПЕРИОДИ.
Даване на ТЕСТОСТЕРОН на мъж, желаещ дете → това лечение СПРЯ СПЕРМООБРАЗУВАНЕТО; ефектът е ПРОТИВОПОЛОЖЕН НА ИНТУИЦИЯТА.
Непитане за КАНДИДАТСТВАЩИ САМ ИЗПОЛЗВАНИ АНДРОГЕННИ ПРЕПАРАТИ → те са РАЗПРОСТРАНЕНИ В СПОРТНИТЕ ЗАЛИ и пациентът не ги описва, тъй като не ги счита за ЛЕЧЕНИЕ.
Незапитването за влиянието на ТЕМПЕРАТУРИТЕ → тестисите се нуждаят от среда НЯКОЛКО ГРАДУСА ПО-НИСКА ОТ ТЕМПЕРАТУРАТА НА ТЯЛОТО; топла вана, сауна, лаптоп на коляното и работа в топла среда намаляват производството.
Извършване на изследване ВЕДНАГА след като са взети предпазни мерки → ЗРЕЛОСТТА НА СПЕРМАТА ПРОДЪЛЖАВА ПРИБЛИЗИТЕЛНО ТРИ МЕСЕЦА и ранното изследване е ПОГРЕШНО.
При пациент, при когото НЕ СЕ НАМИРА НИКАКВА СПЕРМА, несъобразяването на СПРЯНАТА ПРОДУКЦИЯ със ЗАПУШВАНЕТО → това разграничение ИЗМЕНЯ ИЗЦЯЛО ЛЕЧЕНИЕТО.
Неоценяването дали СПЕРМНИЯТ КАНАЛ МОЖЕ ДА СЕ ПАЛПИРА → липсата му от раждането е свързана с НОСИТЕЛСТВО НА НАСЛЕДСТВЕНО ЗАБОЛЯВАНЕ и засяга директно СЕМЕЙНОТО КОНСУЛТИРАНЕ.
Неизмерването на СТИМУЛИРАЩИТЕ ХОРМОНИ → ниските им стойности показват, че проблемът е В ЦЕНТЪРА и ТАЗИ ГРУПА МОЖЕ ДА БЪДЕ ЛЕКУВАНА.
Повърхностното изследване на тестисите → при лица с ТЕЖКИ НАРУШЕНИЯ НА СПЕРМАТА РИСКЪТ ОТ ТУМОР НА ТЕСТИСА Е УВЕЛИЧЕН и тези тумори ОБИКНОВЕНО СА БЕЗБОЛЕЗНЕНИ.
Непитане за анамнеза за неспуснати тестиси → дори ако тестисите са спуснати в детството, РИСКЪТ ОСТАВА.
Чертаене на окончателен и негативен сценарий на базата на ЕДИНСТВЕН РЕЗУЛТАТ → когато резултатът се повтори, той МОЖЕ ДА СЕ ПОПРАВИ и преждевременната оценка СЪЗДАВА ИЗЛИШНО РАЗРУШЕНИЕ.

Място на лечение и проследяване

Green zone: Нормално или леко нарушено изследване на сперма, двойката с установени и коригирани обратими фактори: амбулаторно наблюдение, повторна оценка след три месеца.
Yellow zone: Пациент с тежко нарушение, установено при повторен преглед, пациент без наличието на сперма, пациент, при когото е необходима хормонална или генетична оценка, пациент с установена асиметрия при преглед на тестисите: ускорена оценка и насочване към уролог или репродуктивен център.
Red zone: Осезаем масив в тестиса или бързо растящ тестис: незабавна оценка от уролог за тумор. Рязка и силна болка в тестиса с подуване: спешна оценка. Загуба на зрително поле или силно главоболие със съпътстващ хормонален дефицит: спешна оценка на хипофизата (съгласно съответния протокол).

Ключови клинични моменти

ПРЕДИ ДА ПРОЧЕТЕТЕ — оценява се синхронно с мъжа

РАЗПРОСТРАНЕНА И НЕОБХОДИМА ЗА ПОПРАВЯНЕ ПРАКТИКА: когато двойката потърси помощ, консултациите и изследванията ОБИКНОВЕНО СЕ ПРАВЯТ ПРЕЗ ЖЕНАТА; мъжът СЕ ОЦЕНЯВА САМО, АКО ПРИ ЖЕНАТА НЕ СЕ НАМЕРИ ПРИЧИНА | ВСЪЩНОСТ В ПРИБЛИЗИТЕЛНО ПОЛОВИНАТА ОТ СЛУЧАИТЕ СЪЩЕСТВУВА ФАКТОР ПРИ ПОЛА НА МЪЖА | ЗАБАВЯНЕТО Е С ДВА РАЗЛИЧНИ ВИДА ВРЕДА | ВРЕДА 1 — ЗАГУБА НА ВРЕМЕ: БРОЙ ГОДИНИ НА ЖЕНАТА ПРЯКО ВЪЗДЕЙСТВА НА ПЛОДНОСТТА, И ВСЕКИ МИНАЛ МЕСЕЦ МОЖЕ ДА ПРОМЕНИ РЕЗУЛТАТА | ВРЕДА 2 — ИЗВЪРШВАНЕ НА НЕПРЕДНАЗНАЧЕНИ ДЕЙСТВИЯ ВЪРХУ ЖЕНАТА: без да се знае, че МЪЖЪТ ИМА СЕРИОЗЕН ПРОБЛЕМ, на жената СЕ ПРАВЯТ ИЗСЛЕДВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ | ПЪРВО НИВО Е ПРОСТО, ИКОНОМИЧНО И БЪРЗО: ИЗСЛЕДВАНЕ НА СПЕРМА САМАТА ПОКАЗВА ПОВЕЧЕТО ИНФОРМАЦИЯ | ПРАВИЛО: към оценка на мъжа не се ИЗЧАКВА ЗАВЪРШВАНЕТО НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА НА ЖЕНАТА

Често е обичайно оценката да започне само с жената; мъжът се оценява само когато в жената не се намери причина. Въпреки това, при около половината от случаите има фактор, свързан с мъжа. Закъснението има два недостатъка: тъй като възрастта на жената влияе пряко върху плодовитостта, всеки изминал месец може да промени резултата; освен това на жената се прилагат ненужни изследвания и лечения, без да се знае, че при мъжа има сериозен проблем. Първата стъпка е проста, евтина и бърза; изследването на спермата само по себе си дава повечето информация. Ето защо не трябва да се чака завършването на изследванията на жената, за да бъде включен мъжът в оценката.

Решение не се взема с едно изследване — закъснение от три месеца

ЧЕСТА ГРЕШКА, КОЯТО ВОДИ До ИЗЛИШНОТО БЕЗПОКОЙСТВО И ГРЕШНО НАСОЧВАНЕ | Резултатите СЕ ПРОМЕНЯТ ЯСНО ВЪВ ВРЕМЕТО ПРИ ЕДНО И СЪЩО ЛИЦЕ; тази променливост не Е ОТ ГРЕШКА В МЕРЕНЕТО, а Е ОТ ПРИРОДАТА НА ПРОИЗВОДСТВОТО НА СПЕРМАТА | КЛЮЧОВА ИНФОРМАЦИЯ: ЗРЯВАНЕТО НА ЕДНА СПЕРМА ОТНЕМA ОКОЛО ТРИ МЕСЕЦА → ПРИМЕРЪТ, ВЗЕТ ДНЕС, ОТРАЗЯВА УСЛОВИЯТА ОТ ПРЕДИ МЕСЕЦИ | ФАКТОРИ, КОИТО МОГАТ ДА ИЗКРИВЯТ РЕЗУЛТАТА (и това изкривяване е ВРЕМЕННО): ТЕМПЕРАТУРНА ИНФЕКЦИЯ ПРЕЗ ПРЕДИШНАТА СЕДМИЦА | ПЕРИОД СИЛНА ТЕПЛОТА | ПРИЕМАНЕ НА ЛЕКАРСТВО | ИНТЕНЗИВЕН АЛКОХОЛ | ПЕРИОД НА ДИЕТА ПРЕДИ ИЗСЛЕДВАНЕТО също влияе на резултата: МНОГО КЪСО или МНОГО ДЪЛГО време дава ИЗКРИВЕНИ СТОЙНОСТИ | ПРАВИЛО: АНАЛИЗ, ОТКРИВАЩ АБНОРМАЛНИ РЕЗУЛТАТИ, СЕ ПОВТАРЯ С ПОДХОДЯЩ ПЕРИОД | НЕ Е ПРАВИЛНО И НЕНУЖНО ДА СЕ ФОРМИРА НЕГАТИВНА КАРТИНА ЗА ПАРА САМО НА ОСНОВАНИЕ НА ЕДИН СЪЩЕСТВУВАЩ ПРОБЛЕМ | СЪЩОТО ТРИМЕСЕЧНО ПРАВИЛО ВАЖИ И ЗА ЛЕЧЕНИЕТО: ефектът от спиране на цигарите, отслабване или смяна на лекарството се вижда ПРИБЛИЗИТЕЛНО СЛЕД ТРИ МЕСЕЦА → това ДВОЙНО ТРЯБВА ДА СЕ КАЖЕ, в противен случай след ПРОВЕРКА, НАПРАВЕНА СЛЕД МЕСЕЦ, когато не се види подобрение, хората изпадат в отчаяние

Вземането на решение въз основа на единствена проверка води до ненужни тревоги и погрешни насоки. Резултатите се променят значително при един и същ човек и тази променливост се дължи на естеството на производството на сперма: узряването на една сперма отнема около три месеца, така че пробата, взета днес, отразява условията отпреди няколко месеца. Развълнувано заболяване, гореща среда, лекарство или интензивен алкохол временно нарушават резултатите; и периодът на диета има влияние. Ненормалният резултат трябва да се повтаря с подходящ интервал. Същото правило от три месеца важи и за лечението; ефектът от спирането на цигарите или отслабването се вижда приблизително след три месеца и това трябва да се каже и на двамата.

ЖИЗНЕНО ВАЖНО — на мъж, който иска да има дете, не се дава тестостерон

ЧЕСТА ГРЕШКА, КОЯТО СЕ ДОПУСКА, ЗАЩОТО ПРОТИВОРЕЧИ НА ИНТУИЦИЯТА И ПРИЧИНЯВА ПРЯКА ВРЕДА | Когато пациентът се оплаква от НИСКО НИВО НА ХОРМОНИ и НЕВЪЗМОЖНОСТ ЗА ДЕЦА, СЕ СМЯТА, ЧЕ ЗАМЯНАТА НА ЛИПСВАЩИЯ ХОРМОН СЪЩО ЩЕ ПОДОБРИ РЕПРОДУКТИВНАТА СПОСОБНОСТ — НО ЕФЕКТЪТ Е ОБРАТНИЯТ | МЕХАНИЗЪМ: производството на сперматозоиди изисква ПЛЪТНОСТТА НА ХОРМОНИТЕ В ТЕСТИСА ДА Е МНОГО ПО-ВИСОКА ОТ ТАЗИ В КРЪВТА, а тази плътност се осигурява САМО ЧРЕЗ ПРОИЗВОДСТВОТО НА САМИЯ ТЕСТИС | Когато хормоните се дават външно: центърът в мозъка ВЪЗПРИЕМА ВИСОКОТО СЪСТОЯНИЕ В КРЪВТА → СПИРА ХОРМОНИТЕ, които стимулират тестисите, → ТЕСТИСЪТ СПИРА СОБСТВЕНОТО СИ ПРОИЗВОДСТВО → ПЛЪТНОСТТА ВЪТРЕ НАМАЛЯВА → ПРОИЗВОДСТВОТО НА СПЕРМАТОЗОИДИ НАМАЛЯВА или СПИРА НАПЪЛНО | ВТОРА И ПО-КОВАРНА ФОРМА: пациентът ИЗПОЛЗВА ТОВА ЛЕКАРСТВО БЕЗ ДА КАЖЕ НА ЛЕКАРЯ — лекарството СЕ ИЗПОЛЗВА ШИРОКО ВЪВ ФИТНЕС ЗАЛИТЕ и ПАЦИЕНТЪТ НЕ ГО СЧИТА ЗА ЛЕЧЕНИЕ → УПОТРЕБАТА ТРЯБВА ДА СЕ ПИТА ИЗРИЧНО | Връщане МЕСЕЦИ СЛЕД ПРЕКРАТЯВАНЕ МОЖЕ ДА ПРОДЪЛЖИ и НЕ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ПРИ ВСЕКИ ПАЦИЕНТ

Даването на тестостерон на мъж, който иска дете, е честа и пряко вредна грешка, защото противоречи на интуицията. Смята се, че заместването на липсващия хормон ще подобри репродуктивната способност, но ефектът е точно обратен. Производството на сперма изисква концентрацията в тестисите да е много по-висока отколкото в кръвта и това се постига само чрез собствената продукция на тестисите; даването на хормони отвън прекъсва централната стимулация, собственото производство спира и производството на сперма намалява или спира напълно. Вторият и по-подъл начин е пациентът да използва това лекарство без да го каже на лекаря; това е широко разпространено във фитнес залите и пациентът не го счита за лечение, затова трябва да се пита директно.

Обратими причини — най-често това е температурата

СТЪПКА, КОЯТО МОЖЕ ДА ПОЗВОЛИ НА ДВОЙКАТА ДА ИМА ДЕТЕ, БЕЗ ДА ПРИЛАГА НАПРЕДНАЛИ МЕТОДИ | ТЕМПЕРАТУРА — механизмът е ясен: ТЕСТИСИТЕ СА ИЗВЪН ТЕЛЕСНАТА ПОЛОСТ, защото ПРОИЗВОДСТВОТО НА СПЕРМА ИЗИСКВА СРЕДА, НЯКОЛКО СТЕПЕНИ ПО-НИСКА ОТ ТЕЛЕСНАТА ТЕМПЕРАТУРА | ВСЯКА СИТУАЦИЯ, КОЯТО НАРУШАВА ТАЗИ РАВНОВЕСИЕ, НАМАЛЯВА ПРОИЗВОДСТВОТО: ПРЕГРЯВАНЕ В БАНЯ И САУНА | ЧЕСТО ИЗПОЛЗВАНЕ НА ЛАПТОП В РЪЦЕ | РАБОТА В ТОПЛА СРЕДА | Премахването на тези фактори ОСИГУРЯВА ОТЧЕТЛИВО ИЗПРАВЯНЕ | ЛЕКАРСТВА — втората важна група, се преглеждат ВСИЧКИ ЛЕКАРСТВА, КОИТО ПАЦИЕНТЪТ ПРИЕМА: някои АНТИБИОТИЦИ | ЛЕКАРСТВА ЗА СТОМАХА | ЛЕКАРСТВА ЗА ПСИХИЧЕСКИ ЗАБОЛЯВАНИЯ | ЛЕКАРСТВА ЗА ПРОСТАТАТА | ХИМОТЕРАПИЯ | НАВИЦИ: ПУШЕНЕ | АЛКОХОЛ | МАРИХУАНА | ЗАТЛЪСТЯВАНЕ | РАЗШИРЕНИ ВЕНИ НА ТЕСТИСИТЕ | ВАЖНО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: ТЪЙ КАТО ЗРЕЛОСТТА НА СПЕРМАТА ОТНЕМA ОКОЛО ТРИ МЕСЕЦА, след премахване на тези фактори НАЛАЗВАНЕТО НА ИЗПРАВЯНЕ ИЗИСКВА ВРЕМЕ и РАННИЯТ ПРЕГЛЕД МОЖЕ ДА БЪДЕ ПОДВЕЖДАЩ

Търсенето на обратими причини може да позволи на двойката да има дете, без да прибягва до напреднали интервенции. Температурата идва първа: тестисите са извън телесната кухина, защото производството на сперма изисква среда няколко градуса по-ниска от телесната температура; навиците за горещи вани и сауни, използването на лаптоп на коляното и работа в топла среда намаляват продукцията и премахването им осигурява измеримо подобрение. Лекарствата са втората група и всички използвани лекарства трябва да бъдат прегледани. Трябва също да се търсят цигари, алкохол, марихуана, наднормено тегло и разширение на вените на тестисите. Развитието на сперматозоидите отнема около три месеца, така че ранното изследване може да бъде подвеждащо.

Ако няма сперма: производството ли е, или запушване, и риск от тумор

ТАБЛИЦАТА МОЖЕ ДА ПРОИЗЛЕЗЕ ОТ НАСОЧЕНИ ДВА ИЗЦЯЛО РАЗЛИЧНИ ПРИЧИНИ и РАЗЛИЧАВАНЕТО ПРОМЕНЯ ЦЯЛОСТНО ЛЕЧЕНИЕТО | ВЪЗМОЖНОСТ 1 — ПРЕСТАНОВЯВАНЕ НА ПРОИЗВОДСТВОТО: тестисът НЕ МОЖЕ ДА ПРОИЗВЕЖДА СПЕРМА | ВЪЗМОЖНОСТ 2 — ПРОИЗВОДСТВОТО ПРОДЪЛЖАВА, но СПЕРМАТА НЕ МОЖЕ ДА ИЗЛЕЗЕ: носещият канал МОЖЕ ДА ЛИПСВА ВРОДЕНО или МОЖЕ ДА Е ЗАПУШЕН ПО-КЪСНО | ПЪРВАТА ИНФОРМАЦИЯ ЗА РАЗЛИЧАВАНЕТО ДОЙДЕ ОТ ПРЕГЛЕДА: АКО РАЗМЕРЪТ НА ТЕСТИСА Е НОРМАЛЕН И КОНСИСТЕНЦИЯТА МУ Е ДОБРА, производството С ВИСОКА ВЪЗМОЖНОСТ ПРОДЪЛЖАВА → СЕ ОБМИСЛЯ ЗАПУШВАНЕ | АКО ТЕСТИСИТЕ СА МАЛКИ И МЕКИ, ПРОБЛЕМЪТ Е В ПРОИЗВОДСТВОТО | ЧАСТТА НА ПРЕГЛЕДА, КОЯТО ЧЕСТО СЕ ПРЕНЕБРЕГВА: ДАЛИ СПЕРМНИЯ КАНАЛ МОЖЕ ДА БЪДЕ ОТКРИТ С РЪКА — ВРОДЕНОТО ЛИПСВАНЕ НА ТОЗИ КАНАЛ Е СВЪРЗАНО С носителството НА НАСЛЕДСТВЕНО ЗАБОЛЯВАНЕ и тази информация ВЪЗДЕЙСТВА ПРЯКО НА ДИАГНОЗАТА И СЕМЕЙНОТО КОНСУЛТИРАНЕ | ХОРМОНИ: АКО СТИМУЛИРАЩИТЕ ХОРМОНИ СА ВИСОКИ, проблемът Е В ТЕСТИСИТЕ; АКО СА НИСКИ, проблемът Е В ЦЕНТЪРА В МОЗЪКА и ТЪЙ КАТО ТАЗИ ГРУПА МОЖЕ ДА БЪДЕ ЛЕЧЕНА, РАЗЛИЧАВАНЕТО Е ВАЖНО | РИСК ОТ ТУМОР — ПРИ ПАЦИЕНТИ С ТЕЖКА СПЕРМЕНА ДИСФУНКЦИЯ РИСКЪТ ОТ ТУМОР НА ТЕСТИСИТЕ СЕ УВЕЛИЧАВА | ВРЪЗКА: Базира се на ОБЩО НАРУШЕНИЕ В РАЗВИТИЕТО НА ТЕСТИСНАТА ТЪКАН | Развитието, което нарушава производството на сперма, СЪЩЕВРЕМЕННО СЪЗДАВА ПРЕДРАЗПОЛОЖЕНИЕ КЪМ ЗЛОКАЧЕСТВЕНО ПРЕВЪРТАНЕ | Тоест, мъжете, които се обръщат със САЛНОСТИ ОТНОСНО ПЛОДНОСТТА, всъщност принадлежат към РИСКОВА ГРУПА И ЗА ТУМОР | Прегледът се извършва ВНИМАТЕЛНО: ТЪРСЯТ СЕ РАЗЛИКА В ГОЛЕМИНАТА, ТВЪРДОСТ ИЛИ ПАЛПИРАЩО СЕ ОБРАЗУВАНЕ | ПАЦИЕНТЪТ МОЖЕ И ДА НЕ БЪДЕ СЪЗНАТ ЗА ПРИКАЗКА, защото ТЕЗИ ТУМОРИ ОБИКНОВЕНО СА БЕЗБОЛЕЗНЕНИ | История на невърнал се тестис е отделен рисков фактор и ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПОЧНАТА — дори ако тестисът е бил спуснат в ДЕТСТВОТО, РИСКЪТ ПРОДЪЛЖАВА | РАННОТО ОТКРИВАНЕ Е ОПРЕДЕЛЯЩО ЗА РЕЗУЛТАТА ПРИ ТЕЗИ ТУМОРИ

При пациент, при когото няма сперма, картината може да се дължи на два различни фактора и разграничаването им променя цялостно лечението: спирането на производството или продължаващото производство, при което сперматозоидите не могат да излязат. Първата информация идва от прегледа; ако размерът на тестисите е нормален и консистенцията им е добра, се мисли за запушване, а ако са малки и меки, се подозира проблем с производството. Често пренебрегваното звено е дали каналът на сперматозоидите може да се намери чрез палпация; вроденото му отсъствие се свързва с носителство на наследствено заболяване и влияе върху семейното консултиране. Ако стимулиращите хормони са ниски, проблемът е в центъра и тази група може да се лекува. Освен това при пациенти с тежко нарушение на спермата рискът от тумор на тестисите е повишен, защото общият проблем в развитието създава склонност към злокачествена трансформация; тези тумори обикновено са безболезнени и трябва да се пита за история на недоразвит тестис.

Подбрани външни източници

Подробна оценка

Диагностично и клинично мислене

Клинична рамка

Общ преглед

Невъзможността за зачеване е общ проблем за двойката и при приблизително половината от случаите причината е мъжка; въпреки това, оценката често започва само от жената и мъжът се оценява късно. Това закъснение е както загуба на време, така и води до ненужни интервенции при жената. Оценката на мъжа е проста, евтина и бърза и започва с изследване на спермата. Вторият основен момент е да не се взимат решения само въз основа на едно изследване; резултатите се изменят значително при едно и също лице, тъй като зрялостта на сперматозоидите отнема около три месеца и се влияе от трескави заболявания, гореща среда, лекарства или диета. Третият момент е търсенето на обратими причини. Четвъртият и жизненоважен момент е при пациент без сперма да се разграничи спирането на производството от запушването и да не се пропуска рискът от тумор на тестисите. На мъжа, който желае дете, не се дава тестостерон, защото това лечение спира производството на сперматозоиди.

Диференциална диагноза и оценка

Ключови съображения

Мъжкият хипогонадизъм се проявява с ниски хормони и признаци на дефицит (съгласно съответния протокол).
Недостатъкът, произтичащ от централния мозък, е лечим.
Вроденото отсъствие на сперматозоиден канал е свързано с наследствено носителство.
Впоследствие развилото се запушване се наблюдава след инфекция и операция.
Синдромът на Клайнфелтър се разпознава по малки тестиси и високи стимулиращи хормони.
Разширението на тестикуларните вени е обратима причина.
Потискането поради лекарства и мускулни добавки не се разбира, докато не се проучи.
Ретроградната еякулация се среща при диабет и след някои операции.
Туморът на тестиса има повишен риск при лица с тежки нарушения на сперматозоидите.

Клинична логика за вземане на решения

Защо е важно?

В тази таблица точките, които определят клиничния резултат, се отнасят до това кога е започнала оценката и каква информация е пропусната. Първата точка е едновременното оценяване на мъжа; забавянето причинява загуба на време поради възрастта на жената и води до ненужни интервенции. Втората точка е, че не трябва да се взема решение само с едно изследване; зрялостта на сперматозоидите отнема около три месеца, затова резултатът отразява миналите условия и може да бъде нарушен от временни фактори. Третата и интуитивно противоречаща точка е, че на мъжа, който желае дете, не трябва да се дават тестостеронови препарати; това лечение спира производството на сперматозоиди и пациентът може да използва лекарството без да каже на лекаря. Четвъртата точка са обратимите причини; факторите на температурата са на първо място и отнема три месеца, за да се види подобрение. Петата точка е разграничаването между спиране на производството и запушване при пациенти, при които не се открива сперма. Последната точка е рискът от тумор на тестисите; мъж с тежки нарушения на спермата всъщност е рискова група и по отношение на тумора.

Безопасност и мониториране

Усложнения и безопасност

Критични усложнения

Пропуснатият тумор на тестисите се открива късно, тъй като е безболезнен.
Прилагането на тестостерон спира производството на сперма и възстановяването отнема месеци.
Закъснелото оценяване на мъжа създава неизбежна загуба на време поради възрастта на жената.
На жената се прилагат ненужни интервенции.
Преценка, базирана единствено на един изопачен резултат, създава ненужен емоционален срив при двойката.
Пропуснато наследствено носителство води до пренебрегване на семейното консултиране.
Липсата на ресурси в центъра за лечение, ако не бъде премахната, остава нелекувана.
Продължаването на процеса причинява тревожност и проблеми във връзката на двойката.

Специални групи пациенти

Специални съображения

При употребяващи мускулни стимуланти собственото производство остава потиснато за дълго време.
При мъже с анамнеза за непоникнало тестис рискът от тумор се увеличава и анамнезата трябва да се изследва.
При пациенти, за които е планирана химиотерапия и лъчетерапия, съхранението на сперма трябва да се обсъди предварително.
При пациенти със захарен диабет трябва да се обмисли ретроградна еякулация.
При вродено отсъствие на сперматозоиден канал се изисква генетично носителство и семейно консултиране.
При мъже, работещи в гореща среда, трябва да се разпита за професионално излагане.
При пациенти с ниски стимулиращи хормони хипофизата трябва да се оцени.
В напреднала възраст на жената това също трябва да се има предвид при планирането на процеса.

Проследяване и повторна оценка

План за проследяване

Проследяването на мъжкия инфертилитет трябва да се осъществява с времева рамка, съобразена с природата на производството на сперматозоиди. Повторният преглед трябва да се извърши след отстраняване на обратимите фактори и на около три месеца, тъй като по-ранният преглед няма да покаже подобрение и ще създаде ненужна безнадеждност. Причината за този период на изчакване трябва ясно да бъде обяснена на двойката. Всеки резултат, който е открит като аномален, трябва да се повтори и решението да се взема въз основа на два прегледа. Изследването на тестисите трябва също да се повтори по време на проследяването, тъй като при тези пациенти рискът от тумори е увеличен, а туморите са безболезнени, така че пациентът не усеща оплакване. При пациентите, които изискват оценка на хормоните, резултатите трябва да се интерпретират и групата да се раздели според резултатите на центъра и тя да бъде оценена за терапевтични цели. Използваните лекарства трябва да се проверяват отново на всяко посещение; особено употребата на мускулно-усилващи лекарства и тестостерон трябва да се пита повторно, тъй като пациентът може да не предостави тази информация на първата визита. Процесът трябва да се планира с оглед на възрастта на жената и решението за по-нататъшни интервенции трябва да се вземе съвместно с репродуктивния център. Психичното състояние на двойката също трябва да се изследва.