Variable Endokrinoloji / Adrenal

Инциденталома на надбъбречната жлеза – подход към случайна надбъбречна маса

ЧЕСТО е да се види надбъбречна маса на образна диагностика, направена по друга причина, и честотата й нараства с възрастта. Има САМО ДВА ВЪПРОСА, на които трябва да се отговори в тази таблица: ПРОИЗВЕЖДА ЛИ МАСОВО ХОРМОНИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕНО ЛИ Е? Когато оценката се фокусира върху тези два въпроса, се предотвратяват ненужни прегледи и пренебрегвани заболявания. НАЙ-ВАЖНОТО ПРАВИЛО ЗА БЕЗОПАСНОСТ Е ОТНОСНО БИОПСИЯТА: БИОПСИЯ НИКОГА НЕ МОЖЕ ДА СЕ ИЗВЪРШВА НА АРЕНАЛНА МАТА, БЕЗ ИЗКЛЮЧВАНЕ НА ФЕОХРОМОЦИТОМА; Иглата може да стимулира този тумор, предизвиквайки ФАТАЛНА КРИЗА НА КРЪВНОТО НАЛЯГАНЕ. В допълнение, биопсията вече е недостатъчна за разграничаване на доброкачествени и злокачествени образувания в тези образувания и се разглежда само в много ограничени случаи. ВТОРАТА ЧЕСТА ГРЕШКА Е ДА ТЪРСИТЕ САМО КОНКРЕТНИ СНИМКИ при оценката на хормоните; Въпреки това, значителна част от тези маси имат ЛЕКО и ТИХО ПРОИЗВОДСТВО НА КОРТИЗОЛ и това е свързано с КРЪВНО НАЛЯГАНЕ, ДИАБЕТ, ЗАГУБА НА КОСТИ и СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ СЪБИТИЯ. Поради тази причина тези маси не трябва лесно да се отхвърлят като НЕФУНКЦИОНАЛНИ. При изображения, видът БОГАТО НА МАЗНИНИ и НИСКА ПЛЪТНОСТ силно подкрепя доброкачествеността.

Бързо поведение

ИМА САМО ДВА ВЪПРОСА, НА КОИТО ТРЯБВА ДА СЕ ОТГОВОРИ: (1) ПРОДУЦИРА ЛИ ТУМОРЪТ ХОРМОНИ? (2) ЗЛОКАЧЕСТВЕН ЛИ Е? НАЙ-ВАЖНОТО ПРАВИЛО ЗА БЕЗОПАСНОСТ: БИОПСИЯ НЕ СЕ ПРАВИ, ДОКАТО ФЕОХРОМОЦИТОМА НЕ Е ИЗКЛЮЧЕН — иглата може да стимулира тумора и да предизвика СМЪРТОНОСНА ХИПЕРТЕНЗИВНА КРИТИЧНА СИТУАЦИЯ; освен това биопсията е ВЕЧЕ НЕАДЕКВАТНА за разграничаване на ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ от ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ тумори на надбъбречната жлеза и се извършва само при случаи, когато се подозира разпространение на ДРУГИ ПОЗНАТИ РАКОВИ ОБРАЗУВАНИЯ, феохромоцитомата е изключена и резултатът ще промени лечението. ОЦЕНКА НА ХОРМОНИ — ЗА ВСИЧКИ: скрининг за ТИХО производство на КОРТИЗОЛ и скрининг за ФЕОХРОМОЦИТОМА. ЗА ИЗБРАНИ ПАЦИЕНТИ: оценка на АЛДОСТЕРОН при пациенти с ВИСОКО КРЪВНО НАЛЯГАНЕ или НИСКИ НИВА НА КАЛИЙ; оценка на СЕКСУАЛНИ ХОРМОНИ и ПРЕДШЕСТВЕНИ ТЯХНИ вещества при съмнения за злокачествено поведение или признаци на мъжественост. ЧЕСТА ГРЕШКА: търсене само на ЯСНИ таблици — при значителна част от тези тумори има ЛЕКА и ТИХА ПРОДУКЦИЯ НА КОРТИЗОЛ и това е свързано с ВИСОКО КРЪВНО НАЛЯГАНЕ, ДИАБЕТ, ЗАГУБА НА КОСТНА МАСА и СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ СЪБИТИЯ → не се игнорира като „нефункционален“. ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА — ПОДПОМАГА ДОБРОЯКАТА: МАЛКО, С РЕДОВНИ КРАИ, ХОМOГЕННО и БЕЗ КОНТРАСТ, ПЛЪТНОСТТА ВНИМАНИЕТО НА МАСАТА Е НИСКА (богата на мазнини) → по-нататъшна образна диагностика обикновено НЕ Е НЕОБХОДИМА. СЪМНЕНИЕ ЗА ЗЛОКАЧЕСТВЕНОСТ: ГОЛЯМА, С НЕРЕДОВНИ КРАИ, ХЕТЕРОГЕННА, С ВИСОКА ПЛЪТНОСТ, БЪРЗО РАСТЕЩА туморна маса; НЕКРОЗА и ОГНИЩА НА КРЪВОИЗЛИВ. ПРИ ДВУСТРАННИ ТУМОРИ се обмисля различно: РАЗПРОСТРАНЕНИЕ, КРЪВОИЗЛИВ, ИНФЕКЦИЯ и ИНФИЛТРАТИВНИ заболявания идват на ум и при тези пациенти СЪЩО ТРЯБВА ДА СЕ ИЗСЛЕДВА НАДБЪБРЕЧНАТА НЕДОСТАТЪЧНОСТ. НАБЛЮДЕНИЕ: при доброкачествено изглеждащи и без хормонална продукция маси образната диагностика НЕ СЕ ПОВТАРЯ ЗАВИНАГИ. ПРИ МАСИ, ПРИ КОИТО Е ВЗЕТО РЕШЕНИЕ ЗА ХИРУРГИЯ И ПРОИЗВЕЖДАТ ХОРМОНИ, СЛЕД ОПЕРАЦИЯТА СЕ ОЧАКВА НАДБЪБРЕЧНАТА НЕДОСТАТЪЧНОСТ. ВСИЧКИ ПРАГОВЕ И ИНТЕРВАЛИ ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПОТВЪРДЕНИ ОТ КОРПОРАТИВНИЯ ПРОТОКОЛ.

Лекарство	Възрастен	Педиатрия	Път на въвеждане	Продължителност
ВАЖНО - биопсия не трябва да се извършва, без да се изключи феохромоцитом Към решението за биопсия на образувания в надбъбречните жлези трябва да се подходи с напълно различна логика, отколкото при образувания в други органи, и има две отделни причини за това. Първият и жизненоважен е сигурността. Може да има тумор в тази жлеза, който секретира хормони, които повишават кръвното налягане, и тъй като този тумор може да е тих, не може да бъде изключен чрез образна диагностика. Проникването на иглата в тумора предизвиква внезапно и голямо освобождаване на натрупания хормон в кръвта; Резултатът е неконтролирано повишаване на кръвното налягане, аритмия и потенциално фатална криза. Ето защо е задължително този тумор да се изключи предварително при всеки пациент, за който се обмисля биопсия. Второто основание е свързано с диагностичната стойност на биопсията. При тумори, произхождащи от собствената тъкан на надбъбречната жлеза, разграничението между доброкачествени и злокачествени не може да се направи надеждно чрез разглеждане на външния вид на клетките; Това разграничение се оценява по структурни критерии след отстраняването на целия тумор. Следователно биопсията не допринася за вземането на решение при повечето пациенти. Ситуацията, в която биопсията е наистина полезна, е ограничена: определяне дали масата се е разпространила при пациент с известен рак.	БИОПСИЯ НЕ МОЖЕ ДА СЕ ИЗВЪРШИ НА АРЕНАЛНА МАСА, БЕЗ ИЗКЛЮЧВАНЕ НА ФЕОХРОМОЦИТОМ; иглата може да стимулира тумора, предизвиквайки ФАТАЛНА КРИЗА НА КРЪВНОТО НАЛЯГАНЕ. Биопсията е НЕДОСТАТЪЧНА за разграничаване на доброкачествени и злокачествени образувания в тези образувания и се взема предвид само в случаите, когато се има предвид разпространението на друг известен рак, феохромоцитомът е изключен и резултатът ще промени лечението	Масата на надбъбречната жлеза при дете предполага различни диагнози и оценката се извършва от педиатрична онкология и ендокринология, изпълнени	—	Преди смущения
Оценка на хормоните, която трябва да се направи при всеки Обхватът на хормоналната оценка при случайно открит тумор на надбъбречната жлеза трябва да се определя независимо от външния вид на тумора; дори малък и изглеждащ доброкачествен тумор може да произвежда хормони. При всеки пациент са задължителни два скрининга. Първият е изследване за тихото производство на кортизол; това състояние оказва влияние върху организма без да причинява очевидна картина на Кушинг и се среща често. Вторият е скрининг за тумори, които секретират хормони, повишаващи кръвното налягане; този тумор е опасен сам по себе си и трябва да бъде идентифициран преди всяка планирана интервенция. Други тестове се правят при подбрани пациенти. При пациенти с повишено кръвно налягане или нисък калий се добавя оценка на хормони, задържащи сол; тази група съвпада с пациентите, при които трябва да се скринира за първичен хипералдостеронизъм. Ако при жените има признаци на мъжки хормони като увеличаване на окосмяването и удебеляване на гласа, или ако масата е съмнителна за злокачественост, се оценяват половите хормони и техните предшественици; тази картина поражда подозрение за рак на надбъбречната жлеза и затова има отделен приоритет.	Скринингът за ТИХА ПРОДУКЦИЯ НА КОРТИЗОЛ и ФЕОХРОМОЦИТОМ трябва да се извърши при ВСЯКА случайно открита надбъбречна маса. Оценката на АЛДОСТЕРОН се извършва и при тези с АН или НИСЪК КАЛИЙ. Ако има открития на МЪЖКИ ХОРМОНИ или съмнение за злокачествено заболяване, се добавят ПОЛОВИ ХОРМОНИ и ПРЕДВАРИТЕЛНИ. Изборът на тест и праговете ТРЯБВА ДА СЕ ПРОВЕРЯТ ОТ ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ	Обхватът на оценката на хормоните при детето се определя от педиатричната ендокринология	Лаборатория	При първоначалната оценка
Тихото производство на кортизол не трябва да се подценява Най-значимото развитие, което промени подхода при оценката на случайно открити тумори на надбъбречната жлеза, е разбирането, че производството на хормони не е двоично състояние. По-рано туморите се разделяха на такива, които произвеждат хормони, и такива, които не произвеждат; при производителите се очакваше явна клинична картина, а при липса на такава туморът се смяташе за нефункционален и въпросът се закриваше. В действителност при значителна част от тези тумори производството на кортизол надхвърля нормалното, но не е достатъчно за да създаде изразена клинична картина на Къшинг. Причината това междинно състояние дълго време да се счита за незначително е, че няма забележими промени във външния вид на пациента. Въпреки това, когато тези пациенти се наблюдават, се установява, че хипертонията, нарушенията в метаболизма на захарта, намаляването на костната плътност и сърдечно-съдовите събития се срещат по-често. Практическият еквивалент на това е следният: при пациент, при когото е установено тихо производство на кортизол, масата не може да се счита за нефункционална и при този пациент трябва допълнително да се оценят кръвното налягане, кръвната захар и костната плътност. При част от тези пациенти може да се разглежда хирургическа интервенция; критериите за решение трябва да се определят според институционалния протокол.	Значителна част от тези маси имат ЛЕКО и ТИХО ПРОИЗВОДСТВО НА КОРТИЗОЛ. Въпреки че това състояние не причинява значителна болест на Кушинг, то е свързано с ВИСОКО КРЪВНО НАЛЯГАНЕ, ДИАБЕТ, ЗАГУБА НА КОСТНАТА ЗАГУБА и СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ СЪБИТИЯ. Поради тази причина масата не трябва да се отхвърля като НЕФУНКЦИОНАЛНА; Когато бъдат открити, СЪПРУЖАВАЩИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ трябва да бъдат изследвани и управлявани. Критериите за вземане на решение за лечение ТРЯБВА ДА СЕ ПРОВЕРЯТ ОТ ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ	Това състояние е рядко при детето и е необходима допълнителна оценка, когато бъде открито	—	По време на диагнозата и проследяването
Оценка на доброкачествеността въз основа на образни характеристики Мощта на образната диагностика при оценката на масите на надбъбречните жлези произтича от структурна характеристика на доброкачествените аденоми: тези маси са богати на мазнини. Мазнината изглежда значително с ниска плътност при образното изследване и тази характеристика може да се измери. Масата, чиято плътност при изследване без контраст е под определен праг, има много висока вероятност да бъде доброкачествен аденом; при тези пациенти обикновено няма нужда от допълнително изследване и въпросът се разрешава с оценка на хормоните. Тази информация предпазва както пациента от ненужни изследвания, така и здравната система от излишно натоварване. От друга страна, масите с висока плътност не правят тази разлика; те могат да бъдат аденоми с ниско съдържание на мазнини, както и рак, метастази или тумори, които отделят хормони, повишаващи кръвното налягане. В този случай се оценява как масата задържа и освобождава контрастното вещество или се преминава към друг метод на образна диагностика. Сигнални находки за злокачественост са големият размер, неравномерната граница, различията в съдържанието и особено бързият растеж при наблюдение.	Външен вид, който поддържа добрия темперамент: МАЛКА, С ГЛАДКИ ГРАНИЦИ, ХОМОГЕННА и С НИСКА ПЛЪТНОСТ (богата на мазнини) маса при НЕКОНТРАСТНО СНИМАНЕ; В този изглед обикновено НЕ се изисква ГЛЕДАНЕ НАПРЕД. СЪМНЕНИЕ ЗА МАЛИНИТЕТ: ГОЛЯМА, НЕПРАВИЛНО ГРАНИЧНА, ХЕТЕРОГЕННА, ВИСОКА ПЛЪТНОСТ, БЪРЗО НАРАСТВАЩА МАСА С НЕКРОЗА И КРЪВЕНИЕ. Праговете на мерните единици и допълнителният избор на изображения ТРЯБВА ДА СЕ ПРОВЕРЯТ ОТ ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ	Интерпретацията на изображенията и по-нататъшният избор на изследвания при детето се правят в съответствие с педиатричния протокол	Изобразяване	По време на оценка
Различни съображения при двустранните образувания Наличието на маса в двете надбъбречни жлези означава различна картина в сравнение с едностранна маса и диференциалната диагноза трябва да бъде преразгледана съобразно това. При едностранни маси най-честата причина е доброкачествен аденом, докато при двустранно засягане процесите обикновено са причини, които засягат жлезите отвън или по разпространен начин. Разпространението на рак от друг орган към двете жлези е честа причина и при пациенти с известен рак това трябва да се има предвид първо. Кръвозагуба се наблюдава особено при пациенти с нарушения на кръвосъсирването или такива, приемащи разредители на кръвта, както и при тежки инфекциозни сценарии. Някои инфекции и възпалителни болести засягат жлезите и предизвикват тяхното уголемяване. При вродени дефицити на ензими двете жлези се уголемяват като реакция на стимули. Общият и клинично най-важният резултат от този списък с диференциална диагноза е следният: при двустранно засягане функцията на жлезата може да бъде нарушена и пациентът може да развие надбъбречна недостатъчност. Поради това при тези пациенти трябва да се изследва не само излишъкът на хормони, но и дефицитът на хормони.	ДИФЕРЕНЦИАЛНАТА ДИАГНОЗА Е РАЗЛИЧНА ПРИ ДВУСТРАННИТЕ образувания: трябва да се имат предвид РАЗПРОСТРАНЕНИЕТО НА ДРУГ РАК, КРЪВЕНИЕ, ИНФЕКЦИЯ, ИНФИЛТРАТИВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ и ВРОДЕНО УВЕЛИЧЕНИЕ НА ЖЛЕЗИТЕ. НАДБЪБРЕЧНАТА НЕДОСТАТЪЧНОСТ СЪЩО ТРЯБВА ДА СЕ ИЗСЛЕДВА ПРИ ТЕЗИ ПАЦИЕНТИ, тъй като двустранното засягане може да наруши функцията на жлезата. Обхватът на оценката ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПРОВЕРЕН ОТ ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ	Двустранното уголемяване на жлезите при детето предполага вродени причини и се оценява отделно (съответен протокол)	—	По време на оценка
Наблюдението не трябва да продължава безкрайно. Все по-често обсъжданият въпрос при управлението на случайно откритите маси е колко дълго трябва да се проследяват. В миналото тези маси се изобразяваха редовно в продължение на много години; основанието бе притеснението, че масата може с времето да нарасне и да се превърне в злокачествен процес. Въпреки това натрупаните данни показват, че масите с ниска плътност при образуване без контраст, с добре очертано ограничение и без производство на хормони почти никога не се превръщат в злокачествени с времето. Въпреки това продължителното проследяване има реални вреди: всяко изобразяване подлага пациента на радиация, преди всеки контрол пациентът изпитва тревожност и тази тревожност при някои пациенти става постоянна, а също и други находки по време на проследяването водят до започване на нови изследователски вериги. Поради това днешният подход е да се ограничи проследяването или изобщо да не се провежда при маси с ясно доброкачествен вид и без производство на хормони. При съмнителни или хормон-продуциращи тумори наблюдението продължава и решенията се взимат съобразно това.	Мониторингът при добре възпитани и НЕПРОИЗВЕДАЩИ ХОРМОНИ маси НЕ МОЖЕ ДА СЕ ПОВТОРЯ ЗАВИНАГИ; Ненужното наблюдение излага пациента на РАДИАЦИЯ, създава ТРЕВОГА и води до допълнителни разходи. Решението за последващи действия се взема според ВЪНШНИЯ вид и ХОРМОНАЛНИЯ СТАТУТ на масата. Продължителността и интервалите на наблюдение ТРЯБВА ДА СЕ ПРОВЕРЯТ ОТ ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ	Планът за наблюдение на детето се определя съгласно педиатричния протокол	—	Ограничена продължителност
Очакване на надбъбречна недостатъчност след операция Когато се отстрани хормон-продуциращ тумор на надбъбречната жлеза, успешната операция не означава, че пациентът веднага се връща към нормалното, и този факт често се пропуска. Ако туморът произвежда кортизол, високото ниво на кортизол в кръвта дълго време потиска здравата жлеза от противоположната страна; тъй като тази жлеза не произвежда, тя е функционално атрофирала. Когато туморът бъде премахнат, източникът на кортизол изчезва, но потиснатата жлеза не може веднага да поеме функции; възстановяването може да отнеме месеци. В този междинен период пациентът е функционално с надбъбречна недостатъчност и не може да оцелее без външна подкрепа. Поради това на тези пациенти след операция трябва да се осигури глюкокортикоидна подкрепа, която постепенно да се намалява контролирано. Още по-важно е, че на тези пациенти трябва да се предостави цялото обучение, което се дава на пациентите с надбъбречна недостатъчност; по време на болестни дни дозата трябва да се увеличи, при повръщане да се приложи интрамускулна инжекция и трябва да се носи информационна карта. Ако това обучение не се предостави, пациентът може да изпадне в криза при обикновена инфекция.	СЛЕД ОПЕРАЦИОННА НАДБЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ ТРЯБВА ДА СЕ ОЧАКВА при пациенти, които са претърпели операция поради маса, ПРОИЗВОДЯЩА ХОРМОНИ, особено при тези с ПРОДУКЦИЯ НА КОРТИЗОЛ; Функцията на противоположната жлеза е потисната и МОЖЕ ДА ОТНЕМАТ МЕСЕЦИ, за да се възстанови. Тези пациенти трябва да получат ГЛЮКОКОРТИКОЙДНА ПОДКРЕПА и ОБРАЗОВАНИЕ ЗА НАДБЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ. Дозировката и планът за намаляване на дозата ТРЯБВА ДА СЕ ПРОВЕРЯТ ОТ ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ	Следоперативното наблюдение на детето се извършва от педиатрична ендокринология	Перорално	Месеци

Алтернатива

Феохромоцитомът трябва да се изключи преди биопсия и се разглежда в отделен протокол.
Синдромът на Кушинг се оценява в отделен протокол при пациенти със значително производство на кортизол.
Пациенти с първичен хипералдостеронизъм, високо кръвно налягане или нисък калий трябва да бъдат изследвани (съответен протокол).
Адренокортикален карцином трябва да се има предвид при големи и подозрително изглеждащи образувания.
Разпространението на друг рак трябва да се има предвид първо при пациенти с установен рак.
Миелолипомът е доброкачествена маса със значително съдържание на мазнини и се разпознава чрез образна диагностика.
Надбъбречната киста и кръвоизливът се различават по образни характеристики.
Вродената надбъбречна хиперплазия може да е причина за двустранно уголемяване на жлезата (свързан протокол).

Червени флагове

БИОПСИЯ на масата на надбъбречната жлеза БЕЗ ИЗКЛЮЧВАНЕ НА ФЕОХРОМОЦИТОМА → иглата може да стимулира тумора и да предизвика ФАТАЛНА КРИЗА НА КРЪВНОТО НАЛЯГАНЕ.
Искане на биопсия за разграничаване на доброкачествени-злокачествени → при тумори, произхождащи от надбъбречната жлеза, това разграничение НЕ МОЖЕ ДА СЕ НАПРАВИ НАДЕЖДНО чрез разглеждане на ВЪНШНИЯ вид на клетките.
Масата се счита за НЕФУНКЦИОНАЛНА, защото няма очевидна картина на Кушинг → има ЛЕКО и ТИХО ПРОИЗВОДСТВО НА КОРТИЗОЛ в значителна част.
Липса на скрининг за СО-заболявания, когато се установи безшумно производство на кортизол → това е свързано с КРЪВНО НАЛЯГАНЕ, ДИАБЕТ, ЗАГУБА НА КОСТИ и СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ СЪБИТИЯ.
Пропускане на ОЦЕНКАТА НА ХОРМОНА, тъй като появата на образуванието е доброкачествена → образуванието, което изглежда малко и доброкачествено, също може да ПРОИЗВЕДЕ ХОРМОН.
Неуспешна оценка на ALDOSTERONE при пациент с АН или НИСКО КАЛИЙ → тази група се припокрива с пациенти, изискващи скрининг.
Пренебрегването на констатациите за ПОВИШЕНО ОКОСМОТЯВАНЕ и СКЪБНАВАНЕ НА ГЛАСА при жените → предполага РАК на надбъбречната жлеза и има отделен приоритет.
ДВУСТРАННА маса трябва да се счита за едностранна. → Трябва да се имат предвид РАЗПРОСТРАНЕНИЕ, КРЪВЕНИЕ, ИНФЕКЦИЯ и ИНФИЛТРАТИВНИ заболявания.
Липса на изследване НАДБЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ при двустранно засягане → функцията на жлезата може да бъде нарушена и пациентът да изпадне в неуспех.
FOREVER изобразяване на доброкачествена на вид маса, която не произвежда хормони → излага пациента на РАДИАЦИЯ, създава ТРЕВОГА и инициира НОВИ ВЕРИГИ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕ.
Не се дава ГЛЮКОКОРТИКОИДНА ПОДКРЕПА, след като масата, ПРОИЗВЕЖДАЩА ХОРМОН, е отстранена → противоположната жлеза СЕ НАТИСНЕ и възстановяването МОЖЕ ДА ОТНЕМЕ МЕСЕЦИ.
Липса на ОБУЧЕНИЕ ЗА НАДБЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ на пациента след операция → пациентът може да изпадне в криза с обикновена ИНФЕКЦИЯ.
Пренебрегването на БЪРЗИЯ РАСТЕЖ по време на проследяването → е едно от най-предупредителните открития по отношение на злокачествено заболяване.

Място на лечение и проследяване

Green zone: Малка, добре очертана маса с ниска плътност, непродуцираща хормони: амбулаторна оценка, няма нужда от допълнителни образни изследвания, ограничен план за проследяване.
Yellow zone: Безшумно производство на кортизол, придружено от ниско кръвно налягане или калий, подозрителни образни характеристики, двустранна маса, уголемяване при проследяване: ускорена оценка и насочване към ендокринолог; Ако се обмисля биопсия, първо се изключва феохромоцитом.
Red zone: Голяма, неправилна, бързо нарастваща маса с открития на мъжките хормони, сърцебиене и повишено кръвно налягане при пристъпи или хипотония и повръщане с двустранно засягане: спешна оценка. При съмнение за феохромоцитом интервенциите се отлагат (съответен протокол); При съмнение за надбъбречна недостатъчност лечението не се отлага (съответен протокол).

Ключови клинични моменти

ПРОЧЕТЕТЕ ПЪРВО — феохромоцитомът се изключва преди биопсия

РЕШЕНИЕТО ЗА БИОПСИЯ ПРИ МАСИ НА НАДБЪБРЕЧНИТЕ ЖЛЕЗИ СЕ ПРИЕМАТ С ИЗЦЯЛО РАЗЛИЧНА ЛОГИКА ОТ МАСИТЕ В ДРУГИ ОРГАНИ — ДВА РАЗЛИЧНИ МНОЗДИ | МНОЗДИЕ 1 — БЕЗОПАСНОСТ (ЖИЗНЕНОВАЖНО): в тази жлеза може да има тумор, който секретира ХОРМОНИ, ПОВИШАВАЩИ КРЪВНОТО НАЛЯГАНЕ, и този тумор НЕ МОЖЕ ДА БЪДЕ ИЗКЛЮЧЕН САМО ЧРЕЗ ИЗОБРАЗЯВАНЕ, ТЪЙ КАТО МОЖЕ ДА ПРОТЕЧЕ БЕЗСИМТОМНО | Влизането на иглата в тумора предизвиква ВЕДНАГА И В ГОЛЯМИ КОЛИЧЕСТВА отделяне на НАТРОЕНИЯ ХОРМОН в кръвта → НЕКОНТРОЛИРАНО ПОВИШАВАНЕ НА КРЪВНОТО НАЛЯГАНЕ, АРИТМИЯ И ЖИВОТОЗАСТРАШАВАЩА КРИЗА | МНОЗДИЕ 2 — ДИАГНОСТИЧНА СТОЙНОСТ: при тумори, произхождащи от СОБСТВЕНАТА ТЪКАН НА НАДБЪБРЕЧНАТА ЖЛЕЗА, разграничаването между ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ не може да се направи НАДЕЖДНО САМО ЧРЕЗ ВИЖДАНЕ НА КЛЕТКИТЕ — това разграничение се оценява чрез СТРУКТУРНИ КРИТЕРИИ СЛЕД КАТО ТУМОРА Е ИЗЦЯЛО ОТСТРАНЕН → биопсията НЕ ПОМАГА НА ПОВЕЧЕТО ПАЦИЕНТИ ПРИ ВЗЕМАНЕТО НА РЕШЕНИЕ | ОГРАНИЧЕНАТА СИТУАЦИЯ, В КОЯТО БИОПСИЯТА Е НАИСТИНА ПОЛЕЗНА: при пациент с ИЗВЕСТЕН РАК определяне дали масата е СЕКРЕТИРАЩА — и дори в такъв случай ФЕОХРОМОЦИТОМЪТ ПЪРВО СЕ ИЗКЛЮЧВА

При масите на надбъбречната жлеза решението за биопсия се различава по две причини. Първата е безопасността: в тази жлеза може да има тумор, който отделя хормони, повишаващи кръвното налягане; той може да протича без симптоми, затова не може да бъде изключен само чрез образни изследвания, а проникването на иглата в тумора може да провокира внезапно отделяне на хормони, което да доведе до животозастрашаваща криза. Втората е диагностичната стойност: при туморите, произхождащи от надбъбречната жлеза, разделянето на доброкачествени и злокачествени не може да се направи надеждно само чрез видимостта на клетките; тази разлика се оценява чрез структурни критерии след отстраняване на тумора. Поради тази причина биопсията в повечето случаи не допринася за вземането на решение. Действително полезна е тя в случаите на пациенти с известен рак, за да се определи дали масата се е разпространила, и дори в този случай феохромоцитомът трябва първо да бъде изключен.

Има само два въпроса — произвежда ли или е злокачествен?

ОЦЕНЯВАНЕТО, КОГАТО СЕ ФОКУСИРА ВЪРХУ ТЕЗИ ДВА ВЪПРОСА, защитава както от ненужни изследвания, така и от пропускане на заболявания | ВЪПРОС 1 — ПРОИЗВЕЖДА ЛИ ХОРМОН: обхватът се определя независимо от ВИДА НА МАСАТА — ДОРИ МАЛКА И ДОБРОКАЧЕСТВЕНА МАСА МОЖЕ ДА ПРОИЗВЕЖДА ХОРМОН | ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ДВА СКРИНИНГА ПРИ ВСЕКИ ПАЦИЕНТ: (1) ТИХА ПРОДУКЦИЯ НА КОРТИЗОЛ — показва ефект дори без ясно изразен синдром на Кушинг и СЕ СРЕЩА ЧЕСТО | (2) ФЕОХРОМОЦИТОМ — е ЗАПЛАШВАЩ САМ ПО СЕБЕ СИ и трябва да се знае ПРЕДИ ВСЯКА ПЛАНИРАНА ИНТЕРВЕНЦИЯ | ПРИ ИЗБРАН ПАЦИЕНТ: ПРИ ХИПЕРТОНИЯ или НИСК КАЛИЙ — АЛДОСТЕРОН (този случай съвпада с групата, която изисква скрининг за първичен хипералдостеронизъм) | При жени ИЗРАСТВАНЕ НА КОСМИ И УПЛЪТНЯВАНЕ НА ГЛАСА или ако масата е СЪМНИТЕЛНА — ПОЛОВИ ХОРМОНИ И ПРЕДШЕСТВЕНИ ДАННИ → тази таблица насочва към РАК НА НАДБЪБРЕЧНАТА ЖЛЕЗА и носи ОТДЕЛЕН ПРИОРИТЕТ | Изборът на тест и праговете ТРЯБВА ДА СЕ ПОТВЪРДЯТ ОТ ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ

В тази таблица има само два въпроса, на които трябва да се отговори, и когато оценката се фокусира върху тях, се избягват както ненужни изследвания, така и пропуснати заболявания. Обхватът на хормоналната оценка трябва да се определя независимо от външния вид на масата, тъй като малка и доброкачествено изглеждаща маса също може да произвежда хормони. При всеки пациент е задължително скриниране за тихо производство на кортизол и феохромоцитом; второто е опасно само по себе си и трябва да се знае преди планирана интервенция. При пациенти с високо кръвно налягане или нисък калий се добавя оценка на алдостерона. При жени с увеличено окосмяване и удебеляване на гласа или ако масата е съмнителна, се оценяват половите хормони; това състояние насочва към рак на надбъбречната жлеза.

Тихото производство на кортизол не означава "дисфункционално"

НАЙ-ПРОМЕНЯЩОТО ПОДХОДА СЪБИТИЕ: разбирането, че производството на хормони НЕ Е ДВОЙНО СЪСТОЯНИЕ | В МИНАЛОТО: масите се разделяха на тези, които ПРОИЗВЕЖДАТ ХОРМОНИ, и тези, които НЕ ПРОИЗВЕЖДАТ; при произвеждащите се очакваше ЯСНА КЛИНИЧНА КАРТИНА, ако липсваше, масата се смяташе за ФУНКЦИОНАЛНО НЕАКТИВНА и ВЪПРОСЪТ СЕ ЗАТВАРЯШЕ | РЕАЛНОСТТА: при ЗНАЧИТЕЛНА ЧАСТ ОТ ТЕЗИ МАСИ производството на кортизол е НАД НОРМАТА, но НЕ ДОСТИГА НИВО ЗА ЯСНА КУШИНГОВА КАРТИНА | ПРИЧИНАТА, ПОРАДИ КОЯТО ДЪЛГО ВРЕМЕ СЕ СМЯТАХА ЗА НЕЗНАЧИТЕЛНИ: липсата на ВИДИМА ПРОМЯНА във ВЪНШНИЯ ВИД на пациента | ВСЪЩНОСТ, КОГАТО ТЕЗИ ПАЦИЕНТИ СЕ НАБЛЮДАВАТ, СЕ ОСЪЗНАВА, ЧЕ ПО-ЧЕСТО СЕ НАМЕРЯВАТ: ПОВИШЕНО КРЪВНО НАПРЕЖЕНИЕ | НАРУШЕНИЕ НА МЕТАБОЛИЗМА НА ЗАХАРТА | НАМАЛЯВАНЕ НА ПЛЪТНОСТТА НА КОСТИТЕ | СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ СЪБИТИЯ | ПРАКТИЧЕСКИ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: при пациент с открито тихо производство на кортизол масата НЕ МОЖЕ ДА СЕ СМЯТА ЗА ФУНКЦИОНАЛНО НЕАКТИВНА → при този пациент КРЪВНОТО НАЛЯГАНЕ, КРЪВНАТА ЗАХАР и ПЛЪТНОСТТА НА КОСТИТЕ СЕ ОЦЕНЯВАТ И УПРАВЛЯВАТ ОТДЕЛНО | При част от тези пациенти се предприема ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ може да бъде обсъждано; критерии за решение ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПОТВЪРДЕНИ ОТ КОРПОРАТИВНИЯ ПРОТОКОЛ

Най-важната промяна в тази област е разбирането, че производството на хормони не е бинарно състояние. В миналото кистите били разделяни на такива, които произвеждат хормони, и такива, които не произвеждат, като се считали за нефункциониращи, когато няма ясно клинично проявление. Въпреки това при значителна част от тези кисти производството на кортизол е над нормата, но не предизвиква явен синдром на Кушинг. Причината те дълго време да се считат за незначителни е, че няма забележима промяна във външния вид на пациента. Въпреки това при тези пациенти е установено, че кръвното налягане е високо, метаболизмът на захарта е нарушен, има намаляване на костната плътност и сърдечно-съдовите инциденти са по-чести. Поради това при пациент със засечено тихо производство на кортизол кистата не може да се счита за нефункционираща и съпътстващите заболявания трябва да се оценят отделно.

Дисплей — разграничава съдържанието на мазнини

СИЛАТА НА ИЗОБРАЖЕНИЕТО ПРОИЗЛИЗА ОТ СТРУКТУРНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ДОБРОКАЧЕСТВЕНИТЕ АДЕНОМИ: ТЕЗИ МАСИ СА БОГАТИ НА МАЗНИНИ | Мазната тъкан се вижда В ЯСНО НАЧИН С НИСКА ПЛЪТНОСТ при образната диагностика и ТАЗИ ХАРАКТЕРИСТИКА МОЖЕ ДА СЕ ИЗМЕРИ | ПРИ ИЗСЛЕДВАНЕ БЕЗ КОНТРАСТ плътността на масата, която е ПОД ОПРЕДЕЛЕНАТА ГРАНИЦА, има МНОГО ВИСОКА ВЕРОЯТНОСТ ДА Е ДОБРОКАЧЕСТВЕН АДЕНОМ → ОБИКНОВЕНО НЕ Е НЕОБХОДИМО ДОПЪЛНИТЕЛНО ИЗОБРАЖЕНИЕ и случаят се завършва С ХОРМОНАЛНА ОЦЕНКА | Тази информация защитава както ПАЦИЕНТА ОТ НЕОБХОДИМИ ИЗСЛЕДВАНИЯ, така и ЗДРАВНАТА СИСТЕМА ОТ ИЗЛИШНО НАВАНТАЖВАНЕ | МАСИТЕ С ВИСОКА ПЛЪТНОСТ не осигуряват това разграничение: може да са бедни на мазнини аденоми, както и РАК, РАЗПРОСТРАНЕНИЕ или ТУМОР, ПОВИШАВАЩ КРЪВНОТО НАЛЯГАНЕ → оценява се КАК ПОЗНАВА И КАК ОСВОБОЖДАВА контрастното вещество или се преминава към ДРУГ МЕТОД | СИМПТОМИ, ПРЕДУПРЕЖДАВАЩИ ЗА ЗЛОКАЧЕСТВЕНОСТ: ГОЛЯМ РАЗМЕР | НЕРАВНИ РЪБОВЕ | РАЗЛИЧНОСТИ В СЪДЪРЖАНИЕТО (некроза, кървене) | ОСОБЕНО БЪРЗ РЪСТ ПРИ НАБЛЮДЕНИЕ | Праговете за измерване ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПОТВЪРДЕНИ ОТ КОРПОРАТИВНИЯ ПРОТОКОЛ

Силата на изображенията се крие във факта, че доброкачествените аденоми са богати на мазнини. Мастната тъкан изглежда със значително по-ниска плътност при изображения и тази характеристика може да бъде измерена; Маса, чиято плътност е под определения праг при неконтрастно изобразяване, е много вероятно да бъде доброкачествен аденом и обикновено не се изисква допълнително изобразяване. Тази информация предпазва пациента от ненужни изследвания. Масите с висока плътност не предоставят това разграничение; Може да е беден на мазнини аденом или може да е рак, разпространение или тумор, който повишава кръвното налягане. Предупредителни признаци за злокачествено заболяване са големи размери, неправилни граници, разлики в съдържанието и бърз растеж, особено по време на проследяване.

Двустранна маса, граница на наблюдение и постоперативен

ПРИ ДВУСТРАННО ЗАХВАЩАНЕ ДИФЕРЕНЦИАЛНАТА ДИАГНОЗА СЕ ВЪЗСТАНОВЯВА: при едностранно най-честата причина е ДОБРОКАЧЕСТВЕН АДЕНОМ, докато при двустранно процесите обикновено са ПРИЧИНИ, ВЪЗДЕЙСТВАЩИ ВЪНШНО или С ПОШИРЕНО ЗАХВАЩАНЕ НА ЖЛЕЗИТЕ | РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА РАК НА ДРУГ ОРГАН (при известен рак ПРЕДИ ВСИЧКО) | КРЪВОИЗЛИВАНЕ (нарушение на съсирването, разреждащи кръв лекарства, тежка инфекция) | ИНФЕКЦИИ и ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ | ВРОДЕНИ ДЕФИЦИТИ НА ЕНЗИМИ (увеличение на жлезата в зависимост от сигнал) | НАЙ-ВАЖНИЯТ ОБЩ РЕЗУЛТАТ: ПРИ ДВУСТРАННО ЗАХВАЩАНЕ ФУНКЦИЯТА НА ЖЛЕЗАТА МОЖЕ ДА БЪДЕ ЗАСЕГНАТА и пациентът МОЖЕ ДА РАЗВИЕ АДРЕНАЛНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ → при тези пациенти ЗАЕДНО С ИЗБЛИЗЪКА НА ХОРМОНИТЕ СЕ ИЗСЛЕДВА И ХОРМОНАЛЕН ДЕФИЦИТ | ГРАНИЦА НА НАБЛЮДЕНИЕ: доброкачественият вид и масите, които не произвеждат хормони, се наблюдават ОГРАНИЧЕНО или ИЗОБЩО НЕ СЕ НАБЛЮДАВАТ — дългосрочното наблюдение има ОСЕЗАЕМИ ВРЕДИ: всяко изследване ИЗЛЪЧВА | всяка проверка предизвиква БЕЗПОКОЙСТВО (при някои пациенти става ПОСТОЯННО) | при наблюдението се откриват ДРУГИ НАХОДКИ СТАРТИРАТ СЕ НОВИ ЦЕПИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ | СЛЕД ОПЕРАЦИЯТА — ЧЕСТО СЕ ПРОПУСКА: ако масата ПРОИЗВЕЖДА КОРТИЗОЛ, високият кортизол потиска ЗДРАВАТА ЖЛЕЗА ОТ ПРОТИВНАТА СТРАНА за дълго време → когато масата бъде премахната, източникът изчезва, но ПОТИСНАТАТА ЖЛЕЗА НЕ МОЖЕ ДА ЗАПОЧНЕ НИЗКОСЛЕДСТВЕНО, възстановяването МОЖЕ ДА ПРОДЪЛЖИ МЕСЕЦИ → пациентът Е ФУНКЦИОНАЛНО С НАДБЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ | ПРЕДОЗИРАНЕ С ГЛЮКОКОРТИКОИДИ се дава и ЦЯЛОТО ОБУЧЕНИЕ ЗА НАДБЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ (правила за болничния ден, ИНЖЕКЦИЯ ПРИ ПОВРЪЩАНЕ, КАРТА ЗА ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ) се предоставя — ако не се предостави, пациентът МОЖЕ ДА ВЛЕЗЕ В КРИЗА ПРИ ПРОСТА ИНФЕКЦИЯ

При двустранно засягане трябва отново да се направи диференциална диагноза; при едностранно най-честата причина е доброкачествен аденом, докато при двустранно трябва да се обмислят разпространението на друг рак, кървене, инфекция, възпалителни заболявания и вродени ензимни дефицити. Най-важният общ резултат е, че функцията на жлезата може да бъде нарушена и пациентът може да развие надбъбречна недостатъчност; поради това трябва да се изследва и хормонален дефицит. Наблюдението трябва да бъде ограничено при маси с доброкачествен вид и без хормонална продукция, тъй като дългосрочното наблюдение има конкретни вреди като облъчване, тревожност и нови диагностични вериги. След операция, когато се отстрани маса, произвеждаща кортизол, тъй като срещуположната жлеза е потисната, пациентът по функционален начин има надбъбречна недостатъчност; трябва да се предостави глюкокортикоидна подкрепа и пълно обучение.

Подбрани външни източници

ESE/ENSAT 2023 Ръководство за надбъбречен инциденталомаХормонален скрининг, изображения, биопсия и препоръки за проследяване.
EJE 2023 пълен текст с насокиПодробни доказателства и таблица с прагове на настоящите препоръки.

Подробна оценка

Диагностично и клинично мислене

Клинична рамка

Общ преглед

Адрeналният инциденталом е маса на надбъбречната жлеза, която се открива случайно при образно изследване, проведено по друг повод, и с увеличаването на използването на образни методи се среща все по-често. В тази картина има само два въпроса, на които трябва да се отговори: дали масата произвежда хормони и дали е злокачествена? Най-жизненоважното правило за безопасност се отнася до биопсията; извършването на биопсия без изключване на феохромоцитом може да предизвика фатална криза с високо кръвно налягане, освен това биопсията е недостатъчна за разграничаване на доброкачествени и злокачествени тумори на надбъбречната жлеза. Оценката на хормоните включва при всеки пациент скрито производство на кортизол и скрининг за феохромоцитом; при пациенти с хипертония или нисък калий се добавя оценка на алдостерон, а при наличие на признаци на мъжки хормони се добавят полови хормони. Често срещана грешка е, когато няма ясно видима маса, да се счита, че туморът е нефункционален; въпреки това лекото и тихо производство на кортизол е често срещано и е свързано с кръвно налягане, диабет, загуба на костна маса и сърдечно-съдови събития. В изобразяването външният вид, богат на мазнини и с ниска плътност, силно подкрепя доброкачествеността. Диференциалната диагноза при двустранни маси е различна и трябва да се изследва надбъбречната недостатъчност.

Диференциална диагноза и оценка

Ключови съображения

Доброкачественият аденом е най-честата причина и се разпознава по богатия на мазнини вид.
Феохромоцитомът трябва да се изключи преди биопсия (съответен протокол).
Адренокортикален карцином трябва да се разглежда при големи, неправилни и бързо нарастващи маси.
Разпространението на друг рак е основната възможност при пациенти с известен рак.
Миелолипомът е доброкачествена маса, която се разпознава при образна диагностика по значителното съдържание на мазнини.
Надбъбречната киста и кръвоизливът се различават по образни характеристики.
Вродената надбъбречна хиперплазия може да причини двустранно уголемяване на жлезата (свързан протокол).
Инфилтративните и инфекциозните заболявания трябва да се имат предвид при двустранно засягане.

Клинична логика за вземане на решения

Защо е важно?

Ключовите точки, определящи клиничния изход при управлението на адреналния инциденталом, произтичат както от безопасността, така и от баланса между прекомерната и недостатъчната оценка. Първата и жизненоважна точка е правилото за биопсия; тъй като туморите, които секретират хормони, повишаващи кръвното налягане, могат да протичат безсимптомно, те не могат да бъдат изключени само чрез образна диагностика и иглата може да предизвика смъртоносна криза, освен това биопсията не може да направи разграничение между доброкачествен и злокачествен адренален тумор, така че при повечето пациенти не допринася за вземането на решение. Втората точка е обхватът на хормоналната оценка; дори малки и изглеждащи доброкачествени маси могат да произвеждат хормони, затова скринингът трябва да се извършва независимо от образната находка. Третата и концептуално най-важна точка е, че производството на хормони не е бинарно състояние; тихата продукция на кортизол е честа и е свързана с кръвното налягане, метаболизма на захарта, резултатите за костите и сърдечно-съдовата система, поради което определянето на липса на функция е подвеждащо. Четвъртата точка е разграничителната сила на изобразяването; тъй като външният вид, богат на мазнини, силно подкрепя доброкачествеността, допълнителни изследвания при тези пациенти са излишни. Петата точка е, че двустранното засягане изисква различни диференциални диагнози и повдига възможността за адреналната недостатъчност. Последната точка е следоперативният период; тъй като срещуположната жлеза е потисната, пациентът се нуждае от подкрепа и обучение в продължение на месеци.

Безопасност и мониториране

Усложнения и безопасност

Критични усложнения

Биопсия, извършена без изключване на феохромоцитом, причинява криза на кръвното налягане, която може да бъде фатална.
Пренебрегването на тихото производство на кортизол води до неконтролирано кръвно налягане, диабет и загуба на костна маса.
Ненужното дългосрочно проследяване, излагането на радиация причинява постоянно безпокойство и нови вериги от прегледи.
Ненужната биопсия създава риск, без да допринася.
При двустранно засягане пренебрегнатата надбъбречна недостатъчност може да прогресира до криза.
Липсата на постоперативна глюкокортикоидна поддръжка може да доведе до криза при проста инфекция.
Забавената диагноза на злокачествено образувание стеснява възможностите за лечение.
Ако вниманието към констатациите на мъжките хормони се забави, диагнозата рак ще се забави.

Специални групи пациенти

Специални съображения

Възможността за разпространение трябва да се има предвид предимно при пациенти с известен рак.
Оценката на алдостерона трябва да се добави при тези с високо кръвно налягане или нисък калий.
Находките на мъжките хормони при жените предполагат рак и имат специален приоритет.
Надбъбречната недостатъчност също трябва да се изследва при пациенти с двустранни образувания.
Възможността от кървене се увеличава при тези, които използват разредители на кръвта и имат нарушения на коагулацията.
Честотата на доброкачествения аденом се увеличава при пациенти в напреднала възраст и вредата от ненужното проследяване е по-очевидна.
Надбъбречна маса при деца предполага различни диагнози и изисква педиатрична оценка.
Изборът на образна диагностика и проследяването при бременни жени трябва да се планират със специалист.

Проследяване и повторна оценка

План за проследяване

Проследяването на адреналните инциденталоми трябва да се основава на баланса между избягване на ненужни изследвания и наблюдение на реалния риск. При маси с ясно доброкачествен вид и които не произвеждат хормони, наблюдението трябва да бъде ограничено, а образната диагностика не трябва да се повтаря безкрайно; това решение трябва да бъде обяснено на пациента с основанието му, защото прекратяването на наблюдението може да предизвика тревожност. Оценката на хормоните може да се повтаря при съмнителни случаи, дори ако първоначалната оценка е нормална; особено когато се установи новопоявила се висока кръвна захар, нарушен глюкозен контрол или загуба на костна маса, продукцията на тихия кортизол трябва да се преоценява. При пациентите с установена продукция на тих кортизол проследяването трябва да се фокусира не само върху масата, но и върху съпътстващите заболявания; кръвното налягане, нивото на кръвната захар и костната плътност трябва да се оценяват редовно и тези заболявания трябва ефективно да се лекуват. Ако при проследяване се установи, че масата се е увеличила, оценката трябва да се ускори и да се преразгледа от гледна точка на злокачествеността. При пациенти, на които е извършена операция, проследяването трябва да продължи и след операцията; при пациенти, от които е излязла маса, произвеждаща кортизол, подкрепата с глюкокортикоиди трябва да се намалява контролирано, правилата за болничен ден и прилагането на инжекцията трябва да се преглеждат на всяко посещение и трябва да се пита дали се носи предупредителна карта. При пациенти с двустранно засягане проследяването трябва да продължи поради риск от надбъбречна недостатъчност.