Variable Endokrinoloji / Adrenal

Incidentaloma surrenale - Approccio alla massa surrenale accidentale

È COMUNE vedere una massa surrenale su imaging effettuato per un altro motivo e la sua frequenza aumenta con l'età. Ci sono SOLO DUE DOMANDE a cui rispondere in questo grafico:

PRODUCE ORMONI IN MASSA ED È MALIGNO? Quando la valutazione si concentra su queste due domande, si evitano esami inutili e malattie trascurate.

LA REGOLA DI SICUREZZA PIÙ IMPORTANTE RIGUARDA LA BIOPSIA: UNA BIOPSIA NON PUÒ MAI ESSERE ESEGUITA SULLA MASSA ARENAL, SENZA ESCLUSIONE DEL FEOCROMOCITOMA; L'ago può stimolare questo tumore, innescando una CRISI FATALE DI PRESSIONE SANGUIGNA.

Inoltre, la biopsia è già insufficiente per distinguere tra masse benigne e maligne in queste masse e viene presa in considerazione solo in casi molto limitati. IL SECONDO ERRORE COMUNE È CERCARE SOLO IMMAGINI SPECIFICHE nella valutazione ormonale; Tuttavia, una parte significativa di queste masse ha una PRODUZIONE LEGGERA e SILENZIOSA DI CORTISOLO, e questa è associata a PRESSIONE SANGUIGNA, DIABETE, PERDITA OSSEA ed EVENTI CARDIOVASCOLARI.

Per questo motivo, queste masse non dovrebbero essere facilmente liquidate come NON FUNZIONALI. All'imaging, l'aspetto RICCO DI GRASSI e BASSA DENSITÀ supporta fortemente la benignità.

Gestione rapida

CI SONO SOLO DUE DOMANDE DA RISPONDERE: (1) LA MASSA PRODUCE ORMONI? (2) È MALIGNA?
LA REGOLA DI SICUREZZA PIÙ IMPORTANTE:
NON SI ESEGUE MAI UNA BIOPSIA SENZA ESCLUDERE IL FEOCRROMOCITOMA — l'ago può stimolare il tumore e scatenare una CRISI IPERTENSIVA MORTALE; inoltre la biopsia è già INSUFFICIENTE per DISTINGUERE TRA BENIGNO e MALIGNO nella ghiandola surrenale e viene considerata solo in caso di sospetta diffusione di un ALTRO TUMORE CONOSCIUTO, con feocromocitoma escluso e quando il risultato modificherebbe il trattamento.
VALUTAZIONE ORMONALE — PER TUTTI: screening per PRODUZIONE SILENZIOSA DI CORTISOLO e screening per FEOCRROMOCITOMA.
PER PAZIENTI SELEZIONATI: valutazione dell'ALDOSTERONE in caso di IPERTENSIONE o IPOKALIEMIA; valutazione degli ORMONI SESSUALI e dei LORO PRECURSORI in caso di segni di ORMONI MASCHILI o sospetto di malignità.
ERRORE FREQUENTE: cercare solo le tabelle EVIDENTI — in una parte significativa di queste masse esiste una PRODUZIONE DI CORTISOLO LIEVE E SILENZIOSA, che è correlata a IPERTENSIONE, DIABETE, PERDITA OSSEA e EVENTI CARDIOVASCOLARI → non va liquidata come “dysfunzionale”.
IMAGING — SUPPORTA BENIGNITÀ: massa PICCOLA, BEN DEFINITA, CON BORDI REGOLARI, OMOGENEA e a bassa DENSITÀ nella scansione SENZA CONTRASTO (ricca di grasso) → di solito non è NECESSARIA un’ulteriore imaging avanzato.
SOSPETTO DI MALIGNITÀ: massa GRANDE, CON BORDI IRREGOLARI, ETEROGENEA, AD ALTA DENSITÀ, IN CRESCITA RAPIDA; aree di NECROSI e EMORRAGIA.
Per le MASSE BILATERALI il pensiero è diverso: si considerano DIFFUSIONE, EMORRAGIA, INFEZIONE e malattie INFILTRATIVE e in questi pazienti VA RICERCATA ANCHE L’INSUFFICIENZA SURRENALE.
FOLLOW-UP: nelle masse con aspetto benigno e che non producono ormoni, l’imaging non va ripetuto INDEFINITAMENTE.
Nelle masse CHE PRODUCONO ORMONI per le quali è stata presa una DECISIONE CHIRURGICA, si deve prevedere INSUFFICIENZA SURRENALE POST-OPERATORIA.
TUTTE LE SOGLIE e gli INTERVALLI DEVONO ESSERE VERIFICATI DALLA PROTOCOLLO AZIENDALE.

Farmaco	Adulto	Pediatrico	Via	Durata
VITALE — non eseguire la biopsia senza escludere il feocromocitoma La decisione sulla biopsia delle masse della ghiandola surrenale deve essere affrontata con una logica completamente diversa rispetto alle masse di altri organi e ci sono due motivi distinti per questo. Il primo e vitale è la sicurezza. In questa ghiandola può esserci un tumore che secerne ormoni che aumentano la pressione sanguigna e poiché questo tumore può presentarsi in modo silenzioso, non può essere escluso solo sulla base delle immagini. L'ingresso dell'ago nel tumore provoca il rilascio improvviso e massiccio degli ormoni immagazzinati nel sangue; il risultato è un aumento incontrollabile della pressione sanguigna, un'aritmia e una crisi potenzialmente letale. Per questo motivo, in ogni paziente per cui si considera la biopsia, è obbligatorio escludere previamente questo tumore. Il secondo motivo riguarda il valore diagnostico della biopsia. Nei tumori derivanti dal tessuto della ghiandola surrenale, non è possibile distinguere in modo affidabile tra benigno e maligno osservando l'aspetto delle cellule; questa distinzione viene valutata con criteri strutturali solo dopo l'asportazione completa del tumore. Pertanto, la biopsia nella maggior parte dei pazienti non contribuisce alla decisione. La situazione in cui la biopsia è realmente utile è limitata: determinare se questa massa si è diffusa in un paziente con un cancro noto.	NON SI ESEGUE BIOPSIA SU UNA MASSA SURRENALICA SENZA ESCLUDERE IL FEOCROMOCITOMA; l'ago può stimolare il tumore e innescare una CRISI IPERTENSIVA POTENZIALMENTE FATALE. La biopsia in queste masse è INSUFFICIENTE per DISTINGUERE TRA BENIGNO e MALIGNO e viene presa in considerazione solo nei casi in cui si sospetti la DIFFUSIONE DI UN ALTRO TUMORE CONOSCIUTO, il feocromocitoma sia STATO ESCLUSO e il risultato CAMBIEREBBE IL TRATTAMENTO	La massa surrenalica nel bambino fa sospettare diverse diagnosi e la valutazione viene effettuata dalla oncologia pediatrica e dall'endocrinologia	—	Prima dell'intervento
La valutazione ormonale che deve essere effettuata in tutti L'ambito della valutazione ormonale in una massa surrenalica identificata casualmente deve essere determinato indipendentemente dall'aspetto della massa; anche una massa piccola e apparentemente benigna può produrre ormoni. In ogni paziente sono obbligatori due screening. Il primo riguarda la ricerca della produzione silente di cortisolo; questa condizione può influenzare il corpo senza sviluppare un quadro evidente di Cushing ed è comune. Il secondo riguarda lo screening dei tumori che secernono ormoni che innalzano la pressione sanguigna; questo tumore è pericoloso di per sé e deve essere conosciuto prima di qualsiasi intervento pianificato. Altri test vengono effettuati in pazienti selezionati. Nei pazienti con pressione alta o con potassio basso si aggiunge la valutazione degli ormoni ritenenti sodio; questo gruppo coincide con i pazienti in cui è necessario lo screening per iperaldosteronismo primario. In donne, se ci sono segni di ormoni maschili come l'aumento dei peli e l'ispessimento della voce, oppure se la massa è sospetta per malignità, vengono valutati gli ormoni sessuali e i loro precursori; questo quadro suggerisce il cancro della ghiandola surrenale e quindi ha una priorità distinta.	In ogni massa surrenale rilevata casualmente, devono essere eseguiti lo screening per la PRODUZIONE SILENZIOSA DI CORTISOLO e per il FEOCROMOCITOMA. Nei pazienti con PRESSIONE ALTA o IPOKALIEMIA, deve essere effettuata anche la valutazione dell'ALDOSTERONE. Se ci sono evidenze di ORMONI MASCHILI o sospetto di malignità, si aggiungono ORMONI SESSUALI e i loro PRECURSORI. La scelta del test e le soglie devono essere CONFERMATE DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	La portata della valutazione ormonale nel bambino è determinata dall'endocrinologia pediatrica	Laboratorio	Nella valutazione iniziale
La produzione silenziosa di cortisolo non deve essere sottovalutata Lo sviluppo che ha cambiato di più l'approccio nella valutazione delle masse surrenali incidentali è stato comprendere che la produzione ormonale non è una condizione binaria. In passato, le masse venivano classificate come produttrici o non produttrici di ormoni; nelle produttrici ci si aspettava un quadro clinico evidente, mentre se non erano produttrici la massa veniva considerata non funzionante e l'argomento era chiuso. Tuttavia, in una percentuale significativa di queste masse la produzione di cortisolo è superiore alla norma, ma non al livello da provocare un evidente quadro di Cushing. Il motivo per cui questa condizione intermedia è stata a lungo considerata insignificante è che non vi sono cambiamenti evidenti nell'aspetto del paziente. Tuttavia, osservando questi pazienti, si è compreso che l'ipertensione, i disturbi del metabolismo del glucosio, la riduzione della densità ossea e l'incidenza di eventi cardiovascolari sono più frequenti. La corrispondenza pratica di questo è la seguente: in un paziente in cui viene rilevata la produzione silenziosa di cortisolo, la massa non può essere considerata non funzionale e in questo paziente devono essere valutati anche la pressione arteriosa, il glucosio nel sangue e la densità ossea. In una parte di questi pazienti, l'intervento chirurgico può essere preso in considerazione; i criteri decisionali devono essere determinati secondo il protocollo istituzionale.	In una parte significativa di queste masse si riscontra una PRODUZIONE LEGGERA E SILENZIOSA DI CORTISOLO. Anche se questa condizione non causa un quadro evidente di Cushing, è associata a IPERTENSIONE, DIABETE, PERDITA OSSEA e EVENTI CARDIOVASCOLARI. Per questo motivo, la massa non deve essere trascurata come INATTIVA; una volta rilevata, le MALATTIE ASSOCIATE devono essere esaminate e gestite. I criteri per la decisione terapeutica devono essere CONFERMATI DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	Questo quadro è raro nel bambino e richiede una valutazione approfondita una volta rilevato	—	Durante la diagnosi e il follow-up
Valutazione della benignità secondo le caratteristiche di imaging La forza dell'imaging nella valutazione delle masse della ghiandola surrenale deriva da una caratteristica strutturale degli adenomi benigni: queste masse sono ricche di grasso. Il tessuto adiposo appare chiaramente a bassa densità nelle immagini e questa caratteristica è misurabile. La probabilità che una massa con densità al di sotto della soglia definita in una scansione senza contrasto sia un adenoma benigno è molto alta; in questi pazienti di solito non è necessario ulteriore imaging e la questione si completa con la valutazione ormonale. Questa informazione protegge sia il paziente da esami inutili sia il sistema sanitario da carichi superflui. Al contrario, le masse con alta densità non consentono questa distinzione; possono essere adenomi poveri di grasso, ma anche tumori maligni, metastasi o tumori che secernono ormoni che aumentano la pressione sanguigna. In questo caso si valuta come la massa trattiene e rilascia il mezzo di contrasto oppure si ricorre a un metodo di imaging diverso. I reperti sospetti per malignità sono invece le dimensioni grandi, i margini irregolari, le differenze di contenuto e soprattutto la crescita rapida durante il follow-up.	ASPETTO CHE SUPPORTA LA BENIGNITÀ: massa PICCOLA, BEN DEFINITA, OMOGENEA e a DENSITÀ BASSA (ricca di grasso) nella scansione senza contrasto; in questo aspetto, l'IMAGING AVANZATO generalmente NON È NECESSARIO. SOSPETTO DI MALIGNITÀ: massa GRANDE, CON BORDI IRREGOLARI, ETEROGENEA, AD ALTA DENSITÀ, contenente NECROSI e SANGUINAMENTO, in RAPIDA CRESCITA. Le soglie delle unità di misura e la scelta dell'imaging avanzato DEVONO ESSERE CONFERMATE DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	L'interpretazione delle immagini nel bambino e la scelta degli esami avanzati vengono effettuate secondo il protocollo pediatrico	Imaging	Durante la valutazione
Nei masse bilaterali si deve pensare diversamente La presenza di una massa in entrambe le ghiandole surrenali rappresenta un quadro diverso rispetto a una massa unilaterale e la diagnosi differenziale deve essere riconsiderata di conseguenza. Nelle masse unilaterali, la causa più frequente è un adenoma benigno, mentre nel coinvolgimento bilaterale i processi sono generalmente dovuti a cause che colpiscono le ghiandole dall’esterno o in modo diffuso. La diffusione di un cancro di un altro organo a entrambe le ghiandole è una causa comune e deve essere considerata prioritariamente nei pazienti con un cancro noto. Il sanguinamento si osserva soprattutto nei pazienti con disturbi della coagulazione o che assumono anticoagulanti e nei casi di gravi infezioni. Alcune infezioni e malattie infiammatorie coinvolgono le ghiandole causando la loro crescita. Nei deficit enzimatici congeniti entrambe le ghiandole crescono in risposta a stimoli. Il risultato più comune e clinicamente importante di questa lista di diagnosi differenziali è il seguente: in caso di coinvolgimento bilaterale, la funzione della ghiandola può essere compromessa e il paziente può andare incontro a insufficienza surrenalica. Perciò, in questi pazienti, oltre all'eccesso di ormoni, deve essere valutata anche l'insufficienza ormonale.	La diagnosi differenziale nelle masse BILATERALI è DIVERSA: si deve considerare la DIFFUSIONE DI UN ALTRO TUMORE, SANGUINAMENTO, INFEZIONE, malattie INFILTRATIVE e l'IPERTROFIA CONGENITA della ghiandola. In questi pazienti si deve inoltre INDAGARE L'INSUFFICIENZA SURRENALICA perché il coinvolgimento bilaterale può alterare la funzione della ghiandola. L'ambito della valutazione DEVE ESSERE CONVALIDATO DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	L'ingrossamento bilaterale della ghiandola nei bambini suggerisce cause congenite e deve essere inoltre valutato (protocollo pertinente)	—	Durante la valutazione
Il monitoraggio non deve essere prolungato indefinitamente Un tema sempre più discusso nella gestione delle masse rilevate casualmente è la durata del follow-up. In passato, queste masse venivano monitorate con imaging a intervalli regolari per molti anni; la ragione era la preoccupazione che la massa potesse crescere nel tempo e trasformarsi in un processo maligno. Tuttavia, i dati accumulati hanno mostrato che le masse con bassa densità alla scansione senza contrasto, dai contorni regolari e non produttrici di ormoni, sviluppano malignità nel tempo molto raramente. D'altra parte, il follow-up a lungo termine comporta danni concreti: ogni imaging espone il paziente a radiazioni, ogni controllo provoca ansia e, in alcuni pazienti, questa ansia diventa persistente, e inoltre durante il follow-up possono emergere altre anomalie che avviano nuove catene di indagini. Per questo motivo, l'approccio odierno è di limitare o non effettuare affatto il follow-up nelle masse dall'aspetto benigno e non produttrici di ormoni. Nei casi di masse dall'aspetto sospetto o che producono ormoni, il monitoraggio viene continuato e le decisioni vengono prese di conseguenza.	Nei noduli dall'aspetto BENIGNO e NON SECERNENTE, le immagini NON DEVONO ESSERE RIPETUTE ALL'INFINITO; un monitoraggio non necessario espone il paziente alle RADIAZIONI, genera ANSIA e comporta costi aggiuntivi. La decisione sul monitoraggio si basa sull'ASPETTO del nodulo e SULLO STATO ORMONALE. La durata e gli intervalli del monitoraggio DEVONO ESSERE CONFERMATI DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	Il piano di follow-up nei bambini viene definito secondo il protocollo pediatrico	—	A durata limitata
Attesa dell'insufficienza surrenalica dopo chirurgia Quando viene rimosso un tumore della ghiandola surrenale che produce ormoni, il successo dell'intervento chirurgico non significa che il paziente torni immediatamente alla normalità, e questo punto viene spesso trascurato. Se il tumore produce cortisolo, il livello elevato di cortisolo nel sangue ha a lungo inibito la ghiandola sana controlaterale; poiché questa ghiandola non ha prodotto cortisolo, ha subito un declino funzionale. Quando il tumore viene rimosso, la fonte di cortisolo scompare, ma la ghiandola sopraffatta non può entrare immediatamente in funzione; il suo recupero può richiedere mesi. In questo periodo transitorio, il paziente presenta una funzionale insufficienza surrenalica e non può sopravvivere senza supporto esterno. Per questo motivo, a questi pazienti deve essere fornito un supporto con glucocorticoidi dopo l'intervento e tale supporto deve essere ridotto in modo controllato. Ancora più importante, a questi pazienti deve essere fornita tutta l'educazione destinata ai pazienti con insufficienza surrenalica; è necessario aumentare la dose nei giorni di malattia, somministrare un'iniezione intramuscolare in caso di vomito e avere una scheda di avviso da portare con sé. Se questa formazione non viene fornita, il paziente può andare in crisi anche per una semplice infezione.	Nei pazienti sottoposti a chirurgia per una massa che PRODUCE ORMONI, specialmente nei casi con PRODUZIONE DI CORTISOLO, SI DEVE PREVEDERE L'INSUFFICIENZA SURRENALICA POST-OPERATORIA; la funzione della ghiandola controlaterale è soppressa e il recupero può richiedere MESI. A questi pazienti deve essere fornito il SUPPORTO CON GLUCOCORTICOIDI e l'EDUCAZIONE SULL'INSUFFICIENZA SURRENALICA. Il dosaggio e il piano di riduzione devono essere CONFERMATI DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	Il follow-up post-operatorio nei bambini viene gestito con l'endocrinologia pediatrica	Per via orale	Mesi

Alternativa

Il feocromocitoma deve essere escluso assolutamente prima della biopsia e trattato con un protocollo separato.
La sindrome di Cushing viene valutata con un protocollo separato nei pazienti con produzione di cortisolo evidente.
L'iperaldosteronismo primario dovrebbe essere esaminato nei pazienti con pressione alta o ipopotassiemia (protocollo pertinente).
Il carcinoma surrenalico corticale dovrebbe essere considerato in masse grandi e dall'aspetto sospetto.
La diffusione di un altro cancro dovrebbe essere considerata prioritariamente nei pazienti con un cancro noto.
Il mielolipoma è una massa benigna con un evidente contenuto di grasso e viene riconosciuto tramite imaging.
La cisti surrenale e l'emorragia si distinguono per le caratteristiche radiologiche.
L'iperplasia congenita delle surreni può essere la causa della crescita bilaterale delle ghiandole (protocollo correlato).

Segnali di allarme

Eseguire una BIOPSIA su una massa surrenalica SENZA ESCLUDERE IL FEOCROMOCITOMA → può scatenare una CRISI IPERTENSIVA MORTALE stimolando il tumore con l'ago.
Richiedere la biopsia per distinguere tra benigno e maligno → questa distinzione nei tumori di origine surrenale NON PUÒ ESSERE ESEGUITA IN MODO AFFIDABILE basandosi sull'ASPETTO CELLULARE.
Non considerare il nodulo come INATTIVO perché non vi è un quadro evidente di Cushing → in una parte significativa vi è una PRODUZIONE DI CORTISOLO LIEVE e SILENZIOSA.
Non indagare le MALATTIE ASSOCIATE quando si rileva produzione silente di cortisolo → questa situazione è correlata a IPERTENSIONE, DIABETE, PERDITA OSSEA e EVENTI CARDIOVASCOLARI.
Saltare la VALUTAZIONE ORMONALE perché l'aspetto del nodulo è benigno → anche un nodulo piccolo e dall’aspetto benigno può PRODURRE ORMONI.
Non effettuare la valutazione dell'ALDOSTERONE nei pazienti con IPERTENSIONE o IPOKALEMIA → questo gruppo coincide con i pazienti che richiedono screening.
Non dare importanza agli aumenti di PELLOSITÀ e all'IRRIGIDIMENTO DELLA VOCE nella donna → suggerisce un TUMORE DEL SURRENALE e ha una priorità distinta.
Pensare a una massa bilaterale come se fosse unilaterale → si devono considerare DIFFUSIONE, EMORRAGIA, INFEZIONE e malattie INFILTRATIVE.
Non indagare l'INSUFFICIENZA SURRENALICA in caso di interessamento bilaterale → la funzione della ghiandola può essere compromessa e il paziente può andare incontro a insufficienza.
Imaging a vita di una massa dall'aspetto benigno e non produttiva di ormoni → espone il paziente alle RADIAZIONI, genera ANSIA e avvia NUOVE CATENE DI INDAGINI.
Non somministrare SUPPORTO DI GLUCORTICOIDI dopo la rimozione di una massa produttrice di ormoni → la ghiandola controlaterale è SOPPRESSA e il recupero può richiedere MESI.
Non fornire EDUCAZIONE SULL'INSUFFICIENZA SURRENALICA al paziente dopo l'intervento chirurgico → il paziente può andare in crisi anche con una SEMPLICE INFEZIONE.
Non considerare la CRESCITA RAPIDA durante il follow-up → è uno dei segni più allarmanti in termini di malignità.

Destinazione e follow-up

Green zone: Piccola, ben delimitata, a bassa densità e non produttrice di ormoni: valutazione ambulatoriale, nessuna necessità di imaging avanzato, piano di monitoraggio a breve termine.
Yellow zone: Produzione silente di cortisolo, congiunta a ipertensione o ipopotassiemia, caratteristiche sospette all'imaging, massa bilaterale, crescita durante il follow-up: valutazione accelerata e riferimento a endocrinologia; se si pensa alla biopsia, prima si esclude il feocromocitoma.
Red zone: Grande massa irregolare in rapida crescita con segni di ormoni sessuali maschili, palpitazioni e ipertensione episodica o coinvolgimento bilaterale con ipotensione e vomito: valutazione urgente. In caso di sospetto di feocromocitoma, gli interventi sono posticipati (protocollo pertinente); in caso di sospetto insufficienza surrenalica, il trattamento non deve essere ritardato (protocollo pertinente).

Punti clinici chiave

LEGGERE PRIMA — il feocromocitoma viene escluso prima della biopsia

LA DECISIONE DI ESEGUIRE LA BIOPSIA NELLE MASSE DELLE GHIANDOLE SURRENALI VIENE PRESA CON UNA LOGICA COMPLETAMENTE DIVERSA DA QUELLA DELLE MASSE DI ALTRO ORGANO — DUE MOTIVI DISTINTI | MOTIVO 1 — SICUREZZA (VITALE): in questa ghiandola può esserci un tumore che secerne ORMONI CHE AUMENTANO LA PRESSIONE SANGUIGNA e questo tumore NON PUÒ ESSERE ESCLUSO SEMPLICEMENTE TRAMITE IMMAGINI, poiché può essere SILENZIOSO | L’ingresso dell’ago nel tumore provoca il RILASCIO IMMEDIATO E IN GRANDE QUANTITÀ dell’ORMONE IMMAGAZZINATO nel sangue → AUMENTO DELLA PRESSIONE SANGUIGNA INCONTROLLABILE, ARITMIE e CRISI POTENZIALMENTE FATALI | MOTIVO 2 — VALORE DIAGNOSTICO: nei tumori originati dal TESSUTO STESSO della ghiandola surrenale, distinguere tra BENIGNO e MALIGNO basandosi sull’ASPETTO DELLE CELLULE non è affidabile — questa distinzione viene fatta valutando l’INTERO TUMORE DOPO L’ESPIANTO con criteri STRUTTURALI → la biopsia NON CONTRIBUISCE ALLA DECISIONE nella MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI | SITUAZIONE IN CUI LA BIOPSIA È DAVVERO UTILE: nel paziente con un TUMORE CONOSCIUTO determinazione se la massa sia DIFFUSA o meno — e anche in tal caso IL FEOCROMOCITOMA VIENE ESCLUSO PRIMA

La decisione di eseguire una biopsia nelle masse della ghiandola surrenale differisce per due motivi. Il primo è la sicurezza: in questa ghiandola può essere presente un tumore che secerne ormoni che aumentano la pressione sanguigna; poiché può evolvere in modo silenzioso, non può essere escluso solo dalle immagini, e l'inserimento dell'ago nel tumore può scatenare un'improvvisa liberazione di ormoni, provocando una crisi potenzialmente letale. Il secondo è il valore diagnostico: nei tumori di origine surrenale, la distinzione tra benigno e maligno non può essere fatta in modo affidabile osservando solo l'aspetto cellulare; questa distinzione viene valutata dopo la rimozione del tumore basandosi su criteri strutturali. Perciò la biopsia non contribuisce alla decisione nella maggior parte dei pazienti. La situazione in cui è veramente utile è nei pazienti con un cancro noto per determinare se la massa si sia diffusa, e anche in questo caso bisogna prima escludere un feocromocitoma.

Ci sono solo due domande — produce ormoni o è maligno?

VALUTAZIONE QUANDO CI SI CONCENTRA SU QUESTE DUE DOMANDE si è protetti sia dagli ESAMI INUTILI sia dalle MALATTIE TRASCURATE | DOMANDA 1 — PRODUCE ORMONI: la portata è determinata INDIPENDENTEMENTE DALL’ASPETTO DELLA MASSE — una massa PICCOLA e APPARENTEMENTE BENIGNA può comunque PRODURRE ORMONI | DUE SCREENING OBBLIGATORI IN OGNI PAZIENTE: (1) PRODUZIONE SILENZIOSA DI CORTISOLO — può avere effetti anche senza sviluppare un quadro evidente di Cushing e SI VEDONO FREQÜENTEMENTE | (2) FEOCROMOCITOMA — è PERICOLOSO DI PER SÉ e DEVE ESSERE CONOSCIUTO PRIMA DI QUALSIASI INTERVENTO PROGRAMMATO | NEL PAZIENTE SELEZIONATO: nei casi con IPERTENSIONE o IPOKALEMIA ALDOSTERONE (questo gruppo si sovrappone con chi necessita di screening per iperaldosteronismo primario) | Nelle donne, se c’è AUMENTO DEL PELO o RINFORZO DELLA VOCE o se la massa è SOSPETTA, ORMONI SESSUALI e RELATIVI PRECURSORI → questo quadro fa sospettare un CANCRO SURRENALI ed ha una PRIORITÀ SEPARATA | La scelta dei test e le soglie devono essere CONFERMATE DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE

In questa tabella ci sono solo due domande da rispondere e, quando la valutazione si concentra su di esse, si evita sia esami inutili sia malattie trascurate. L'ambito della valutazione ormonale deve essere determinato indipendentemente dall'aspetto della massa, poiché una massa piccola e apparentemente benigna potrebbe comunque produrre ormoni. In ogni paziente è obbligatorio lo screening per la produzione silenziosa di cortisolo e per il feocromocitoma; il secondo è pericoloso di per sé e deve essere conosciuto prima di qualsiasi intervento pianificato. Nei pazienti con pressione alta o ipopotassiemia si aggiunge la valutazione dell'aldosterone. Nelle donne con aumento della peluria o ispessimento della voce, oppure se la massa è sospetta, si valutano gli ormoni sessuali; questo quadro suggerisce il cancro della ghiandola surrenale.

La produzione silenziosa di cortisolo non significa 'non funzionante'.

LO SVILUPPO CHE PIÙ HA CAMBIATO L'APPROCCIO: la comprensione che la produzione di ormoni NON È UNO STATO BINARIO | IN PASSATO: le masse venivano classificate come O PRODUCENTI DI ORMONI O NON PRODUTTIVE; nei produttori ci si aspettava UN QUADRO CLINICO EVIDENTE, e in assenza di esso la massa VENIVA CONSIDERATA NON FUNZIONANTE e L'AFFARE VENIVA CHIUSO | REALTÀ: in una PARTE SIGNIFICATIVA di queste masse la produzione di cortisolo È SOPRA LA NORMA ma NON A UN LIVELLO DA CAUSARE UN QUADRO DI CUSHING EVIDENTE | MOTIVO PER CUI PER MOLTO TEMPO È STATA CONSIDERATA IRRILEVANTE: l'ASPETTO DEL PAZIENTE NON PRESENTAVA CAMBIAMENTI EVIDENTI | TUTTAVIA, QUANDO QUESTI PAZIENTI SONO STATI MONITORATI, SI È CAPITO CHE ERANO PIÙ FREQUENTI: IPERTENSIONE | DISTURBI DEL METABOLISMO DELLO ZUCCHERO | RIDUZIONE DELLA DENSITÀ OSSEA | EVENTI CARDIOVASCOLARI | IMPLICAZIONE PRATICA: in pazienti con produzione silenziosa di cortisolo la massa NON PUÒ ESSERE CONSIDERATA NON FUNZIONANTE → in questi pazienti PRESSIONE ARTERIOSA, ZUCCHERO NEL SANGUE e DENSITÀ OSSEA DEVONO ESSERE VALUTATI E GESTITI SEPARATAMENTE | In una parte di questi pazienti INTERVENTO CHIRURGICO può essere discusso; i criteri decisionali devono essere CONFERMATI DAL PROTOCOLLO AZIENDALE

La modifica più importante in questo ambito è la comprensione del fatto che la produzione di ormoni non è uno stato binario. In passato, le masse erano considerate produttrici di ormoni oppure no, e se non era presente un quadro clinico evidente, si ritenevano non funzionali. Tuttavia, in una parte significativa di queste masse, la produzione di cortisolo è superiore alla norma, ma non provoca un quadro evidente di Cushing. Il motivo per cui per lungo tempo venivano considerate irrilevanti è l'assenza di cambiamenti appariscenti nell'aspetto del paziente. Tuttavia, in questi pazienti è stato osservato che l'ipertensione, i disturbi del metabolismo del glucosio, la diminuzione della densità ossea e gli eventi cardiovascolari sono più frequenti. Pertanto, in un paziente in cui viene rilevata una produzione silenziosa di cortisolo, la massa non può essere considerata non funzionale e le malattie associate devono essere valutate separatamente.

Imaging — distingue il contenuto di grasso

LA POTENZA DELL'IMMAGINE DERIVA DA UNA CARATTERISTICA STRUTTURALE DEGLI ADENOMI BENIGNI: QUESTE MASSE SONO RICCHE DI GRASSO | Il tessuto adiposo appare in modo CHIARAMENTE A BASSA DENSITÀ nelle immagini e QUESTA CARATTERISTICA È MISURABILE | Nella scansione SENZA CONTRASTO, se la densità della massa è SOTTO UNA SOGLIA DEFINITA, la probabilità che si tratti di UN ADENOMA BENIGNO È MOLTO ALTA → DI SOLITO NON È NECESSARIA ULTERIORE IMMAGINIOGRAFIA e il caso viene completato CON LA VALUTAZIONE ORMONALE | Questa informazione protegge sia IL PAZIENTE DA TEST INUTILI sia IL SISTEMA SANITARIO DA CARICHI INUTILI | LE MASSE AD ALTA DENSITÀ non consentono questa distinzione: possono essere ADENOMI POCHI DI GRASSO, ma anche CANCRO, DIFFUSIONE o TUMORI CHE AUMENTANO LA PRESSIONE SANGUIGNA → si valuta COME ASSORBE e COME RILASCIA il mezzo di contrasto oppure si passa a UN METODO DIVERSO | SEGNALI DIAVVERTENZA PER MALIGNITÀ: DIMENSIONI GRANDI | BORDI IRREGOLARI | VARIAZIONI NEL CONTENUTO (necrosi, sanguinamento) | SOPRATTUTTO CRESCITA RAPIDA DURANTE IL FOLLOW-UP | Le soglie di misurazione DEVONO ESSERE VERIFICATE DAL PROTOCOLLO AZIENDALE

La potenza dell'imaging deriva dal fatto che gli adenomi benigni sono ricchi di grasso. Il tessuto adiposo appare chiaramente a bassa densità nell'imaging e questa caratteristica è misurabile; una massa la cui densità è sotto la soglia stabilita nell'acquisizione senza contrasto ha un'alta probabilità di essere un adenoma benigno e generalmente non è necessario un imaging aggiuntivo. Questa informazione protegge il paziente da esami non necessari. Le masse ad alta densità non consentono questa distinzione; possono essere adenomi poveri di grasso, ma anche tumori maligni, metastasi o tumori che aumentano la pressione sanguigna. I segni di malignità includono dimensione elevata, margini irregolari, differenti contenuti e in particolare una crescita rapida nel follow-up.

Massa bilaterale, confini di monitoraggio e post-operatorio

NEL COINVOLGIMENTO BILATERALE, LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE VIENE RIPRISTINATA: nella forma unilaterale la causa più comune è l'ADENOMA BENIGNO, mentre nel bilaterale i processi di solito sono dovuti a cause che colpiscono le GHIANDOLE dall'ESTERNO o in maniera DIFFUSA | DIFFUSIONE DI UN ALTRO TUMORE ORGANO (preferibilmente in chi ha un tumore noto) | SANGUINAMENTO (disturbi della coagulazione, anticoagulanti, infezioni gravi) | INFEZIONI e MALATTIE INFIAMMATORIE | DEFICIT ENZIMATICI CONGENITI (ingrossamento della ghiandola dovuto a stimolo) | RISULTATO COMUNE PIÙ IMPORTANTE: NEL COINVOLGIMENTO BILATERALE LA FUNZIONE DELLA GHIANDOLA PUÒ ESSERE ALTERATA e il paziente PUÒ SVILUPPARE INSUFFICIENZA SURRENALE → in questi pazienti, oltre all'ECCESSO DI ORMONI, SI INVESTIGA ANCHE L'INSUFFICIENZA ORMONALE | LIMITE DEL MONITORAGGIO: nelle masse di aspetto benigno e non produttive di ormoni il monitoraggio È LIMITATO o NON VIENE EFFETTUATO — il monitoraggio a lungo termine presenta DANNI CONCRETI: ogni imaging COMPORTA RADIAZIONE | ansia prima di ogni controllo (in alcuni pazienti diventa PERMANENTE) | nella sorveglianza si possono riscontrare ALTRI RISULTATI. AVVIA NUOVE CATENE DI ANALISI | DOPO L'INTERVENTO CHIRURGICO — SPESSO PASSA INOSSERVATO: se la massa PRODUCE CORTISOLO, l'elevato cortisolo HA SOPPRESSO A LUNGO LA GHIANDOLA SANA DAL LATRO LATO → quando la massa viene rimossa la fonte scompare, ma la GHIANDOLA SOPPRESSA NON PUÒ ENTRARE IMMEDIATAMENTE IN FUNZIONE, il recupero PUÒ DURARE MESI → il paziente È FUNZIONALMENTE IN INSUFFICIENZA SURRENALICA | SI SOMMINISTRA IL SUPPORTO CON GLUCORTICOIDI e SI FORNISCE TUTTA LA FORMAZIONE PER L’INSUFFICIENZA SURRENALICA (regole del giorno della malattia, INIEZIONE IN CASO DI VOMITO, CARTA DI AVVERTIMENTO) — se non viene fornita, il paziente PUÒ ANDARE IN CRISI ANCHE PER UNA SEMPLICE INFEZIONE

Nella ritenzione bilaterale, la diagnosi differenziale deve essere ristabilita; nella ritenzione unilaterale, la causa più frequente è l'adenoma benigno, mentre nella bilaterale dovrebbero essere considerate la diffusione di un altro cancro, sanguinamento, infezione, malattie infiammatorie e carenze enzimatiche congenite. La conseguenza comune più importante è che la funzione della ghiandola può essere compromessa e il paziente può entrare in insufficienza surrenalica; pertanto, anche la carenza ormonale deve essere indagata. Il follow-up dovrebbe essere limitato alle masse dall'aspetto benigno e non secernenti perché il monitoraggio a lungo termine comporta danni concreti come radiazione, ansia e catene di nuovi esami. Dopo l'intervento chirurgico, quando viene rimossa una massa produttrice di cortisolo, poiché l'altra ghiandola è soppressa, il paziente presenta funzionalmente insufficienza surrenalica; è necessario fornire supporto con glucocorticoidi e un'educazione completa.

Fonti esterne in evidenza

Linee guida ESE/ENSAT 2023 sugli incidentalomi surrenaliciRaccomandazioni su screening ormonale, imaging, biopsia e follow-up.
Testo completo delle linee guida EJE 2023Tabelle dettagliate delle prove e dei criteri delle raccomandazioni attuali.

Valutazione dettagliata

Ragionamento diagnostico e decisionale

Quadro clinico

Panoramica

L'incidentaloma surrenalico è una massa della ghiandola surrenale rilevata accidentalmente durante esami di imaging effettuati per altri motivi, e con l'aumento dell'uso della diagnostica per immagini viene sempre più frequentemente riscontrato. In questo quadro ci sono solo due domande da rispondere: la massa produce ormoni e è maligna?

La regola di sicurezza più vitale riguarda la biopsia; effettuare una biopsia senza escludere un feocromocitoma può scatenare una crisi ipertensiva potenzialmente mortale, inoltre la biopsia è insufficiente per distinguere tra tumori surrenalici benigni e maligni. La valutazione ormonale in ogni paziente include la produzione silente di cortisolo e lo screening per il feocromocitoma; nei pazienti con ipertensione o ipopotassiemia si aggiunge l'aldosterone, mentre nei casi con segni di ormoni sessuali si aggiungono gli ormoni sessuali.

Un errore comune è considerare una massa come non funzionale quando non è visibile chiaramente; invece, la produzione lieve e silenziosa di cortisolo è frequente ed è associata a ipertensione, diabete, perdita ossea e eventi cardiovascolari. Nell'imaging, un aspetto ricco di grassi e a bassa densità supporta fortemente la benignità.

Nelle masse bilaterali la diagnosi differenziale è diversa e si deve indagare un'insufficienza surrenalica.

Diagnosi differenziale e valutazione

Considerazioni principali

L'adenoma benigno è la causa più frequente e si riconosce per l'aspetto ricco di grassi.
Il feocromocitoma deve essere assolutamente escluso prima della biopsia (protocollo pertinente).
Il carcinoma adrenocorticale deve essere considerato nelle masse grandi, irregolari e in rapida crescita.
La diffusione di un altro tumore rappresenta la possibilità prioritaria nei pazienti con un tumore conosciuto.
Il mielolipoma è una massa benigna riconosciuta all'imaging per il suo contenuto lipidico evidente.
La cisti surrenale e l'emorragia si distinguono per le caratteristiche radiologiche.
L'iperplasia surrenalica congenita può causare l'ingrossamento bilaterale delle ghiandole (protocollo pertinente).
Le malattie infiltrative e infettive devono essere considerate in caso di coinvolgimento bilaterale.

Ragionamento decisionale clinico

Perché è importante?

I punti che determinano il risultato clinico nella gestione dell'incidentaloma surrenalico derivano sia dalla sicurezza sia dall'equilibrio tra valutazione eccessiva e insufficiente. Il primo e fondamentale punto è la regola della biopsia; un tumore che secerne ormoni che aumentano la pressione sanguigna può avere un decorso silenzioso, quindi non può essere escluso basandosi sull'imaging, e l'ago può scatenare una crisi mortale, inoltre, poiché la biopsia non può distinguere tra benigno e maligno in questa ghiandola, nella maggior parte dei pazienti non contribuisce alla decisione.

Il secondo punto è l'ambito della valutazione ormonale; anche le masse piccole e apparentemente benigne possono produrre ormoni, quindi lo screening dovrebbe essere effettuato indipendentemente dall'aspetto. Il terzo e concettualmente più importante punto è che la produzione di ormoni non è una condizione binaria; la produzione silenziosa di cortisolo è comune ed è associata a pressione sanguigna, metabolismo del glucosio, ossa e risultati cardiovascolari, perciò la definizione di non funzionante è fuorviante.

Il quarto punto è il potere discriminante dell'imaging; poiché l'aspetto ricco di grasso supporta fortemente la benignità, negli stessi pazienti ulteriori accertamenti sono superflui. Il quinto punto è che il coinvolgimento bilaterale richiede una diagnosi differenziale diversa e solleva la possibilità di insufficienza surrenalica.

L'ultimo punto riguarda il periodo post-operatorio; poiché la ghiandola controlaterale è soppressa, il paziente necessita di supporto e educazione per mesi.

Sicurezza e monitoraggio

Complicanze e sicurezza

Complicanze critiche

La biopsia effettuata senza escludere il feocromocitoma può provocare crisi pressorie potenzialmente letali.
La mancata individuazione della produzione silenziosa di cortisolo porta a una gestione insufficiente della pressione, del diabete e della perdita ossea.
Un follow-up inutile a lungo termine comporta esposizione a radiazioni, ansia persistente e nuove catene di accertamenti.
La biopsia inutile crea rischio senza apportare benefici.
L'insufficienza surrenalica, trascurata in caso di interessamento bilaterale, può evolvere in crisi.
La mancata somministrazione di supporto con glucocorticoidi dopo l'intervento chirurgico può causare una crisi anche in caso di una semplice infezione.
La diagnosi tardiva di una massa maligna riduce le opzioni di trattamento.
Se i segni degli ormoni maschili non vengono considerati, la diagnosi di cancro può ritardare.

Popolazioni speciali di pazienti

Considerazioni speciali

Nei pazienti con cancro noto, la possibilità di diffusione dovrebbe essere considerata prioritaria.
Nei pazienti con pressione sanguigna alta o con ipopotassiemia, deve essere aggiunta la valutazione dell'aldosterone.
Nelle donne, i segni degli ormoni maschili suggeriscono cancro e hanno una priorità distinta.
Nei pazienti con masse bilaterali, l'insufficienza surrenalica deve essere ulteriormente indagata.
L'uso di anticoagulanti e la presenza di disturbi della coagulazione aumentano il rischio di sanguinamento.
Nei pazienti anziani, la frequenza degli adenomi benigni aumenta e il danno del monitoraggio inutile è più evidente.
Nei bambini, le masse delle ghiandole surrenali suggeriscono diagnosi diverse ed è necessaria una valutazione pediatrica.
Nelle donne in gravidanza, la scelta dell'imaging e il monitoraggio devono essere pianificati dallo specialista.

Follow-up e rivalutazione

Piano di follow-up

Il monitoraggio dell'incidentaloma surrenalico dovrebbe basarsi sull'equilibrio tra evitare esami non necessari e considerare il rischio reale. Nei noduli che appaiono benigni e non producono ormoni, il monitoraggio dovrebbe essere limitato e le immagini non dovrebbero essere ripetute per sempre; questa decisione deve essere spiegata al paziente con le ragioni, perché la cessazione del monitoraggio può causare ansia nel paziente.

La valutazione ormonale può essere ripetuta in caso di situazioni sospette anche se inizialmente risultasse normale; in particolare, la produzione silenziosa di cortisolo dovrebbe essere rivalutata se compaiono ipertensione di nuova insorgenza, disturbi del glucosio o perdita ossea. Nei pazienti in cui si rilevi produzione silenziosa di cortisolo, il monitoraggio deve concentrarsi non solo sulla massa ma anche sulle malattie concomitanti; la pressione arteriosa, il glucosio nel sangue e la densità ossea devono essere valutati regolarmente e queste malattie trattate efficacemente.

Se durante il follow-up viene rilevata una crescita della massa, la valutazione dovrebbe essere accelerata e riesaminata in termini di malignità. Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico, il follow-up dovrebbe continuare anche dopo l'operazione; nei pazienti da cui è stata rimossa una massa produttrice di cortisolo, il supporto con glucocorticoidi dovrebbe essere ridotto in modo controllato, le regole del giorno della malattia e la somministrazione di iniezioni dovrebbero essere riviste a ogni visita e dovrebbe essere chiesto se il tesserino di avvertimento viene portato con sé.

Nei pazienti con coinvolgimento bilaterale, il follow-up dovrebbe essere continuato per insufficienza surrenalica.