Variable Endokrinoloji / Diyabet

Диабет и управление на инсулин около хирургията — Решения за лекарства при изтощени пациенти

Най-ОПАСНАТА И НАЙ-РАЗПРОСТРАНЕНА ГРЕШКА при управлението на диабета около хирургията е ДА СЕ СПРАТ ВСИЧКИ ДИАБЕТНИ ЛЕКАРСТВА И ИНСУЛИН, защото ПАЦИЕНТЪТ ЩЕ БЪДЕ НА ПОСТ. Това решение се базира на предположението, че ИНСУЛИН НЕ Е НЕОБХОДИМ, АКО НЕ СЕ ЯДЕ, и ТОВА ПРЕДПОЛОЖЕНИЕ Е ГРЕШНО: тялото ПРОИЗВЕЖДА ПРОДЪЛЖИТЕЛНО ЗАХАР В ЧЕРНИЯ ДРОБ ДОРИ КОГАТО Е НА ПОСТ, и ако ПРИ ПАЦИЕНТ С ТИП 1 ДИАБЕТ ДЪЛГОТРАЕН ИНСУЛИН БЪДЕ НАПЪЛНО СПРЯН, ДОРИ ДА НЕ Е ЯЛ, ЩЕ СЕ РАЗВИЕ ЖИЗНЕОПАСНО ТЕЧЕНИЕ С НАТРУПВАНЕ НА КИСЕЛИНИ В КРЪВТА. Поради това, ПРИ ТИП 1 ДИАБЕТ базалният инсулин никога не се прекъсва напълно. ВТОРАТА ОСНОВНА ТОЧКА Е, ЧЕ ЛЕКАРСТВАТА ТРЯБВА ДА СЕ РАЗГЛЕЖДАТ ЕДНО ПО ЕДНО: МЕТФОРМИН, ГРУПА ЛЕКАРСТВА, КОЯТО ИЗХВЪРЛЯ ЗАХАРТА ЧРЕЗ МОКРАВАТА, и ТАБЛЕТКИ, КОИТО НАМАЛЯВАТ КРЪВНАТА ЗАХАР, носят РАЗЛИЧНИ РИСКОВЕ и се спират В РАЗЛИЧНО ВРЕМЕ. Групата, която предизвиква отделяне на захар с урината, носи специална опасност: тези лекарства могат да доведат до натрупване на киселина дори когато кръвната захар е нормална или леко висока, и ТОВА СЪСТОЯНИЕ МОЖЕ ДА БЪДЕ ПРОПУСНАТО, ЗАЩОТО КРЪВНАТА ЗАХАР НЕ Е ВИСОКА. Третата точка е наблюдението на кръвната захар преди, по време и след операцията. Всички дози, времеви интервали и прагове трябва да бъдат потвърдени според корпоративния протокол.

Бързо поведение

НАЙ-ОПАСНАТА ГРЕШКА — СПИРАНЕТО НА ВСИЧКИ ДИАБЕТНИ ЛЕКАРСТВА И ИНСУЛИН ПОРАДИ СТРАХ, ЧЕ ПАЦИЕНТЪТ ЩЕ ОСТАНЕ ГОЛОДЕН. ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ TИП 1 БАЗАЛНИЯТ (ДЪЛГОТРАЕН) ИНСУЛИН НИКОГА НЕ СЕ СПИРА ИЗЦЯЛО: дори когато тялото е гладно, черният дроб постоянно произвежда захар и ако инсулинът се спре напълно, дори ПАЦИЕНТЪТ ДА НЕ Е ХАПВАЛ, се развива животозастрашаваща картина с натрупване на киселини в кръвта (съответния протокол). Дозата МОЖЕ ДА БЪДЕ КОРИГИРАНА, но НЕ СЕ СПИРА. ЛЕКАРСТВАТА СЕ РАЗГЛЕЖДАТ ПОЕДИНСТВЕНО: (1) ГРУПА, КОЯТО ИЗВЕЖДА ЗАХАРТА ЧРЕЗ МОКРАВАТА — СПЕЦИАЛНА ОПАСНОСТ: дори когато кръвната захар е нормална или леко повишена, може да доведе до натрупване на киселини, и ТАЗИ КАРТИНА ЛЕСНО СЕ ПРОПУСКА, защото кръвната захар не е висока; поради тази причина се спира преди определено време преди операцията; (2) МЕТФОРМИН — представлява риск при пациенти с нарушена бъбречна функция, ниско кръвно налягане или при прием на КОНТРАСТНО ВЕЩЕСТВО; (3) ХАПЧЕТА, ПОНИЖАВАЩИ КРЪВНАТА ЗАХАР И КЪСОДЕЙСТВАЩИЯ ИНСУЛИН — ПРИ ГЛАДЕН ПАЦИЕНТ ПРИЧИНЯВАТ НИСКА ЗАХАР. ИНСУЛИНЪТ ЗА ХРАНЕНЕ не се дава, когато не се яде, но МОЖЕ ДА Е НЕОБХОДИМ ИНСУЛИНЪТ ЗА КОРЕКЦИЯ. НАБЛЮДЕНИЕ: кръвната захар трябва да се измерва ПРЕДИ, ПО ВРЕМЕ И СЛЕД ОПЕРАЦИЯ; ПРИ ПАЦИЕНТ ПОД АНЕСТЕЗИЯ, СИМПТОМИТЕ НА НИСКА ЗАХАР В КРЪВТА НЕ СЕ ВИЖДАТ и това протича БЕЗШУМНО. Даването на ПРЕДИМСТВО в списъка на операциите съкращава времето на гладуване. При пациент, използващ ИНСУЛИНОВА ПОМПА, решението трябва да се вземе ПРЕДВАРИТЕЛНО. ВСИЧКИ ДОЗИ и ВРЕМЕНА ТРЯБВА ДА СЕ ПРОВЕРЯТ СПОРЕД ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ.

Лекарство	Възрастен	Педиатрия	Път на въвеждане	Продължителност
ЖИЗНЕНО — при диабет тип 1 базалният инсулин не се прекъсва Изцяло спирането на инсулина при гладен пациент е най-опасната грешка около хирургическата интервенция и често се повтаря, тъй като се базира на интуиция. Решението се основава на логично изглеждаща хипотеза: тъй като пациентът няма да яде, кръвната захар няма да се повиши и следователно няма нужда от инсулин. Тази хипотеза произлиза от мисълта, че инсулинът е необходим само за справяне с приетата храна; но всъщност инсулинът има втора и по-основна функция. Дори когато тялото е гладно, то непрекъснато произвежда захар от черния дроб и разгражда мастната тъкан, за да посрещне енергийните нужди. Инсулинът ограничава тези два процеса. При пациент с диабет тип 1, когато не се дава никакъв инсулин отвън, това ограничение отпада; разграждането на мазнините се ускорява и в кръвта се натрупват киселини. В резултат, въпреки че пациентът не е ял нищо, се развива животозастрашаваща ситуация. Поради тази причина базалният инсулин трябва да се поддържа.	ПРИ ДИАБЕТ ТИП 1 БАЗАЛНИЯТ (ДЪЛГОТРАЕН) ИНСУЛИН ПО НИКАКЪВ НАЧИН НЕ СЕ СПИРА ИЗЦЯЛО; той се поддържа, дори ако пациентът е ГОЛОДЕН. ДОЗАТА МОЖЕ ДА БЪДЕ КОРИГИРАНА, но НЕ СЕ СПИРА. Ако се спре, дори ако пациентът не е ял, се развива картина с натрупване на киселина в кръвта. Процентът на регулиране на дозата и времето трябва да се ПРОВЕРЯТ СПОРЕД ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ.	Същото правило важи за детето и управлението се извършва от педиатрична ендокринология	Подкожно	Без прекъсване
Група лекарства, които повишават захарта в урината — тихо натрупване на киселини Рискът, свързан с хирургическата среда на групата лекарства, които причиняват отделяне на захар с урината, е особено важен, тъй като е труден за разпознаване и с разпространението на тази група в клиничната практика се среща по-често. Тези лекарства увеличават отделянето на захар от бъбреците и по този начин понижават кръвната захар. Когато хирургията, гладът и стресът се съчетават, тялото преминава към разграждане на мазнините и започва натрупване на киселини в кръвта. В нормална ситуация тази картина се наблюдава заедно с висока кръвна захар и тази височина насочва към диагнозата. Въпреки това, тъй като тези лекарства изхвърлят захарта с урината, кръвната захар остава нормална или само леко повишена; когато пациентът е със сериозно състояние поради натрупване на киселини, измерването на кръвната захар изглежда успокояващо. Това несъответствие води до забавяне на диагнозата; гаденето, повръщането и бързото дишане на пациента се приемат за обичайни постоперативни оплаквания. Поради тази причина тези лекарства трябва да се спрат преди операцията.	ЛЕКАРСТВАТА, КОИТО ПОВИШАВАТ ЗАХАРТА В УРИНАТА, ТРЯБВА ДА СЕ СПРАТ ПРЕДИ ОПЕРАТИВНА ПРОЦЕДУРА. СПЕЦИАЛНА ОПАСНОСТ: тези лекарства могат да доведат до натрупване на киселини дори когато КРЪВНАТА ЗАХАР Е НОРМАЛНА или ЛЕКО ПОВИШЕНА; ТАБЛИЦАТА НЕ ПОКАЗВА ВИСОКА КРЪВНА ЗАХАР, затова това не се забелязва и се пропуска. Времето за спиране трябва да се потвърди от КОРПОРАТИВНИЯ ПРОТОКОЛ	При деца тази група лекарства обикновено не се използва	Перорално	Спира се преди операция
Метформин и други перорални лекарства Трябва да се разгледа всеки перорален медикамент за диабет поотделно, защото тези лекарства имат различни рискове и е неправилно да се спират всички наведнъж или да се продължават всички едновременно. Метформинът е лекарство, което се изхвърля чрез бъбреците и когато бъбречната функция е нарушена, той се натрупва в организма; при натрупване може да доведе до рядко, но сериозно състояние, свързано с натрупване на киселина в кръвта. По време на операция спадът на кръвното налягане, кървенето и намаленият кръвен поток към тъканите увеличават този риск; излагането на контрастно вещество също може временно да наруши бъбречната функция. Поради тази причина метформинът се спира при тези условия. Таблетките, които понижават кръвната захар, носят съвсем различен риск; тези лекарства действат като стимулират секрецията на инсулин и когато пациентът не яде, кръвната захар може опасно да спадне. При продължително действащите медикаменти това понижение може да продължи часове. Поради тази причина те не се дават в сутрешния ден на операцията.	МЕТФОРМИНът представлява риск за пациент с нарушена бъбречна функция, ниско кръвно налягане, намалено кръвоснабдяване на тъканите или който ще получи контрастно вещество; решението за прекъсване и продължителността му ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПОТВЪРДЕНО ОТ ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ. ХАПЧЕТАТА, КОИТО ПОНИЖАВАТ КРЪВНАТА ЗАХАР (особено тези с продължително действие), предизвикват хипогликемия при гладен пациент и НЕ СЕ ДАВАТ В СУТРИНТА НА ОПЕРАЦИЯТА	Употребата при деца е ограничена и се управлява според решението на специалист	Перорално	В периода около операцията
Разлика между инсулин за хранене и инсулин за корекция Смесването на инсулина за хранене с коригиращия инсулин е объркване, което често се среща на практика и води до двустранни грешки. Тези две приложения се извършват с един и същ инсулин, но служат на различни цели. Инсулинът за хранене се дава, за да покрие въглехидратите в храната; ако храната не се яде, този инсулин не е необходим и неговото даване води до опасно спадане на кръвната захар. Коригиращият инсулин се дава, за да доведе измерената в този момент висока кръвна захар до целевото ниво; това е независимо дали пациентът е ял или не. Объркването възниква, когато поради глад на пациента се прекрати целият бързодействащ инсулин; в този случай, когато кръвната захар се повиши, не се предприема никаква мярка и пациентът влиза в операцията с висока захар. Също така се наблюдава и обратната грешка; на гладен пациент по навик се прилага инсулин за хранене и кръвната захар спада. Поради тази причина двете трябва да се разглеждат като отделни решения.	ИНСУЛИНЪТ ЗА ХРАНЕНЕ НЕ СЕ ДАВА, когато храната не е консумирана. Обаче ИНСУЛИНЪТ ЗА КОРЕКЦИЯ МОЖЕ ДА Е НЕОБХОДИМ, когато кръвната захар е висока. ТЕЗИ ДВЕ СА ОТДЕЛНИ РЕШЕНИЯ и СПИРАНЕТО НА ЕДНОТО НЕ ОЗНАЧАВА СПИРАНЕТО НА ДРУГОТО. Схемата за корекция и праговете ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПРОВЕРЕНИ СПОРЕД КОРПОРАТИВНИЯ ПРОТОКОЛ	Корекционните дози при децата се изчисляват според педиатричния протокол	Подкожно	При необходимост
ЖИЗНЕНО-ВАЖНО — ниската захар под анестезия е безсимптомна При пациент под анестезия не могат да се видят признаците на ниска кръвна захар, което е най-важният въпрос за безопасност през този период и няма друг начин за защита освен редовното измерване. При буден пациент, когато кръвната захар падне, тялото активира предупредителна система; появяват се изпотяване, треперене, сърцебиене и безпокойство, и пациентът сам забелязва, че има проблем. Тези признаци предупреждават както пациента, така и екипа. Под анестезия всички признаци, произвеждани от тази предупредителна система, са потиснати; пациентът е безсъзнателен, изпотяването и треперенето са потиснати от анестетичните лекарства и промените в пулса могат да се интерпретират като част от хирургическия процес. В резултат на това кръвната захар може да спадне до опасни нива и това състояние прогресира без никакви признаци; продължителното ниско ниво може да доведе до постоянни увреждания на мозъка. Ето защо измерването на кръвната захар трябва да се извършва периодично през цялата операция.	ПРИ ПАЦИЕНТИ ПОД АНЕСТЕЗИЯ СИМПТОМИТЕ НА НИСКА ЗАХАР НЕ СЕ ВИЖДАТ: ПРЕПОД, ТРЕПЕРЕНЕ, СЪРДЕЧНА ПОДКОПА, НЕУДОБСТВО И ОБЛЕКЛЕНА СЪЗНАНИЕТО СЕ ПРИКРИВАТ ОТ АНЕСТЕЗИЯТА. Поради това кръвната захар ТРЯБВА ДА СЕ ИЗМЕРВА ПРЕДИ, ПО ВРЕМЕ И СЛЕД ОПЕРАЦИЯТА НА ОПРЕДЕЛЕНИ ИНТЕРВАЛИ. Интервалът на измерване и целевият диапазон ТРЯБВА ДА СЕ ПОТВЪРДЯВАТ ЧРЕЗ ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ	При деца измерванията трябва да са по-чести и се използват педиатрични цели	Измерване	По време на операцията
Приоритет и продължителност на гладуването в списъка за операция Поставянето на пациент с диабет по-рано в списъка за операция е мярка, която няма допълнителни разходи, но ясно намалява риска и често се пренебрегва. Пациент, който е последен в списъка за операция, може да пристигне в болницата рано сутринта и да бъде опериран следобед; през това време остава на гладно. При пациент без диабет този продължителен глад не представлява проблем, но при пациент с диабет възниква двоен риск. От една страна, ако продължава приемът на лекарства и инсулин, кръвната захар може да спадне опасно; от друга страна, ако инсулинът е спрян, проточеният глад ускорява разграждането на мазнини и започва натрупване на киселини. Освен това дългият глад води до дехидратация при пациента, което увеличава риска от ниско кръвно налягане по време на операцията. Затова тези пациенти трябва да бъдат поставени в началото на списъка, а след операцията трябва да се планира ранно възстановяване на храненето.	Пациент с диабет, който има ПРЕДИМСТВО В СПИСЪКА ЗА ОПЕРАЦИЯ, СЪКРАЩАВА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТТА НА ГЛАДУВАНЕТО и намалява риска както от НИСКА ЗАХАР, така и от НАТРУПВАНЕ НА АЦИД. Това е ЛЕСНО ЗА ПРИЛАГАНЕ мерка, но ЧЕСТО СЕ ПРЕНЕБРЕГВА. Следоперативно трябва да се планира РАНЕН ПРЕХОД КЪМ ХРАНЕНЕ	При децата продължителността на гладуване също трябва да бъде ограничена и да се даде приоритет	—	Планиране
Инсулинова помпа и устройство за постоянно измерване на захарта При планирането на хирургични интервенции при пациенти, използващи инсулинова помпа и устройство за постоянно наблюдение на кръвната захар, липсата на предварително решение относно тези устройства води до объркване и неправилни практики в деня на операцията. Тези устройства стават все по-често използвани и всеки член на операционния екип може да не ги познава. При пациент, използващ помпа, трябва предварително да се реши дали помпата ще продължи да работи; ако решение не бъде взето, се наблюдават две грешки. Първата е помпата да не бъде забелязана и да бъде изключена, оставяйки пациента без базален инсулин; това води до натрупване на киселини при тип 1 диабет. Втората е помпата да бъде забравена в работещо състояние и да се прилага допълнително инсулин, което води до спад на кръвната захар. Устройствата за постоянно измерване на захарта може да се наложи да бъдат свалени при някои методи за образна диагностика; в този случай измерванията се прекъсват и екипът трябва да бъде информиран, че трябва да премине към измервания с пръстов уред.	При пациент, използващ ИНСУЛИНОВА ПОМПА, трябва предварително да се реши дали ПОМПАТА ЩЕ БЪДЕ ПОДДЪРЖАНА ИЛИ НЕ и това трябва да се СЪОБЩИ НА ЕКИПА. При пациент, който носи устройство за ПОСТОЯННО ИЗМЕРВАНЕ НА ЗАХАРТА, при някои ИЗСЛЕДВАНИЯ и ПОСЕЩЕНИЯ устройството МОЖЕ ДА Е НЕОБХОДИМО ДА СЕ МАХНЕ. Когато устройството бъде премахнато, КРЪВНАТА ЗАХАР ТРЯБВА ДА СЕ НАБЛЮДАВА ЧРЕЗ ИЗМЕРВАНЕ НА ПРЪСТ. Решенията ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПОТВЪРДЕНИ ОТ КОРПОРАТИВНИЯ ПРОТОКОЛ	Използването на помпа при деца е често срещано и решението трябва да бъде взето предварително заедно със семейството	—	Планиране

Алтернатива

Диабетна кетоацидоза и хиперосмоларна картина могат да се развият в хирургичния период (съответният протокол).
Натрупване на киселини, свързано с лекарства, които изхвърлят захарта с урината, се наблюдава при нормална кръвна захар.
Натрупване на киселини, свързано с метформин, се развива при нарушена бъбречна функция.
Хипогликемията протича безшумно под анестезия (съответният протокол).
Временна хипергликемия, свързана с хирургичен стрес, може да се наблюдава и при пациенти без диабет.
Приложението на кортизон повишава значително кръвната захар.
Сепсис и тежка инфекция могат да бъдат причина за нарушения на кръвната захар.
При пациент, получаващ хранителна поддръжка, управлението на захарта трябва да се планира допълнително.

Червени флагове

ПРЕКЪСВАНЕТО НА ЦЯЛАТА ИНСУЛИНА, ЗАЩОТО ПАЦИЕНТЪТ ЩЕ ОСТАНЕ ГЛАДЕН → ПРИ ТИП 1 ДИАБЕТ БАЗАЛНИЯТ ИНСУЛИН НИКОГА НЕ СЕ СПИРА ИЗЦЯЛО; тялото ПРОИЗВЕЖДА ЗАХАР ОТ ЧЕРНИЯ ДРОБ, ДОРИ КОГАТО Е ГЛАДЕН, и когато се спре, ДОРИ ПАЦИЕНТЪТ ДА НЕ Е ЯЛ, КРЪВТА НАТРУПВА КИСЕЛИНИ.
Продължаване на ЛЕКАРСТВАТА, КОИТО ИЗВЕЖДАТ ЗАХАРТА С URINA → ДОРИ КОГАТО КРЪВНАТА ЗАХАР Е НОРМАЛНА ИЛИ ЛЕКО ПОВИШЕНА, ТОВА ВОДИ ДО НАТРУПВАНЕ НА КИСЕЛИНИ И СИТУАЦИЯТА МОЖЕ ДА СЕ ПРЕГЛЕЖДА, ТЪЙ КАТО КРЪВНАТА ЗАХАР НЕ Е ВИСОКА.
Смятането на гадене, повръщане и бързо дишане след операция за нормални → при пациент, който използва тези лекарства, това може да са признаци на натрупване на КИСЕЛИНИ.
Продължаване на МЕТФОРМИН при пациенти с нарушена бъбречна функция, ниско кръвно налягане или които ще приемат КОНТРАСТЕН МАТЕРИАЛ → лекарството се НАТРУПВА и може да доведе до тежка ситуация с НАТРУПВАНЕ НА КИСЕЛИНИ.
Даването на таблетки, които понижават кръвната захар, сутринта преди операцията → ПРИ ПОСТНИ ПАЦИЕНТИ ПРИЧИНЯВА НИСКА КРЪВНА ЗАХАР и при дълго действащите такива това понижаване ПРОДЪЛЖАВА ЧАСОВЕ.
Несъединяване на МЕАЛНИЯ И КОРИГИРАЩИЯ ИНСУЛИН → когато всички бързо действащи инсулини бъдат спрени и кръвната захар се повиши, НЕ СЕ ПРАВИ НИКАКВА ИНТЕРВЕНЦИЯ; напротив, ако се даде меален инсулин на постен пациент, ЗАХАРТА ПАДА.
Липса на измерване на кръвната захар под анестезия → ПОДПОТЯВАНЕ, ТРЕПЕРЕНЕ, УСКОРЕНО СЪРЦЕБИЕНЕ и ОБЛЕКЧАВАНЕ НА СЪЗНАНИЕТО СЕ ПОКРИВАТ ОТ АНЕСТЕЗИЯ; ниската кръвна захар ПРОДЪЛЖАВА БЕЗ СИМПТОМИ и ПРИ ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ МОЖЕ ДА ПРЕДИЗВИКА ПОСТОЯННО ЗАВИСИМО ПОВРЕЖДАНЕ НА МОЗЪКА.
Поставянето на пациент с диабет НА КРАЯ НА ОПЕРАЦИОННИЯ СПИСЪК → удълженото гладуване увеличава риска ОТ НИСКА КРЪВНА ЗАХАР И НАТРУПВАНЕ НА КЕТОННИ ТЕЛА и ВОДИ ДО ЖАЖДА.
НЕПРЕДВАРИТЕЛНО ВЗЕМАНЕ НА РЕШЕНИЕ ЗА ИНСУЛИНОВА ПОМПА → ако помпата не бъде ЗАБЕЛЯЗАНА И СПРЯНА, пациентът остава без БАЗАЛЕН ИНСУЛИН; ако се забрави ВКЛЮЧЕНА и се даде допълнителен инсулин, КРЪВНАТА ЗАХАР ПАДА.
Когато се премахне УРЕД ЗА ПОСТОЯННО ИЗМЕРВАНЕ НА ЗАХАР, ако екипът не е информиран за преминаването към ИЗМЕРВАНЕ СЪС СЛЕДА ПРЪСТА → измерването СПРЯ.
Продължаване на инсулиновата схема без планиране на ПРЕХОД КЪМ ХРАНЕНЕ СЛЕД ОПЕРАЦИЯ → когато започне хранене, схемата ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПРИЛОЖЕНА.
Неуплътняване на наблюдението на кръвната захар при пациент, на когото се прилага КОРТИЗОН → кортизонът ЯСНО ПОВИШАВА кръвната захар.

Място на лечение и проследяване

Green zone: Пациент с предварително изготвен лекарствен план, класифициран по приоритети, с организирано наблюдение на кръвната захар и планирана краткосрочна интервенция: планирано управление и ранно хранене след операция.
Yellow zone: Пациент с тип 1 диабет, пациент, използващ инсулинова помпа, пациент, за когото е планирана дългосрочна операция, пациент с нестабилна кръвна захар, пациент, използвал лекарства, повишаващи отделянето на захар с урината и които не могат да бъдат прекъснати навреме: ускорена оценка и съвместно планиране с ендокринолог.
Red zone: Състояние с гадене, повръщане, болка в корема и бързо дишане (дори ако кръвната захар е нормална): спешна оценка за натрупване на киселини (съответният протокол). Промяна на съзнанието при ниска кръвна захар: спешна оценка (съответният протокол). Тежка хипергликемия със жажда и обърканост: спешна оценка (съответният протокол).

Ключови клинични моменти

ПРОЧЕТЕТЕ ПЪРВО — ЖИЗНЕНО: не спирайте инсулина, само защото ще гладувате

НАЙ-ОПАСНАТА ГРЕШКА В ОБЛАСТТА НА ХИРУРГИЯТА; Често се повтаря, защото се базира на интуиция | ГРЕШНО ПРЕДПОЛОЖЕНИЕ: „тъй като пациентът няма да яде, нивото на кръвната захар няма да се покачи, следователно не е необходим инсулин“ | Това предположение произтича от мисълта, че инсулинът е необходим САМО ЗА ПОКРИВАНЕ НА ИЗЯДЕНОТО | ВСЪЩНОСТ ИНСУЛИНЪТ ИМА ВТОРА И ПО-ОСНОВНА ФУНКЦИЯ: дори когато тялото ГЛАДУВА, той осигурява енергия чрез ПОСТОЯННО ПРОИЗВОДСТВО НА ЗАХАР ОТ ЧЕРНИЯ ДРОБ и РАЗГРАЖДАНЕ НА МАЗНИНИ → ИНСУЛИНЪТ ОГРАНИЧАВА ТЕЗИ ДВЕ ПРОЦЕСА | ПРИ ТИП 1 ДИАБЕТ, когато не се дава външен инсулин: ТАЗИ ОГРАНИЧИТЕЛНА ФУНКЦИЯ ИЗЧЕЗВА → РАЗГРАЖДАНЕТО НА МАЗНИНИ УСКОРЯВА → В КРЪВТА СЕ НАТРУПВАТ КИСЕЛИНИ → пациентът влизa в ЖИВОТОЗАСТРАШАВАЩА СИТУАЦИЯ, ВЪПРЕКИ ЧЕ НЕ Е ЯЛ НИЩО | АБСОЛЮТНО ПРАВИЛО: ПРИ ТИП 1 ДИАБЕТ БАЗАЛНИЯТ (ДЪЛГО ДЕЙСТВАЩ) ИНСУЛИН НИКАК НЯМА ДА БЪДЕ СПИРАН — ДОЗАТА МОЖЕ ДА БЪДЕ НАСТРОЕНА, но НЕ СЕ СПИРА | Процентът и времето на настройката на дозата СА СПОРЕД ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПОТВЪРДЕНО

Пълното спиране на инсулина при гладен пациент е най-опасната грешка и, поради интуицията, често се повтаря. Грешното предположение е, че инсулинът е необходим само за покриване на приетата храна; всъщност инсулинът има втора и по-основна функция. Дори когато тялото е гладно, черният дроб продължава да произвежда захар и разгражда мастната тъкан; инсулинът ограничава тези два процеса. При диабет тип 1, когато изобщо не се дава външен инсулин, това ограничение отпада, разграждането на мазнините се ускорява и в кръвта се натрупват киселини; въпреки че пациентът не е ял нищо, състоянието му става животозастрашаващо. Поради това базалният инсулин при никакви условия не се спира изцяло; дозата може да се регулира, но не се спира.

ЖИЗНЕНО-ВАЖНО — ниската захар под анестезия е безсимптомна

НАЙ-СЕРИОЗНИЯТ ПРОБЛЕМ С ИЗГЛЕЖДАНЕТО НА БЕЗОПАСНОСТТА В ТОЗИ ПЕРИОД Е; отвъд редовните измервания няма друг начин за предпазване | ПРИ БУДЕН ПАЦИЕНТ, когато кръвната захар падне, тялото АКТИВИРА СИСТЕМА ЗА ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: ПОДПОТЯВАНЕ | ТРЕПЕРЕНЕ | СЪРЦЕБИЕ | БЕЗПОКОЙСТВО → пациентът СЪЩО РАЗПОЗНАВА, ЧЕ ИМА ПРОБЛЕМ и тези симптоми ПРЕДУПРЕЖДАВАТ и ПАЦИЕНТА, и ЕКИПА | ПОД АНЕСТЕЗИЯ ВСИЧКИ СИМПТОМИ, ПРОИЗВЕДЕНИ ОТ ТАЗИ СИСТЕМА ЗА ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ, СЕ ПОКРИВАТ: пациентът Е БЕЗСЪЗНАНИЕ | ПОДПОТЯВАНЕТО И ТРЕПЕРЕНЕТО СА ПОТИСНАТИ ОТ АНЕСТЕТИЧНИТЕ ЛЕКАРСТВА | ПРОМЕНИТЕ В ПУЛСА МОГАТ ДА БЪДАТ ТЪЛКУВАНИ КАТО ЧАСТ ОТ ХИРУРГИЧНИЯ ПРОЦЕС | РЕЗУЛТАТ: кръвната захар МОЖЕ ДА СЛЕЗЕ ДО ОПАСНИ НИВА и това се развива БЕЗ ДА ДАВА НИКАКВИ СИМПТОМИ; ПРОДЪЛЖИТЕЛНО НИСКО НИВО МОЖЕ ДА ВОДИ ДО ТРАЙНО ПОВРЕЖДАНЕ НА МОЗЪКА | ПРАВИЛО: кръвната захар СЕ ИЗМЕРВА ПРЕДИ, ПО ВРЕМЕ И СЛЕД ОПЕРАЦИЯТА НА ОПРЕДЕЛЕНИ ИНТЕРВАЛИ | Интервалите на измерване и целевите диапазони ТРЯБВА ДА СЕ ПОТВЪРДЯТ ОТ ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ | При децата измерванията СЕ ПРАВЯТ ПО-ЧЕСТО

Невъзможността за наблюдение на признаците на ниска кръвна захар под упойка е най-важният проблем за безопасност през този период и няма друг начин за защита освен редовното измерване. При буден пациент ниското ниво се проявява с изпотяване, треперене, сърцебиене и безпокойство, предупреждавайки както пациента, така и екипа. Под упойка всички тези признаци са скрити; пациентът е в безсъзнание, изпотяването и треперенето са потиснати от упойващите лекарства, а промяната на пулса може да се възприеме като част от хирургичния процес. В крайна сметка кръвната захар може да достигне опасни нива и това прогресира без никакви признаци; продължителното ниско ниво може да доведе до постоянно мозъчно увреждане. Затова измерването трябва да се повтаря преди, по време и след операцията.

В списъка приоритет имат помпата и устройството за непрекъснато измерване

ПРИОРИТЕТ В СПИСКА — РЕДАКЦИЯ, КОЯТО НЯМА ДОПЪЛНИТЕЛНИ РАЗХОДИ, НО ЯСНО НАМАЛЯВА РИСКА; ЧЕСТО СЕ ПРЕНЕБРЕГВА | Пациентът, който е последен в списъка, може да дойде РАНО СУТРИН и да бъде приет за операция СЛЕДО ПОЛУДЕН, КАТО ПРЕЗ ТОЗИ ПЕРИОД ОСТАВА НА ПАЗАР | При пациент без диабет това не причинява проблеми, но при диабетици създава ДВУПОСОЧЕН РИСК: ако лекарствата продължават, КРЪВНАТА ЗАХАР МОЖЕ ДА ПАДНЕ ОПАСНО | ако инсулинът е спрян, дългото гладуване УСКОРЯВА РАЗГРАЖДАНЕТО НА МАЗНИНИТЕ и НАТРУПВАНЕТО НА КИСЕЛИНИ | Освен това дългото гладуване води до ДЕХИДРАТАЦИЯ и увеличава риска от НИСКО КРЪВНО НАЛЯГАНЕ ПО ВРЕМЕ НА ОПЕРАЦИЯТА | ПРАВИЛО: тези пациенти се поставят ВЪВ ВАШАТА СПИСЪК И СЕ ПЛАНИРА РАННО ПРЕХОДНО ХРАНЕНЕ СЛЕД ОПЕРАЦИЯ | ИНСУЛИНОВА ПОМПА — ако решението не е взето ПРЕДВАРИТЕЛНО, на деня на операцията има ОБРЪЩАНЕ И ГРЕШНО ПРИЛОЖЕНИЕ; тези устройства СТАВАТ ПО-РАЗПРОСТРАНЕНИ и всеки ЧЛЕН НА ЕКИПА МОЖЕ ДА НЕ ГИ РАЗПОЗНАЕ | АКО НЕ Е ВЗЕТО РЕШЕНИЕТО, ДВА ГРЕШКИ: (1) помпата НЕ СЕ ЗАБЕЛЯЗВА И СЕ ИЗКЛЮЧВА → пациентът остава БЕЗ БАЗАЛЕН ИНСУЛИН → ТИП 1 НАТРУПВАНЕ НА КИСЕЛИНИ ПРИ ДИАБЕТ | (2) помпата СЕ ЗАБРАВЯ включена и СЕ ПРИЛАГА ДОПЪЛНИТЕЛЕН ИНСУЛИН → КРЪВНАТА ЗАХАР ПАДА | УСТРОЙСТВО, КОЕТО ПОСТОЯННО МЕРИ ЗАХАРТА: при някои ОБРАЗНИ методи може да се наложи да бъде ПРЕМАХНАТО → ИЗМЕРВАНЕТО БЪРЗА спира и ЕКИПЪТ БЪРЗО БИВА УВЕДОМЕН ДА ПРЕМИНЕ НА ИЗМЕРВАНЕ С ПРЪСТОВ УБОД

Поставянето на пациент с диабет в началото на списъка е мярка, която не носи допълнителни разходи, но намалява риска. Пациентът, който остане накрая, остава гладен до следобед; ако продължава с лекарствата си, кръвната му захар може да спадне, ако инсулинът му е прекъснат, разграждането на мазнините се ускорява и се натрупват киселини, освен това жаждата увеличава риска от ниско кръвно налягане по време на операцията. Тези пациенти трябва да бъдат поставени в началото на списъка и след това да се премине към ранно хранене. Ако решението за инсулинова помпа не се вземе предварително, се наблюдават две грешки: ако помпата не бъде забелязана и се изключи, пациентът остава без базален инсулин; ако остане включена и се дадат допълнително инсулини, кръвната захар пада. Устройството за постоянно измерване може да бъде премахнато при някои изследвания и екипът трябва да бъде уведомен, че ще се премине към измерване на кръвта с пръст.

Групата, която отделя захар с урината — натрупват се киселини въпреки нормална кръвна захар

ОСОБЕНО ВАЖНО, ТЪЙ КАТО Е ТРУДНО ЗА РАЗПОЗНАВАНЕ; с ШИРОКОТО РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА ТАЗИ ГРУПА, В КЛИНИКАТА СЕ СРЕЩА ПО-ЧЕСТO | МЕХАНИЗЪМ: тези лекарства НОСЯТ ДО ИЗВЕЖДАНЕ НА ЗАХАРТА ЧРЕЗ БЪБРЕЦИТЕ и понижават кръвната захар | КОГАТО СЕ СЪБЕРАТ ХИРУРГИЯ + ГЛАД + СТРЕС: тялото ПРИСЪПВА КЪМ РАЗГРАЖДАНЕ НА МАЗНИНИ И ВЪВ КРЪВТА ЗАПОЧВА НАТРУПВАНЕТО НА КИСЕЛИНИ | ПРИ ОБИКНОВЕНО ПОЛОЖЕНИЕ, тази картина СЕ ВИЖДА ЗАЕДНО С ВИСОКА КРЪВНА ЗАХАР И ТОВА ВИСОКО СТОЙНОСТ НАМЕКВА ЗА ДИАГНОЗАТА | НО ТЪЙ КАТО ТЕЗИ ЛЕКАРСТВА ИЗВЕЖДАТ ЗАХАРТА ЧРЕЗ ПИСКА: кръвната захар ОСТАВА НОРМАЛНА или САМО СЛАБО ВИСОКА → пациентът е В ТЕЖКО СЪСТОЯНИЕ С НАТРУПВАНЕ НА КИСЕЛИНИ, ДОРИ КОГАТО ИЗМЕРВАНЕТО НА КРЪВНАТА ЗАХАР ИЗГЛЕЖДА НАДЕЖДНО | ТОЗИ ДИСБАЛАНС ВОДИ ДО ЗАКЪСНЯВАНЕ НА РАЗПОЗНАВАНЕТО: гаденето, повръщането и БЪРЗОТО ДИШАНЕ НА ПАЦИЕНТА СЕ СЧИТАТ ЗА ОБИЧАЙНИ НЕРАЗПОЛОЖЕНИЯ СЛЕД ОПЕРАЦИЯ | ПРАВИЛО: тези лекарства ПРЕКЪСВАТ ОПРЕДЕЛЕНО ВРЕМЕ ПРЕДИ ОПЕРАЦИЯТА | Времето за прекъсване ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПОТВЪРДЕНО ОТ ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ

Групата лекарства, които увеличават отделянето на захар с урината, е особено важна, тъй като рискът около хирургичната интервенция е трудно да се разпознае. Тези лекарства увеличават отделянето на захар от бъбреците; когато хирургичната интервенция, гладът и стресът се съчетаят, тялото се насочва към разграждане на мазнините и в кръвта се натрупват киселини. В обичайна ситуация тази картина се наблюдава при висока кръвна захар и високата стойност подсказва диагнозата; но тъй като тези лекарства отделят захарта с урината, кръвната захар остава нормална или леко висока и докато пациентът е в тежко състояние, измерването изглежда надеждно. Това несъответствие води до забавяне на диагнозата, тъй като гаденето, повръщането и бързото дишане след операцията се считат за обичайни оплаквания. Поради това тези лекарства трябва да се спрат известно време преди операцията.

Метформин, хапчета и разделение на хранения/корекции

ЛЕКАРСТВАТА СЕ РАЗГЛЕЖДАТ ЕДНО ПО ЕДНО — ГРЕШНО Е ДА СЕ СПРЕ ВСИЧКИ ВЕДНАГА или ДА СЕ ПРИЕМА ВСИЧКИ ВЕДНАГА | МЕТФОРМИН: ИЗВЕЖДА СЕ ОТ БЪБРЕЦИТЕ и при нарушена бъбречна функция се НАТРУПВА В ТЯЛОТО → при натрупване може рядко, но с ТЯЖЪК ПРОТИВОПОЛОЖЕН ЕФЕКТ да доведе до СЪБИРАНЕ НА КИСЕЛИНИ В КРЪВТА | ФАКТОРИ, КОИТО УВЕЛИЧАВАТ РИСКА: спад на КРЪВНОТО НАЛЯГАНЕ по време на операция | КРЪВОТЕЧЕНИЯ | НАМАЛЕНИЕ НА КРЪВОНАСИЩАНЕТО НА ТЪКАНИТЕ | КОНТРАСТНИ СРЕДСТВА (могат временни да увредят бъбречната функция) | ТАБЛЕТКИ, ПОНИЖАВАЩИ КРЪВНАТА ЗАХАР — СЪВСЕМ РАЗЛИЧЕН РИСК: тези лекарства действат, като СТИМУЛИРАТ ИНСУЛИНОВОТО СЕКРЕЦИЯ → когато пациентът не яде, кръвната захар може да спадне ДО ОПАСНИ НИВА | при продължително действащите този спад МОЖЕ ДА ПРОДЪЛЖИ ЧАСОВЕ → В СУТРИНТА НА ОПЕРАЦИЯТА НЕ СЕ ДАВАТ | ИНСУЛИН ЗА ХРАНЕНЕТО и ИНСУЛИН ЗА КОРЕКЦИЯ СА РАЗЛИЧНИ РЕШЕНИЯ: дори и да се използва СЪЩИЯТ ИНСУЛИН, те служат НА РАЗЛИЧНИ ЦЕЛИ | ИНСУЛИН ЗА ХРАНЕНЕТО: ПОКРИВА ВЪГЛЕХИДРАТИТЕ В ЯСТИЯТА → когато не се яде, НЕ Е НЕОБХОДИМ и даването му МОЖЕ ДА СЪЗДАДЕ ОПАСНОСТ ЗА ЗАХАРТА НА ФОРМАТА ПОНИЖАВА | ИНСУЛИН ЗА КОРЕКЦИЯ: насочва ВИСОКАТА КРЪВНА ЗАХАР, измерена в момента → независимо дали пациентът Е ЯЛ ИЛИ НЕ | ОБЪРКВАНЕ: всички БЪРЗОДЕЙСТВАЩИ ИНСУЛИНИ се спират, защото пациентът е гладен → когато кръвната захар се повиши, не се предприема НИКАКВА НАМЕСА и пациентът влиза в ОПЕРАЦИЯТА С ВИСОКА ЗАХАР | ОБРАТНА ГРЕШКА: на гладен пациент обикновено се прилага ХРАНОДЕН ИНСУЛИН и ЗАХАРТА ПАДА

Оралните лекарства трябва да се разглеждат поотделно, защото носят различни рискове. Метформинът се отделя чрез бъбреците и при нарушена бъбречна функция може да се натрупа, водейки до тежка картина с натрупване на киселина; спадът на кръвното налягане, кървенето и контрастното вещество увеличават този риск. Таблетките, които понижават кръвната захар, действат чрез стимулиране на отделянето на инсулин и могат да свалят опасно нивата на захарта при гладен пациент, при дългодействащите този ефект продължава часове. Хранителният и коригиращият инсулин са отделни решения; хранителният инсулин не се дава, ако не се яде, докато коригиращият инсулин може да е необходим за довеждане на високата захар до целта и е независим от храненето. Ако това разграничение не се прави, пациентът или влиза в операцията с висока захар, или захарта му пада.

Подбрани външни източници

Подробна оценка

Диагностично и клинично мислене

Клинична рамка

Общ преглед

Най-опасната и най-разпространената грешка при управлението на диабета около хирургични интервенции е спирането на всички диабетни лекарства и инсулин заради това, че пациентът ще бъде гладен. Това решение се основава на предположението, че когато не се яде, инсулинът не е необходим, а това предположение е погрешно; дори когато тялото е гладно, черният дроб продължава да произвежда захар и при пациент с тип 1 диабет, ако дългодействащият инсулин бъде напълно спрян, дори и пациентът да не е ял нищо, се развива животозастрашаваща картина с натрупване на киселини в кръвта. Втората основна точка е лекарствата да се разглеждат поотделно; метформинът, групата лекарства, която увеличава отделянето на захар с урината, и таблетките за понижаване на кръвната захар носят различни рискове и се спират в различно време. Групата лекарства, която увеличава отделянето на захар с урината, носи особена опасност, защото може да доведе до натрупване на киселини дори когато кръвната захар е нормална или леко повишена, и тази картина остава незабелязана, защото кръвната захар не е висока. Третата точка е наблюдението на кръвната захар преди, по време и след операцията.

Диференциална диагноза и оценка

Ключови съображения

Диабетна кетоацидоза и хиперосмоларна картина могат да се развият в хирургичния период (съответният протокол).
Натрупване на киселини, свързано с лекарства, които изхвърлят захарта с урината, се наблюдава при нормална кръвна захар.
Натрупване на киселини, свързано с метформин, се развива при нарушена бъбречна функция.
Хипогликемията протича безшумно под анестезия (съответният протокол).
Временната висока кръвна захар, свързана със стреса от операцията, се наблюдава и при хора без диабет.
Приложението на кортизон значително повишава кръвната захар.
Сепсисът и тежките инфекции могат да бъдат причина за нарушения на захарта.
При пациент, получаващ хранителна поддръжка, управлението на захарта трябва да се планира допълнително.

Клинична логика за вземане на решения

Защо е важно?

През този период ключовите точки за клиничния изход са свързани с това кое лекарство е спряно по каква причина и коя опасност протича тихо. Първата и жизненоважна точка при тип 1 диабет е да не се прекъсва базалният инсулин; предположението, че инсулинът служи само за покриване на храната, е погрешно и спирането му води до натрупване на киселина, дори ако пациентът не е ял. Втората точка е, че лекарствата, които увеличават отделянето на захар с урината, могат да причинят натрупване на киселина, дори когато кръвната захар е нормална; поради това несъответствие картината може да се изплъзне и следоперативните обичайни оплаквания да се възприемат като нормални. Третата точка е индивидуалната оценка на лекарствата, защото метформинът и таблетките за понижаване на захарта носят напълно различни рискове. Четвъртата точка е, че решенията за инсулина за хранене и коригиращия инсулин трябва да бъдат отделни. Петата и решаваща за безопасността точка е, че под анестезия ниската захар в кръвта не проявява симптоми. Последната точка е предварителното определяне на приоритетите в списъка и решенията за устройството.

Безопасност и мониториране

Усложнения и безопасност

Критични усложнения

Накопляването на киселини след прекъснат базален инсулин се развива дори при гладен пациент.
Накопляването на киселини, свързано с лекарства, които увеличават отделянето на захар с урината, се разпознава късно, тъй като кръвната захар е нормална.
Накопляването на киселини, свързано с натрупване на метформин, протича тежко.
Наблюдаваният под анестезия спад на захарта може да причини постоянни мозъчни увреждания.
Високата кръвна захар забавя заздравяването на рани и увеличава риска от инфекции.
Продължителното гладуване, обезводняването и ниското кръвно налягане по време на операция създават проблеми.
Неправилното управление на помпата води както до натрупване на киселини, така и до спад на захарта.
Ако схемата не се адаптира при преминаване към хранене след операция, нарушението на кръвната захар продължава.

Специални групи пациенти

Специални съображения

При пациент с диабет тип 1 базалният инсулин при никакви условия не се спира напълно.
При пациент, използващ инсулинова помпа, решението трябва да се вземе предварително и да се съобщи на екипа.
При пациенти с гранична бъбречна функция решението за метформин трябва да се преразгледа особено внимателно.
При пациенти, на които ще се прилага контрастно вещество, планът за лекарства трябва да се оцени отделно.
При деца периодът на глад трябва да бъде ограничен и измерванията да се извършват по-често.
При пациенти, на които се прилага кортизон, наблюдението на кръвната захар трябва да се усили.
При пациенти, за които е планирана дългосрочна операция, може да е необходимо постоянно наблюдение.
При спешна операция лекарствата не могат да се спрат, затова наблюдението трябва да се засили.

Проследяване и повторна оценка

План за проследяване

Проследяването на диабета след операцията трябва да се организира по начин, който да се адаптира спрямо преминаването на пациента към нормално хранене. Кръвната захар трябва да се измерва на определени интервали и в следоперативния период, като честотата на измерванията трябва да се запази, докато пациентът е напълно буден и може да изразява симптомите си. Трябва да се планира кога ще се възобновят прекъснатите лекарства; това решение често се забравя и пациентът може да остане без лекарства при изписването или пък обратно, ранното започване на лекарство може да навреди. Метформинът трябва да се възобнови след оценка на бъбречната функция. Лекарствата, които увеличават отделянето на захар с урината, трябва да се обсъждат след като пациентът започне достатъчно хранене и общото му състояние се подобри. Когато започне хранене, схемата на инсулина трябва да се пренастрои и не бива да се поддържа само с коригиращи дози. При пациенти, на които се прилага кортизон, мониторингът на кръвната захар трябва да се засили и трябва да се има предвид, че с намаляване на кортизона нуждата от инсулин ще намалява. При изписване пациентът трябва да получи писмено указание за това в какъв ред да продължи приема на своите лекарства; несигурността на този етап води до неправилна употреба у дома.