Недостатъчност на витамин D — При кого се проверява, как се коригира и вредите от прекомерна употреба

ЕДНО ОТ НАЙ-БЪРЗО РАЗПРОСТРАНЯВАЩИТЕ СЕ и НАЙ-ЧЕСТО ИЗИСКВАНИ НЕПОТРЕБНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРЕЗ ПОСЛЕДНИТЕ ГОДИНИ — ползата за пациента е ОГРАНИЧЕНА, а ТОВАРЪТ Е РЕАЛЕН | ИЗТОЧНИК НА ПРОБЛЕМА: клиничното ЗНАЧЕНИЕ на измерената стойност НЕ Е ТОЛКОВА ЯСНО, КОЛКОТО СЕ СМЯТА | В ГОЛЯМ БРОЙ от обществото нивото на този витамин е ПОД СЧИТАНИЯ ЗА НАЙ-ПОДХОДЯЩ ДИАПАЗОН — но при ПОВЕЧЕСТВОТО от тези хора няма какъвто и да е ПРОБЛЕМ с костното здраве или мускулната сила | Когато се извърши измерване при човек без ОПЛАКВАНИЯ, ВИСОКА Е ВЪЗМОЖНОСТТА да се намери НИСКА СТОЙНОСТ и тази стойност се третира КАТО БОЛЕСТ | РЕЗУЛТАТ: пациентът получава НЕПРЕПОРАЧИТЕЛНА ДИАГНОЗА → започва ПОСТОЯННО да приема ЛЕКАРСТВО → за да се види ефектът на лекарството, ИЗМЕРВАНЕТО СЕ ПОВТАРЯ → създава се ЦЕДКА ОТ ИЗСЛЕДВАНИЯ, КОЯТО СЕ ХРАНИ САМО | Този процес натоварва както ПАЦИЕНТА, така и ЗДРАВНАТА СИСТЕМА и МОЖЕ ДА Разсейва вниманието на пациента от реалните здравословни проблеми | ПРАВИЛО: измерването се извършва, когато дефицитът ДЕЙСТВИТЕЛНО СЕ ОЧАКВА и установяването му ЩЕ ПРОМЕНИ РЕШЕНИЕТО в тези случаи се изисква

измерване на витамин D, което се е превърнало в едно от най-често ненужно изискваните изследвания. Източникът на проблема е, че клиничното значение на измерената стойност не е толкова ясно, колкото се смята; при голяма част от обществото нивото е под оптималния диапазон, но при повечето няма никакъв проблем. Когато се извърши измерване при човек без оплаквания, най-вероятно ще се открие ниска стойност и това се третира като заболяване. Резултатът е, че пациентът получава ненужно диагноза, започва постоянно да приема лекарства и се създава поредца изследвания, която се самоусилва чрез повторното измерване. Това натоварва както пациента, така и системата и може да отклони вниманието от реалните проблеми. Измерването трябва да се изисква само когато дефицитът действително се очаква и откриването му ще промени решението.

ГРУПИ, се определят според ситуации, в които недостигът Е И ОЧАКВАН, И ОПРЕДЕЛЯЩ ЗА ПРОМЯНА НА РЕШАВАНЕТО | (1) ЛИЦА С КЛИНИЧЕСКИ ПРОЯВИ: разпространена БОЛКА В КОСТИ И МУСКУЛИ | особено СЛАБОСТ в мускулите около ХЪЛБОКА и РАМЕНЕТЕ | ТРУДНО ИЗПРАВЯНЕ ОТ СТОЛА | НЕОБЯСНИМИ ПАДАНИЯ | (2) ЛИЦА, ЗА КОИТО ЩЕ СЕ ВЗЕМЕ РЕШЕНИЕ ПО ПОВОД НА ЗДРАВЕТО НА КОСТИТЕ: ОСТЕОПОРОЗА | ПРЕТЪРПЕЛИ ФРАКТУРА | ЩЕ СЕ НАЧАЛО НЕ ЛЕКАРСТВО ЗА КОСТИ — при тази група измерването е ЗАДЪЛЖИТЕЛНО, защото резултатът ВЪЗДЕЙСТВА ПРЯКО ВЪРХУ ЛЕЧЕНИЕТО | (3) СИТУАЦИИ С НАРУШЕНО ПОГЛЪЩАНЕ: тъй като този витамин Е РАЗТВОРИМ В МАЗНИНИ, при всички условия с нарушено усвояване на мазнини се очаква недостиг → ЦЕЛИАКИЯ | ЧРЕВНА ХИРУРГИЯ | ХИРУРГИЯ ПРИ ЗАТЛЪСТЯВАНЕ (съставлява значителна част от тази група) | (4) СИТУАЦИИ С НАРУШЕН МЕТАБОЛИЗЪМ: този витамин преминава през БЪБРЕЦА и ЧЕРНИЯ ДРОБ, за да се превърне в активна форма → при заболявания на И ДВАТА ОРГАНА се проявява недостиг | (5) ЛИЦА С ОГРАНИЧЕН ДОСТЪП ДО СЛЪНЧЕВА СВЕТЛИНА: ЖИВОТ ДАЛЕЧ ОТ СЛЪНЦЕТО | ЗАТВОРЕНО ОБЛЕКЛО | Напреднала възраст и дом за грижи | Тъмна кожа | Освен това: някои лекарства | Пациенти с хиперкалциемия или хипокалциемия | Бременност и кърмене

Групите, които ще бъдат измервани, се определят според ситуациите, в които недостигът е очакван и откриването му би променило взетото решение. Първата група са пациентите с клинични прояви: разпространени болки в кости и мускули, слабост в мускулите около ханша и раменете, затруднения при изправяне от стол и необясними падания. Втората група са пациентите, при които ще се взема решение относно здравето на костите, и при тази група измерването е задължително, защото резултатът директно влияе върху лечението. Третата група са състояния с нарушено усвояване; тъй като витаминът е мастноразтворим, при всяка ситуация с нарушено усвояване на мазнини се очаква недостиг, а обструкцията със значителна част включва пациенти, претърпели бариатрична хирургия. Четвъртата група са заболявания на черния дроб и бъбреците с нарушена трансформация. Петата група са хора с ограничена възможност да бъдат на слънце.

НАЙ-РАЗПРОСТРАНЕНАТА И НАЙ-ИНТУИТИВНО ПРОТИВОРЕЧИВА ГРЕШКА: предположението, че увеличаването на дозата ще даде ПО-ДОБРИ РЕЗУЛТАТИ — това предположение е разпространено както сред ПАЦИЕНТИТЕ, така и сред ЛЕКАРИТЕ | КЪМ КАКВО ВОДИ ПРАКТИЧЕСКИ: прилагане на ЕДНА МНОГО ВИСОКА ДОЗА на МЕСЕЧни или ГОДИШни интервали | ЛОГИКАТА Е ЯСНА НА ПЪРВИ ПОГЛЕД: вместо да се очаква пациентът да ПРИЕМА РЕДОВНО ЛЕКАРСТВОТО, даването на ГОЛЯМО КОЛИЧЕСТВО наведнъж премахва ПРОБЛЕМА С ПРИЕМАНЕТО | НО КОГАТО СЕ ИЗСЛЕДВАТ РЕЗУЛТАТИТЕ, СЕ ПОЯВЯВА ОБРАТНАТА КАРТИНА: показано е, че при пациенти с много висока единична доза честотата на ПАДАНЕ И СЧУПВАНЕ НЕ НАМАЛЯВА, а дори СЕ УВЕЛИЧАВА | ВЪПРЕКИ ЧЕ ТОЧНИЯТ МЕХАНИЗЪМ НЕ Е ИЗЦЯЛО ОБЯСНЕН, смята се, че рязката и голяма КОЛЕБАНИЯ НА НИВОТО В КРЪВТА и влиянието на тези колебания върху МУСКУЛНАТА ФУНКЦИЯ играят роля | ПРАКТИЧЕСКИЯТ ЕФЕКТ Е ЯСЕН: корекцията и поддържането се извършват с РЕДОВНИ и ДОЗИРАНИ ДОЗИ; ОТ ДАЛЕЧНИ ИНТЕРВАЛИ МНОГО ВИСОКИ Д ИЗБЯГВАЙТЕ ПРЕКАЛЕНИЯТА | Дозата и интервалът ТРЯБВА ДА СЕ ПОТВЪРДЯВАТ ОТ КОРПОРАТИВНИЯ ПРОТОКОЛ

Най-честата и противоречаща на интуицията грешка е предположението, че повишаването на дозата ще даде по-добри резултати, и тази практика е довела до еднократни много високи дози на месечна или годишна основа. Логиката на пръв поглед е разбираема, защото премахва проблема с придържането. Но при разглеждането на резултатите се появява обратната картина: при лицата, получили много висока еднократна доза, честотата на паданията и фрактурите не намалява, а дори се увеличава. Макар че точният механизъм не е напълно обяснен, се смята, че внезапните и големи колебания на нивата в кръвта и негативното въздействие върху мускулната функция играят роля. Практическото следствие е ясно: корекцията и поддържането трябва да се правят с редовни и умерени дози, като се избягват еднократни много високи дози на дълги интервали.

ВСЕ ПО-ЧЕСТ ПРОБЛЕМ поради ВЪЗПРИЯТИЕТО НА ТОЗИ ВИТАМИН КАТО БЕЗВРЕДНА ДОБАВКА | ОСНОВНА РАЗЛИКА: ИЗЛИШНИТЕ ВОДОРАЗТВОРИМИ ВИТАМИНИ СЕ ОТДЕЛЯТ С УРИНАТА И НЕ СЕ НАТРУПВАТ, → ВИСОКИТЕ ДОЗИ ОБИКНОВЕНО НЕ ПРИЧИНЯВАТ ПРОБЛЕМИ | ВИТАМИН D Е МАСТНОРАЗТВОРИМ и СЕ НАТРУПВА В МАСТНАТА ТЪКАН НА ОРГАНИЗМА, → ИЗЛИШЪКЪТ НЕ СЕ ОТДЕЛЯ ЛЕСНО И ПРОДЪЛЖАВА ДА ДЕЙСТВА СЕДМИЦИ | МЕХАНИЗМЪТ РАБОТИ ЧРЕЗ КАЛЦИЙ: ТОЗИ ВИТАМИН УВЕЛИЧАВА УСВОЯВАНЕТО НА КАЛЦИЙ ОТ ЧЕРВАТА И ВОДИ ДО ПРЕКОМЕРНИ НИВА НА ИЗПУСКАНЕ НА КАЛЦИЙ ОТ КОСТТА → УВЕЛИЧАВАНЕ НА КАЛЦИЯТА В КРЪВТА | В НАЧАЛОТО КАРТИНАТА Е НЕЯСНА: ГАДЕНЕ | ЗАГУБА НА АПЕТИТ | ЗАПЕК | УМОРА | ПРЕКОМЕРНО ПИЕНЕ НА ВОДА | ЧЕСТО УРИНИРАНЕ → ТЕЗИ ОПЛАКВАНИЯ МОГАТ ДА СЕ ОТДАДАТ НА ДРУГИ ПРИЧИНИ И ДИАГНОСТИЦИРАНЕТО Е ЗАБАВЕНО | В СЛЕДВАЩИЯ ПЕРИОД: ОБРАЗУВАНЕ НА БЪБРЕЧНИ КАМЪНИ и ПОСТОЯННА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ | НАЙ-ЧЕСТИЯТ ИЗТОЧНИК НЕ Е ПРЕДПИСАНО ЛЕЧЕНИЕ: ТОВА СА ВИСОКИ ДОЗИ ДОБАВКИ, ПРИЕМАНИ ОТ ПАЦИЕНТА ПО СОБСТВЕНО РЕШЕНИЕ, → ТЕЗИ ПРОДУКТИ СЪЩО СА ТРЯБВА ДА СЕ ПИТА, защото пациентите не смятат това за ЛЕКАРСТВА | ПРИ ДЕЦА: неправилното дозиране и ГРЕШНОТО ИЗПОЛЗВАНЕ НА КАПКОВИ ПРОДУКТИ са честа причина

Отравянето с витамин D е проблем, с който все по-често се среща поради възприятието, че този витамин е безвредна добавка. Докато прекомерното количество на водоразтворимите витамини се изхвърля с урината, витамин D е мастноразтворим и се натрупва в мастната тъкан; излишъкът му не може лесно да се отстрани и продължава да действа с седмици. Механизмът работи чрез калция: увеличава усвояването му от червата и при прекомерни нива води до освобождаване от костите, като нивото на калция в кръвта се повишава. В началото картината е неясна; гадене, липса на апетит, запек, слабост, прекомерна жажда и често уриниране могат да се приписват на други причини и диагнозата се забавя. В по-напреднал стадий се развиват камъни в бъбреците и постоянна бъбречна недостатъчност. Най-честият източник не е предписаното лечение, а високите дози добавки, приети по собствено решение на пациента.

ПРАВИЛО НА ПОДРЕДБАТА: АКО ЩЕ СЕ ПРИЛАГА ЛЕКАРСТВО, КОЕТО СПИРА РАЗРУШЕНИЕТО НА КОСТИТЕ, ДЕФИЦИТЪТ НА ВИТАМИН D ТРЯБВА ДА БЪДЕ КОРИГИРАН НАПРЕД | МЕХАНИЗЪМ: тези лекарства намаляват АКТИВНОСТТА НА КЛЕТКИТЕ, КОИТО РАЗРУШАВАТ КОСТТА; костта е РЕЗЕРВОАР НА КАЛЦИЙ В ТЯЛОТО и когато калцият в кръвта намалее, ТОЙ СЕ ОСВОБОЖДАВА ОТ РЕЗЕРВОАРА, за да се поддържа балансът → лекарството СПИРА ТОВА ОСВОБОЖДАВАНЕ | Ако при същия пациент има дефицит на витамин D, ПОГЛЪЩАНЕТО ОТ ЧЕРВОТО също е НЕАДЕКВАТНО → НИТО ВЛИЗА ОТВЪН, НИТО МОЖЕ ДА СЕ ОСВОБОДИ ОТ РЕЗЕРВОАРА → КАЛЦИЯТ В КРЪВТА ПАДА БЪРЗО (мравучкане около устата → мускулни спазми → гърчове и нарушение на ритъма) | Рискът е ЯСЕН при пациенти с нарушена ФУНКЦИЯ НА БЪБРЕЦИТЕ | СПЕЦИАЛЕН СЛУЧАЙ НА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ — ДВУСТЕПЕННО ПРЕВРЪЩАНЕ: формата, произведена от кожата или приета чрез храна, ПЪРВО СЕ ПРЕВРЪЩА В ЧЕРНИЯ ДРОБ (това е формата, която се ИЗМЕРВА В КРЪВТА и се използва за оценка на дефицита) → но тази форма ОЩЕ НЕ Е АКТИВНА; ВТОРОТО И ПОСЛЕДНО ПРЕВРЪЩАНЕ СЕ СЛУЧВА В БЪБРЕЦИТЕ | Поради тази причина функциите на бъбреците са СИЛНО НАМАЛЕНИ При пациенти с ДИСФУНКЦИЯ ОБИКНОВЕНО ДОПЪЛНЕНИЕ МОЖЕ ДА НЕ Е ДОСТАТЪЧНО: предоставеното вещество ЗАПЪЛВА РЕЗЕРВА, но НЕ МОЖЕ ДА СЕ ПРЕВЪРНЕ В АКТИВНА ФОРМА → Може да са необходими форми, които ПРЕСКАЧАТ СТЪПКА НА ПРЕВЪРЩАНЕ | ОПАСНОСТ: тъй като активната форма оказва директен ефект, МОЖЕ БЪРЗО ДА ПОВИШИ КАЛЦИЯ В КРЪВТА → ИЗВЪРШВА СЕ ПРИ БЛИЗКО НАБЛЮДЕНИЕ | ПРИ ПАЦИЕНТ С ВИСОК КАЛЦИЙ: витамин D ДИРЕКТНО УВЕЛИЧАВА СЕРИОЗНО БРОЯ, което предизвиква УСИЛИЕТО → НЕ СЕ ЗАПОЧВА ДОПЪЛНЕНИЕ, БЕЗ ДА СЕ ИЗСЛЕДВА ПРИЧИНАТА | В ПРИМАРЕН ХИПЕРПАРАТИРОИДИЗЪМ деликатен баланс: дефицитът Е ЧЕСТ И ЗАСИЛВА УВРЕЖДАНЕТО НА КОСТИТЕ (трябва да се коригира), но корекцията МОЖЕ ДА ПОВИШИ КАЛЦИЯ ОЩЕ ПОСИЛНО → ИЗВЪРШВА СЕ С ПОДСЛЕДЯВАНЕ НА КАЛЦИЯ | В ГРАНУЛОМАТОЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ тялото ПРОВЕЖДА ВИТАМИНА БЕЗ КОНТРОЛ В АКТИВНА ФОРМА → ДОРИ ОБИЧАЙНИ ДОЗИ МОГАТ ДА ПОВИШАТ КАЛЦИЯ

Ако ще се започне лекарство, което спира разрушаването на костите, първо трябва да се коригира дефицитът на витамин D; тъй като лекарството пречи на отделянето на калций от депата и при дефицит абсорбцията в червата е недостатъчна, нивото на калций в кръвта бързо пада и може да се стигне до припадъци. При бъбречна недостатъчност има специален случай: витаминът преминава през двуетапно преобразуване, първото се осъществява в черния дроб и това е формата, която се измерва в кръвта, второто и активното преобразуване се случва в бъбреците. Поради това при напреднала бъбречна недостатъчност обикновената добавка може да не е достатъчна и може да са необходими форми, които заобикалят етапа на преобразуване; но тъй като те могат бързо да повишат калция, се изисква близко наблюдение. При пациент с високо ниво на калций добавката влошава състоянието и не бива да се започва без да е изяснена причината.