Variable Endokrinoloji / Diyabet

Скрининг за усложнения при диабет — Оценка на очи, бъбреци, нерви и крака

Общата характеристика на дългосрочните усложнения на диабета е, че не проявяват никакви симптоми ДО ПРИСТИГАНЕТО В НЕОБРАТИМА ФАЗА; по тази причина СКРИНИНГЪТ трябва да се прави, БЕЗ ДА СЕ ЧАКА ЗАЖАЛВАНЕ и С ИЗВЕСТНИ ИНТЕРВАЛИ. ЦЯЛАТА ЛОГИКА НА СКРИНИНГА СЕ ОСНОВАВА НА ТОЗИ ПРЕДИКАТ: ако пациентът не описва оплакване, това не показва, че НЯМА УСЛОЖНЕНИЕ, а че ТОЙ ОЩЕ НЕ ПРОЯВЯВА СИМПТОМИ. В ОЧИТЕ, заболяването на кръвоносните съдове зад окото е БЕЗШУМНО ДО МОМЕНТА, В КОГАТО ЗРЕНИЕТО НЕ СЕ НАМАЛЯВА, и КОГАТО ЗРЕНИЕТО СЕ ВЛОШАВА, ПОЧТИ ВИНАГИ Е ТВЪРДЕ КЪСНО; докато ЛЕЧЕНИЕТО, ПРИЛАГАНО В РАНЕН ПЕРИОД, МОЖЕ ДА ПРЕДОТВРАТИ ЗАГУБАТА НА ЗРЕНИЕ. В БЪБРЕЦИТЕ, ПРИСЪСТВИЕТО НА МАЛКО КОЛИЧЕСТВО ПРОТЕИН В МОКА Е НАЙ-РАННИЯТ СИМПТОМ и ПРИ ТОЗИ ПЕРИОД ПАЦИЕНТЪТ НЯМА НИКАКВИ ОПЛАКВАНИЯ; обикновеният кръвен тест изглежда НОРМАЛЕН ДО МОМЕНТА, В КОГАТО БЪБРЕЧНАТА ФУНКЦИЯ СЕ ВЛОШАВА СЪЩЕСТВЕНО, поради което ТЕСТЪТ НА МОКА НЕ ТРЯБВА ДА СЕ ПРЕНЕБРЕГВА. В НЕРВИТЕ, ЗАГУБАТА НА ЧУВСТВОТО Е НАЙ-ОПАСНАТА ФОРМА, защото пациентът НЕ ЧУВА БОЛКА и не забелязва нараняването; по тази причина ПРЕГЛЕДЪТ НА КРАКА трябва да се прави, дори ако пациентът не описва оплакване, и с МАХАНЕТО НА ОБУВКИТЕ И ЧОРАПИТЕ. ОСВЕН ТОВА, РИСКЪТ ОТ СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ трябва да се разглежда независимо от МИКРОКОМПЛИКАЦИИТЕ. ВСИЧКИ ИНДЕКСИ И ПРАГОВЕ ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПОТВЪРДЕНИ СПОРЕД КОРПОРАТИВНИЯ ПРОТОКОЛ.

Бързо поведение

ЦЯЛАТА ЛОГИКА НА ПРОУЧВАНЕТО В ЕДНО ИЗРЕЧЕНИЕ: тези усложнения не дават никакви симптоми, докато не достигнат ЕТАП, ОТ КОЙТО НЯМА ВРЪЩАНЕ → ако пациентът не описва оплаквания, това НЕ ПОКАЗВА, ЧЕ НЯМА УСЛОЖНЕНИЕ, а че ПРОСТО ОЩЕ НЕ ДАВА СИМПТОМИ. ОЧИ: болестта на съдовете зад окото е БЕЗШУМНА ДО МОМЕНТА НА НАМАЛЯВАНЕ НА ЗРЕНИЕТО и КОГАТО ЗРЕНИЕТО СЕ НАМАЛИ, ЧЕСТО ВЕЧЕ Е КЪСНО; РАННОТО ЛЕЧЕНИЕ МОЖЕ ДА ПРЕДПАЗИ ОТ ЗАГУБА НА ЗРЕНИЕ → ОЧНАТА ДОННА ПРОВЕРКА се извършва на определени интервали. БЪБРЕК: ПЪРВИЯТ НАЙ-РАНЕН СИМПТОМ Е В МАЛКО КОЛИЧЕСТВО ПРОТЕИН В УРИНАТА и ПРИ ТОЗИ ПЕРИОД ПАЦИЕНТЪТ НЯМА НИКАКВИ ОПЛАКВАНИЯ; ОБИКНОВЕННИТЕ КРЪВНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ИЗГЛЕЖДАТ НОРМАЛНО, ДОКАТО ФУНКЦИЯТА НА БЪБРЕЦИТЕ НЕ СЕ НАРУШИ ОТЧЕТЛИВО → УРИННИЯТ ТЕСТ НЕ СЕ ПРОПУСКА. Лечението, започнато в този период, ЗАБАВЯ ПРОГРЕСИРАНЕТО. НЕРВИ и КРАК: ЗАГУБАТА НА СЕТИВОТО Е НАЙ-ОПАСНАТА ФОРМА, защото пациентът НЕ УСЕЩА БОЛКА и НЕ ЗАБЕЛЯЗВА НАВРЕЖДАНЕТО, и НЕ СЕ ОТДАВА СМЯТАНЕ, ДОКАТО РАНАТА НЕ НАРАСТЕ → ПРИ ПРОВЕРКА НА КРАКА, дори ако пациентът НЕ ОПИСВА ОПЛАКВАНИЯ, тя се прави като се свалят ОБУВКИТЕ И ЧОРАПИТЕ; СЕТИВОТО СЕ ОЦЕНЯВА, ВИДЯТ СЕ КОЖАТА И НОКТИТЕ, И ПРОСТРАНСТВАТА МЕЖДУ ПРЪСТИТЕ. НА ПАЦИЕНТИ С НАМАЛЕНО СЕТИВО В КРАКА СЕ ОБУЧАВА ГРИЖА ЗА КРАКА И ЕЖЕДНЕВЕН КОНТРОЛ. РИСКЪТ ОТ СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ се разглежда независимо от микро усложненията: КРЪВНО НАЛЯГАНЕ, КРЪВНИ МАЗНИНИ И ПУШЕНЕ. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: При пациент с ВИСОКА КРЪВНА ЗАХАР за ДЪЛЪГ ПЕРИОД, БЪРЗАТА КОРЕКЦИЯ може временно да влоши окото. ВСИЧКИ ИНТЕРВАЛИ И ПРАГОВЕ ТРЯБВА ДА СЕ ПРОВЕРЯТ СПОРЕД КОРПОРАТИВНИЯ ПРОТОКОЛ.

Лекарство	Възрастен	Педиатрия	Път на въвеждане	Продължителност
ЛОГИКАТА НА СКРИНИНГА — симптоми не се очакват При дългосрочните усложнения на диабета скринингът трябва да се извършва без да се изчакват симптоми, това е единственият и определящ принцип в тази област; когато този принцип не се разбира, скринингът става нередовен и усложненията се откриват късно. Тези усложнения имат една обща характеристика: те прогресират тихо в продължение на години и дават симптоми едва след като преминат определен етап. Когато симптомът се появи, голяма част от уврежданията вече е необратима. Тази ситуация изисква противоположния подход от обичайния в клиниката; лекарите обикновено провеждат преглед, водени от оплакванията на пациента, докато тук липсата на оплаквания не е успокояваща информация. Фактът, че пациентът твърди, че няма проблем с очите, не означава, че оценката на дъното на окото може да се пропусне; че пациентът казва, че няма проблеми с краката си, не означава, че прегледът на краката може да се пропусне. Поради това скринингът трябва да се провежда независимо от оплакванията на пациента и според календар.	Тези усложнения не показват никакви симптоми ДО МОМЕНТА, КОГАТО СТАВАТ НЕОБРАТИМИ. Ако пациентът НЕ ОПИСВА ОПЛАКВАНИЯ, това не означава, че усложнението не е настъпило, а просто, че ОЩЕ НЕ Е ДАЛО СИМПТОМИ. ПРОВЕЖДАНЕТО НА ПРОФИЛАКТИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ се извършва без изчакване на оплаквания и на ОПРЕДЕЛЕНИ ИНТЕРВАЛИ. Началото и интервалите на скрининга се определят според ВИДА НА ДИАБЕТА и ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПОТВЪРДЕНИ ОТ ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ	Началната възраст и продължителността на скрининга при деца и юноши се определят според педиатричния протокол	—	Редовен
ОКО — когато зрението намалее, вече е късно Фактът, че диабетната очна болест не дава симптоми, докато зрението не се намали, и че на този етап често е твърде късно за лечение, обяснява защо този скрининг не може да бъде отлаган. Болестта се развива чрез постепенното увреждане на малките кръвоносни съдове в задната част на окото; съдовете започват да протичат, запушват се и на по-късен етап се образуват нови, но нестабилни съдове. Цялостният този процес може да прогресира, без да влияе на зрението на пациента, защото промените първоначално се случват далеч от централната област, която осигурява зрение. Пациентът казва, че вижда добре, и тази информация създава подвеждащо чувство за сигурност. Когато зрението се намали, или централната област е засегната, или е имало кръвоизлив от нестабилни съдове; на този етап лечението е много по-малко успешно за спасяване на зрението. Но при болест, открита в ранния период, приложеното лечение може значително да предотврати загубата на зрение. Поради тази причина оценката на очното дъно трябва да се извършва, дори ако пациентът няма оплаквания от зрението си.	ЗАБОЛЯВАНИЯТА НА СЪДОВЕТЕ ЗАД ОКОТО СА БЕЗШУМНИ ДО ПОЯВАТА НА ЗРИТЕЛНО НАМАЛЕНИЕ и КОГАТО ЗРЕНИЕТО НАМАЛЕЕ, ЧЕСТО ВЕЧЕ Е КЪСНО. ЛЕЧЕНИЕТО, ПРИЛОЖЕНО В РАНЕН ЕТАП, МОЖЕ ДА ПРЕДОТВРАТИ ЗАГУБАТА НА ЗРЕНИЕ. ОЦЕНКАТА НА ДЪНОТО НА ОКОТО трябва да се извършва на определени интервали; НОРМАЛНАТА ОСТРОТА НА ВИЖДАНЕТО не замества оценката. Интервалите трябва да бъдат потвърдени от ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ.	Началото на скрининга при дете и тийнейджър се определя според педиатричния протокол	Преглед	Редовен
БЪБРЕК — кръвните изследвания изглеждат нормални, докато урината е нарушена Пропускането на теста за урина при скрининг за бъбреци е често срещано пропускане, което се дължи на доверието в кръвните изследвания и води до загуба на възможността за ранно лечение. Болестта на бъбреците, свързана с диабет, започва с увреждане на фината структура на филтриращите единици на бъбрека; първият резултат от това увреждане е преминаването на малко количество протеин в урината, който обикновено не трябва да преминава. На този етап пациентът няма никакви оплаквания и, което е по-важно, показателите за бъбречна функция в кръвта също са нормални. Причината е, че бъбрекът има значителен резервен капацитет; дори и част от единиците да изгубят функцията си, останалите компенсират дефицита и показателите в кръвта продължават да изглеждат нормални. Когато се достигне до точката, в която кръвните показатели се влошават, значителна част от увреждането е вече трайна. Поради тази причина скринингът трябва да се прави чрез урината; лечението, започнато в този период, може значително да забави прогресията на заболяването.	НАЙ-РАННИЯТ ПРИЗНАК Е ПРИСЪСТВИЕТО НА МАЛКО КОЛИЧЕСТВО ПРОТЕИН В УРИНАТА и ПО ТОВА ВРЕМЕ ПАЦИЕНТЪТ НЯМА НИКАКВИ ОПЛАКВАНИЯ. ОБИКНОВЕНАТА КРЪВНА ПРОВЕРКА ИЗГЛЕЖДА НОРМАЛНА ДОКАТО ФУНКЦИЯТА НА БЪБРЕЦИТЕ НЕ Е ЯВНО НАРУШЕНА → ТЕСТЪТ НА УРИНАТА НЕ ТРЯБВА ДА СЕ ПРЕНЕБРЕГВА. Лечението, започнато през този период, ЗАБАВЯ ПРОГРЕСИРАНЕТО. Методът на изследване, праговете и необходимостта от потвърждение ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПОТВЪРДЕНИ ОТ ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ	Скринингът при деца и юноши се извършва според педиатричния протокол	Лаборатория	Редовен
НЕРВ И КРАК — загубата на сетивност е най-опасната форма Фактът, че загубата на усещане е най-опасната форма на диабетна невропатия, е клинично решаваща истина, която изглежда против интуицията. Пациентите и често лекарите асоциират засягането на нервите с болка; болковата форма наистина е неприятна и води пациента при лекар. Въпреки това, основната опасност е при тези, които не усещат нищо. Болката е защитен механизъм на тялото; когато обувката притиска, когато нещо се забие, или когато подът е много горещ, се усеща болка и човек защитава стъпалото си. Когато усещането се загуби, тази защита изчезва; пациентът не усеща, че обувката го притиска, не забелязва изопната част или камъка и може да не види нараняването с дни. Раната се забелязва едва когато стане голяма, започне да кърви или мирише и до този момент инфекцията може вече да е проникнала. Поради това прегледът трябва да се извършва, независимо от оплакванията на пациента, като обувките и чорапите се свалят; преглед чрез чорапи не се счита за истински преглед.	ЗАГУБАТА НА СЕТИВНОСТ Е НАЙ-ОПАСНАТА ФОРМА: пациентът НЕ УСЕЩА БОЛКА, затова не забелязва нараняване и не осъзнава раната, докато не порасне или не се инфектира. Прегледът на краката трябва да се извършва, дори ако пациентът няма оплаквания, и след сваляне на обувките и чорапите: оценява се сетивността, кожата, ноктите, пръстите и стъпалата се оглеждат, пулсът се оценява. Методът и честотата на прегледа ТРЯБВА ДА СЕ ПОТВЪРДЯТ ПО КОРПОРАТИВЕН ПРОТОКОЛ (съответният протокол)	Прегледът на краката трябва да бъде включен и в обхвата на скрининга за подрастващи	Преглед	Редовен
На пациента, при когото е установено намаление на усещането, трябва да се предостави обучение за грижи Необучаването на пациента с намалено усещане в краката за грижи е основната причина за предотвратими рани и в крайна сметка за загуба на крайници; въпреки че това обучение е просто, то често се пренебрегва. Когато пациентът не усеща крака си, той трябва да поеме защитната функция със своите очи; затова трябва да се преподава ежедневен визуален контрол. Долната част на стъпалото и пространствата между пръстите са области, които пациентът трудно може да види, и повечето рани започват именно там; затова се препоръчва използването на огледало или помощ от близък човек. Не трябва да се ходи бос, защото пациентът няма да усеща предмети на пода. Преди да обуе обувки, трябва да се научи да проверява вътрешността им с ръка; малък камък в обувката може да причини рана за часове, без да бъде усетен. Особено трябва да се подчертае избягването на топла вода и отоплителни уреди, защото пациентът не усеща температурата и може да изгорят краката му.	На пациента, при когото е установено намаление на усещането в стъпалата, трябва да се преподава ГРИЖА ЗА КРАКАТА и ЕЖЕДНЕВЕН КОНТРОЛ: ежедневно визуално преглеждане на краката (ако е необходимо - с ОГЛЕДАЛО), преглед на ПОДА и ПРОСТРАНСТВАТА МЕЖДУ ПРЪСТИТЕ, да не се ходи БЕЗ ОБУВКИ, проверка на ВЪТРЕШНОСТТА НА ОБУВКИТЕ с ръка, избягване на ТОПЛА ВОДА и ОТОПЛИТЕЛНИ УРЕДИ, внимание при РЯЗАНЕТО НА НОКТИТЕ. Обучението трябва да бъде предоставено писмено	Същото обучение трябва да се предостави на юношата и на семейството	—	Непрекъсната
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ — бързата корекция може да влоши очното заболяване Внезапното понижаване на дълго време високо ниво на кръвната захар може временно да влоши очното заболяване, което, противно на интуицията, когато не се знае, създава объркване както за лекаря, така и за пациента. Коригирането на кръвната захар е най-важната намеса за защита от очни заболявания в дългосрочен план; поради това появата на влошаване по време на корекция е неочаквана ситуация. Причината за това е, че кръвоносните съдове в задната част на окото са се адаптирали към продължително високата захар и внезапната промяна нарушава този баланс. Това влошаване обикновено е временно и дългосрочната полза е много по-голяма; поради това терапията не трябва да се отказва. Въпреки това, тази информация има два практически резултата. Първо, при пациент с дългосрочно лош контрол на глюкозата оценката на окото трябва да се направи преди започване на корекцията. Второ, при тези пациенти наблюдението на окото трябва да се засили през целия период на корекция.	При пациент с ВИСОКА КРЪВНА ЗАХАР ОТ ДЪЛГО ВРЕМЕ, БЪРЗАТА КОРЕКЦИЯ може да влоши временно очното заболяване. Това не е причина за СПИРАНЕ на лечението, но при тези пациенти ОЧНИЯТ ОГЛЕД ТРЯБВА ДА СЕ НАПРАВИ ПРЕДВАРИТЕЛНО и НАБЛЮДЕНИЕТО ТРЯБВА ДА СЕ УВЕЛИЧИ. Скоростта на корекция и честотата на очния преглед ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПОТВЪРДЕНИ СПОРЕД ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ	При деца и юноши същият принцип трябва да се следва	—	По време на периода на корекция
Рискът за сърдечно-съдови заболявания трябва да се разглежда отделно Пропускането на риска от сърдечно-съдови заболявания като отделна тема в наблюдението на диабет е естествен, но вреден резултат от фокусирането върху кръвната захар. В наблюдението на диабет центърът на разговорите са стойностите на кръвната захар; пациентът показва своите измервания, дозите се коригират и разговорът до голяма степен се води по този въпрос. Това фокусиране е разбираемо, защото кръвната захар е това, което пациентът ежедневно управлява и следи с конкретна цифра. Въпреки това, най-честата причина за смърт при болните от диабет не са остри състояния, свързани с кръвната захар, а сърдечно-съдовите заболявания. Още по-важно е, че този риск не изчезва само чрез контролиране на кръвната захар; кръвното налягане, липидите в кръвта и тютюнопушенето остават независимо влияещи фактори. Поради това на всяко наблюдение трябва да се измерва кръвното налягане, редовно да се оценяват липидите в кръвта и ефективно да се подкрепя спирането на тютюнопушенето.	РИСКЪТ ЗА СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ трябва да се разглежда независимо от микро усложненията: трябва да се оценяват КРЪВНО НАЛЯГАНЕ, КРЪВНИ МАСТИ, ПУШЕНЕ и ТЕГЛО. Този риск продължава дори ако СЪДЪРЖАНИЕТО НА ЗАХАРТА В КРЪВТА Е ДОБРЕ КОНТРОЛИРАНО и е НАЙ-ЧЕСТАТА ПРИЧИНА ЗА СМЪРТ ПРИ ДИАБЕТНИЦИ. Целите и изборът на лекарства трябва да се ПОТВЪРДЯТ ОТ ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ	При подрастващите също трябва да се оценят кръвното налягане, кръвните мазнини и пушенето	—	Редовен
Провеждане на скрининг и запис Нередовното водене на записите от прегледи води както до ненужното им повторение, така и до пропускането им, което е проблем, който лесно може да бъде решен. Пациент с диабет се наблюдава през годините и може да посещава различни лекари; когато при всяко прегледане не се знае последният път, когато е извършен съответният преглед, се появяват две грешки едновременно. От една страна, се изисква отново наскоро извършена оценка; това е както ненужен товар, така и разхищение на ресурси. От друга страна, дълго време неизвършен преглед може да се приеме, че е направен, и така да бъде пропуснат, а усложнението прогресира тихо. Поради това датата и резултатът от прегледите трябва да се записват редовно и да се преглеждат при всяко посещение. На пациента също трябва да се обясни кои прегледи и с каква честота трябва да извършва; тази информация превръща пациента в част от процеса и увеличава непрекъснатостта на наблюдението.	Скринингът НЕ СЕ ПРАВИ САМО ВЕДНЪЖ; ПОВТАРЯ СЕ НА ОПРЕДЕЛЕНИ ИНТЕРВАЛИ. ДАТАТА и РЕЗУЛТАТЪТ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ СКРИНИНГ ТРЯБВА ДА БЪДАТ ЗАПИСАНИ; ако не се води запис, не може да се знае кой скрининг кога е проведен и скринингът ИЛИ СЕ ПОВТАРЯ, ИЛИ СЕ ПРЕСКАЧА. Когато пациентът не идва на контрол, той ТРЯБВА ДА СЕ ПРИЗОВЕ ЕФЕКТИВНО	При деца и юноши трябва да се изготви план за наблюдение заедно с семейството	—	Непрекъсната

Алтернатива

Диабетичната инфекция на крака се развива на фона на загуба на чувствителност (свързан протокол).
Болест на бъбреците поради други причини трябва да се обмисли при бързо влошаване и наличие на кръв в урината.
Дефицит на витамин B12 предизвиква подобни нервни находки и се наблюдава при използващите метформин.
Щитовидно заболяване и употреба на алкохол са други причини за засягане на нервите.
Междупрешленната херния и притискането на нерв трябва да се различават при едностранни находки.
Други очни заболявания са в диференциалната диагностика на намалено зрение.
Периферна съдова болест трябва да се оцени при незарастващи рани на краката.
Сърдечно-съдова болест е най-честата причина за смърт при диабетни пациенти.

Червени флагове

Отсъствието на оплаквания не трябва да се счита за успокоително → тези усложнения НЕ ДАВАТ СИМПТОМИ ДО МОМЕНТА, В КОЙТО ДОСТИГНАТ ДО НЕОБРАТИМА ФАЗА; липсата на оплаквания не означава, че няма усложнения, а че все още не са се проявили симптоми.
Пропускането на изследване на очното дъно поради нормална зрителна острота → промените първоначално се появяват на области, които НЕ СА ЦЕНТРАЛНАТА ЧАСТ, отговорна за зрението, и пациентът казва, ЧЕ ВИЖДА ДОБРЕ.
Извършване на оценка след намаляване на зрението → на този етап или ЦЕНТРАЛНАТА ОБЛАСТ Е ПОСТРАДАЛА, или Е ИМАЛО КРЪВОИЗЛИВ и лечението Е МНОГО ПО-МАЛКО УСПЕШНО.
Осланяне само на кръвни изследвания за бъбрека → бъбрекът ИМА СЪЩЕСТВЕНА РЕЗЕРВНА КАПАЦИТЕТ и кръвните показатели изглеждат нормални ДО ПОЯВАТА НА ЯСНО УВРЕЖДАНЕ; тестът на урината НЕ ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПРЕПУСКАН.
Свързването на НЕРВНАТА ПАРАЛИЗА само с БОЛКАТА → НАИСТИНА ОПАСНИТЕ СА ТЕЗИ, КОИТО НЕ УСЕЩАТ, защото БОЛКАТА Е ЗАЩИТНОТО ПРЕДУПРЕДИТЕЛНО УСТРОЙСТВО НА ТЯЛОТО.
Извършването на ПРЕГЛЕД НА КРАКА без да се събуват чорапите → ПРЕГЛЕД С ЧОРАПИ НЕ СЕ СЧИТА; повечето рани започват от ДОЛНАТА ЧАСТ НА КРАКА И МЕЖДУ ПРЪСТИТЕ.
Пропускането на прегледа поради това, че пациентът не ОПИСВА ОПЛАКВАНИЯ ОТ КРАКА → пациент с загуба на чувствителност МОЖЕ ДА НЕ ВИДИ РАНАТА СЕДМИЦИ, и раната се забелязва само когато ПОРАСНЕ, КРВАВИ ИЛИ МИРИШЕ.
Необрaзоването на пациент с НАМАЛЕНА СЕНСОРИКА → главната причина за ПРЕДОТВРАТИМИ РАНИ И ЗАГУБА НА КРАЙНИЦИ; пациентът трябва да ПОЕМЕ ЗАДЪЛЖЕНИЕТО ЗА ЗАЩИТА ЧРЕЗ ОЧИТЕ СИ.
Неученето на пациента да Избягва ТОПЛА ВОДА и УРЕДИ ЗА ОТОПЛЕНИЕ → пациентът НЕ УСЕЩА ТОПЛИНАТА И МОЖЕ ДА СЕ ИЗГОРИ ПО КРАКА.
При пациент с ДЪЛГО ВРЕМЕ ЛОШО КОНТРОЛИРАНО състояние, непровеждането на ОЧНА ОЦЕНКА преди БЪРЗО КОРИГИРАНЕ → бързата корекция МОЖЕ ВРЕМЕННО ДА УВРЕДИ очното заболяване; това НЕ Е ПРИЧИНА ЗА ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО, но НАБЛЮДЕНИЕТО ТРЯБВА ДА СЕ УСКОРИ.
Наблюдението само чрез КРЪВНА ЗАХАР → най-честата причина за СМЪРТ при пациенти с диабет са СЪРДЕЧНО-СЪДОВИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ и този риск СЕ ЗАПАЗВА, дори ако КРЪВНАТА ЗАХАР Е ДОБРЕ КОНТРОЛИРАНА.
Не водене на записи за скрининга → не може да се знае коя скринингова проверка е направена и кога; скринингът ИЛИ СЕ ПОВТАРЯ БЕЗ НУЖДА, ИЛИ СЕ ПРЕМИНАВА, ПРЕДПОЛАГАЙКИ, ЧЕ Е ИЗВЪРШЕН.

Място на лечение и проследяване

Green zone: Пациент със скрининги актуални, без открити усложнения или с открити рано и лекувани своевременно: планирано наблюдение, актуализиране на записите, повторение на обучението на пациента.
Yellow zone: Пациент с установено наличие на протеин в урината, пациент с промени в очното дъно, пациент с намалено усещане в крайниците, пациент чиито скрининги не са правени от дълго време, пациент с лошо контролирана болест, за който се планира бързо коригиране: ускорена оценка и насочване към съответната специализация.
Red zone: Внезапна загуба на зрение, усещане за завеса в зрителното поле или нови плаващи точки: спешна очна оценка по отношение на вътреочно кървене и отлепване на ретината. Рана на стъпалото, зачервяване, секрет, миризма или треска: спешна оценка за диабетична инфекция на стъпалото (съгласно съответния протокол). Бързо увреждане на бъбречната функция или кръв в урината: спешна оценка. Болка в гърдите и задух: спешна оценка (съгласно съответните протоколи).

Ключови клинични моменти

ПРОЧЕТИ ПЪРВО — цялата логика на скрининга в едно изречение

ЕДИНСТВЕНИЯТ и решаващ принцип в тази област е; ако не се разбере, скринингът се РАЗРЕЖДА и усложненията СЕ ОТКРИВАТ КЪСНО | ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА: тези усложнения ПРОТЕКАТ ТИХО ПРЕЗ ГОДИНИ и ДАВАТ СИМПТОМ САМО СЛЕД КАТО ПРЕМИНАТ ОПРЕДЕЛЕНО СТАДИО | КОГАТО СЕ ПОЯВЯВАТ СИМПТОМИТЕ, ГОТОВАТА ЩЕТА В ГОЛЯМА СТЕПЕН НЕ МОЖЕ ДА БЪДЕ ВЪЗСТАНОВЕНА | ТОВА ИЗИСКВА ОБРАТНОТО НА ОБИЧАЙНИЯ КЛИНИЧЕН ПОДХОД: лекарите обикновено правят преглед въз основа на ОПЛАКВАНИЯТА НА ПАЦИЕНТА — ВСЯКА, ЛИПСАТА НА ОПЛАКВАНИЯ ТУК НЕ Е УВЕРЯВАЩА ИНФОРМАЦИЯ | Когато пациентът казва, че НЯМА ПРОБЛЕМ С ОКОТО, това не означава, че не е необходимо оценяване на дъното на окото | Когато казва, че НЯМА ПРОБЛЕМ С КРАКАТА, това не означава, че прегледът на краката МОЖЕ ДА БЪДЕ ПРЕПУСНАТ | ПРАВИЛО: скринингът се извършва НЕЗАВИСИМО от ОПЛАКВАНИЯТА на пациента и СПОРЕД КАЛЕНДАР | Началото на скрининга и интервалите се променят в зависимост от ТИПА ДИАБЕТ и ИНСТИТУЦИОНАЛНО ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПОТВЪРДЕНО ОТ ПРОТОКОЛ

Извършването на скрининг без изчакване на симптоми е единственият и определящ принцип в тази област. Тези усложнения напредват тихо в продължение на години и дават признаци само след достигане на определен стадий; когато се появят симптомите, голяма част от щетата вече е необратима. Това изисква подход, противоположен на обичайната клинична практика, защото лекарите обикновено се ориентират по оплакванията на пациента, докато тук липсата на оплаквания не е достоверна информация. Твърдението на пациента, че няма проблем с очите, не означава, че не е необходимо да се извърши очен преглед; твърдението, че няма проблеми с краката, не означава, че прегледът на краката може да бъде пропуснат. Скринингът трябва да се извършва независимо от оплакванията на пациента и според графика.

ОЧИ — заболяването напредва, докато пациентът казва, че вижда добре

Болестта се развива с времето поради увреждане на МАЛКИТЕ СЪДОВЕ зад окото: съдовете ЗАПОЧВАТ ДА ПРОТИЧАТ, ЗАПУШВАТ СЕ и в по-напреднал стадий се образуват НОВИ, но НЕНАДЕЖДНИ СЪДОВЕ | ЦЕЛИЯТ ТОВА ПРОЦЕС МОЖЕ ДА ПРОДЪЛЖИ, БЕЗ ДА ВЪЗПРИЕМА ЗРЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТА, защото промените първоначално се случват на РАЙОНА, ОСИГУРЯВАЩ ЗРЕНЕТО → пациентът КАЗВА, ЧЕ ВИЖДА ДОБРЕ и ТОВА СЪЗДАВА ЗАВЕДОМАНО ЧУВСТВО ЗА СИГУРНОСТ | КОГАТО ЗРЕНИЕТО НАМАЛЯВА: или Е ЗАСЕГНАТ ЦЕНТРАЛНИЯТ РАЙОН, или СЕ Е СЛУЧИЛО КРЪВОИЗЛИВАНЕ ОТ НЕНАДЕЖДНИ СЪДОВЕ → В ТОЗИ ЕТАП ЛЕЧЕНИЕТО Е МНОГО ПО-МАЛКО УСПЕШНО ЗА СПАСЯВАНЕ НА ЗРЕНИЕТО | ИЗОБРАЗЕНО В РАНЕН СТАДИЙ ЛЕЧЕНИЕ МОЖЕ В ЗНАЧИТЕЛНА МЕРА ДА ПРЕДОТВРАТИ ЗАГУБАТА НА ЗРЕНИЕ | ПРАВИЛО: ОЦЕНКА НА ДЪНОТО НА ОКОТО се прави, дори ако пациентът НЯМА ЗРИТЕЛНИ ОПЛАКВАНИЯ | НОРМАЛНАТА ОСТРОТА НА ЗРЕНИЕТО НЕ ЗАМЕСТВА ОЦЕНКАТА | СПЕШНО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: ВНЕЗАПНА ЗАГУБА НА ЗРЕНИЕ, ЧУВСТВО НА ПЕРДЕ ИЛИ НОВИ ПЛАВАЩИ ТОЧКИ → СПЕШНА ОФТАЛМОЛОГИЧНА ОЦЕНКА

Диабетната болест на очите се развива чрез увреждане на малките кръвоносни съдове в задната част на окото; съдовете протичат, запушват се и в по-късните етапи се образуват нестабилни нови съдове. Целият този процес може да продължи, без да засяга зрението, защото промените първоначално се случват далеч от централната зона; пациентът казва, че вижда добре, и това създава подвеждащо чувство на сигурност. Когато зрението намалее, или е засегната централната зона, или е имало кръвоизлив, и на този етап лечението е много по-малко успешно за спасяване на зрението. При ранно открита болест лечението може в голяма степен да предотврати загубата на зрение; по тази причина оценката на очното дъно трябва да се направи, дори ако няма оплаквания от зрението и нормалната острота на зрението не замества оценката.

БЪБРЕК — кръвта изглежда нормално, докато урината е нарушена

Честа липса, произтичаща от доверието в КРЪВНИЯТ ТЕСТ и пропуснатата възможност за ранно лечение | Болестта започва с нарушаване на ФИНИТЕ СТРУКТУРИ ВЪВ ФИЛТРИРАЩИТЕ ЕДИНИЦИ НА БЪБРЕКА; първият резултат е МАЛКОТО ПРОТЕИН, КОЙТО ПО НОРМА НЕ ТРЯБВА ДА ПРЕМИНАВА В МОКРАВИНАТА | НА ТОЗИ ЕТАП: пациентът НЯМА НИКАКВИ ОПЛАКВАНИЯ и БОГАТИ ЗАБЕЛЯЗАНИЯ, КРАЙНОТО СЪСТОЯНИЕ НА ФУНКЦИЯТА НА БЪБРЕКА В КРЪВТА Е СЪЩО НОРМАЛНО | ПРИЧИНА: бъбрекът ИМА СЪЩЕСТВЕНА РЕЗЕРВНА КАПАЦИТЕТ — дори ако част от единиците изгубят функцията си, ОСТАНАЛИТЕ прикриват дефицита и КРЪВНИТЕ СТАНДАРТИ ОСТАВАТ НОРМАЛНИ | КОГАТО КРЪВНИТЕ СТАНДАРТИ СТАНАТ НАРУШЕНИ, ОГРОМНА ЧАСТ ОТ УВРЕЖДАНЕТО Е ПОСТОЯННА | ПРАВИЛО: скринингът се прави ИЗКЛЮЧИТЕЛНО ЧРЕЗ МОКРАВИНА и ТЕСТЪТ НА МОКРАВИНАТА НЕ СЕ ПРОПУСКА | Лечението, започнато в този период, МОЖЕ ДА НАМАЛИ ЗНАЧИТЕЛНО ПРОГРЕСИВАНЕТО НА БОЛЕСТТА | Методът на теста, праговете и необходимостта от потвърждение ТРЯБВА ДА СЕ ПРОВЕРЯТ СЪС СТАНОВИЩЕТО НА ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ

Пропускането на теста за урина при изследването на бъбреците се дължи на доверието към кръвните тестове и води до пропускане на ранната възможност за лечение. Болестта започва с увреждане на фината структура на филтриращите единици на бъбрека и първият резултат е малко количество протеин, изтичащо в урината. На този етап пациентът няма оплаквания и, което е по-важно, стойностите, измерени в кръвта, също са нормални; това се дължи на факта, че бъбрекът има значителен резервен капацитет и останалите единици компенсират дефицита. Когато стойностите на кръвта се влошат, значителна част от увреждането е вече постоянно. Поради това скринингът трябва да се извършва чрез урина; лечението, започнато в този период, може значително да забави прогресията.

КРАК — основната опасност е в крака, който не усеща

ИЗГЛЕЖДАЩО НЕСЪОТВЕТСТВАЩО НА ИНТУИЦИЯТА, НО КЛИНИЧНО ОПРЕДЕЛЯЩО ФАКТ | Пациентите и ЧЕСТО ЛЕКАРИТЕ свързват засягането на нервите с БОЛКАТА; болезнената форма ДЕЙСТВИТЕЛНО Е НЕУДОБНА и ПРИВЕЖДА ПАЦИЕНТА ПРИ ЛЕКАР | ВЪПРЕКИ ТОВА, НАЙ-ГОЛЯМАТА ОПАСНОСТ Е ПРИ ТЕЗИ, КОИТО НЕ ПОЧУВСТВАТ НИЩО | ОБОСНОВКА: БОЛКАТА Е ЗАЩИТЕНО ПРЕДУПРЕДИТЕЛНО МЕХАНИЗЪМ НА ТЯЛОТО — когато обувката нарани, когато нещо се забие или когато повърхността е много гореща, СЕ ПОЧУВСТВА БОЛКА и ЛИЦЕТО ЗАЩИТАВА КРАКА СИ | КОГАТО СЕНЗАЦИЯТА Е ЗАГУБЕНА, ТАЗИ ЗАЩИТА ИЗЧЕЗВА: пациентът НЕ ПОЧУВСТВА, ЧЕ ОБУВКАТА ГО НАРАНЯВА | НЕ ЗАБЕЛЯЗВА КАМЪЧЕТО, КОЕТО СЕ Е ЗАБИЛО | МОЖЕ ДА НЕ ВИДИ РАНАТА ДНИ НАРЕД | Раната се забелязва само КОГАТО ПОРАСНЕ, КОГАТО ТЕЧЕ ИЛИ ИМА МИРИС и В ТОЧКАТА МОЖЕ ДА Е НАЛЯГАЛО ИНФЕКЦИЯ | ПРАВИЛО: прегледът се прави БЕЗ ДА СЕ ОБРЪЩА ВНИМАНИЕ НА ОПЛАКВАНЕТО НА ПАЦИЕНТА и КАТО СЕ СВАЛЯТ ОБУВКИТЕ И ЧОРАПИТЕ — ПРЕГЛЕД С ЧОРАПИ НЕ СЕ СМЯТА | КАКВО СЕ ПРОВЕРЯВА: СЕНЗАЦИЯ | КОЖА | НОКТИ | ПРОСТРАНСТВА МЕЖДУ ПРЪСТИТЕ | ПОДПЛАТА | ПУЛСИ

Най-опасната форма на загуба на усещане е противно на интуицията, но решаващ факт. Пациентите и често лекарите свързват засягането на нервите с болка; болезнената форма е неприятна и кара пациента да отиде при лекаря, докато истинската опасност е този, който не усеща. Болката е защитен предупредителен механизъм на тялото; когато обувката натърти или когато нещо се забие, човекът защитава крака си. Когато усещането се загуби, тази защита изчезва; пациентът не усеща, че обувката го натъртва, не забелязва камък, забит в крака, и може да не види раната с дни. Раната се забелязва само когато нарасне или започне да воня, и в този момент може вече да има инфекция. Прегледът трябва да се направи независимо от оплакването и след като обувките и чорапите са свалени.

Обучение за грижи, бързо предупреждение за корекция и риск за сърцето

ОБУЧЕНИЕ ЗА ГРИЖА — ПРОПУСКАНЕТО НА ТОВА ОБУЧЕНИЕ е основната причина за предотвратими РАНИ и ЗАГУБА НА КРАЙНИЦИ; ВЪПРЕКИ ЧЕ Е ПРОСТО, ТО РЯДКО СЕ ПРИЛАГА | Когато пациентът не усеща стъпалото си, той трябва да ПОЕМЕ ЗАДАЧАТА ЗА ЗАЩИТА С ОЧИТЕ СИ, → СЕ ОБУЧАВА ЕЖЕДНЕВЕН ВИЗУАЛЕН КОНТРОЛ | СТЪПАЛАТА И МЕЖДУ ПРЪСТИТЕ СА ОБЛАСТИ, КОИТО ПАЦИЕНТЪТ НЕ МОЖЕ ЛЕСНО ДА ВИДИ → ПОВЕЧЕТО РАНИ ЗАПОЧВАТ ПРЕПОРЪЧВА СЕ ИЗПОЛЗВАНЕТО НА ОГЛЕДАЛО или БЛИЗКА ПОМОЩ | НЕ ХОДЕТЕ БОС, ЗАЩОТО ПАЦИЕНТЪТ НЯМА ДА УСЕТИ ПРЕДМЕТА НА ПОДА | ПРЕДИ ДА ОБУЕТЕ ОБУВКИ, ВЪТРЕШНОСТТА СЕ ПРОВЕРЯВА НА РЪКА: МАЛЪК КАМЪК, КОЙТО ВЛЕЗЕ В НЕГО, МОЖЕ ДА ПРИЧИНИ РАНА С ЧАСОВЕ, БЕЗ ДА БЪДЕ ЗАБЕЛЯЗАН | ИЗБЯГВАНЕТО НА ТОПЛА ВОДА И БОЙЛЕРИ е особено акцентирано, защото пациентът НЕ УСЕЩА ТОПЛИНАТА И МОЖЕ ДА ИЗГОРИ КРАКА СИ | ВНИМАНИЕ ПРИ РЯЗАНЕ НА НОКТИ | Обучението се провежда на ПИСМЕНО | ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЗА БЪРЗА КОРЕКЦИЯ — ПРОТИВНО НА ИНТУИЦИЯТА: КОРЕКЦИЯТА НА КРЪВНАТА ЗАХАР Е НАЙ-ВАЖНАТА ИНТЕРВЕНЦИЯ ЗА ЗАЩИТА ОТ ОЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ В ДЪЛГОСРОЧЕН ПЛАН, ТОВА не се очаква ВЛОШАВАНЕ ПО ВРЕМЕ НА КОРЕКЦИЯТА | ПРИЧИНА: кръвоносните съдове зад окото са се АДАПТИРАЛИ КЪМ ВИСОКО НИВО НА ЗАХАРТА ЗА ДЪЛЪГ ПЕРИОД и НЕОЧАКВАНАТА ПРОМЯНА НАРУШАВА ТОЗИ БАЛАНС | Това влошаване ОБИКНОВЕНО Е ВРЕМЕННО и ПЕЧАЛБАТА В ДЪЛГОСРОЧЕН ПЛАН Е МНОГО ПО-ГОЛЯМА → от лечението не се отказва | ДВА ПРАКТИЧЕСКИ ИЗВОДА: (1) при пациент с дългосрочен лош контрол ОЧНА ОЦЕНКА се прави ПРЕДИ ЗАПОЧВАНЕ НА КОРЕКЦИЯТА | (2) по време на периода на корекция ОЧНОТО НАБЛЮДЕНИЕ СЕ УЧЕСТЯВА | РИСК ОТ СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ — естественият, но ВРЕДЕН РЕЗУЛТАТ ОТ ФОКУСИРАНЕТО ВЪРХУ КРЪВНАТА ЗАХАР: в центъра на обсъжданията са СТОЙНОСТИТЕ НА КРЪВНАТА ЗАХАР и това Е РАЗБИРАЕМО, защото пациентът ги управлява ДНЕВНО и ги следи С КОНКРЕТНО ЧИСЛО | НО ПРИ ДИАБЕТНИ ПАЦИЕНТИ НАЙ-ЧЕСТАТА ПРИЧИНА ЗА СМЪРТ НЕ СА ОСТРИТЕ СЪСТОЯНИЯ, СВЪРЗАНИ С КРЪВНАТА ЗАХАР, А СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ | ПО-ВАЖНО Е: този риск НЕ МОЖЕ ДА БЪДЕ ПРЕМАХНАТ САМО ЧРЕЗ КОНТРОЛ НА КРЪВНАТА ЗАХАР — КРЪВНО НАЛЯГАНЕ, КРЪВНИ МАЗНИНИ и ПУШЕНЕТО се третират като независими фактори | При всяка среща се Измерва КРЪВНОТО НАЛЯГАНЕ, редовно се оценяват КРЪВНИТЕ МАЗНИНИ и се предоставя ЕФЕКТИВНА ПОДКРЕПА за СПИРАНЕ НА ПУШЕНЕТО

Неосигуряването на обучение по грижи за пациент с намалено усещане е основна причина за предотвратими рани и загуба на крайници. Пациентът трябва да поеме функцията за защита чрез очите си; трябва да се обучи на ежедневен визуален контрол, за стъпалата и междупръстните пространства да се препоръча огледало или помощ, да се избягва ходене бос, вътрешността на обувката да се проверява с ръка и да се избягва гореща вода, защото пациентът също не усеща топлината. Бързото понижаване на високата захар за дълъг период може временно да влоши очното заболяване; това не е причина за отказване от лечението, но очната оценка трябва да се направи преди корекцията и проследяването да се засили. Рискът от сърдечно-съдови заболявания трябва също да бъде разгледан отделно, тъй като при пациенти с диабет това е най-честата причина за смърт и продължава дори при контрол на кръвната захар.

Подбрани външни източници

Подробна оценка

Диагностично и клинично мислене

Клинична рамка

Общ преглед

Общата характеристика на дългосрочните усложнения на диабета е, че те не проявяват никакви симптоми до достигане на необратима фаза; поради това скринингът трябва да се извършва без изчакване на оплаквания и на определени интервали. Цялата логика на скрининга се основава на това изречение: ако пациентът не описва оплакване, това не означава, че усложнението липсва, а че все още не се е проявило. Съдовата болест на окото протича тихо до момент, в който зрението намалее, и в този момент често е твърде късно, докато лечението в ранния стадий може да предотврати загуба на зрение. Най-ранният признак за бъбречно увреждане е появата на малко количество протеин в урината, а обикновеният кръвен тест изглежда нормален, докато бъбречната функция не се наруши значително. Загубата на усет в нервите е най-опасната форма, защото пациентът не усеща болка и не забелязва наранявания; поради това прегледът на краката трябва да се извършва със свалени чорапи. Освен това рискът от сърдечно-съдови заболявания трябва да се разглежда независимо от микроусложненията.

Диференциална диагноза и оценка

Ключови съображения

Диабетичната инфекция на крака се развива на фона на загуба на чувствителност (свързан протокол).
Болестите на бъбреците, свързани с други причини, трябва да се обмислят при бързо влошаване.
Недостигът на витамин B12 предизвиква подобни нервни признаци.
Щитовидно заболяване и употреба на алкохол са други причини за засягане на нервите.
Междупрешленната херния и притискането на нерв трябва да се различават при едностранни находки.
Други очни заболявания са в диференциалната диагностика на намалено зрение.
Болестта на периферните съдове трябва да се оценява при заздравяването на раните.
Сърдечно-съдовите заболявания са най-честата причина за смърт.

Клинична логика за вземане на решения

Защо е важно?

Единственият принцип, който определя клиничния резултат в тази област, е провеждането на скрининг без да се чака появата на симптоми, а всички останали точки са орган-базирани приложения на този принцип. Тъй като болестта в окото започва далеч от централната зона, пациентът казва, че вижда добре, и това създава заблуждаващо чувство за сигурност; когато зрението намалее, лечението е много по-малко успешно. Поради резервния капацитет на бъбрека, кръвните стойности изглеждат нормални докато не настъпи значително увреждане и затова скринингът трябва да се прави чрез урината. Тъй като болката в нервите е защитен механизъм, основната опасност е при крака, който не усеща, и прегледът трябва да се прави след сваляне на чорапите. Четвъртата точка е обучението за грижа, защото когато изчезне защитата чрез усещане, пациентът трябва да поеме тази функция с очите си. Петата и противоречаща на интуицията точка е, че бързата корекция може временно да влоши заболяването на очите. Последната точка е, че рискът от сърдечно-съдови заболявания продължава, дори ако се контролира кръвната захар.

Безопасност и мониториране

Усложнения и безопасност

Критични усложнения

Загубата на зрението може да бъде постоянна при късно открито очно заболяване.
Кръвоизливът в окото и отлепването на ретината се развиват на по-късен етап.
Бъбречната недостатъчност прогресира, ако не бъде хваната в ранния етап.
Раната и инфекцията на стъпалото се развиват на фона на загуба на усещане.
Загубата на крайник се появява с прогресията на предотвратими рани.
Изгарянето на стъпалото се причинява, защото пациентът не усеща топлина.
Сърдечно-съдовите заболявания са най-честата причина за смърт при диабетици.
Падането и проблемите с баланса се увеличават поради загубата на усещане.

Специални групи пациенти

Специални съображения

Началото на скрининга при тип 1 и тип 2 диабет е различно.
Очното заболяване може да прогресира по време на бременността и наблюдението трябва да се увеличи (съгласно съответния протокол).
При пациенти с продължително лош контрол е необходима очна оценка преди бързо коригиране.
При употреба на метформин дефицитът на B12 може да е причина за неврологични симптоми.
При пациенти с нарушена бъбречна функция дозите на лекарствата трябва да се преразгледат.
Пациентите с намалено усещане в изправено положение трябва да се считат за високорискови.
При пациенти с проблеми с зрението трябва да се оцени безопасността на приложението на инсулин.
Началото на скрининга при деца и юноши се определя според педиатричния протокол.

Проследяване и повторна оценка

План за проследяване

Проследяването на скрининга за усложнения трябва да се извършва в съответствие с календар и на запис. При всяко проследяващо посещение трябва да се преглежда кога е бил направен последният скрининг и да се назначават тези, които са с изтекъл срок; когато не се водят записи, скринингите или се повтарят ненужно, или се пропускат, приемайки че са направени. Офталмологичното изследване трябва да се повтаря на определени интервали, като се записват резултатите и датата. За бъбреците трябва да се поддържа едновременно тест на урината и оценка на функцията на кръвта. Прегледът на краката трябва да се извършва редовно и след сваляне на чорапите, при пациенти с установено намалено усещане прегледите трябва да се извършват по-често и обучението по грижи да се повтаря; еднократно даденото обучение с времето се забравя и директно трябва да се пита дали пациентът извършва ежедневния контрол. Кръвното налягане трябва да се измерва при всяко посещение, липидите в кръвта трябва да се оценяват редовно и отказът от тютюнопушене трябва да се подкрепя постоянно. Пациентите, които не идват на контрол, трябва ефективно да бъдат повикани отново, защото при пациентите, които отпадат от наблюдение, усложненията прогресират тихо. Пациентът трябва да бъде информиран кои прегледи и колко често трябва да се правят.