Variable Endokrinoloji / Diyabet

Diabetes e Insulina en el Periodo Perioperatorio — Decisiones sobre Medicamentos en el Paciente en Ayuno

En el manejo de la diabetes en el periodo perioperatorio, el ERROR MÁS PELIGROSO Y MÁS FRECUENTE es la SUSPENSIÓN DE TODOS LOS MEDICAMENTOS PARA LA DIABETES y de LA INSULINA porque el paciente estará en ayuno. Esta decisión se basa en la SUPOSICIÓN DE QUE NO SE NECESITA INSULINA CUANDO NO SE COME, y ESTA SUPOSICIÓN ES FALSA: el cuerpo PRODUCE GLUCOSA DE FORMA CONTINUA EN EL HÍGADO incluso EN AYUNO, y si en un paciente CON DIABETES TIPO 1 SE SUSPENDE POR COMPLETO LA INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA, se desarrolla un CUADRO POTENCIALMENTE MORTAL POR ACUMULACIÓN DE ÁCIDO EN LA SANGRE AUNQUE EL PACIENTE NO HAYA COMIDO NADA.

POR ESTA RAZÓN, EN LA DIABETES TIPO 1 LA INSULINA BASAL NUNCA SE SUSPENDE POR COMPLETO EN NINGUNA CIRCUNSTANCIA. EL SEGUNDO PUNTO FUNDAMENTAL es que LOS MEDICAMENTOS DEBEN CONSIDERARSE UNO POR UNO:

LA METFORMINA, EL GRUPO QUE ELIMINA GLUCOSA POR LA ORINA y LOS COMPRIMIDOS QUE REDUCEN LA GLUCEMIA presentan RIESGOS DIFERENTES y se suspenden en MOMENTOS DIFERENTES. EL GRUPO QUE ELIMINA GLUCOSA POR LA ORINA presenta un PELIGRO ESPECIAL: estos medicamentos pueden provocar ACUMULACIÓN DE ÁCIDO INCLUSO CON LA GLUCEMIA NORMAL o LIGERAMENTE ELEVADA, y ESTE CUADRO PASA DESAPERCIBIDO PORQUE LA GLUCEMIA NO ESTÁ ELEVADA.

EL TERCER PUNTO es la MONITORIZACIÓN DE LA GLUCEMIA ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA CIRUGÍA. TODAS LAS DOSIS, LOS TIEMPOS Y LOS UMBRALES DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL.

Manejo rápido

Aclara de antemano con el equipo quirúrgico la urgencia de la cirugía, el tipo de diabetes, la HbA1c más reciente, los antecedentes de hipoglucemia, la función renal, el uso de bomba de insulina/MCG y la duración del ayuno.
No suspendas por completo la insulina basal en la diabetes tipo 1; la reducción de dosis y el plan perioperatorio de insulina/dextrosa IV deben determinarse con el protocolo institucional, porque el ayuno no elimina el riesgo de CAD.
Suspende los inhibidores de SGLT2 antes de la cirugía electiva según el protocolo institucional y la recomendación vigente de la ADA; evalúa cetonas, bicarbonato y anion gap ante CAD euglucémica aunque la glucosa sea normal.
Maneja por separado la metformina, las sulfonilureas, la insulina prandial y otros agentes según la función renal, el contraste, la hemodinámica y el estado de la ingesta; no administres insulina prandial de forma rutinaria al paciente en ayuno.
Monitoriza la glucemia perioperatoria para mantenerla en un rango objetivo de al menos 100-180 mg/dL; aumenta la frecuencia de medición pre, intra y posoperatoria según el plan de insulina/líquidos IV.
La hipoglucemia puede progresar de forma silenciosa bajo anestesia; ten preparado dextrosa IV, control de glucosa, monitorización de electrolitos-potasio y un plan de escalada temprana para CAD/crisis hiperosmolar.
Reevalúa en el posoperatorio la ingesta oral, la infección, los esteroides, la función renal y la necesidad de insulina; el paciente debe recibir un plan seguro de transición a su régimen habitual antes del alta.

Fármaco	Adulto	Pediátrico	Vía	Duración
VITAL — en la diabetes tipo 1 la insulina basal no se suspende La suspensión total de la insulina en el paciente que estará en ayuno es el error más peligroso en el periodo perioperatorio y se repite con frecuencia porque parece intuitivo. La decisión se basa en una suposición que parece lógica: si el paciente no va a comer, la glucemia no subirá, por lo que no se necesita insulina. Esta suposición proviene de creer que la insulina solo es necesaria para cubrir la comida ingerida; sin embargo, la insulina tiene una segunda función, más fundamental. El cuerpo, incluso en ayuno, produce glucosa de forma continua en el hígado y degrada el tejido graso para cubrir sus necesidades energéticas. La insulina limita estos dos procesos. En un paciente con diabetes tipo 1, cuando no se administra insulina exógena en absoluto, esta limitación desaparece; la degradación del tejido graso se acelera y se acumula ácido en la sangre. Como resultado, el paciente entra en un cuadro potencialmente mortal aunque no haya comido nada. Por esta razón, la insulina basal debe mantenerse.	EN LA DIABETES TIPO 1 LA INSULINA BASAL (DE ACCIÓN PROLONGADA) NUNCA SE SUSPENDE POR COMPLETO EN NINGUNA CIRCUNSTANCIA; se mantiene AUNQUE EL PACIENTE ESTÉ EN AYUNO. LA DOSIS PUEDE AJUSTARSE pero NO SE SUSPENDE. Si se suspende, se desarrolla un CUADRO DE ACUMULACIÓN DE ÁCIDO EN LA SANGRE AUNQUE EL PACIENTE NO HAYA COMIDO NADA. La tasa de ajuste de dosis y su momento DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En los niños se aplica la misma regla y el manejo se lleva a cabo con endocrinología pediátrica	Subcutánea	Sin interrupción
El grupo que elimina glucosa por la orina — acumulación de ácido insidiosa El riesgo que presenta el grupo de medicamentos que elimina glucosa por la orina en el periodo perioperatorio es especialmente importante porque es difícil de reconocer, y su uso cada vez más extendido hace que se encuentre con más frecuencia en la práctica clínica. Estos medicamentos reducen la glucemia al aumentar la eliminación de glucosa por el riñón. Cuando la cirugía, el ayuno y el estrés se combinan, el cuerpo se orienta hacia la degradación del tejido graso y comienza a acumularse ácido en la sangre. En una situación habitual, este cuadro se acompaña de glucemia elevada y esa elevación orienta el diagnóstico. Sin embargo, como estos medicamentos eliminan la glucosa por la orina, la glucemia permanece normal o solo ligeramente elevada; mientras el paciente atraviesa un cuadro grave de acumulación de ácido, la medición de glucemia parece tranquilizadora. Esta discordancia retrasa el diagnóstico; las náuseas, los vómitos y la respiración rápida del paciente se atribuyen a molestias posoperatorias habituales. Por esta razón, estos medicamentos deben suspenderse antes de la cirugía.	LOS MEDICAMENTOS QUE ELIMINAN GLUCOSA POR LA ORINA DEBEN SUSPENDERSE UN TIEMPO DETERMINADO ANTES DE LA CIRUGÍA. PELIGRO ESPECIAL: estos medicamentos pueden provocar ACUMULACIÓN DE ÁCIDO INCLUSO CON LA GLUCEMIA NORMAL o LIGERAMENTE ELEVADA; EL CUADRO NO SE SOSPECHA PORQUE LA GLUCEMIA NO ESTÁ ELEVADA y PASA DESAPERCIBIDO. El tiempo de suspensión DEBE VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En los niños este grupo de medicamentos generalmente no se utiliza	Oral	Se suspende antes de la cirugía
Metformina y otros medicamentos orales Los medicamentos orales para la diabetes deben considerarse uno por uno porque presentan riesgos distintos, y tanto suspenderlos todos como mantenerlos todos es incorrecto. La metformina es un medicamento que se elimina por el riñón y se acumula en el cuerpo cuando la función renal se deteriora; esta acumulación puede provocar un cuadro raro pero grave de acumulación de ácido en la sangre. Durante la cirugía, la caída de la presión arterial, el sangrado y la disminución de la perfusión tisular aumentan este riesgo; la administración de medio de contraste también puede deteriorar de forma transitoria la función renal. Por ello, la metformina se suspende en estas circunstancias. Los comprimidos que reducen la glucemia presentan un riesgo completamente distinto; estos medicamentos actúan estimulando la secreción de insulina y pueden reducir la glucemia a niveles peligrosos cuando el paciente no come. En los de acción prolongada, esta hipoglucemia puede durar varias horas. Por esta razón no se administran la mañana de la cirugía.	LA METFORMINA presenta riesgo en el paciente con FUNCIÓN RENAL DETERIORADA, PRESIÓN ARTERIAL BAJA, PERFUSIÓN TISULAR DISMINUIDA o que recibirá MEDIO DE CONTRASTE; la decisión y el tiempo de suspensión DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL. LOS COMPRIMIDOS QUE REDUCEN LA GLUCEMIA (especialmente los de acción prolongada) causan HIPOGLUCEMIA en el paciente en ayuno y NO SE ADMINISTRAN LA MAÑANA DE LA CIRUGÍA	El uso en niños es limitado y se maneja según el criterio del especialista	Oral	Periodo perioperatorio
Distinción entre insulina prandial e insulina de corrección No distinguir entre la insulina prandial y la insulina de corrección es una confusión frecuente en la práctica que provoca un error en dos sentidos. Aunque ambas se administran con la misma insulina, sirven a propósitos diferentes. La insulina prandial se administra para cubrir los carbohidratos de la comida que se va a ingerir; cuando no se come, esta insulina no es necesaria y su administración provoca una caída peligrosa de la glucemia. La insulina de corrección, en cambio, se administra para llevar al objetivo la glucemia elevada medida en ese momento, independientemente de si el paciente come o no. La confusión surge cuando se suspende toda la insulina de acción rápida porque el paciente está en ayuno; en ese caso, cuando la glucemia sube, no se realiza ninguna intervención y el paciente entra a la cirugía con glucemia elevada. También se observa el error contrario; por costumbre se administra insulina prandial al paciente en ayuno y la glucemia desciende. Por esta razón, ambas deben tratarse como decisiones separadas.	LA INSULINA PRANDIAL NO SE ADMINISTRA cuando no se come. Sin embargo, LA INSULINA DE CORRECCIÓN puede SER NECESARIA cuando la glucemia se encuentra elevada. ESTAS DOS SON DECISIONES SEPARADAS y SUSPENDER UNA NO IMPLICA SUSPENDER LA OTRA. El esquema de corrección y los umbrales DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En los niños las dosis de corrección se calculan según el protocolo pediátrico	Subcutánea	Según necesidad
VITAL — la hipoglucemia es silenciosa bajo anestesia Que los síntomas de la hipoglucemia no se manifiesten en el paciente bajo anestesia es el problema de seguridad más importante de este periodo, y no existe otra forma de protección más que la medición regular. En un paciente despierto, cuando la glucemia desciende, el cuerpo activa un sistema de alarma; aparecen sudoración, temblor, palpitaciones e inquietud, y el propio paciente percibe que algo no está bien. Estos síntomas alertan tanto al paciente como al equipo. Bajo anestesia, en cambio, todos los síntomas producidos por este sistema de alarma quedan enmascarados; el paciente está inconsciente, la sudoración y el temblor están suprimidos por los fármacos anestésicos, y los cambios de frecuencia cardíaca pueden interpretarse como parte del proceso quirúrgico. Como resultado, la glucemia puede descender a niveles peligrosos y esta situación avanza sin dar ningún signo; una hipoglucemia prolongada puede causar daño cerebral permanente. Por esta razón, la medición de la glucemia debe repetirse a intervalos determinados durante toda la cirugía.	EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA LOS SÍNTOMAS DE LA HIPOGLUCEMIA NO SE OBSERVAN: LA SUDORACIÓN, EL TEMBLOR, LAS PALPITACIONES, LA INQUIETUD y LA CONFUSIÓN QUEDAN ENMASCARADOS POR LA ANESTESIA. Por esta razón, la glucemia DEBE MEDIRSE A INTERVALOS DETERMINADOS ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA CIRUGÍA. El intervalo de medición y el rango objetivo DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En los niños la medición debe realizarse con mayor frecuencia y se utilizan objetivos pediátricos	Medición	Durante toda la cirugía
Prioridad en la lista quirúrgica y duración del ayuno Adelantar en la lista quirúrgica al paciente con diabetes es una medida que no supone ningún coste adicional pero que reduce notablemente el riesgo, y con frecuencia se pasa por alto. Un paciente que queda al final de la lista puede llegar temprano por la mañana e ir a cirugía por la tarde; durante todo ese tiempo permanece en ayuno. En un paciente sin diabetes este ayuno prolongado no crea problemas, pero en el paciente con diabetes genera un riesgo en dos sentidos. Por un lado, si se mantienen sus medicamentos e insulina, la glucemia puede descender de forma peligrosa; por otro, si se ha suspendido la insulina, durante el ayuno prolongado se acelera la degradación del tejido graso y comienza a acumularse ácido. Además, el ayuno prolongado provoca sed en el paciente y esto aumenta el riesgo de hipotensión durante la cirugía. Por esta razón, estos pacientes deben situarse al inicio de la lista, y también debe planificarse una transición temprana a la alimentación tras la cirugía.	Que el paciente con diabetes tenga PRIORIDAD EN LA LISTA QUIRÚRGICA ACORTA EL TIEMPO DE AYUNO y reduce tanto el riesgo de HIPOGLUCEMIA como el de ACUMULACIÓN DE ÁCIDO. Es una medida FÁCIL DE APLICAR pero que SE PASA POR ALTO CON FRECUENCIA. Debe planificarse una TRANSICIÓN TEMPRANA A LA ALIMENTACIÓN tras la cirugía	En los niños la duración del ayuno también debe limitarse y se debe dar prioridad	—	Planificación
Bomba de insulina y dispositivo de monitorización continua de glucosa En la planificación quirúrgica de los pacientes que usan bomba de insulina y dispositivo de monitorización continua de glucosa, no decidir con antelación sobre estos dispositivos genera confusión y errores de aplicación el día de la cirugía. Estos dispositivos son cada vez más comunes, y no todos los miembros del equipo quirúrgico pueden reconocerlos. En un paciente con bomba debe decidirse por adelantado si la bomba seguirá funcionando; cuando no se toma esta decisión, se observan dos errores. El primero es que la bomba pase desapercibida y se apague, dejando al paciente sin insulina basal; esto provoca acumulación de ácido en la diabetes tipo 1. El segundo es que la bomba se olvide en funcionamiento y además se administre insulina adicional, con lo que la glucemia desciende. Los dispositivos de monitorización continua de glucosa, por su parte, pueden tener que retirarse en algunos estudios de imagen; en ese caso la medición se interrumpe y debe comunicarse al equipo que se pasará a la medición mediante punción capilar.	En el paciente con BOMBA DE INSULINA debe decidirse POR ADELANTADO SI LA BOMBA SE MANTENDRÁ EN FUNCIONAMIENTO y COMUNICARSE AL EQUIPO. En el paciente con DISPOSITIVO DE MONITORIZACIÓN CONTINUA DE GLUCOSA, en algunos ESTUDIOS DE IMAGEN Y PROCEDIMIENTOS puede ser necesario RETIRAR el dispositivo. Cuando se retira, la GLUCEMIA DEBE MONITORIZARSE MEDIANTE PUNCIÓN CAPILAR. Las decisiones DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En los niños el uso de la bomba es frecuente y la decisión debe tomarse por adelantado junto con la familia	—	Planificación

Alternativa

La cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar pueden desarrollarse en el periodo perioperatorio (protocolo relacionado).
La acumulación de ácido asociada a los medicamentos que eliminan glucosa por la orina se observa con la glucemia normal.
La acumulación de ácido asociada a la acumulación de metformina se desarrolla cuando la función renal se deteriora.
La hipoglucemia evoluciona de forma silenciosa bajo anestesia (protocolo relacionado).
La hiperglucemia transitoria asociada al estrés quirúrgico también se observa en pacientes sin diabetes.
La administración de corticoides eleva de forma marcada la glucemia.
La sepsis y las infecciones graves pueden ser causa de irregularidad de la glucemia.
En el paciente con soporte nutricional, el manejo de la glucemia debe planificarse por separado.

Señales de alarma

SUSPENDER TODA LA INSULINA PORQUE EL PACIENTE ESTARÁ EN AYUNO → EN LA DIABETES TIPO 1 LA INSULINA BASAL NUNCA SE SUSPENDE POR COMPLETO EN NINGUNA CIRCUNSTANCIA; el cuerpo PRODUCE GLUCOSA EN EL HÍGADO incluso EN AYUNO y, si se suspende, SE ACUMULA ÁCIDO EN LA SANGRE AUNQUE EL PACIENTE NO HAYA COMIDO NADA.
Mantener LOS MEDICAMENTOS QUE ELIMINAN GLUCOSA POR LA ORINA → provoca ACUMULACIÓN DE ÁCIDO INCLUSO CON LA GLUCEMIA NORMAL o LIGERAMENTE ELEVADA y EL CUADRO PASA DESAPERCIBIDO PORQUE LA GLUCEMIA NO ESTÁ ELEVADA.
Considerar habituales las NÁUSEAS, LOS VÓMITOS y la RESPIRACIÓN RÁPIDA posoperatorios → en el paciente que usa estos medicamentos pueden ser signos de ACUMULACIÓN DE ÁCIDO.
Mantener LA METFORMINA en el paciente con función renal deteriorada, presión arterial baja o que recibirá MEDIO DE CONTRASTE → el fármaco SE ACUMULA y puede provocar un cuadro grave de ACUMULACIÓN DE ÁCIDO.
Administrar LOS COMPRIMIDOS QUE REDUCEN LA GLUCEMIA la mañana de la cirugía → causa HIPOGLUCEMIA en el paciente en ayuno y, en los de ACCIÓN PROLONGADA, esta hipoglucemia puede DURAR VARIAS HORAS.
No distinguir entre LA INSULINA PRANDIAL y LA INSULINA DE CORRECCIÓN → cuando se suspende toda la insulina de acción rápida, si la glucemia sube NO SE REALIZA NINGUNA INTERVENCIÓN; a la inversa, si se administra insulina prandial al paciente en ayuno, LA GLUCEMIA DESCIENDE.
NO MEDIR LA GLUCEMIA BAJO ANESTESIA → LA SUDORACIÓN, EL TEMBLOR, LAS PALPITACIONES y LA CONFUSIÓN QUEDAN ENMASCARADOS POR LA ANESTESIA; la hipoglucemia AVANZA SIN DAR NINGÚN SIGNO y, si se PROLONGA, puede causar DAÑO CEREBRAL PERMANENTE.
DEJAR AL FINAL DE LA LISTA QUIRÚRGICA al paciente con diabetes → el ayuno prolongado aumenta el riesgo TANTO DE HIPOGLUCEMIA COMO DE ACUMULACIÓN DE ÁCIDO y provoca SED.
NO TOMAR POR ADELANTADO la decisión sobre LA BOMBA DE INSULINA → si la bomba PASA DESAPERCIBIDA Y SE APAGA, el paciente queda SIN INSULINA BASAL; si se OLVIDA EN FUNCIONAMIENTO y además se administra insulina adicional, LA GLUCEMIA DESCIENDE.
No comunicar al equipo que, al retirar el DISPOSITIVO DE MONITORIZACIÓN CONTINUA DE GLUCOSA, se pasará a la MEDICIÓN MEDIANTE PUNCIÓN CAPILAR → la medición SE INTERRUMPE.
Mantener el esquema de insulina sin planificar la TRANSICIÓN A LA ALIMENTACIÓN tras la cirugía → cuando comienza la alimentación, el esquema DEBE ADAPTARSE.
No intensificar la monitorización de la glucemia en el paciente que recibe CORTICOIDES → los corticoides ELEVAN DE FORMA MARCADA la glucemia.

Destino y seguimiento

Green zone: Paciente con el plan de medicamentos definido de antemano, priorizado en la lista, con monitorización de glucemia organizada y programado para un procedimiento breve: manejo planificado y transición temprana a la alimentación tras la cirugía.
Yellow zone: Paciente con diabetes tipo 1, paciente que usa bomba de insulina, paciente programado para una cirugía prolongada, paciente con glucemia irregular, paciente en tratamiento con medicamentos que eliminan glucosa por la orina que no se han podido suspender con suficiente antelación: evaluación acelerada y planificación conjunta con endocrinología.
Red zone: Cuadro con náuseas, vómitos, dolor abdominal y respiración rápida (aunque la glucemia sea normal): evaluación urgente por acumulación de ácido (protocolo relacionado). Hipoglucemia con alteración del nivel de conciencia: evaluación urgente (protocolo relacionado). Hiperglucemia grave con sed y confusión: evaluación urgente (protocolo relacionado).

Puntos clínicos clave

LEER PRIMERO — VITAL: no suspender la insulina por el ayuno

EL ERROR MÁS PELIGROSO EN EL PERIODO PERIOPERATORIO; SE REPITE CON FRECUENCIA PORQUE PARECE INTUITIVO | SUPOSICIÓN ERRÓNEA: "si el paciente no va a comer, la glucemia no subirá, por lo que no se necesita insulina" | Esta suposición proviene de creer que la insulina solo es necesaria PARA CUBRIR LA COMIDA INGERIDA | SIN EMBARGO, LA INSULINA TIENE UNA SEGUNDA FUNCIÓN, MÁS FUNDAMENTAL: el cuerpo, incluso EN AYUNO, PRODUCE GLUCOSA DE FORMA CONTINUA EN EL HÍGADO y DEGRADA EL TEJIDO GRASO para cubrir sus necesidades energéticas → LA INSULINA LIMITA ESTOS DOS PROCESOS | EN LA DIABETES TIPO 1, cuando no se administra insulina exógena en absoluto: ESTA LIMITACIÓN DESAPARECE → LA DEGRADACIÓN DEL TEJIDO GRASO SE ACELERA → SE ACUMULA ÁCIDO EN LA SANGRE → el paciente entra en un CUADRO POTENCIALMENTE MORTAL AUNQUE NO HAYA COMIDO NADA | REGLA ABSOLUTA: EN LA DIABETES TIPO 1 LA INSULINA BASAL (DE ACCIÓN PROLONGADA) NUNCA SE SUSPENDE POR COMPLETO EN NINGUNA CIRCUNSTANCIA — LA DOSIS PUEDE AJUSTARSE pero NO SE SUSPENDE | La tasa de ajuste de dosis y su momento DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL

La suspensión total de la insulina en el paciente que estará en ayuno es el error más peligroso y se repite con frecuencia porque parece intuitivo. La suposición errónea es que la insulina solo es necesaria para cubrir la comida ingerida; sin embargo, la insulina tiene una segunda función, más fundamental. El cuerpo, incluso en ayuno, produce glucosa de forma continua en el hígado y degrada el tejido graso; la insulina limita estos dos procesos. En la diabetes tipo 1, cuando no se administra insulina exógena en absoluto, esta limitación desaparece, la degradación del tejido graso se acelera y se acumula ácido en la sangre; el paciente entra en un cuadro potencialmente mortal aunque no haya comido nada. Por esta razón, la insulina basal nunca se suspende por completo en ninguna circunstancia; la dosis puede ajustarse pero no suspenderse.

VITAL — la hipoglucemia es silenciosa bajo anestesia

EL PROBLEMA DE SEGURIDAD MÁS IMPORTANTE DE ESTE PERIODO; NO HAY OTRA FORMA DE PROTECCIÓN QUE LA MEDICIÓN REGULAR | EN EL PACIENTE DESPIERTO, cuando la glucemia desciende, el cuerpo ACTIVA UN SISTEMA DE ALARMA: SUDORACIÓN | TEMBLOR | PALPITACIONES | INQUIETUD → el propio paciente PERCIBE QUE ALGO NO ESTÁ BIEN y estos síntomas ALERTAN TANTO AL PACIENTE COMO AL EQUIPO | BAJO ANESTESIA TODOS LOS SÍNTOMAS PRODUCIDOS POR ESTE SISTEMA DE ALARMA QUEDAN ENMASCARADOS: el paciente ESTÁ INCONSCIENTE | LA SUDORACIÓN y EL TEMBLOR ESTÁN SUPRIMIDOS POR LOS FÁRMACOS ANESTÉSICOS | LOS CAMBIOS DE FRECUENCIA CARDÍACA pueden interpretarse COMO PARTE DEL PROCESO QUIRÚRGICO | RESULTADO: la glucemia PUEDE DESCENDER A NIVELES PELIGROSOS y esta situación AVANZA SIN DAR NINGÚN SIGNO; UNA HIPOGLUCEMIA PROLONGADA puede causar DAÑO CEREBRAL PERMANENTE | REGLA: la glucemia SE MIDE A INTERVALOS DETERMINADOS ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA CIRUGÍA | El intervalo de medición y el rango objetivo DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL | En los niños la medición se realiza CON MAYOR FRECUENCIA

Que los síntomas de la hipoglucemia no se manifiesten bajo anestesia es el problema de seguridad más importante de este periodo y no existe otra forma de protección más que la medición regular. En el paciente despierto, la hipoglucemia se manifiesta con sudoración, temblor, palpitaciones e inquietud, y alerta tanto al paciente como al equipo. Bajo anestesia todos estos síntomas quedan enmascarados; el paciente está inconsciente, la sudoración y el temblor están suprimidos por los fármacos anestésicos y los cambios de frecuencia cardíaca pueden interpretarse como parte del proceso quirúrgico. Como resultado, la glucemia puede descender a niveles peligrosos sin dar ningún signo; una hipoglucemia prolongada puede causar daño cerebral permanente. Por esta razón, la medición debe repetirse antes, durante y después de la cirugía.

Prioridad en la lista, bomba y dispositivo de monitorización continua

PRIORIDAD EN LA LISTA — una medida SIN NINGÚN COSTE ADICIONAL pero que REDUCE NOTABLEMENTE EL RIESGO; SE PASA POR ALTO CON FRECUENCIA | El paciente que queda AL FINAL de la lista puede llegar TEMPRANO POR LA MAÑANA e ir a cirugía POR LA TARDE, y DURANTE TODO ESE TIEMPO PERMANECE EN AYUNO | En el paciente sin diabetes no crea problemas, pero en el paciente con diabetes genera RIESGO EN DOS SENTIDOS: si se mantienen sus medicamentos, LA GLUCEMIA PUEDE DESCENDER DE FORMA PELIGROSA | si se ha suspendido la insulina, durante el ayuno prolongado SE ACELERA LA DEGRADACIÓN DEL TEJIDO GRASO y SE ACUMULA ÁCIDO | Además, el ayuno prolongado provoca SED y aumenta el riesgo de HIPOTENSIÓN DURANTE LA CIRUGÍA | REGLA: estos pacientes SE SITÚAN AL INICIO DE LA LISTA y se planifica una TRANSICIÓN TEMPRANA A LA ALIMENTACIÓN tras la cirugía | BOMBA DE INSULINA — si la decisión no se toma POR ADELANTADO, el día de la cirugía se producen CONFUSIÓN Y ERRORES DE APLICACIÓN; estos dispositivos son CADA VEZ MÁS COMUNES y NO TODOS LOS MIEMBROS DEL EQUIPO PUEDEN RECONOCERLOS | CUANDO NO SE TOMA LA DECISIÓN, SE OBSERVAN DOS ERRORES: (1) la bomba PASA DESAPERCIBIDA Y SE APAGA → el paciente queda SIN INSULINA BASAL → ACUMULACIÓN DE ÁCIDO EN LA DIABETES TIPO 1 | (2) la bomba SE OLVIDA EN FUNCIONAMIENTO y ADEMÁS SE ADMINISTRA INSULINA ADICIONAL → LA GLUCEMIA DESCIENDE | DISPOSITIVO DE MONITORIZACIÓN CONTINUA DE GLUCOSA: en algunos ESTUDIOS DE IMAGEN puede ser necesario RETIRARLO → LA MEDICIÓN SE INTERRUMPE y debe COMUNICARSE AL EQUIPO que se pasará a LA MEDICIÓN MEDIANTE PUNCIÓN CAPILAR

Adelantar en la lista quirúrgica al paciente con diabetes es una medida sin coste adicional que reduce el riesgo. El paciente que queda al final permanece en ayuno hasta la tarde; si se mantienen sus medicamentos, la glucemia puede descender, y si se ha suspendido la insulina, se acelera la degradación del tejido graso y se acumula ácido, además la sed aumenta el riesgo de hipotensión durante la cirugía. Estos pacientes deben situarse al inicio de la lista y planificarse una transición temprana a la alimentación. Si la decisión sobre la bomba de insulina no se toma por adelantado, se observan dos errores: que la bomba pase desapercibida y se apague, dejando al paciente sin insulina basal, o que se olvide en funcionamiento y además se administre insulina adicional, con lo que la glucemia desciende. El dispositivo de monitorización continua puede tener que retirarse en algunos estudios de imagen y debe comunicarse al equipo que se pasará a la medición mediante punción capilar.

El grupo que elimina glucosa por la orina — se acumula ácido con la glucemia normal

ESPECIALMENTE IMPORTANTE PORQUE ES DIFÍCIL DE RECONOCER; con la EXPANSIÓN de este grupo se encuentra CON MÁS FRECUENCIA en la práctica clínica | MECANISMO: estos medicamentos reducen la glucemia AL AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DE GLUCOSA POR EL RIÑÓN | CUANDO SE COMBINAN CIRUGÍA + AYUNO + ESTRÉS: el cuerpo SE ORIENTA HACIA LA DEGRADACIÓN DEL TEJIDO GRASO y COMIENZA A ACUMULARSE ÁCIDO EN LA SANGRE | EN UNA SITUACIÓN HABITUAL este cuadro se observa CON GLUCEMIA ELEVADA y ESA ELEVACIÓN ORIENTA EL DIAGNÓSTICO | SIN EMBARGO, COMO ESTOS MEDICAMENTOS ELIMINAN LA GLUCOSA POR LA ORINA: la glucemia PERMANECE NORMAL o SOLO LIGERAMENTE ELEVADA → mientras el paciente atraviesa un CUADRO GRAVE DE ACUMULACIÓN DE ÁCIDO, LA MEDICIÓN DE GLUCEMIA PARECE TRANQUILIZADORA | ESTA DISCORDANCIA RETRASA EL DIAGNÓSTICO: las NÁUSEAS, LOS VÓMITOS y la RESPIRACIÓN RÁPIDA del paciente SE ATRIBUYEN A MOLESTIAS POSOPERATORIAS HABITUALES | REGLA: estos medicamentos SE SUSPENDEN UN TIEMPO DETERMINADO ANTES DE LA CIRUGÍA | El tiempo de suspensión DEBE VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL

El riesgo del grupo de medicamentos que elimina glucosa por la orina en el periodo perioperatorio es especialmente importante porque es difícil de reconocer. Estos medicamentos aumentan la eliminación de glucosa por el riñón; cuando la cirugía, el ayuno y el estrés se combinan, el cuerpo se orienta hacia la degradación del tejido graso y se acumula ácido en la sangre. En una situación habitual este cuadro se observa con glucemia elevada y esa elevación orienta el diagnóstico; sin embargo, como estos medicamentos eliminan la glucosa por la orina, la glucemia permanece normal o ligeramente elevada, y mientras el paciente atraviesa un cuadro grave la medición parece tranquilizadora. Esta discordancia retrasa el diagnóstico porque las náuseas, los vómitos y la respiración rápida se atribuyen a molestias posoperatorias habituales. Por esta razón, estos medicamentos deben suspenderse un tiempo determinado antes de la cirugía.

Metformina, comprimidos y distinción entre insulina prandial y de corrección

LOS MEDICAMENTOS SE ABORDAN UNO POR UNO — SUSPENDERLOS TODOS o MANTENERLOS TODOS ES INCORRECTO | METFORMINA: SE ELIMINA POR EL RIÑÓN y, cuando la función renal se deteriora, SE ACUMULA EN EL CUERPO → esta acumulación puede provocar un cuadro RARO pero GRAVE DE ACUMULACIÓN DE ÁCIDO EN LA SANGRE | FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO: durante la cirugía, LA CAÍDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL | EL SANGRADO | LA DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR | MEDIO DE CONTRASTE (puede deteriorar de forma transitoria la función renal) | LOS COMPRIMIDOS QUE REDUCEN LA GLUCEMIA — UN RIESGO COMPLETAMENTE DISTINTO: estos medicamentos actúan ESTIMULANDO LA SECRECIÓN DE INSULINA → pueden REDUCIR LA GLUCEMIA A NIVELES PELIGROSOS cuando el paciente no come | En los de ACCIÓN PROLONGADA esta hipoglucemia puede DURAR VARIAS HORAS → NO SE ADMINISTRAN LA MAÑANA DE LA CIRUGÍA | LA INSULINA PRANDIAL y LA DE CORRECCIÓN SON DECISIONES SEPARADAS: aunque se administren con LA MISMA INSULINA, sirven a PROPÓSITOS DIFERENTES | INSULINA PRANDIAL: CUBRE LOS CARBOHIDRATOS de la comida que se va a ingerir → cuando no se come NO ES NECESARIA y su administración REDUCE LA GLUCEMIA DE FORMA PELIGROSA | INSULINA DE CORRECCIÓN: lleva al objetivo LA GLUCEMIA ELEVADA medida en ese momento → ES INDEPENDIENTE DE SI EL PACIENTE COME O NO | CONFUSIÓN: por estar en ayuno SE SUSPENDE TODA LA INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA → cuando la glucemia sube NO SE REALIZA NINGUNA INTERVENCIÓN y el paciente ENTRA A LA CIRUGÍA CON GLUCEMIA ELEVADA | ERROR CONTRARIO: por costumbre se administra INSULINA PRANDIAL al paciente en ayuno y LA GLUCEMIA DESCIENDE

Los medicamentos orales deben abordarse uno por uno porque presentan riesgos distintos. La metformina se elimina por el riñón y, al deteriorarse la función renal, se acumula y puede provocar un cuadro grave de acumulación de ácido; la caída de la presión arterial, el sangrado y el medio de contraste aumentan este riesgo. Los comprimidos que reducen la glucemia actúan estimulando la secreción de insulina y reducen la glucemia a niveles peligrosos en el paciente en ayuno, y en los de acción prolongada esto puede durar varias horas. La insulina prandial y la de corrección son decisiones separadas; la prandial no se administra cuando no se come, mientras que la de corrección puede ser necesaria para llevar al objetivo una glucemia elevada, independientemente de la comida. Cuando esta distinción no se hace, el paciente entra a la cirugía con glucemia elevada o bien la glucemia desciende.

Recursos externos destacados

Evaluación detallada

Diagnóstico y lógica de decisión

Marco clínico

Visión general

En el manejo de la diabetes en el periodo perioperatorio, el error más peligroso y más frecuente es la suspensión de todos los medicamentos para la diabetes y de la insulina porque el paciente estará en ayuno. Esta decisión se basa en la suposición de que no se necesita insulina cuando no se come, y esta suposición es falsa; el cuerpo produce glucosa de forma continua en el hígado incluso en ayuno, y si en un paciente con diabetes tipo 1 se suspende por completo la insulina de acción prolongada, se desarrolla un cuadro potencialmente mortal por acumulación de ácido en la sangre aunque el paciente no haya comido nada.

El segundo punto fundamental es que los medicamentos deben considerarse uno por uno; la metformina, el grupo que elimina glucosa por la orina y los comprimidos que reducen la glucemia presentan riesgos diferentes y se suspenden en momentos diferentes. El grupo que elimina glucosa por la orina presenta un peligro especial porque puede provocar acumulación de ácido incluso con la glucemia normal o ligeramente elevada, y este cuadro pasa desapercibido porque la glucemia no está elevada.

El tercer punto es la monitorización de la glucemia antes, durante y después de la cirugía.

Diagnóstico diferencial y evaluación

Aspectos a considerar

La cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar pueden desarrollarse en el periodo perioperatorio (protocolo relacionado).
La acumulación de ácido asociada a los medicamentos que eliminan glucosa por la orina se observa con la glucemia normal.
La acumulación de ácido asociada a la acumulación de metformina se desarrolla cuando la función renal se deteriora.
La hipoglucemia evoluciona de forma silenciosa bajo anestesia (protocolo relacionado).
La hiperglucemia transitoria asociada al estrés quirúrgico también se observa en pacientes sin diabetes.
La administración de corticoides eleva de forma marcada la glucemia.
La sepsis y las infecciones graves pueden ser causa de irregularidad de la glucemia.
En el paciente con soporte nutricional, el manejo de la glucemia debe planificarse por separado.

Lógica de decisión clínica

¿Por qué es importante?

En este periodo, los puntos que determinan el resultado clínico se relacionan con qué medicamento se suspende y por qué motivo, y con qué peligro puede evolucionar de forma silenciosa. El primer punto, y el más vital, es no suspender la insulina basal en la diabetes tipo 1; la suposición de que la insulina solo cubre la comida es falsa, y su suspensión provoca acumulación de ácido aunque el paciente no haya comido nada.

El segundo punto es que los medicamentos que eliminan glucosa por la orina pueden causar acumulación de ácido con la glucemia normal; por esta discordancia el cuadro pasa desapercibido y se atribuye a molestias posoperatorias habituales. El tercer punto es la evaluación individual de los medicamentos, porque la metformina y los comprimidos que reducen la glucemia presentan riesgos completamente distintos.

El cuarto punto es que la insulina prandial y la de corrección son decisiones separadas. El quinto punto, determinante para la seguridad, es que la hipoglucemia bajo anestesia no da síntomas.

El último punto es que las decisiones sobre la priorización en la lista y los dispositivos deben tomarse por adelantado.

Seguridad y monitorización

Complicaciones y seguridad

Complicaciones críticas

La acumulación de ácido tras la suspensión de la insulina basal se desarrolla incluso en el paciente en ayuno.
La acumulación de ácido asociada a los medicamentos que eliminan glucosa por la orina se reconoce tarde porque la glucemia es normal.
La acumulación de ácido asociada a la acumulación de metformina evoluciona de forma grave.
La hipoglucemia no reconocida bajo anestesia puede causar daño cerebral permanente.
La hiperglucemia retrasa la cicatrización de heridas y aumenta el riesgo de infección.
El ayuno prolongado produce sed e hipotensión durante la cirugía.
El manejo incorrecto de la bomba de insulina provoca tanto acumulación de ácido como hipoglucemia.
Si el esquema no se adapta en la transición a la alimentación tras la cirugía, la irregularidad de la glucemia persiste.

Grupos de pacientes especiales

Aspectos que requieren una evaluación diferente

En el paciente con diabetes tipo 1 la insulina basal nunca se suspende por completo en ninguna circunstancia.
En el paciente con bomba de insulina la decisión debe tomarse por adelantado y comunicarse al equipo.
En los pacientes con función renal límite, la decisión sobre la metformina debe revisarse especialmente.
En los pacientes que recibirán medio de contraste, el plan de medicamentos debe evaluarse por separado.
En los niños el tiempo de ayuno debe limitarse y la medición debe realizarse con mayor frecuencia.
En los pacientes que reciben corticoides, la monitorización de la glucemia debe intensificarse.
En los pacientes programados para una cirugía prolongada puede ser necesaria una monitorización continua.
En el paciente que va a cirugía urgente, como los medicamentos no pueden suspenderse, la monitorización debe intensificarse.

Monitorización y reevaluación

Plan de monitorización

La monitorización de la diabetes tras la cirugía debe organizarse para adaptarse a la transición del paciente a la alimentación. La glucemia también debe medirse a intervalos determinados en el posoperatorio, y la frecuencia de medición debe mantenerse hasta que el paciente esté completamente despierto y pueda referir sus síntomas.

Debe planificarse cuándo se reiniciarán los medicamentos suspendidos; esta decisión se olvida con frecuencia y el paciente puede ser dado de alta sin medicación o puede sufrir daño por un medicamento reiniciado de forma prematura. La metformina debe reiniciarse una vez evaluada la función renal.

Los medicamentos que eliminan glucosa por la orina deben considerarse una vez que el paciente haya retomado una ingesta adecuada y su estado general haya mejorado. Cuando comienza la alimentación, el esquema de insulina debe reorganizarse y no mantenerse únicamente con dosis de corrección.

En los pacientes que reciben corticoides, la monitorización de la glucemia debe intensificarse, teniendo en cuenta que la necesidad de insulina disminuirá a medida que se reduzcan los corticoides. Al alta, debe entregarse al paciente por escrito el esquema en el que debe continuar sus medicamentos; la incertidumbre en esta etapa provoca un uso incorrecto en el domicilio.