Değişken Romatoloji / Yaklaşım

Artrite Yaklaşım — Eklem mi Değil mi, Tek mi Çok mu, İltihaplı mı Mekanik mi

Eklem yakınmasıyla gelen hastada TANI LİSTESİ ÇOK GENİŞTİR; bu listeyi DARALTAN ŞEY TETKİK DEĞİL, ÜÇ SORUNUN SIRAYLA YANITLANMASIDIR. SORU 1 — SORUN GERÇEKTEN EKLEMDE Mİ?

Hastanın "eklemim ağrıyor" demesi sorunun eklemde olduğunu göstermez; ÇEVRE DOKULAR (kiriş, bursa, kas, bağ) çok daha sık ağrır. AYRIM MUAYENEDEDİR:

EKLEMİN KENDİSİNDEN kaynaklanan ağrı HEM HASTANIN KENDİ HAREKETİNDE HEM HEKİMİN HAREKET ETTİRMESİNDE ortaya çıkar ve HER YÖNE HAREKETİ KISITLAR; ÇEVRE DOKU sorunlarında ise BELİRLİ BİR HAREKET ağrılıdır ve DİĞER YÖNLER RAHATTIR. SORU 2 — İLTİHAPLI MI, MEKANİK Mİ?

İLTİHAPLI: SABAH TUTUKLUĞU UZUNDUR, DİNLENMEKLE ARTAR ve HAREKETLE AZALIR, ŞİŞLİK ve ISI ARTIŞI bulunur.

MEKANİK: TUTUKLUK KISADIR, HAREKETLE ARTAR ve DİNLENMEKLE AZALIR.

BU AYRIM HİÇBİR TETKİK GEREKTİRMEZ ve TANI LİSTESİNİ İKİYE BÖLER. SORU 3 — KAÇ EKLEM ve HANGİ EKLEMLER?

TEK EKLEM tutulumunda EN ÖNCELİKLİ İŞ SEPTİK ARTRİTİ DIŞLAMAKTIR ÇÜNKÜ GECİKME EKLEMİ TAHRİP EDER; bu durumda EKLEM SIVISI İNCELEMESİ ERTELENMEZ ve "İLTİHAP BELİRTEÇLERİ NORMAL" ya da "ATEŞİ YOK" GEREKÇESİYLE VAZGEÇİLMEZ. TÜM DOZLAR KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR.

Hızlı yönetim

Önce sorunun gerçekten eklemde olup olmadığını ayır: eklem kaynaklı ağrı aktif ve pasif harekette, genellikle tüm yönlerde kısıtlıdır; kiriş/bursa/kas kaynaklı ağrı belirli hareket veya dirençte belirginleşir ve hassasiyet daha sınırlıdır.
İltihaplı örüntüyü sabah tutukluğu, istirahatte artış, hareketle açılma, sinovit/ısı artışı, gece ağrısı ve sistemik bulgularla; mekanik örüntüyü aktiviteyle artış, istirahatle azalma ve kısa tutuklukla değerlendir. Bu klinik ayrım tek başına RA tanısı koydurmaz.
Akut sıcak-şiş tek eklemde septik artriti dışlamadan önce artrosentez yap. Sinovyal sıvıda hücre sayımı/diferansiyel, Gram boyama, aerobik-anaerobik kültür ve polarize mikroskopide kristal analizi gönder; kan kültürünü özellikle ateş/sepsis veya bakteriyemi riskinde ekle.
Normal CRP/ESR, ateş olmaması, negatif Gram boyama veya kristal bulunması septik artriti dışlamaz; kristal artriti ile enfeksiyon birlikte olabilir. Antibiyotiği klinik olarak stabil hastada örnek alındıktan sonra başlat, şokta ise kültürleri alıp tedaviyi geciktirme.
Eklem sayısı ve dağılımını, küçük/büyük eklem paternini, simetriyi, aksiyel ağrıyı, enteziti, daktiliti ve eklem dışı bulguları (psoriasis, üveit, inflamatuar bağırsak, üretrit/servisit, oral ülser, Raynaud, döküntü) sistematik kaydet.
İnflamatuar sinovit persiste ediyorsa hedefli test iste: hemogram, böbrek/karaciğer fonksiyonu, ESR/CRP; RA şüphesinde RF ve anti-CCP/ACPA (anti-sitrüline protein antikoru), lupus/bağ dokusu bulgusunda ANA ve gerekirse ENA/kompleman. RF/anti-CCP negatifliği RA veya diğer inflamatuar artritleri dışlamaz.
Yaygın ağrı, normal eklem muayenesi ve normal inflamasyon belirteçlerinde rastgele ANA, RF, anti-CCP veya HLA-B27 taraması yapma; test olasılık öncesi klinik şüpheyle istenir. Ürik asit akut gut atağında tek başına tanısal değildir. Direkt grafi travma, kronik sinovit ve erozyon/baseline için; ultrason sinovit/efüzyon ve iğne kılavuzu için; MRI ise seçilmiş erken aksiyel hastalık, kemik iliği ödemi veya derin eklem patolojisi için kullanılır. Altı haftayı aşan sinovit, hızlı eklem hasarı, ateş/sepsis, immünsüpresyon veya çocukta gece ağrısı-kilo kaybı acil/ivedi yönlendirme gerektirir.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
SORU 1 — sorun gerçekten eklemde mi? Sorunun gerçekten eklemde olup olmadığının ayrılması, gereksiz tetkik ve gereksiz romatoloji yönlendirmesinin büyük bölümünü önler. Hastalar eklem çevresindeki her ağrıyı eklem ağrısı olarak tanımlar; omuzda kiriş sorunu olan bir hasta omzunun, dirseğinde kiriş yapışma yeri iltihabı olan bir hasta dirseğinin ağrıdığını söyler. Bu tanımlama doğaldır çünkü hasta anatomik ayrımı bilmez. Ayrımı yapan şey muayenedir ve iki basit ölçüte dayanır. Birincisi hareketin yönüdür: eklemin kendisinden kaynaklanan bir sorunda eklem her yöne hareket ettirildiğinde ağrı olur, çevre doku sorunlarında ise yalnızca o dokuyu geren hareket ağrılıdır. İkincisi hassasiyetin dağılımıdır: eklem sorunlarında eklem çizgisi boyunca yaygın, çevre doku sorunlarında ise noktasaldır.	Hastanın "EKLEMİM AĞRIYOR" demesi sorunun EKLEMDE olduğunu GÖSTERMEZ; ÇEVRE DOKULAR (kiriş, bursa, kas, bağ) ÇOK DAHA SIK AĞRIR. AYRIM MUAYENEDEDİR: EKLEM KAYNAKLI ağrı HEM HASTANIN KENDİ HAREKETİNDE HEM HEKİMİN HAREKET ETTİRMESİNDE çıkar ve HER YÖNE HAREKETİ KISITLAR. ÇEVRE DOKUDA ise BELİRLİ BİR HAREKET ağrılıdır, DİĞER YÖNLER RAHATTIR ve HASSASİYET NOKTASALDIR	Çocukta öykü aileden ve davranış üzerinden alınır (ilgili protokol)	Muayene	İlk değerlendirmede
Etkin ve edilgin hareket ayrımı Etkin ve edilgin hareketin ayrı ayrı değerlendirilmesi, muayenede en çok bilgi veren ancak en sık atlanan adımdır. Hastadan hareketi kendisinin yapması istendiğinde kaslar ve kirişler kasılır; bu yapılarda bir sorun varsa ağrı ortaya çıkar. Aynı hareket hekim tarafından yaptırıldığında ise hastanın kasları çalışmaz ve yalnızca eklem hareket eder; bu durumda ağrı olmaması sorunun eklemde olmadığını gösterir. Örneğin omuz kirişi sorunu olan bir hasta kolunu kendisi kaldıramaz ancak hekim kolunu kaldırdığında ağrı belirgin biçimde azalır. Buna karşılık eklemin kendisinde sorun varsa her iki hareket de ağrılıdır ve hareket her yöne kısıtlıdır. Bu ayrım birkaç saniye sürer ve tanı yönünü belirler.	HASTANIN KENDİ YAPTIĞI HAREKET (etkin) AĞRILI ancak HEKİMİN YAPTIRDIĞI HAREKET (edilgin) RAHATSA sorun genellikle KİRİŞ ya da KASTADIR. HER İKİSİ DE AĞRILIYSA ve HAREKET HER YÖNE KISITLIYSA sorun EKLEMİN KENDİSİNDEDİR. Bu ayrım MUAYENE İLE yapılır ve HİÇBİR TETKİK GEREKTİRMEZ	Çocukta oyun sırasında gözlem yararlıdır	Muayene	İlk değerlendirmede
SORU 2 — iltihaplı mı, mekanik mi? İltihaplı ve mekanik ağrının ayrılması, bu yaklaşımın en verimli adımıdır çünkü hiçbir maliyeti yoktur ve tanı listesini ikiye böler. Ayrımı sağlayan temel soru, yakınmanın hareketle mi yoksa hareketsizlikle mi arttığıdır. İltihaplı bir eklemde gece boyunca ya da uzun süre oturduktan sonra tutukluk birikir; hasta sabah kalktığında en kötü hâldedir ve hareket ettikçe rahatlar. Mekanik sorunlarda örüntü tersidir; hasta sabah iyi kalkar, gün içinde kullandıkça ağrısı artar ve akşama doğru en kötü hâle gelir. Sabah tutukluğunun süresi bu ayrımda ölçülebilir bir gösterge sağlar. İltihaplı örüntü saptandığında tanı listesi iltihaplı artritlere daralır; mekanik örüntüde ise kireçlenme ve çevre doku sorunları öne çıkar.	İLTİHAPLI: SABAH TUTUKLUĞU UZUN (genellikle yarım saati aşan), DİNLENMEKLE ARTAR ve HAREKETLE AZALIR, ŞİŞLİK ve ISI ARTIŞI bulunur, GECE UYANDIRABİLİR, SİSTEMİK BULGULAR eşlik edebilir. MEKANİK: TUTUKLUK KISA (birkaç dakika), HAREKETLE ARTAR ve DİNLENMEKLE AZALIR, ŞİŞLİK genellikle YOKTUR. BU AYRIM HİÇBİR TETKİK GEREKTİRMEZ ve TANI LİSTESİNİ İKİYE BÖLER	Çocukta sabah aksaması iltihaplı örüntüyü düşündürür (ilgili protokol)	Öykü ve muayene	İlk değerlendirmede
SORU 3 — kaç eklem: TEK EKLEM en acil gruptur Akut tek eklem tutulumunda septik artritin dışlanması, bu yaklaşımdaki tek acil karardır ve gecikmesi geri döndürülemez sonuç doğurur. Eklem içindeki bakteriyel enfeksiyon kıkırdağı hızla tahrip eder; günler içinde kalıcı hasar oluşur. Bu nedenle akut tek eklem tutulumu aksi gösterilene dek enfeksiyon sayılmalıdır. Uygulamada iki gerekçeyle sıvı incelemesinden vazgeçildiği görülür ve her ikisi de yanlıştır. Birincisi iltihap belirteçlerinin normal bulunmasıdır; bu değerler enfeksiyonun erken döneminde ve bazı hastalarda normal kalabilir. İkincisi hastanın ateşinin olmamasıdır; septik artritli hastaların önemli bir bölümünde ateş bulunmaz, bu özellikle yaşlılarda ve bağışıklığı baskılanmış hastalarda geçerlidir. Kristal saptanması da enfeksiyonu dışlamaz çünkü ikisi birlikte bulunabilir.	AKUT TEK EKLEM tutulumunda EN ÖNCELİKLİ İŞ SEPTİK ARTRİTİ DIŞLAMAKTIR çünkü GECİKME EKLEMİ TAHRİP EDER. EKLEM SIVISI İNCELEMESİ ERTELENMEZ ve "İLTİHAP BELİRTEÇLERİ NORMAL" ya da "ATEŞİ YOK" GEREKÇESİYLE VAZGEÇİLMEZ (ilgili protokol). KRİSTAL HASTALIKLARI da bu grupta yer alır ve AYNI SIVI İNCELEMESİYLE ayrılır (ilgili protokol); KRİSTAL SAPTANMASI ENFEKSİYONU DIŞLAMAZ	Çocukta tek eklem şişliği acildir (ilgili protokoller)	—	Acil
Birkaç eklem ve çok eklem örüntüleri Tutulan eklem sayısının ve dağılımının kaydedilmesi, tanı listesini daraltan üçüncü ve son adımdır. Birkaç eklemi tutan, asimetrik seyreden ve alt gövdedeki büyük eklemleri tercih eden bir örüntü spondiloartrit ailesini düşündürür; bu grupta bel ağrısının niteliği ve deri ile bağırsak bulguları ayrıca sorgulanmalıdır. Çok sayıda eklemi tutan, simetrik seyreden ve ellerdeki küçük eklemleri tutan bir örüntü ise romatoid artrit ve benzeri hastalıkları düşündürür. Hangi eklemlerin korunduğu da bilgi verir; bazı hastalıklar belirli eklemleri tutmaz ve bu ayırt edici olabilir. Bu değerlendirme yapılırken tutulumun zaman içindeki seyri de sorulmalıdır; eklemlerin gezici olması, birikerek artması ya da sabit kalması farklı hastalıkları düşündürür.	BİRKAÇ EKLEM (genellikle asimetrik, ALT GÖVDE ağırlıklı, BÜYÜK eklemler): SPONDİLOARTRİT ailesi, REAKTİF ARTRİT, İLTİHABİ BAĞIRSAK HASTALIĞI ilişkili artrit (ilgili protokoller). ÇOK EKLEM (genellikle SİMETRİK, KÜÇÜK eklemler): ROMATOİD ARTRİT, SİSTEMİK LUPUS, VİRAL ARTRİTLER, PSORİATİK ARTRİT (ilgili protokoller). TUTULAN EKLEMLERİN DAĞILIMI kaydedilmelidir	Çocukta alt tip ayrımı yapılmalıdır (ilgili protokol)	—	İlk değerlendirmede
Süre ve eklem dışı bulgular Sürenin ve eklem dışı bulguların sorgulanması, eklem muayenesinin tek başına veremeyeceği bilgiyi sağlar ve tanıyı doğrudan yönlendirir. Altı hafta pratik bir sınır sağlar; bu süreden kısa süren eklem yakınmalarının önemli bir bölümü kendiliğinden geçer ve büyük çoğunluğu viral kökenlidir, bu nedenle bu aşamada kapsamlı bir otoantikor taraması yapılması gereksizdir. Eklem dışı bulgular ise tanıyı çoğu zaman tek başına yönlendirir; sedef döküntüsü, göz kızarıklığı, kanlı ishal, genital akıntı ve ağız aftı her biri belirli hastalık gruplarına işaret eder. Bu bulguların önemli bir özelliği hastanın bunları kendiliğinden anlatmamasıdır; eklem yakınmasıyla gelen bir hasta derisindeki döküntüyü ilgisiz sayar ve sorulmadıkça söylemez.	SÜRE: ALTI HAFTANIN ALTINDA olan tablolar genellikle KENDİLİĞİNDEN GEÇEN nedenlere (özellikle VİRAL) bağlıdır; ALTI HAFTAYI AŞANLARDA KRONİK İLTİHAPLI ARTRİTLER değerlendirilir. SORGULANMALI: DERİ (sedef, döküntü, tırnak), GÖZ (kızarıklık, görme), BAĞIRSAK (ishal, kanlı dışkı), GENİTAL (akıntı, ülser), AĞIZ (aft), ÖNCEKİ ENFEKSİYON, İLAÇLAR, AİLE ÖYKÜSÜ	Çocukta ateş örüntüsü ve döküntü ayrıca sorgulanır	Öykü	İlk değerlendirmede
Otoantikor istemede en sık hata Otoantikor taramasının uygun olmayan hastada istenmesi, romatolojide en sık yapılan ve en çok zarar veren laboratuvar hatasıdır. Bu testlerin sağlıklı kişilerde de belirli oranda pozitif bulunması, onları yalnızca ön olasılığın yüksek olduğu hastalarda anlamlı kılar. Yaygın ağrısı olan, eklem muayenesi normal bulunan ve iltihap belirteçleri normal olan bir hastada bu testlerin istenmesi tipik bir örnektir; bu hastada romatizmal bir hastalık olasılığı zaten düşüktür ve çıkan düşük düzeyli bir pozitiflik neredeyse kesinlikle yanlış yönlendiricidir. Ancak sonuç bir kez elde edildiğinde geri alınamaz; hasta kendisinde bir otoimmün hastalık olduğunu düşünür, kaygılanır ve bu inanç yıllarca sürebilir. Bu nedenle test kararı muayeneden sonra verilmelidir.	YAYGIN AĞRI + NORMAL EKLEM MUAYENESİ + NORMAL İLTİHAP BELİRTEÇLERİ bulunan hastada OTOANTİKOR TARAMASI YAPILMAMALIDIR; bu tablo FİBROMİYALJİYİ düşündürür (ilgili protokol). ANA ve ROMATOİD FAKTÖR SAĞLIKLI KİŞİLERDE de POZİTİF bulunabilir; YAKINMASI OLMAYAN ya da UYUMSUZ hastada istendiğinde YANLIŞ TANI ve GEREKSİZ KAYGI üretir (ilgili protokol)	Çocukta ANA farklı amaçla kullanılır (ilgili protokol)	Laboratuvar	Karar aşamasında
Yönlendirme ve acil durumlar Yönlendirme ölçütlerinin bilinmesi, hem gecikmeyi hem gereksiz yönlendirmeyi önler ve bu denge birinci basamakta özellikle önemlidir. İltihaplı örüntüde altı haftayı aşan ve birden çok eklemi tutan bir tablo ivedi yönlendirme gerektirir; bu hastalıklarda erken başlanan tedavi eklem hasarını önler ve geçen her ay geri kazanılamaz. Yeni başlayan iltihaplı bel ağrısı da yönlendirme nedenidir çünkü bu tablonun tanısı yıllarca gecikebilir. Buna karşılık mekanik örüntüde ve kısa süreli yakınmalarda yönlendirme genellikle gerekmez; bu hastalar birinci basamakta değerlendirilip izlenebilir. Acil durumlar ayrıdır: tek eklemde şişlik ve ateş enfeksiyon açısından acildir, sistemik bulguların eşlik ettiği tablolar ise organ tutulumu açısından ivedi değerlendirme gerektirir.	İVEDİ ROMATOLOJİ YÖNLENDİRMESİ: ALTI HAFTAYI AŞAN İLTİHAPLI ÇOK EKLEM TUTULUMU (erken tedavi eklem hasarını önler — ilgili protokol), YENİ İLTİHAPLI BEL AĞRISI, SİSTEMİK BULGULARLA BİRLİKTE EKLEM TUTULUMU. ACİL: TEK EKLEMDE ŞİŞLİK ve ATEŞ, YAYGIN DÖKÜNTÜ ile ORGAN BULGULARI, YENİ NÖROLOJİK BULGU, NEFES DARLIĞI. Ölçütler KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta pediatrik romatoloji yönlendirmesi yapılmalıdır	—	—

Alternatif

Septik artrit, akut tek eklem tutulumunda öncelikle dışlanmalıdır (ilgili protokol).
Kristal hastalıkları, akut tek eklem tutulumu yapar (ilgili protokol).
Romatoid artrit, simetrik çok eklem tutulumu yapar (ilgili protokol).
Spondiloartritler, asimetrik ve alt gövde ağırlıklı tutulum yapar (ilgili protokoller).
Reaktif artrit, önceki enfeksiyon öyküsüyle ayrılır (ilgili protokol).
Viral artritler, kısa sürer ve kendiliğinden geçer.
Osteoartrit, mekanik örüntüyle ayrılır (ilgili protokol).
Çevre doku sorunları (kiriş, bursa), noktasal hassasiyetle ayrılır (ilgili protokol).
Fibromiyalji, yaygın ağrı ve normal muayeneyle ayrılır (ilgili protokol).
Polimiyalji romatika, ileri yaşta kuşak ağrısı yapar (ilgili protokol).
Lösemi ve kemik tümörleri, özellikle çocukta dışlanmalıdır (ilgili protokoller).

Kırmızı bayraklar

AKUT TEK EKLEM TUTULUMUNDA EKLEM SIVISI İNCELEMESİNİN ertelenmesi → eklem içi enfeksiyon KIKIRDAĞI HIZLA TAHRİP EDER ve GÜNLER İÇİNDE KALICI HASAR oluşur; bu tablo AKSİ GÖSTERİLENE DEK ENFEKSİYON sayılmalıdır.
"İLTİHAP BELİRTEÇLERİ NORMAL" gerekçesiyle sıvı incelemesinden vazgeçilmesi → bu değerler ENFEKSİYONUN ERKEN DÖNEMİNDE ve BAZI HASTALARDA NORMAL KALABİLİR.
"ATEŞİ YOK" gerekçesiyle vazgeçilmesi → septik artritli hastaların ÖNEMLİ BÖLÜMÜNDE ATEŞ BULUNMAZ; bu özellikle YAŞLILARDA ve BAĞIŞIKLIĞI BASKILANMIŞ hastalarda geçerlidir.
KRİSTAL SAPTANMASININ enfeksiyonu dışladığı varsayımı → İKİSİ BİRLİKTE BULUNABİLİR.
Hastanın "EKLEMİM AĞRIYOR" demesinin sorunun eklemde olduğu biçiminde alınması → ÇEVRE DOKULAR ÇOK DAHA SIK AĞRIR ve hasta ANATOMİK AYRIMI BİLMEZ.
ETKİN ve EDİLGİN HAREKETİN ayrı değerlendirilmemesi → muayenede EN ÇOK BİLGİ VEREN ancak EN SIK ATLANAN adımdır ve BİRKAÇ SANİYE sürer.
İLTİHAPLI–MEKANİK AYRIMININ yapılmaması → bu ayrım HİÇBİR MALİYETİ OLMADAN TANI LİSTESİNİ İKİYE BÖLER.
SABAH TUTUKLUĞU SÜRESİNİN sorulmaması → iltihaplı örüntüde hasta SABAH EN KÖTÜ HÂLDEDİR ve HAREKETLE RAHATLAR; mekanikte ÖRÜNTÜ TERSİDİR.
EKLEM DIŞI BULGULARIN sorulmaması → hasta DERİSİNDEKİ DÖKÜNTÜYÜ, GÖZ KIZARIKLIĞINI ya da İSHALİ İLGİSİZ SAYAR ve SORULMADIKÇA SÖYLEMEZ.
EN SIK LABORATUVAR HATASI: YAYGIN AĞRI + NORMAL MUAYENE + NORMAL BELİRTEÇLER bulunan hastada OTOANTİKOR taranması → bu hastada olasılık ZATEN DÜŞÜKTÜR ve çıkan DÜŞÜK DÜZEYLİ POZİTİFLİK NEREDEYSE KESİNLİKLE YANLIŞ YÖNLENDİRİCİDİR.
Bu sonucun GERİ ALINAMAMASI → hasta KENDİSİNDE OTOİMMÜN HASTALIK OLDUĞUNU DÜŞÜNÜR ve BU İNANÇ YILLARCA SÜREBİLİR; test kararı MUAYENEDEN SONRA verilmelidir.
ALTI HAFTAYI AŞAN İLTİHAPLI ÇOK EKLEM TUTULUMUNDA yönlendirmenin geciktirilmesi → ERKEN TEDAVİ EKLEM HASARINI ÖNLER ve GEÇEN HER AY GERİ KAZANILAMAZ.
YENİ İLTİHAPLI BEL AĞRISININ yönlendirilmemesi → bu tablonun tanısı YILLARCA GECİKEBİLİR.

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Mekanik örüntü, çevre doku kaynaklı ağrı, altı haftadan kısa süren ve sistemik bulgu bulunmayan tablo: birinci basamakta değerlendirme, belirtiye yönelik tedavi ve planlı yeniden değerlendirme.
Sarı alan: Altı haftayı aşan iltihaplı çok eklem tutulumu, yeni iltihaplı bel ağrısı, sistemik bulgularla birlikte eklem tutulumu, eklem dışı bulgu saptanması: ivedi romatoloji yönlendirmesi.
Kırmızı alan: Tek eklemde şişlik, kızarıklık, ısı artışı ve hareket edememe: septik artrit açısından acil değerlendirme ve eklem sıvısı incelemesi (ilgili protokol). Ateşle birlikte yaygın döküntü ve organ bulguları: acil değerlendirme. Yeni nörolojik bulgu, nefes darlığı ya da kan tükürme: acil değerlendirme (ilgili protokoller). Çocukta kemik ağrısı, gece terlemesi ve kan sayımı bozukluğu: lösemi açısından acil değerlendirme (ilgili protokol). Travma sonrası ani ağrı ve yük verememe: kırık açısından acil değerlendirme.

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — üç soru, tetkik değil

EKLEM YAKINMASIYLA GELEN HASTADA TANI LİSTESİNİ DARALTAN ŞEY TETKİK DEĞİL, ÜÇ SORUNUN SIRAYLA YANITLANMASIDIR | SORU 1 — SORUN GERÇEKTEN EKLEMDE Mİ? Hastalar EKLEM ÇEVRESİNDEKİ HER AĞRIYI EKLEM AĞRISI OLARAK TANIMLAR: omuzda KİRİŞ SORUNU olan hasta OMZUNUN, dirseğinde KİRİŞ YAPIŞMA YERİ İLTİHABI olan hasta DİRSEĞİNİN ağrıdığını söyler | BU TANIMLAMA DOĞALDIR çünkü HASTA ANATOMİK AYRIMI BİLMEZ | AYRIMI YAPAN ŞEY MUAYENEDİR ve İKİ BASİT ÖLÇÜTE dayanır: (1) HAREKETİN YÖNÜ — eklem kaynaklı sorunda eklem HER YÖNE hareket ettirildiğinde ağrı olur; çevre doku sorunlarında YALNIZCA O DOKUYU GEREN HAREKET ağrılıdır | (2) HASSASİYETİN DAĞILIMI — eklem sorunlarında EKLEM ÇİZGİSİ BOYUNCA YAYGIN, çevre doku sorunlarında NOKTASALDIR | EN ÇOK BİLGİ VEREN ancak EN SIK ATLANAN ADIM — ETKİN/EDİLGİN AYRIMI: hastadan hareketi KENDİSİNİN yapması istendiğinde KASLAR ve KİRİŞLER KASILIR → bu yapılarda sorun varsa AĞRI ÇIKAR | Aynı hareket HEKİM tarafından yaptırıldığında HASTANIN KASLARI ÇALIŞMAZ ve YALNIZCA EKLEM HAREKET EDER → AĞRI OLMAMASI SORUNUN EKLEMDE OLMADIĞINI GÖSTERİR | ÖRNEK: omuz kirişi sorunu olan hasta KOLUNU KENDİSİ KALDIRAMAZ ancak HEKİM KOLUNU KALDIRDIĞINDA AĞRI BELİRGİN AZALIR | Eklemin kendisinde sorun varsa HER İKİ HAREKET DE AĞRILIDIR | BU AYRIM BİRKAÇ SANİYE SÜRER ve TANI YÖNÜNÜ BELİRLER

Eklem yakınmasıyla gelen hastada tanı listesini daraltan şey tetkik değil üç sorunun sırayla yanıtlanmasıdır. Birinci soru sorunun gerçekten eklemde olup olmadığıdır; hastalar eklem çevresindeki her ağrıyı eklem ağrısı olarak tanımlar çünkü anatomik ayrımı bilmezler. Ayrımı muayene yapar: eklem kaynaklı sorunda her yöne hareket ağrılıdır ve hassasiyet eklem çizgisi boyunca yaygındır, çevre doku sorunlarında yalnızca o dokuyu geren hareket ağrılıdır ve hassasiyet noktasaldır. En çok bilgi veren adım etkin ve edilgin hareketin ayrılmasıdır; hasta kendisi hareket ettiğinde kaslar kasılır, hekim hareket ettirdiğinde yalnızca eklem hareket eder.

SORU 2 — iltihaplı mı mekanik mi: maliyetsiz ve listeyi ikiye böler

BU YAKLAŞIMIN EN VERİMLİ ADIMI: HİÇBİR MALİYETİ YOKTUR ve TANI LİSTESİNİ İKİYE BÖLER | AYRIMI SAĞLAYAN TEMEL SORU: yakınma HAREKETLE Mİ yoksa HAREKETSİZLİKLE Mİ ARTIYOR? | İLTİHAPLI: gece boyunca ya da uzun süre oturduktan sonra TUTUKLUK BİRİKİR → hasta SABAH KALKTIĞINDA EN KÖTÜ HÂLDEDİR ve HAREKET ETTİKÇE RAHATLAR | SABAH TUTUKLUĞU UZUN (genellikle YARIM SAATİ AŞAN) | ŞİŞLİK ve ISI ARTIŞI | GECE UYANDIRABİLİR | SİSTEMİK BULGULAR eşlik edebilir | MEKANİK — ÖRÜNTÜ TERSİDİR: hasta SABAH İYİ KALKAR, GÜN İÇİNDE KULLANDIKÇA AĞRISI ARTAR ve AKŞAMA DOĞRU EN KÖTÜ HÂLE GELİR | TUTUKLUK KISA (birkaç dakika) | ŞİŞLİK genellikle YOK | SABAH TUTUKLUĞUNUN SÜRESİ bu ayrımda ÖLÇÜLEBİLİR BİR GÖSTERGE sağlar | SONUÇ: İLTİHAPLI örüntüde liste İLTİHAPLI ARTRİTLERE daralır | MEKANİK örüntüde KİREÇLENME ve ÇEVRE DOKU SORUNLARI öne çıkar | SÜRE — ALTI HAFTA PRATİK BİR SINIRDIR: bu süreden KISA süren yakınmaların ÖNEMLİ BÖLÜMÜ KENDİLİĞİNDEN GEÇER ve BÜYÜK ÇOĞUNLUĞU VİRAL KÖKENLİDİR → BU AŞAMADA KAPSAMLI OTOANTİKOR TARAMASI GEREKSİZDİR

İltihaplı ve mekanik ağrının ayrılması bu yaklaşımın en verimli adımıdır çünkü hiçbir maliyeti yoktur ve tanı listesini ikiye böler. Ayrımı sağlayan temel soru yakınmanın hareketle mi hareketsizlikle mi arttığıdır. İltihaplı eklemde tutukluk gece boyunca birikir; hasta sabah en kötü hâldedir ve hareket ettikçe rahatlar. Mekanik sorunlarda örüntü tersidir; hasta sabah iyi kalkar ve gün içinde kullandıkça ağrısı artar. Sabah tutukluğunun süresi ölçülebilir bir gösterge sağlar. Altı hafta pratik bir sınırdır; bu süreden kısa yakınmaların çoğu viral kökenlidir ve bu aşamada kapsamlı otoantikor taraması gereksizdir.

SORU 3 — TEK EKLEM: tek acil karar

AKUT TEK EKLEM TUTULUMUNDA SEPTİK ARTRİTİN DIŞLANMASI, BU YAKLAŞIMDAKİ TEK ACİL KARARDIR ve GECİKMESİ GERİ DÖNDÜRÜLEMEZ SONUÇ DOĞURUR | Eklem içindeki BAKTERİYEL ENFEKSİYON KIKIRDAĞI HIZLA TAHRİP EDER: GÜNLER İÇİNDE KALICI HASAR oluşur → AKUT TEK EKLEM TUTULUMU AKSİ GÖSTERİLENE DEK ENFEKSİYON SAYILIR | UYGULAMADA İKİ GEREKÇEYLE SIVI İNCELEMESİNDEN VAZGEÇİLİR ve HER İKİSİ DE YANLIŞTIR: (1) "İLTİHAP BELİRTEÇLERİ NORMAL" → bu değerler ENFEKSİYONUN ERKEN DÖNEMİNDE ve BAZI HASTALARDA NORMAL KALABİLİR | (2) "ATEŞİ YOK" → septik artritli hastaların ÖNEMLİ BİR BÖLÜMÜNDE ATEŞ BULUNMAZ; bu özellikle YAŞLILARDA ve BAĞIŞIKLIĞI BASKILANMIŞ hastalarda geçerlidir | KRİSTAL SAPTANMASI DA ENFEKSİYONU DIŞLAMAZ çünkü İKİSİ BİRLİKTE BULUNABİLİR | DİĞER ÖRÜNTÜLER: BİRKAÇ EKLEM (genellikle ASİMETRİK, ALT GÖVDE ağırlıklı, BÜYÜK eklemler) → SPONDİLOARTRİT ailesi, REAKTİF ARTRİT, İLTİHABİ BAĞIRSAK HASTALIĞI ilişkili artrit; bu grupta BEL AĞRISININ NİTELİĞİ ve DERİ ile BAĞIRSAK BULGULARI ayrıca sorgulanır | ÇOK EKLEM (genellikle SİMETRİK, KÜÇÜK eklemler) → ROMATOİD ARTRİT, LUPUS, VİRAL ARTRİTLER, PSORİATİK ARTRİT | HANGİ EKLEMLERİN KORUNDUĞU DA BİLGİ VERİR | ZAMAN İÇİNDEKİ SEYİR sorulur: eklemlerin GEZİCİ olması, BİRİKEREK ARTMASI ya da SABİT KALMASI FARKLI HASTALIKLARI düşündürür

Akut tek eklem tutulumunda septik artritin dışlanması bu yaklaşımdaki tek acil karardır. Eklem içindeki bakteriyel enfeksiyon kıkırdağı hızla tahrip eder ve günler içinde kalıcı hasar oluşur; bu nedenle akut tek eklem tutulumu aksi gösterilene dek enfeksiyon sayılmalıdır. Uygulamada iki gerekçeyle sıvı incelemesinden vazgeçilir ve ikisi de yanlıştır: iltihap belirteçleri erken dönemde normal kalabilir, ateş ise hastaların önemli bölümünde bulunmaz. Kristal saptanması da enfeksiyonu dışlamaz. Birkaç eklem tutulumu spondiloartrit ailesini, simetrik çok eklem tutulumu ise romatoid artrit ve benzerlerini düşündürür.

EN SIK LABORATUVAR HATASI ve yönlendirme dengesi

OTOANTİKOR TARAMASININ UYGUN OLMAYAN HASTADA İSTENMESİ, ROMATOLOJİDE EN SIK YAPILAN ve EN ÇOK ZARAR VEREN LABORATUVAR HATASIDIR | NEDEN: bu testler SAĞLIKLI KİŞİLERDE DE BELİRLİ ORANDA POZİTİF bulunur → yalnızca ÖN OLASILIĞIN YÜKSEK OLDUĞU hastalarda anlamlıdırlar | TİPİK ÖRNEK: YAYGIN AĞRISI OLAN + EKLEM MUAYENESİ NORMAL + İLTİHAP BELİRTEÇLERİ NORMAL hastada bu testlerin istenmesi | Bu hastada romatizmal hastalık olasılığı ZATEN DÜŞÜKTÜR ve çıkan DÜŞÜK DÜZEYLİ BİR POZİTİFLİK NEREDEYSE KESİNLİKLE YANLIŞ YÖNLENDİRİCİDİR | ANCAK SONUÇ BİR KEZ ELDE EDİLDİĞİNDE GERİ ALINAMAZ: hasta KENDİSİNDE BİR OTOİMMÜN HASTALIK OLDUĞUNU DÜŞÜNÜR, KAYGILANIR ve BU İNANÇ YILLARCA SÜREBİLİR | KURAL: TEST KARARI MUAYENEDEN SONRA verilir | Bu tablo FİBROMİYALJİYİ düşündürür | YÖNLENDİRME DENGESİ — hem GECİKMEYİ hem GEREKSİZ YÖNLENDİRMEYİ önler, BİRİNCİ BASAMAKTA özellikle önemlidir | İVEDİ YÖNLENDİRME: ALTI HAFTAYI AŞAN İLTİHAPLI ÇOK EKLEM TUTULUMU — bu hastalıklarda ERKEN BAŞLANAN TEDAVİ EKLEM HASARINI ÖNLER ve GEÇEN HER AY GERİ KAZANILAMAZ | YENİ İLTİHAPLI BEL AĞRISI — bu tablonun tanısı YILLARCA GECİKEBİLİR | SİSTEMİK BULGULARLA BİRLİKTE EKLEM TUTULUMU | YÖNLENDİRME GENELLİKLE GEREKMEZ: MEKANİK ÖRÜNTÜ ve KISA SÜRELİ YAKINMALAR → bu hastalar BİRİNCİ BASAMAKTA değerlendirilip izlenebilir | EKLEM DIŞI BULGULAR SORULMALIDIR: hasta DÖKÜNTÜSÜNÜ, GÖZ KIZARIKLIĞINI ya da İSHALİ İLGİSİZ SAYAR ve SORULMADIKÇA SÖYLEMEZ

Otoantikor taramasının uygun olmayan hastada istenmesi romatolojide en sık yapılan laboratuvar hatasıdır. Bu testler sağlıklı kişilerde de pozitif bulunabildiğinden yalnızca ön olasılığın yüksek olduğu hastalarda anlamlıdır. Yaygın ağrısı olan, muayenesi ve belirteçleri normal bir hastada olasılık zaten düşüktür ve çıkan düşük düzeyli pozitiflik yanlış yönlendiricidir; ancak sonuç geri alınamaz ve hasta kendisinde otoimmün hastalık olduğuna yıllarca inanabilir. Yönlendirmede altı haftayı aşan iltihaplı çok eklem tutulumu ve yeni iltihaplı bel ağrısı ivedidir; mekanik örüntüde yönlendirme genellikle gerekmez.

Öne çıkan dış kaynaklar

SANJO Guideline for Septic Arthritis in Native JointsArtrosentez, sinovyal hücre sayımı, kültür ve kristal incelemesi.
2010 ACR/EULAR Rheumatoid Arthritis Classification CriteriaEklem tutulumu, RF/ACPA, akut faz yanıtı ve semptom süresi ile erken RA çerçevesi.
Acute Monoarthritis: Diagnosis in AdultsAkut monoartritte artrosentez ve septik artrit dışlama yaklaşımı.

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Eklem yakınmasıyla gelen hastada tanı listesi çok geniştir; bu listeyi daraltan şey tetkik değil üç sorunun sırayla yanıtlanmasıdır. Birinci soru sorunun gerçekten eklemde olup olmadığıdır; hastanın eklemim ağrıyor demesi bunu göstermez çünkü çevre dokular çok daha sık ağrır ve ayrım muayenededir.

İkinci soru tablonun iltihaplı mı mekanik mi olduğudur; iltihaplı örüntüde sabah tutukluğu uzundur ve hareketle azalır, mekanikte ise tersidir ve bu ayrım hiçbir tetkik gerektirmeden tanı listesini ikiye böler. Üçüncü soru kaç eklemin ve hangi eklemlerin tutulduğudur; tek eklem tutulumunda en öncelikli iş septik artriti dışlamaktır çünkü gecikme eklemi tahrip eder.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

Septik artrit, akut tek eklem tutulumunda öncelikle dışlanmalıdır (ilgili protokol).
Kristal hastalıkları, akut tek eklem tutulumu yapar (ilgili protokol).
Romatoid artrit, simetrik çok eklem tutulumu yapar (ilgili protokol).
Spondiloartritler, asimetrik ve alt gövde ağırlıklı tutulum yapar (ilgili protokoller).
Reaktif artrit, önceki enfeksiyon öyküsüyle ayrılır (ilgili protokol).
Viral artritler, kısa sürer ve kendiliğinden geçer.
Osteoartrit, mekanik örüntüyle ayrılır (ilgili protokol).
Çevre doku sorunları, noktasal hassasiyetle ayrılır (ilgili protokol).
Fibromiyalji, yaygın ağrı ve normal muayeneyle ayrılır (ilgili protokol).
Polimiyalji romatika, ileri yaşta kuşak ağrısı yapar (ilgili protokol).
Lösemi ve kemik tümörleri, özellikle çocukta dışlanmalıdır (ilgili protokoller).

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Bu yaklaşımda klinik sonucu belirleyen noktalar, muayenenin yapılıp yapılmadığı ve tetkiklerin doğru sırada istenip istenmediğiyle ilgilidir. Birinci nokta sorunun eklemde olup olmadığının ayrılmasıdır; bu ayrım gereksiz tetkik ve yönlendirmenin büyük bölümünü önler.

İkinci nokta etkin ve edilgin hareketin ayrı değerlendirilmesidir; birkaç saniye sürer ve tanı yönünü belirler. Üçüncü nokta iltihaplı ile mekanik ayrımıdır; maliyetsizdir ve listeyi ikiye böler.

Dördüncü ve tek acil nokta akut tek eklem tutulumunda septik artritin dışlanmasıdır; normal belirteç ve ateşsizlik vazgeçme gerekçesi değildir. Beşinci nokta otoantikorun uygun olmayan hastada istenmesidir; sonuç geri alınamaz.

Son nokta yönlendirme dengesidir.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

Gecikmiş septik artritte eklem kalıcı olarak tahrip olur.
Geç yönlendirilen iltihaplı artritte geri döndürülemez eklem hasarı gelişir.
Uygunsuz otoantikor sonucu yanlış tanı ve yıllar süren kaygı yaratır.
Gereksiz tetkik ve görüntüleme maliyet ve gereksiz kaygı üretir.
Çevre doku sorunu eklem hastalığı sanıldığında gereksiz tedavi verilir.
Atlanan eklem dışı bulgular tanıyı geciktirir.
Çocukta atlanan lösemi ağır sonuç doğurur.
Mekanik sorunun iltihaplı sanılması gereksiz bağışıklık baskılayıcı tedaviye yol açabilir.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

Yaşlılarda ve bağışıklığı baskılanmış hastalarda septik artritte ateş bulunmayabilir.
Çocukta öykü aileden ve davranış üzerinden alınmalıdır (ilgili protokol).
Çocukta lösemi ve kemik tümörleri dışlanmalıdır (ilgili protokoller).
İleri yaşta polimiyalji romatika ayrıca değerlendirilmelidir (ilgili protokol).
Protez eklemi bulunanlarda enfeksiyon eşiği daha düşük tutulmalıdır.
Kan sulandırıcı kullananlarda eklem içi kanama düşünülmelidir.
Bağışıklık baskılayıcı kullananlarda bulgular silik olabilir (ilgili protokol).
Yakın zamanda ishal ya da genital enfeksiyon geçirenlerde reaktif artrit sorgulanmalıdır (ilgili protokol).

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

Eklem yakınmasıyla değerlendirilen hastanın izlemi, ilk değerlendirmede varılan sonucun doğruluğunu sınamak üzere planlanmalıdır. Mekanik örüntü düşünülen ve belirtiye yönelik tedavi verilen hastada belirli bir süre sonra yeniden değerlendirme yapılmalı; yakınma sürüyorsa ya da yeni bulgular ortaya çıkmışsa örüntü yeniden sorgulanmalıdır.

Altı haftadan kısa süren tablolarda beklemek uygun olabilir ancak bu süre sonunda hasta yeniden görülmelidir; bu süreyi aşan iltihaplı tablolar yönlendirilmelidir. Her yeniden değerlendirmede eklem muayenesi yinelenmeli ve şişlik aranmalıdır çünkü şişlik zaman içinde ortaya çıkabilir.

Eklem dışı bulgular yeniden sorgulanmalıdır; hasta ilk görüşmede söylemediği bir döküntüyü ya da göz yakınmasını sonradan anlatabilir. Yakınmalarda kötüleşme, ateş ya da yeni sistemik bulgu ortaya çıktığında değerlendirme baştan yapılmalıdır.