Değişken Romatoloji / Kristal Hastalıkları

Gut Uzun Dönem Yönetimi — Ürat Düşürücü Tedavi, Hedef Değer ve Hastaya Anlatım

Gut, TEDAVİSİ EN İYİ BİLİNEN ancak EN KÖTÜ YÖNETİLEN romatizmal hastalıktır; sorun BİLGİ EKSİKLİĞİ DEĞİL, TEDAVİNİN YANLIŞ KURGULANMASIDIR. HASTALIĞIN TEMELİ ŞUDUR: eklemde BİRİKMİŞ KRİSTALLER vardır ve ATAKLAR BU BİRİKİNTİNİN SONUCUDUR; bu nedenle YALNIZCA ATAĞI TEDAVİ ETMEK, HASTALIĞI TEDAVİ ETMEK DEĞİLDİR.

ASIL TEDAVİ, KANDAKİ ÜRAT DÜZEYİNİ KRİSTALLERİN ÇÖZÜNECEĞİ DÜZEYİN ALTINA İNDİRMEK ve ORADA TUTMAKTIR. EN SIK ÜÇ HATA ŞUNLARDIR: (1) ÜRAT DÜŞÜRÜCÜ TEDAVİNİN HİÇ BAŞLANMAMASI ve hastanın YILLARCA yalnızca ATAK İLACIYLA izlenmesi; (2) TEDAVİ BAŞLANDIĞINDA HEDEF DEĞERE GÖRE AYARLANMAMASI — doz bir kez verilip DÜZEY HİÇ ÖLÇÜLMEZ; (3) TEDAVİ BAŞLANGICINDA ATAK GÖRÜLDÜĞÜNDE İLACIN KESİLMESİ.

BU ÜÇÜNCÜ HATA ÖZELLİKLE ÖNEMLİDİR ÇÜNKÜ SEZGİYE AYKIRI BİR GERÇEĞE DAYANIR: ürat düzeyi düşerken BİRİKMİŞ KRİSTALLER ÇÖZÜNMEYE BAŞLAR ve BU ÇÖZÜNME SÜRECİ ATAK TETİKLER; yani ATAK, İLACIN İŞE YARADIĞININ GÖSTERGESİDİR. Bu nedenle TEDAVİ BAŞLANIRKEN KORUYUCU İLAÇ EKLENİR ve ATAK ÇIKSA BİLE ÜRAT DÜŞÜRÜCÜ KESİLMEZ.

BU MANTIK HASTAYA ANLATILMADIĞINDA HASTA İLACI KENDİSİ BIRAKIR. TÜM DOZLAR ve EŞİKLER KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR.

Hızlı yönetim

Atipik, ilk veya monoartikuler atakta eklem aspirasyonu yap; sinoviyal sividaki monosodyum urat kristallerini polarizan mikroskopide negatif birefringens olarak goster. Lokesitoz, kultur ve Gram boyama ile septik artriti disla; serum urat tek basina tanisal degildir ve atak sirasinda dusuk olabilir.
Urat dusurucu tedaviyi tofus, gut kaynakli radyografik hasar veya sik atak (yilda en az 2) varsa guclu endikasyonla basla; ilk atakta evre 3 veya ileri KBH, serum urat >9 mg/dL veya urolitiyazis varsa ortak karar ile degerlendir.^[1]
Allopurinol, KBH dahil birinci basamak urat dusurucudur; dusuk dozla (genellikle <=100 mg/gun, KBHde daha dusuk) basla ve seri serum urat olcumuyle treat-to-target titrasyon yap. Genel hedef serum urat <6 mg/dL, agir tofuslu hastada daha dusuk hedef kurum/uzman protokolune gore degerlendirilebilir.
Allopurinol baslamadan once HLA-B*58:01 genotiplemesini, ACRnin yuksek riskli kabul ettigi Guneydogu Asya kokenli ve Afrika kokenli hastalarda dusun; bu test serum antikoru degil EDTA kanindan molekuler genotiplemedir ve pozitiflikte allopurinol yerine alternatif planlanir.
Urat dusurucu baslarken en az 3-6 ay antiinflamatuvar profilaksi (kolşisin, NSAII veya dusuk doz kortikosteroid) sec; renal/hepatik fonksiyon, ilac etkilesimleri ve kanama riskine gore dozu ayarla. Urat dusurucu baslandiktan sonra atak ciksa bile tedaviyi kesme.
Dozu serum urat hedefine ulasana dek aralikli olc; hedefe ulasinca duzenli periyodik izlem yap. Diuretikler, KBH, hipertansiyon, kalp-damar hastaligi, obezite, diyabet, alkol ve purin/fruktoz maruziyetini birlikte yonet; beslenme tek basina ilacin yerini tutmaz.
Tedaviye ragmen hedefe ulasilamiyor, tofus ilerliyor, sik atak suruyor veya ciddi ilac reaksiyonu gelisiyorsa romatolojiye yonlendir; yaygin dokuntu, ates, mukozal lezyon, eozinofili ya da karaciger/renal bozulmada allopurinol hipersensitivitesini acil degerlendir.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
TEMEL KAVRAM — atak tedavisi hastalık tedavisi değildir Gut hastalığının tedavisinin iyi bilinmesine karşın kötü yönetilmesi, tedavinin yanlış kurgulanmasından kaynaklanır ve bu kurgu hatası temel kavramın anlaşılmamasına dayanır. Hastalık, kandaki ürat düzeyinin uzun süre yüksek kalması sonucu eklem içinde ve çevresinde kristallerin birikmesiyle oluşur. Bu birikinti sessizce büyür; ataklar ise bu birikintinin zaman zaman iltihabi bir tepki başlatmasıyla ortaya çıkar. Buradan çıkan sonuç belirleyicidir: atak, hastalığın kendisi değil bir sonucudur. Atağı tedavi etmek hastayı rahatlatır ancak birikintiyi olduğu gibi bırakır; birikinti sürdükçe ataklar yinelemeye devam eder ve zamanla sıklaşır. Asıl tedavi ürat düzeyini kristallerin çözünebileceği bir düzeye indirmek ve orada tutmaktır; bu sağlandığında birikinti zamanla erir ve ataklar sona erer.	Eklemde BİRİKMİŞ KRİSTALLER vardır; ATAKLAR BU BİRİKİNTİNİN SONUCUDUR. YALNIZCA ATAĞI TEDAVİ ETMEK HASTALIĞI TEDAVİ ETMEK DEĞİLDİR (ilgili protokol). ASIL TEDAVİ ÜRAT DÜZEYİNİ KRİSTALLERİN ÇÖZÜNECEĞİ DÜZEYİN ALTINA İNDİRMEK ve ORADA TUTMAKTIR. Hedef değerler KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta gut seyrektir ve altta yatan neden araştırılmalıdır	—	Ömür boyu
HATA 1 — ürat düşürücü tedavinin hiç başlanmaması Ürat düşürücü tedavinin hiç başlanmaması, bu hastalıkta en yaygın yönetim eksikliğidir ve nedeni atakların kendiliğinden geçmesidir. Gut atağı birkaç gün ile bir hafta içinde tedaviyle ya da tedavisiz geriler; hasta iyileşir ve normal yaşamına döner. Bu iyileşme hem hastada hem hekimde sorunun çözüldüğü izlenimi yaratır; bir sonraki atağa dek konu kapanır. Ataklar seyrek olduğunda bu döngü yıllarca sürebilir. Oysa bu süre boyunca kristal birikintisi büyümektedir; ataklar giderek sıklaşır, birden çok eklemi tutmaya başlar ve zamanla eklemlerde kalıcı hasar ile deri altında görünür birikintiler ortaya çıkar. Bu noktaya gelindiğinde tedavi hâlâ etkilidir ancak oluşan hasar geri dönmez. Bu nedenle ürat düşürücü tedavi ölçütleri her hastada değerlendirilmelidir.	Hasta YILLARCA yalnızca ATAK İLACIYLA izlenir; her atakta AĞRI KESİCİ verilir ve HASTALIK İLERLER. ÜRAT DÜŞÜRÜCÜ TEDAVİ ÖLÇÜTLERİ değerlendirilmelidir: YİNELEYEN ATAKLAR, TOFÜS varlığı, EKLEM HASARI, BÖBREK TAŞI ve BÖBREK YETMEZLİĞİ. Ölçütler ve başlama zamanı KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta uzman değerlendirmesi gerekir	Ağızdan	Ömür boyu
HATA 2 — hedefe göre ayarlanmaması Ürat düşürücü tedavinin hedef değere göre ayarlanmaması, tedavinin başlanmış olmasına karşın işe yaramamasının başlıca nedenidir. Uygulamada sık görülen akış şudur: hastaya bir başlangıç dozu verilir, hasta ilacı düzenli kullanır ve kontrole geldiğinde ilacını kullandığını söyler; hekim bunu yeterli sayar ve tedaviyi sürdürür. Bu akışta eksik olan tek şey ürat düzeyinin ölçülmesidir. Oysa başlangıç dozu hastaların önemli bir bölümünde hedefe ulaşmaya yetmez; düzey yüksek kalmaya devam eder ve kristaller çözünmez. Hasta ilacını düzenli kullanmasına karşın atak geçirmeye devam eder ve bu durum hem hastada hem hekimde ilacın işe yaramadığı izlenimi yaratır. Oysa sorun ilacın kendisinde değil dozunda ve izlemin yapılmamasındadır; düzey ölçülüp doz hedefe göre artırıldığında tedavi etkili olur.	Doz BİR KEZ VERİLİR ve DÜZEY HİÇ ÖLÇÜLMEZ; hasta YETERSİZ DOZDA yıllarca kalır ve ATAKLARI SÜRER. KURAL: ÜRAT DÜZEYİ ÖLÇÜLEREK İZLENİR ve HEDEFE ULAŞILANA DEK DOZ ARTIRILIR. TOFÜS bulunan hastada hedef DAHA DÜŞÜKTÜR. Hedef değerler, doz basamakları ve ölçüm aralıkları KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta dozlar kiloya göre hesaplanır	Ağızdan	Sürekli
HATA 3 ve SEZGİYE AYKIRI GERÇEK — atak çıkınca ilacı kesme Tedavi başlangıcında ortaya çıkan atağın ilacın işe yaradığının göstergesi olması, bu hastalıktaki en önemli ve en sezgiye aykırı bilgidir; anlaşılmadığında tedavi daha başlamadan bırakılır. Kandaki ürat düzeyi düştüğünde, eklemdeki kristal birikintisi de çözünmeye başlar; bu çözünme sırasında yüzeyden ayrılan kristal parçacıkları eklem içinde iltihabi bir tepki başlatır ve atak ortaya çıkar. Yani atak, birikintinin erimeye başladığını gösterir. Hasta ise bunu tersine yorumlar: ilaca başladıktan sonra atak geçirdiğine göre ilaç ona yaramamış, hatta zarar vermiştir. Bu düşünceyle ilacı bırakır ve tedavi daha başlamadan sona erer. Aynı yanılgı hekimde de görülebilir ve ilaç kesilebilir. Bu nedenle tedavi başlanırken koruyucu ilaç eklenmeli ve bu mantık hastaya önceden anlatılmalıdır.	ÜRAT DÜŞERKEN BİRİKMİŞ KRİSTALLER ÇÖZÜNMEYE BAŞLAR ve ÇÖZÜNME SÜRECİ ATAK TETİKLER; yani ATAK, İLACIN İŞE YARADIĞININ GÖSTERGESİDİR. TEDAVİ BAŞLANIRKEN KORUYUCU İLAÇ EKLENİR ve ATAK ÇIKSA BİLE ÜRAT DÜŞÜRÜCÜ KESİLMEZ; atak AYRICA tedavi edilir. Koruyucu ilacın seçimi ve süresi KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta uzman kararına göre yönetilir	Ağızdan	Başlangıç döneminde
HASTAYA ANLATIM — anlatılmazsa ilaç bırakılır Hastaya yapılan anlatımın bu hastalıkta tedavi başarısını doğrudan belirlemesi, gut tedavisini diğer pek çok tedaviden ayıran bir özelliktir. Hasta ilacı neden kullandığını anlamadığında, günlük kullanılan ve kendisini hemen rahatlatmayan bir ilacı sürdürmesi için bir nedeni kalmaz. Üstelik başlangıçta atak görme olasılığı, ilacı bırakmak için ona somut bir gerekçe sunar. Bu nedenle anlatım dört noktayı kapsamalıdır: eklemde bir birikinti bulunduğu ve atakların bunun sonucu olduğu, ilacın bu birikintiyi eritmek için kullanıldığı, başlangıçta atak görülebileceği ve bunun ilacın işe yaradığını gösterdiği, tedavinin ömür boyu sürdüğü. Bu dört nokta anlatıldığında hasta tedaviyi anlamlandırır ve sürdürür; anlatılmadığında ilaç birkaç ay içinde bırakılır ve hasta yıllar sonra tofüslerle geri döner.	HASTAYA ANLATILMASI GEREKENLER: eklemde BİR BİRİKİNTİ bulunduğu ve ATAKLARIN BUNUN SONUCU olduğu; ilacın BİRİKİNTİYİ ERİTMEK için kullanıldığı; BAŞLANGIÇTA ATAK GÖRÜLEBİLECEĞİ ve BUNUN İLACIN İŞE YARADIĞINI GÖSTERDİĞİ; TEDAVİNİN ÖMÜR BOYU sürdüğü ve KESİLDİĞİNDE KRİSTALLERİN YENİDEN BİRİKECEĞİ. Bu anlatım YAPILMADIĞINDA HASTA İLACI KENDİSİ BIRAKIR	Aileye aynı biçimde anlatılmalıdır	—	Tedavi başlangıcında
Tedavi ömür boyudur ve kesildiğinde geri döner Tedavinin ömür boyu sürmesi gerektiğinin anlaşılmaması, başarılı bir tedavinin yıllar sonra bozulmasının başlıca nedenidir. Ürat düşürücü tedavi etkili olduğunda hasta ataksız kalır; deri altındaki birikintiler küçülür ve yaşam kalitesi düzelir. Bu iyilik hâli, hastanın ilacı sorgulamasına yol açar; artık atağı olmadığına göre ilaca da gerek kalmadığını düşünür ve bırakır. Bu düşünce anlaşılırdır ancak yanlıştır çünkü ilaç hastalığı iyileştirmemiş, ürat düzeyini kristallerin çözündüğü aralıkta tutmuştur. İlaç bırakıldığında düzey eski değerine döner ve kristaller yeniden birikmeye başlar; ataklar aylar ya da yıllar içinde geri gelir. Bu nedenle ilaç kullanımı her görüşmede sorgulanmalı ve gerekçesi yinelenerek anlatılmalıdır. Hasta ataksız olduğunda bile tedaviye devam etmesi gerektiğini bilmelidir.	TEDAVİ ÖMÜR BOYUDUR: düzey hedefin üstüne çıktığında KRİSTALLER YENİDEN BİRİKİR ve ATAKLAR GERİ DÖNER. HASTA ATAKSIZ OLDUĞU İÇİN İLACI BIRAKMA EĞİLİMİNDEDİR; bu durum HER GÖRÜŞMEDE sorgulanmalıdır. İlacın kesilmesi ancak UZMAN KARARIYLA ve BELİRLİ DURUMLARDA değerlendirilir	Çocukta altta yatan nedene göre karar verilir	Ağızdan	Ömür boyu
Beslenme önerileri tek başına yetersizdir Beslenme önerilerinin tedavinin merkezine konması, bu hastalıkta hem etkisiz hem de hastayı suçlayan bir yaklaşımdır. Gut hastalığı toplumda beslenmeyle özdeşleştirilmiştir; hastalar ve çevreleri bunu aşırı yemek yemenin ya da içki içmenin sonucu sayar. Bu algının iki zararı vardır. Birincisi hastanın suçlanmasıdır; hasta yakınmasını anlatırken kendini savunmak zorunda hisseder ve bu durum hekimle ilişkisini bozar. İkincisi ve tıbbi olarak daha önemlisi, beslenme değişikliğinin ürat düzeyinde sağladığı düşüşün genellikle hedefe ulaşmaya yetmemesidir. Ürat düzeyinin büyük bölümü vücudun kendi üretimine ve böbrek atılımına bağlıdır; beslenme bu tablonun küçük bir parçasıdır. Bu nedenle beslenme önerileri verilmeli ancak ilacın yerine geçmeyeceği açıkça söylenmelidir.	BESLENME ve YAŞAM BİÇİMİ ÖNERİLERİ YARARLIDIR ancak TEK BAŞINA YETERSİZDİR ve İLACIN YERİNİ TUTMAZ. Değerlendirilmesi gerekenler: ALKOL (özellikle BİRA), FRUKTOZDAN ZENGİN İÇECEKLER, AŞIRI KIRMIZI ET ve DENİZ ÜRÜNÜ, KİLO FAZLALIĞI. Hastaya SUÇLAYICI olmayan bir dille anlatılmalıdır	Çocukta beslenme değerlendirmesi ayrıca yapılmalıdır	—	Sürekli
Eşlik eden hastalıklar ve ilaç gözden geçirmesi Gut hastasında eşlik eden hastalıkların ve kullanılan ilaçların gözden geçirilmesi, hem ürat düzeyini hem hastanın genel sağlığını etkileyen bir adımdır. Bu hastalarda kan basıncı yüksekliği, şeker hastalığı, kan yağları bozukluğu, kilo fazlalığı ve böbrek hastalığı belirgin biçimde daha sık görülür; bu birliktelik rastlantısal değildir ve ortak bir metabolik zemine dayanır. Bu nedenle gut tanısı konan bir hastada bu durumlar taranmalıdır. İlaç gözden geçirmesi ise doğrudan ürat düzeyini etkiler; yaygın kullanılan bazı idrar söktürücüler böbrekten ürat atılımını azaltarak düzeyi yükseltir ve gut ataklarına zemin hazırlar. Bu ilaçların değiştirilmesi mümkün olduğunda ürat düzeyinde belirgin bir düşüş sağlanabilir. Tersine bazı tansiyon ilaçlarının ürat düşürücü etkisi vardır ve bu hastalarda tercih edilebilir.	DEĞERLENDİRİLMESİ GEREKENLER: BÖBREK İŞLEVLERİ (doz ayarı ve taş öyküsü), KALP DAMAR RİSKİ, KAN BASINCI, ŞEKER HASTALIĞI ve KAN YAĞLARI, KİLO. İLAÇ GÖZDEN GEÇİRMESİ: bazı İDRAR SÖKTÜRÜCÜLER ürat düzeyini YÜKSELTİR ve mümkünse DEĞİŞTİRİLMELİDİR; bazı TANSİYON İLAÇLARI ise ÜRATI DÜŞÜRÜCÜ etki gösterir. Seçimler KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta altta yatan metabolik nedenler araştırılmalıdır	—	Düzenli
Tofüs ve kalıcı hasar Tofüslerin ürat düzeyi hedefte tutulduğunda küçülüp kaybolabilmesi, hastaya söylenmediğinde bilinmeyen ve tedaviye bağlılığı belirgin biçimde artıran bir bilgidir. Bu birikintiler deri altında, parmaklarda, dirseklerde ve kulak kepçesinde sert şişlikler olarak görülür; hastalar bunları kalıcı bir bozukluk sayar ve düzelmeyeceğini varsayar. Oysa tofüs, çözünebilir bir kristal birikintisidir; kandaki ürat düzeyi yeterince düşük tutulduğunda bu birikinti yavaş yavaş erir. Süreç aylar hatta yıllar alır ancak sonuçta tofüsler küçülür ve bir bölümü tümüyle kaybolur. Bu bilginin hastaya söylenmesi tedaviyi anlamlandırır ve sürdürmesini sağlar. Buna karşılık kristallerin eklemde yaptığı kemik ve kıkırdak hasarı geri dönmez; bu nedenle tedavinin erken başlaması önemlidir.	TOFÜS (deri altında ve eklem çevresinde görülen birikintiler) HASTALIĞIN İLERLEMİŞ olduğunu gösterir ve HEDEF DEĞERİN DAHA DÜŞÜK tutulmasını gerektirir. Tofüsler ÜRAT DÜZEYİ HEDEFTE TUTULDUĞUNDA ZAMANLA KÜÇÜLÜR ve KAYBOLABİLİR; bu HASTAYA SÖYLENMELİDİR çünkü KALICI SANILIR. EKLEM HASARI ise GERİ DÖNMEZ	Çocukta tofüs seyrektir	—	Uzun dönem

Alternatif

Akut gut atağı, ayrı bir protokolde ele alınır (ilgili protokol).
Kalsiyum kristal hastalığı, benzer ataklarla gelir ve ürat düşürücüden yararlanmaz.
Septik artrit, tek eklem tutulumunda mutlaka dışlanmalıdır (ilgili protokol).
Romatoid artrit, çok eklemli gut ile karışabilir (ilgili protokol).
Psoriatik artrit, ayak başparmağı tutulumunda ayırıcı tanıdadır (ilgili protokol).
Kireçlenme, eklem hasarı geliştiğinde birlikte bulunabilir (ilgili protokol).
Yüksek ürat düzeyi tek başına gut anlamına gelmez ve tedavi gerektirmeyebilir.
Böbrek hastalığı, hem sonuç hem neden olabilir.

Kırmızı bayraklar

YALNIZCA ATAK TEDAVİSİYLE yetinilmesi → ATAK HASTALIĞIN KENDİSİ DEĞİL BİR SONUCUDUR; birikinti sürdükçe ataklar YİNELER ve SIKLAŞIR.
ATAKLARIN KENDİLİĞİNDEN GEÇMESİNİN sorunun çözüldüğü biçiminde yorumlanması → bu süre boyunca KRİSTAL BİRİKİNTİSİ BÜYÜMEKTEDİR.
ÜRAT DÜZEYİNİN ÖLÇÜLMEMESİ → başlangıç dozu hastaların ÖNEMLİ BİR BÖLÜMÜNDE HEDEFE ULAŞMAYA YETMEZ ve hasta YETERSİZ DOZDA YILLARCA KALIR.
Hastanın ilacını kullandığını söylemesinin YETERLİ SAYILMASI → eksik olan tek şey DÜZEYİN ÖLÇÜLMESİDİR.
İlaca karşın atak sürüyor diye İLACIN İŞE YARAMADIĞI sonucuna varılması → sorun İLACIN KENDİSİNDE DEĞİL DOZUNDA ve İZLEMİN YAPILMAMASINDADIR.
TEDAVİ BAŞLANGICINDA ATAK ÇIKINCA İLACIN KESİLMESİ → ürat düşerken KRİSTALLER ÇÖZÜNMEYE BAŞLAR ve ÇÖZÜNME ATAK TETİKLER; ATAK İLACIN İŞE YARADIĞINI GÖSTERİR.
TEDAVİ BAŞLANIRKEN KORUYUCU İLAÇ EKLENMEMESİ → başlangıç dönemindeki ataklar hastanın İLACI BIRAKMASINA yol açar.
BU MANTIĞIN HASTAYA ANLATILMAMASI → hasta atağı "ilaç bana yaramadı, hatta zarar verdi" biçiminde yorumlar ve İLACI KENDİSİ BIRAKIR.
HASTA ATAKSIZ OLDUĞU İÇİN İLACI BIRAKMASI → ilaç HASTALIĞI İYİLEŞTİRMEMİŞ, ÜRAT DÜZEYİNİ KRİSTALLERİN ÇÖZÜNDÜĞÜ ARALIKTA TUTMUŞTUR; bırakıldığında KRİSTALLER YENİDEN BİRİKİR.
BESLENME ÖNERİLERİNİN tedavinin merkezine konması → ürat düzeyinin BÜYÜK BÖLÜMÜ VÜCUDUN KENDİ ÜRETİMİNE ve BÖBREK ATILIMINA bağlıdır; beslenme KÜÇÜK BİR PARÇADIR ve bu yaklaşım HASTAYI SUÇLAR.
İDRAR SÖKTÜRÜCÜLERİN gözden geçirilmemesi → böbrekten ÜRAT ATILIMINI AZALTARAK düzeyi yükseltirler.
TOFÜSLERİN KALICI sanılması → ürat hedefte tutulduğunda ZAMANLA KÜÇÜLÜR ve BİR BÖLÜMÜ KAYBOLUR; bu bilgi TEDAVİYE BAĞLILIĞI ARTIRIR.
TEK EKLEM TUTULUMUNDA SEPTİK ARTRİTİN dışlanmaması → gut hastasında da SEPTİK ARTRİT gelişebilir.

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Ürat düşürücü tedavisi başlanmış, hedefe ulaşmış ve ataksız izlenen hasta: ayaktan izlem, düzenli ürat ölçümü, eşlik eden hastalıkların yönetimi.
Sarı alan: Hedefe ulaşılamayan hasta, yineleyen ataklar, tofüs varlığı, böbrek işlev bozukluğu nedeniyle doz ayarı gereken hasta, ilacını bırakmış hasta: hızlandırılmış değerlendirme ve romatoloji yönlendirmesi.
Kırmızı alan: Tek eklemde şişlik, kızarıklık ve ateş: septik artrit açısından acil değerlendirme ve eklem sıvısı incelemesi (ilgili protokoller). Yaygın döküntü, ateş ve genel durum bozukluğu (ürat düşürücü başlangıcında): ağır ilaç reaksiyonu açısından acil değerlendirme ve ilacın kesilmesi. Böbrek işlevlerinde hızlı bozulma: acil değerlendirme.

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — atak tedavisi hastalık tedavisi değildir

GUT, TEDAVİSİ EN İYİ BİLİNEN ancak EN KÖTÜ YÖNETİLEN romatizmal hastalıktır; sorun BİLGİ EKSİKLİĞİ DEĞİL, TEDAVİNİN YANLIŞ KURGULANMASIDIR | HASTALIĞIN TEMELİ: kandaki ürat düzeyinin UZUN SÜRE YÜKSEK KALMASI sonucu EKLEM İÇİNDE ve ÇEVRESİNDE KRİSTALLER BİRİKİR | Bu BİRİKİNTİ SESSİZCE BÜYÜR; ATAKLAR ise bu birikintinin ZAMAN ZAMAN İLTİHABİ BİR TEPKİ BAŞLATMASIYLA ortaya çıkar | BURADAN ÇIKAN SONUÇ BELİRLEYİCİDİR: ATAK, HASTALIĞIN KENDİSİ DEĞİL BİR SONUCUDUR | ATAĞI TEDAVİ ETMEK HASTAYI RAHATLATIR ancak BİRİKİNTİYİ OLDUĞU GİBİ BIRAKIR → birikinti sürdükçe ATAKLAR YİNELEMEYE DEVAM EDER ve ZAMANLA SIKLAŞIR | ASIL TEDAVİ: ÜRAT DÜZEYİNİ KRİSTALLERİN ÇÖZÜNEBİLECEĞİ BİR DÜZEYE İNDİRMEK ve ORADA TUTMAKTIR | Bu sağlandığında BİRİKİNTİ ZAMANLA ERİR ve ATAKLAR SONA ERER | Akut atak yönetimi AYRI PROTOKOLDE ele alınır

Gut tedavisinin iyi bilinmesine karşın kötü yönetilmesi tedavinin yanlış kurgulanmasından kaynaklanır. Hastalık ürat düzeyinin uzun süre yüksek kalması sonucu eklemde kristallerin birikmesiyle oluşur; birikinti sessizce büyür ve ataklar bu birikintinin zaman zaman iltihabi tepki başlatmasıyla ortaya çıkar. Buradan çıkan sonuç belirleyicidir: atak hastalığın kendisi değil bir sonucudur. Atağı tedavi etmek hastayı rahatlatır ancak birikintiyi olduğu gibi bırakır ve birikinti sürdükçe ataklar yineler ve sıklaşır. Asıl tedavi ürat düzeyini kristallerin çözünebileceği düzeye indirmek ve orada tutmaktır; bu sağlandığında birikinti erir ve ataklar sona erer.

HATA 1 ve 2 — hiç başlamamak, ölçmeden sürdürmek

HATA 1 — TEDAVİNİN HİÇ BAŞLANMAMASI: nedeni ATAKLARIN KENDİLİĞİNDEN GEÇMESİDİR | Gut atağı BİRKAÇ GÜN ile BİR HAFTA içinde TEDAVİYLE ya da TEDAVİSİZ GERİLER; hasta iyileşir ve NORMAL YAŞAMINA DÖNER | Bu iyileşme HEM HASTADA HEM HEKİMDE SORUNUN ÇÖZÜLDÜĞÜ İZLENİMİ yaratır ve BİR SONRAKİ ATAĞA DEK KONU KAPANIR | Ataklar SEYREK olduğunda BU DÖNGÜ YILLARCA SÜREBİLİR | OYSA BU SÜRE BOYUNCA KRİSTAL BİRİKİNTİSİ BÜYÜMEKTEDİR: ataklar GİDEREK SIKLAŞIR, BİRDEN ÇOK EKLEMİ tutmaya başlar ve zamanla EKLEMLERDE KALICI HASAR ile DERİ ALTINDA GÖRÜNÜR BİRİKİNTİLER ortaya çıkar | BU NOKTADA TEDAVİ HÂLÂ ETKİLİDİR ancak OLUŞAN HASAR GERİ DÖNMEZ | HATA 2 — HEDEFE GÖRE AYARLANMAMASI: sık görülen akış — hastaya BİR BAŞLANGIÇ DOZU verilir → hasta ilacı DÜZENLİ KULLANIR → kontrole geldiğinde İLACINI KULLANDIĞINI SÖYLER → hekim BUNU YETERLİ SAYAR ve TEDAVİYİ SÜRDÜRÜR | BU AKIŞTA EKSİK OLAN TEK ŞEY ÜRAT DÜZEYİNİN ÖLÇÜLMESİDİR | OYSA BAŞLANGIÇ DOZU HASTALARIN ÖNEMLİ BİR BÖLÜMÜNDE HEDEFE ULAŞMAYA YETMEZ: düzey YÜKSEK KALMAYA DEVAM EDER ve KRİSTALLER ÇÖZÜNMEZ | Hasta ilacını düzenli kullanmasına karşın ATAK GEÇİRMEYE DEVAM EDER → HEM HASTADA HEM HEKİMDE İLACIN İŞE YARAMADIĞI İZLENİMİ doğar | SORUN İLACIN KENDİSİNDE DEĞİL DOZUNDA ve İZLEMİN YAPILMAMASINDADIR

Ürat düşürücü tedavinin hiç başlanmaması en yaygın eksikliktir ve nedeni atakların kendiliğinden geçmesidir; atak birkaç gün içinde geriler, hasta iyileşir ve sorunun çözüldüğü izlenimi doğar, bu döngü yıllarca sürebilir. Oysa bu süre boyunca birikinti büyümektedir ve zamanla kalıcı eklem hasarı ile görünür birikintiler ortaya çıkar. İkinci hata hedefe göre ayarlamamaktır: hastaya başlangıç dozu verilir, hasta ilacını kullandığını söyler ve bu yeterli sayılır; eksik olan tek şey ürat düzeyinin ölçülmesidir. Başlangıç dozu hastaların önemli bölümünde hedefe ulaşmaya yetmez ve hasta düzenli kullanmasına karşın atak geçirmeye devam eder; sorun ilacın kendisinde değil dozunda ve izlemin yapılmamasındadır.

HATA 3 — SEZGİYE AYKIRI: atak ilacın işe yaradığını gösterir

BU HASTALIKTAKİ EN ÖNEMLİ ve EN SEZGİYE AYKIRI BİLGİ; anlaşılmadığında TEDAVİ DAHA BAŞLAMADAN BIRAKILIR | MEKANİZMA: kandaki ürat düzeyi DÜŞTÜĞÜNDE, eklemdeki KRİSTAL BİRİKİNTİSİ DE ÇÖZÜNMEYE BAŞLAR | Bu çözünme sırasında YÜZEYDEN AYRILAN KRİSTAL PARÇACIKLARI eklem içinde İLTİHABİ BİR TEPKİ BAŞLATIR ve ATAK ORTAYA ÇIKAR | YANİ ATAK, BİRİKİNTİNİN ERİMEYE BAŞLADIĞINI GÖSTERİR | HASTA İSE BUNU TERSİNE YORUMLAR: "ilaca başladıktan sonra atak geçirdiğime göre İLAÇ BANA YARAMAMIŞ, HATTA ZARAR VERMİŞ" → BU DÜŞÜNCEYLE İLACI BIRAKIR ve TEDAVİ DAHA BAŞLAMADAN SONA ERER | AYNI YANILGI HEKİMDE DE GÖRÜLEBİLİR ve İLAÇ KESİLEBİLİR | KURAL: TEDAVİ BAŞLANIRKEN KORUYUCU İLAÇ EKLENİR | ATAK ÇIKSA BİLE ÜRAT DÜŞÜRÜCÜ KESİLMEZ; ATAK AYRICA TEDAVİ EDİLİR | BU MANTIK HASTAYA ÖNCEDEN ANLATILIR | Koruyucu ilacın seçimi ve süresi KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR

Tedavi başlangıcında ortaya çıkan atağın ilacın işe yaradığının göstergesi olması bu hastalıktaki en sezgiye aykırı bilgidir; anlaşılmadığında tedavi daha başlamadan bırakılır. Ürat düzeyi düştüğünde eklemdeki birikinti çözünmeye başlar ve yüzeyden ayrılan kristal parçacıkları iltihabi bir tepki başlatarak atak yapar; yani atak birikintinin erimeye başladığını gösterir. Hasta bunu tersine yorumlar ve ilacın kendisine zarar verdiğini düşünerek bırakır; aynı yanılgı hekimde de görülebilir. Bu nedenle tedavi başlanırken koruyucu ilaç eklenmeli, atak çıksa bile ürat düşürücü kesilmemeli ve bu mantık hastaya önceden anlatılmalıdır.

Hastaya anlatım — dört nokta ve ömür boyu kullanım

HASTAYA YAPILAN ANLATIM TEDAVİ BAŞARISINI DOĞRUDAN BELİRLER — bu, gut tedavisini DİĞER PEK ÇOK TEDAVİDEN AYIRAN bir özelliktir | Hasta ilacı NEDEN KULLANDIĞINI ANLAMADIĞINDA, GÜNLÜK KULLANILAN ve KENDİSİNİ HEMEN RAHATLATMAYAN bir ilacı SÜRDÜRMESİ İÇİN BİR NEDENİ KALMAZ | ÜSTELİK BAŞLANGIÇTA ATAK GÖRME OLASILIĞI, İLACI BIRAKMAK İÇİN ONA SOMUT BİR GEREKÇE SUNAR | ANLATIM DÖRT NOKTAYI KAPSAR: (1) EKLEMDE BİR BİRİKİNTİ BULUNDUĞU ve ATAKLARIN BUNUN SONUCU OLDUĞU | (2) İLACIN BU BİRİKİNTİYİ ERİTMEK İÇİN KULLANILDIĞI | (3) BAŞLANGIÇTA ATAK GÖRÜLEBİLECEĞİ ve BUNUN İLACIN İŞE YARADIĞINI GÖSTERDİĞİ | (4) TEDAVİNİN ÖMÜR BOYU SÜRDÜĞÜ | Anlatılmadığında İLAÇ BİRKAÇ AY İÇİNDE BIRAKILIR ve hasta YILLAR SONRA TOFÜSLERLE GERİ DÖNER | ÖMÜR BOYU KULLANIM — başarılı tedavinin YILLAR SONRA BOZULMASININ baslıca nedeni bu noktanın anlaşılmamasıdır: tedavi etkili olduğunda hasta ATAKSIZ KALIR, birikintiler KÜÇÜLÜR ve YAŞAM KALİTESİ DÜZELİR | BU İYİLİK HÂLİ HASTANIN İLACI SORGULAMASINA YOL AÇAR: "artık atağım olmadığına göre ilaca da gerek kalmadı" → BIRAKIR | DÜŞÜNCE ANLAŞILIRDIR ancak YANLIŞTIR: ilaç HASTALIĞI İYİLEŞTİRMEMİŞ, ÜRAT DÜZEYİNİ KRİSTALLERİN ÇÖZÜNDÜĞÜ ARALIKTA TUTMUŞTUR | Bırakıldığında düzey ESKİ DEĞERİNE DÖNER ve kristaller YENİDEN BİRİKİR; ataklar AYLAR ya da YILLAR İÇİNDE GERİ GELİR | İlaç kullanımı HER GÖRÜŞMEDE SORGULANIR ve GEREKÇESİ YİNELENEREK ANLATILIR

Hastaya yapılan anlatım bu hastalıkta tedavi başarısını doğrudan belirler. Hasta ilacı neden kullandığını anlamadığında, kendisini hemen rahatlatmayan bir ilacı sürdürmek için nedeni kalmaz ve başlangıçtaki atak ona somut bir bırakma gerekçesi sunar. Anlatım dört noktayı kapsamalıdır: eklemde bir birikinti bulunduğu, ilacın bunu eritmek için kullanıldığı, başlangıçta atak görülebileceği ve bunun ilacın işe yaradığını gösterdiği, tedavinin ömür boyu sürdüğü. Ömür boyu kullanım özellikle önemlidir çünkü tedavi etkili olduğunda hasta ataksız kalır ve ilaca gerek kalmadığını düşünerek bırakır; oysa ilaç hastalığı iyileştirmemiş, ürat düzeyini kristallerin çözündüğü aralıkta tutmuştur.

Beslenme, eşlik eden hastalıklar ve tofüs

BESLENME ÖNERİLERİNİN TEDAVİNİN MERKEZİNE KONMASI HEM ETKİSİZ HEM HASTAYI SUÇLAYAN bir yaklaşımdır | Gut TOPLUMDA BESLENMEYLE ÖZDEŞLEŞTİRİLMİŞTİR: hastalar ve çevreleri bunu AŞIRI YEMEK YEMENİN ya da İÇKİ İÇMENİN SONUCU sayar | İKİ ZARARI VAR: (1) HASTANIN SUÇLANMASI — hasta yakınmasını anlatırken KENDİNİ SAVUNMAK ZORUNDA HİSSEDER ve bu HEKİMLE İLİŞKİSİNİ BOZAR | (2) TIBBEN DAHA ÖNEMLİSİ: beslenme değişikliğinin ürat düzeyinde sağladığı düşüş GENELLİKLE HEDEFE ULAŞMAYA YETMEZ — ürat düzeyinin BÜYÜK BÖLÜMÜ VÜCUDUN KENDİ ÜRETİMİNE ve BÖBREK ATILIMINA bağlıdır; BESLENME BU TABLONUN KÜÇÜK BİR PARÇASIDIR | Öneriler VERİLİR ancak İLACIN YERİNE GEÇMEYECEĞİ AÇIKÇA SÖYLENİR ve SUÇLAYICI OLMAYAN bir dille anlatılır: ALKOL (özellikle BİRA) | FRUKTOZDAN ZENGİN İÇECEKLER | AŞIRI KIRMIZI ET ve DENİZ ÜRÜNÜ | KİLO FAZLALIĞI | EŞLİK EDEN HASTALIKLAR: bu hastalarda KAN BASINCI YÜKSEKLİĞİ, ŞEKER HASTALIĞI, KAN YAĞLARI BOZUKLUĞU, KİLO FAZLALIĞI ve BÖBREK HASTALIĞI BELİRGİN BİÇİMDE DAHA SIKTIR — bu birliktelik RASTLANTISAL DEĞİLDİR ve ORTAK BİR METABOLİK ZEMİNE dayanır | İLAÇ GÖZDEN GEÇİRMESİ DOĞRUDAN ÜRAT DÜZEYİNİ ETKİLER: yaygın kullanılan bazı İDRAR SÖKTÜRÜCÜLER BÖBREKTEN ÜRAT ATILIMINI AZALTARAK düzeyi yükseltir → değiştirilmesi mümkün olduğunda BELİRGİN DÜŞÜŞ sağlanabilir | Tersine bazı TANSİYON İLAÇLARININ ÜRAT DÜŞÜRÜCÜ ETKİSİ vardır ve TERCİH EDİLEBİLİR | TOFÜS — hastaya söylenmediğinde BİLİNMEYEN ve TEDAVİYE BAĞLILIĞI BELİRGİN ARTIRAN bilgi: bu birikintiler DERİ ALTINDA, PARMAKLARDA, DİRSEKLERDE ve KULAK KEPÇESİNDE SERT ŞİŞLİKLER olarak görülür ve hastalar bunları KALICI BİR BOZUKLUK SAYAR | OYSA TOFÜS ÇÖZÜNEBİLİR BİR KRİSTAL BİRİKİNTİSİDİR: ürat düzeyi YETERİNCE DÜŞÜK TUTULDUĞUNDA YAVAŞ YAVAŞ ERİR | Süreç AYLAR HATTA YILLAR ALIR ancak sonuçta TOFÜSLER KÜÇÜLÜR ve BİR BÖLÜMÜ TÜMÜYLE KAYBOLUR | BUNA KARŞILIK KRİSTALLERİN EKLEMDE YAPTIĞI KEMİK ve KIKIRDAK HASARI GERİ DÖNMEZ → TEDAVİNİN ERKEN BAŞLAMASI ÖNEMLİDİR

Beslenme önerilerinin tedavinin merkezine konması hem etkisiz hem hastayı suçlayan bir yaklaşımdır. Gut toplumda beslenmeyle özdeşleştirilmiştir ve bunun iki zararı vardır: hasta suçlanır ve kendini savunmak zorunda hisseder; ayrıca beslenme değişikliğinin sağladığı düşüş genellikle hedefe ulaşmaya yetmez çünkü ürat düzeyinin büyük bölümü vücudun kendi üretimine ve böbrek atılımına bağlıdır. Eşlik eden hastalıklar taranmalı ve ilaçlar gözden geçirilmelidir; bazı idrar söktürücüler ürat atılımını azaltarak düzeyi yükseltir. Tofüsler kalıcı sanılır ancak çözünebilir birikintilerdir ve ürat hedefte tutulduğunda erir; buna karşılık eklem hasarı geri dönmez.

Öne çıkan dış kaynaklar

2020 American College of Rheumatology gout guidelineUrat dusurucu baslama endikasyonlari, allopurinol, treat-to-target ve 3-6 aylik profilaksi.
ACR gout guideline practice summaryHLA-B*58:01 testi, ilk atak ortak karari ve pratik doz baslangic ilkeleri.
2016 EULAR gout recommendationsHedef serum urat, tofus ve uzun donem klinik izlem cercevesi.

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Gut, tedavisi en iyi bilinen ancak en kötü yönetilen romatizmal hastalıktır; sorun bilgi eksikliği değil tedavinin yanlış kurgulanmasıdır. Hastalığın temeli şudur: eklemde birikmiş kristaller vardır ve ataklar bu birikintinin sonucudur, bu nedenle yalnızca atağı tedavi etmek hastalığı tedavi etmek değildir.

Asıl tedavi kandaki ürat düzeyini kristallerin çözüneceği düzeyin altına indirmek ve orada tutmaktır. En sık üç hata şunlardır: ürat düşürücü tedavinin hiç başlanmaması, başlandığında hedef değere göre ayarlanmaması ve tedavi başlangıcında atak görüldüğünde ilacın kesilmesi.

Üçüncü hata sezgiye aykırı bir gerçeğe dayanır: ürat düşerken birikmiş kristaller çözünmeye başlar ve bu süreç atak tetikler, yani atak ilacın işe yaradığının göstergesidir. Bu mantık hastaya anlatılmadığında hasta ilacı kendisi bırakır.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

Akut gut atağı, ayrı bir protokolde ele alınır (ilgili protokol).
Kalsiyum kristal hastalığı, ürat düşürücüden yararlanmaz.
Septik artrit, tek eklem tutulumunda dışlanmalıdır (ilgili protokol).
Romatoid artrit, çok eklemli gut ile karışabilir (ilgili protokol).
Psoriatik artrit, ayak başparmağı tutulumunda ayırıcı tanıdadır (ilgili protokol).
Kireçlenme, eklem hasarı geliştiğinde birlikte bulunabilir (ilgili protokol).
Yüksek ürat düzeyi tek başına gut anlamına gelmez.
Böbrek hastalığı, hem sonuç hem neden olabilir.

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Bu hastalıkta klinik sonucu belirleyen noktalar, tedavinin nasıl kurgulandığı ve hastaya nasıl anlatıldığıyla ilgilidir. Birinci ve temel nokta atağın hastalığın kendisi değil bir sonucu olmasıdır; bu kavranmadığında hasta yıllarca yalnızca ağrı kesiciyle izlenir ve birikinti büyür.

İkinci nokta hedefe göre ayarlamadır; ürat düzeyi ölçülmediğinde hasta yetersiz dozda kalır ve ilacın işe yaramadığı sanılır, oysa sorun dozdadır. Üçüncü ve sezgiye aykırı nokta tedavi başlangıcındaki atağın ilacın işe yaradığını göstermesidir; bu bilinmediğinde tedavi daha başlamadan bırakılır.

Dördüncü nokta hastaya yapılan anlatımın tedavi başarısını doğrudan belirlemesidir. Beşinci nokta tedavinin ömür boyu sürmesidir; hasta ataksız kalınca ilacı bırakma eğilimindedir.

Son nokta tofüslerin kalıcı sanılmasıdır; oysa erirler ve bu bilgi bağlılığı artırır.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

Yineleyen ataklar sıklaşır ve birden çok eklemi tutar.
Eklemlerde kalıcı kemik ve kıkırdak hasarı gelişir.
Tofüsler ortaya çıkar ve işlev kaybına yol açabilir.
Böbrek taşı ve böbrek işlev bozukluğu görülür.
İş gücü kaybı ve yaşam kalitesinde belirgin azalma olur.
Ürat düşürücü tedaviye bağlı ağır deri reaksiyonları seyrek ancak ciddidir.
Eşlik eden metabolik ve kalp damar hastalıkları gözden kaçabilir.
Tedaviyi bırakan hastada ataklar yıllar sonra geri döner.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

Böbrek işlev bozukluğu bulunanlarda doz ayarı gerekir.
İdrar söktürücü kullananlarda ilaç değişikliği değerlendirilmelidir.
Tofüs bulunan hastalarda hedef değer daha düşük tutulmalıdır.
Organ nakli hastalarında ilaç etkileşimleri gözetilmelidir.
Kalp damar hastalığı bulunanlarda ilaç seçimi ayrıca değerlendirilmelidir.
Çocukta gut seyrektir ve altta yatan neden araştırılmalıdır.
Belirli genetik yatkınlığı bulunan gruplarda ağır deri reaksiyonu riski artmıştır.
Kilo fazlalığı bulunanlarda kilo verme desteklenmelidir.

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

Gut izlemi, ürat düzeyinin ölçülmesi üzerine kurulmalıdır; bu ölçüm yapılmadığında tedavi izlenmiş sayılmaz. Tedavi başlangıcında düzey belirli aralıklarla ölçülmeli ve hedefe ulaşılana dek doz artırılmalıdır; hedefe ulaşıldıktan sonra da izlem sürdürülmelidir çünkü düzey zamanla yükselebilir.

İlaç kullanımı her görüşmede sorgulanmalıdır; hasta ataksız kaldığında ilacı bırakma eğilimindedir ve bu eğilim doğrudan sorularak ortaya çıkarılmalıdır. Tedavinin gerekçesi yinelenerek anlatılmalıdır; tek bir anlatım yeterli olmayabilir.

Tofüsler izlenmeli ve küçülmeleri hastaya gösterilmelidir çünkü bu somut ilerleme tedaviye bağlılığı artırır. Böbrek işlevleri düzenli değerlendirilmeli ve doz buna göre gözden geçirilmelidir.

Eşlik eden hastalıklar ve kullanılan ilaçlar düzenli olarak ele alınmalıdır. Atak sıklığı kaydedilmeli; hedefe ulaşılmış bir hastada süren ataklar tanının ya da uyumun gözden geçirilmesini gerektirir.