Sarı alan Romatoloji / Kemik Hastalıkları

Osteonekroz — Erken Dönemde Normal Röntgen, Risk Grupları ve Zamanın Belirleyiciliği

Osteonekroz, KEMİĞİN BİR BÖLÜMÜNÜN KANLANMASININ BOZULMASI sonucu ölmesidir ve EN SIK KALÇA EKLEMİNİ tutar. BU HASTALIKTAKİ TEK BELİRLEYİCİ NOKTA ZAMANDIR:

ERKEN DÖNEMDE YAKALANDIĞINDA EKLEM KORUNABİLİR, GEÇ DÖNEMDE İSE EKLEM YÜZEYİ ÇÖKER ve TEK SEÇENEK PROTEZ olur — bu çöküş GERİ DÖNMEZ. TANIYI GECİKTİREN TEK ve EN ÖNEMLİ NEDEN ŞUDUR:

ERKEN DÖNEMDE RÖNTGEN NORMALDİR. Hastanın AĞRISI VARDIR ancak röntgeni normal çıktığından yakınma KAS ZORLANMASI, BEL FITIĞI ya da PSİKOLOJİK sayılır ve hasta AYLARCA AĞRI KESİCİYLE izlenir; bu süre içinde HASTALIK GERİ DÖNÜLEMEZ NOKTAYA İLERLER.

KURAL NETTİR: RİSK GRUBUNDAKİ BİR HASTADA KALÇA ya da KASIK AĞRISI VARSA, RÖNTGEN NORMAL OLSA BİLE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME İSTENİR; ERKEN TANIYI YALNIZCA BU YÖNTEM KOYAR.

EN ÖNEMLİ RİSK ETKENİ YÜKSEK DOZ ya da UZUN SÜRELİ KORTİZON KULLANIMIDIR ve BU BİLGİ ROMATOLOJİ HASTALARI İÇİN DOĞRUDAN ÖNEMLİDİR; İKİNCİ SIRADA AĞIR ALKOL KULLANIMI gelir. AĞRININ TİPİK ÖZELLİĞİ KASIĞA VURMASI ve YÜK VERMEKLE ARTMASIDIR; DİZE VURAN AĞRI KALÇADAN GELEBİLİR.

TÜM KARARLAR KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR.

Hızlı yönetim

Risk grubunda yeni kalça/kasık ağrısı, yük vermekle artan topallama veya dizine vuran ağrı varsa iki taraflı kalça muayenesi ve ön-arka pelvis/kalça röntgeni çek; röntgen normal olsa bile osteonekrozu dışlama.
Klinik şüphe sürüyorsa kontrastsız kalça MR'ı ile femur başı kemik iliği sinyali, lezyon boyutu/yerleşimi, subkondral kırık ve karşı tarafı değerlendir; MR erken tanıda tercih edilen incelemedir. MR yapılamıyorsa ortopedi-radyolojiyle alternatif görüntüleme planla.
Yüksek doz/uzun süre kortikosteroid, ağır alkol, orak hücre hastalığı, SLE/APS, travma-kırık, organ nakli, kemoterapi/radyoterapi, dalış-basınç değişikliği ve koagülopati öyküsünü özellikle sorgula; ilaçlar kesilmiş olsa bile önceki maruziyet önemlidir.
Evrelemede femur başı çökmesi, subkondral crescent kırığı ve eklem aralığı/kıkırdak hasarını belirle; çökme öncesi küçük/uygun lezyonlarda eklem koruyucu girişim için erken ortopedi, çökme ve sekonder artritte artroplasti değerlendirmesi yap.
İkincil neden şüphesinde CBC, CMP, kalsiyum/fosfat, lipid profili, koagülasyon ve klinik bağlama göre trombofili/otoimmünite incele; orak hücre, lupus, APS ve steroid gereksinimini ilgili ekiplerle yönet. Karşı kalça sessiz olsa bile ilk değerlendirmede görüntülenmelidir.
Erken evrede yük azaltma, baston/fizik tedavi ve risk faktörü düzeltmesi semptomatik destek sağlar ancak ilerlemeyi garanti etmez; bisfosfonat veya diğer ilaçları evreye ve kanıta göre ortopediyle değerlendir, osteoporoz tedavisi ile osteonekroz tedavisini karıştırma.
Yeni yük verememe, ani ağrı artışı, hareket kısıtlılığı veya görüntülemede çökme acil ortopedi değerlendirmesidir. Çene osteonekrozu ayrı bir tablodur; antiresorptif/antiangiogenik kullanan hastada diş değerlendirmesi ve işlem planını ayrıca düzenle.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
TANIYI GECİKTİREN TEK NEDEN — erken röntgen normaldir Erken dönemde röntgenin normal olması, bu hastalıkta tanı gecikmesinin tek ve en önemli nedenidir; başka hiçbir etken bu kadar belirleyici değildir. Hastalık kemik dokusunun ölümüyle başlar ancak kemiğin röntgende görünen mineral yapısı bir süre bozulmadan kalır; bu nedenle hasta ağrı çekerken röntgeni tümüyle normal görünür. Bu normal sonuç, klinik akışı yanlış bir yöne çevirir. Ağrının nedeni aranmaya devam edilir ancak kemik dışı nedenlerde aranır; kas zorlanması, bel fıtığına bağlı yansıyan ağrı ya da yumuşak doku sorunu düşünülür ve hastaya ağrı kesici ile fizik tedavi önerilir. Hasta düzelmediğinde yakınmasının abartılı olduğu ya da psikolojik olduğu düşünülebilir. Bu süre içinde kemikteki hasar ilerler ve eklem yüzeyi çökme noktasına yaklaşır.	ERKEN DÖNEMDE RÖNTGEN NORMALDİR. Hastanın AĞRISI VARDIR ancak röntgen normal çıktığından yakınma KAS ZORLANMASI, BEL FITIĞI ya da PSİKOLOJİK sayılır ve hasta AYLARCA AĞRI KESİCİYLE izlenir; BU SÜREDE HASTALIK GERİ DÖNÜLEMEZ NOKTAYA İLERLER. NORMAL RÖNTGEN TANIYI DIŞLAMAZ	Çocukta da görülür; orak hücre hastalığı ve kemoterapi öyküsü sorgulanmalıdır	—	İlk değerlendirmede
KURAL — risk grubunda normal röntgen yeterli değildir Risk grubundaki hastada normal röntgenin yeterli sayılmaması, bu hastalıkta eklemi kurtaran tek karardır. Manyetik rezonans görüntüleme, kemik iliğindeki değişiklikleri kemiğin mineral yapısı bozulmadan çok önce gösterir; bu nedenle hastalığı henüz geri dönüşün mümkün olduğu bir aşamada yakalar. Bu görüntülemeyi istemek için tek gereken, risk grubunu tanımak ve normal röntgene rağmen bir adım daha atmaktır. Uygulamadaki engel genellikle bilgi eksikliği değil alışkanlıktır: kemik ağrısında röntgen istenir, normal çıkarsa kemik dışı nedenler düşünülür ve bu akış otomatik olarak işler. Oysa bu hastalıkta akışın kırılması gerekir. Risk grubundaki bir hastanın kalça ya da kasık ağrısı, aksi kanıtlanana dek bu hastalık açısından değerlendirilmelidir.	RİSK GRUBUNDAKİ HASTADA KALÇA ya da KASIK AĞRISI VARSA, RÖNTGEN NORMAL OLSA BİLE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME İSTENİR. ERKEN TANIYI YALNIZCA BU YÖNTEM KOYAR ve HASTALIĞI EKLEM ÇÖKMEDEN ÖNCE gösterir. İstem ölçütleri KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta da aynı ilke geçerlidir	—	İlk değerlendirmede
EN ÖNEMLİ RİSK ETKENİ — kortizon Kortizon kullanımının en önemli risk etkeni olması, bu hastalığı romatoloji ve hematoloji hastaları için doğrudan ilgili kılar. Bu hastalarda kortizon sıklıkla ve bazen yüksek dozlarda kullanılır; ağır hastalık dönemlerinde bu kullanım kaçınılmazdır ve yaşam kurtarıcıdır. Ancak bu tedaviyi alan hastalarda kalça ağrısı ortaya çıktığında bu olasılık akla gelmelidir. Kritik bir nokta zamanlamadır: risk yalnızca ilacın kullanıldığı dönemle sınırlı değildir, kortizon kesildikten aylar sonra da hastalık ortaya çıkabilir. Bu nedenle hâlihazırda kortizon kullanmayan bir hastada da geçmişe dönük kortizon öyküsü sorgulanmalıdır; hasta yıllar önce aldığı bir tedaviyi güncel yakınmasıyla ilişkilendirmez ve doğrudan sorulmadıkça anlatmaz. İkinci sıradaki risk etkeni ağır alkol kullanımıdır.	YÜKSEK DOZ ya da UZUN SÜRELİ KORTİZON KULLANIMI EN ÖNEMLİ RİSK ETKENİDİR ve bu bilgi ROMATOLOJİ, HEMATOLOJİ ve NAKİL hastaları için DOĞRUDAN GEÇERLİDİR (ilgili protokoller). RİSK, KORTİZON KESİLDİKTEN SONRA DA SÜRER ve hastalık AYLAR SONRA ortaya çıkabilir; bu nedenle KORTİZON ÖYKÜSÜ GEÇMİŞE DÖNÜK sorgulanmalıdır	Çocukta da kortizon en önemli risk etkenlerindendir	—	Öykü boyunca
Diğer risk etkenleri Risk etkenlerinin bilinmesi, hangi hastada normal röntgene rağmen ileri görüntüleme isteneceğini belirler ve bu liste yalnızca kortizonla sınırlı değildir. Ağır alkol kullanımı ikinci sıradaki etkendir ve hasta bu öyküyü kendiliğinden vermeyebilir. Orak hücre hastalığında kemik kanlanması hastalığın doğal seyrinin bir parçası olarak bozulur. Dalgıçlarda ve basınç değişikliğine maruz kalanlarda görülen biçim ayrı bir mekanizmaya dayanır. Sistemik lupus ve antifosfolipid sendromu bulunan hastalarda hem hastalığın kendisi hem kullanılan kortizon riski artırır. Organ nakli, kemoterapi ve radyoterapi öyküsü sorgulanmalıdır. Bu etkenlerden herhangi biri bulunan ve kalça ağrısı tanımlayan bir hastada tanı, aksi gösterilene dek olası kabul edilmelidir.	SORGULANMASI GEREKENLER: AĞIR ALKOL KULLANIMI (ikinci sırada), TRAVMA ve KALÇA KIRIĞI, ORAK HÜCRE HASTALIĞI (ilgili protokol), DALGIÇLIK ve BASINÇ DEĞİŞİKLİĞİ (ilgili protokol), SİSTEMİK LUPUS ve ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU (ilgili protokoller), ORGAN NAKLİ, KEMOTERAPİ ve RADYOTERAPİ, GEBELİK, PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARI, PANKREATİT, İLERİ BÖBREK YETMEZLİĞİ	Çocukta orak hücre hastalığı ve lösemi tedavisi öne çıkar (ilgili protokoller)	Öykü	İlk değerlendirmede
Ağrının tipik özelliği ve dize vuran ağrı tuzağı Dize vuran ağrının kalçadan gelebilmesi, bu hastalıkta hem tanı gecikmesine hem yanlış bölgenin görüntülenmesine yol açan klasik bir tuzaktır. Kalça ekleminden gelen ağrı her zaman kalçada hissedilmez; sinirsel dağılım nedeniyle kasığa, uyluk ön yüzüne ve dize yansıyabilir. Hastalar bu durumda ağrılarını diz ağrısı olarak tanımlar ve hekim de değerlendirmeyi diz üzerinden yürütür; diz muayenesi ve diz görüntülemesi normal çıkar ve tablo açıklanamaz kalır. Bu tuzağın önlenmesi basittir: diz yakınması olan ancak diz muayenesi normal bulunan her hastada kalça muayene edilmelidir. Kalçanın içe döndürülmesi sırasında ağrı ortaya çıkması ve hareketin kısıtlı olması kalça kaynaklı bir sorunu düşündürür ve görüntüleme buna göre yönlendirilir.	TİPİK AĞRI: KASIĞA VURUR, YÜK VERMEKLE ve YÜRÜMEKLE ARTAR, DİNLENMEKLE AZALIR; ilerledikçe GECE AĞRISI ve İSTİRAHATTE AĞRI eklenir. TUZAK: DİZE VURAN AĞRI KALÇADAN GELEBİLİR — DİZİ NORMAL BULUNAN hastada KALÇA MUAYENE EDİLMELİDİR. Muayenede KALÇANIN İÇE DÖNDÜRÜLMESİ AĞRILIDIR ve HAREKET KISITLIDIR	Çocukta aksama ve dize vuran ağrı sık başvuru biçimidir	Öykü ve muayene	İlk değerlendirmede
İki taraflı olabilir — karşı taraf sessizdir Hastalığın sıklıkla iki taraflı olması ve karşı tarafın sessiz seyretmesi, tek taraflı tanı konan hastada ikinci bir fırsat sunar. Aynı risk etkeni her iki kalçayı da etkilediğinden tutulum çoğu zaman çift taraflıdır; ancak iki taraf aynı hızda ilerlemez ve genellikle biri diğerinden önce belirti verir. Hasta ağrıyan tarafı anlatır ve değerlendirme o taraf üzerinden yürütülür; diğer taraf sessiz olduğu için hiç incelenmez. Oysa sessiz taraf da hastalıklı olabilir ve henüz erken evrededir; bu evrede saptanması eklemin korunması açısından değerlidir. Bu nedenle bir tarafta tanı konduğunda karşı taraf da değerlendirilmelidir. Ayrıca hastalık yalnızca kalçayla sınırlı değildir; diz, omuz ve ayak bileği de tutulabilir ve bu bölgelerdeki açıklanamayan ağrılarda akla gelmelidir.	HASTALIK SIKLIKLA İKİ TARAFLIDIR: bir tarafta saptandığında DİĞER TARAF DA DEĞERLENDİRİLMELİDİR çünkü KARŞI TARAF SIKLIKLA SESSİZDİR ve YAKINMA VERMEDEN İLERLER. AYRICA KALÇA DIŞI YERLEŞİMLER görülebilir: DİZ, OMUZ, AYAK BİLEĞİ. Değerlendirme kapsamı KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta da iki taraflı tutulum görülebilir	—	Tanı anında
Evrelemenin belirlediği tedavi ve çöküşün geri dönmezliği Tedavi kararının evreye göre verilmesi ve eklem yüzeyi çöktükten sonra seçeneklerin tükenmesi, erken tanının neden bu kadar önemli olduğunu açıklar. Hastalığın seyrinde belirleyici olan tek olay eklem yüzeyinin çökmesidir. Bu çöküş gerçekleşene dek kemik dokusu ölmüş olsa bile eklem yüzeyi bütünlüğünü korur; bu aşamada uygulanan eklem koruyucu girişimler ilerlemeyi durdurabilir ya da yavaşlatabilir ve hastanın kendi eklemiyle yaşamasını sağlayabilir. Çöküş gerçekleştikten sonra ise eklem yüzeyi düzensizleşir, kıkırdak hızla bozulur ve bu değişiklikler geri dönmez; bu aşamada eklem koruyucu girişimler etkisizdir ve tek gerçekçi seçenek protezdir. Yük vermenin azaltılması hastayı rahatlatır ancak ilerlemeyi tek başına durdurmaz.	TEDAVİ KARARI EVREYE GÖRE verilir. EKLEM YÜZEYİ ÇÖKMEDEN ÖNCE EKLEM KORUYUCU SEÇENEKLER gündeme gelir; ÇÖKÜŞ GERÇEKLEŞTİKTEN SONRA BU SEÇENEKLER ETKİSİZDİR ve TEK SEÇENEK PROTEZDİR. ÇÖKÜŞ GERİ DÖNMEZ. YÜK VERMENİN AZALTILMASI tek başına ilerlemeyi durdurmaz. Tedavi seçimleri KURUMSAL PROTOKOLDEN ve ORTOPEDİ GÖRÜŞÜNDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta tedavi yaklaşımı farklıdır ve uzman kararına göre yönetilir	—	Uzman kararına göre
Çene osteonekrozu — ayrı bir tablo Çene osteonekrozunun ayrı bir tablo olarak bilinmesi, önlenebilir bir komplikasyon olduğu için önemlidir. Bu tablo, kemik erimesi ya da kemik metastazı nedeniyle belirli kemik ilaçlarını kullanan hastalarda görülür ve genellikle bir diş girişiminin ardından ortaya çıkar. Çene kemiğinin bir bölümü iyileşme yeteneğini yitirir; diş çekimi sonrası oluşan yara kapanmaz, açıkta kemik kalır ve buraya enfeksiyon yerleşir. Tablonun tedavisi güçtür ve uzun sürer. Buna karşılık önlenmesi büyük ölçüde mümkündür: bu ilaçlara başlanmadan önce diş değerlendirmesi yapılmalı ve gerekli diş girişimleri tedavi başlamadan tamamlanmalıdır. Tedavi sırasında diş girişimi gerektiğinde ise karar diş hekimi ile birlikte verilmelidir. Hastaya ağız bakımının önemi anlatılmalıdır.	ÇENE OSTEONEKROZU AYRI BİR TABLODUR ve KEMİK İLACI (kemik erimesi ya da kemik metastazı için kullanılan) alan hastalarda görülür (ilgili protokoller). BULGULAR: ÇENEDE AĞRI, DİŞ ETİNDE İYİLEŞMEYEN YARA, AÇIKTA KEMİK. TEDAVİ ÖNCESİ DİŞ DEĞERLENDİRMESİ yapılmalı ve DİŞ ÇEKİMİ gibi girişimler TEDAVİ BAŞLAMADAN ÖNCE tamamlanmalıdır	Çocukta ender görülür	—	Tedavi öncesi ve boyunca

Alternatif

Kalça kireçlenmesi, benzer ağrı yapar ancak röntgende bulgu verir (ilgili protokol).
Bel fıtığına bağlı yansıyan ağrı, sık yanlış tanıdır.
Kalça çevresi kas ve kiriş sorunları, yumuşak doku kaynaklıdır.
Stres kırığı, benzer biçimde erken röntgende görünmeyebilir.
Geçici kemik iliği ödemi, benzer görüntü verir ve kendiliğinden geriler.
Septik artrit, ateşle gelir ve acildir (ilgili protokol).
Kemik metastazı ve miyelom, gece ağrısında düşünülmelidir.
Kasık fıtığı, kasık ağrısında ayırıcı tanıdadır.
Osteomiyelit, enfeksiyöz bir tablodur (ilgili protokol).
Çocukta kalça hastalıkları ayrı bir grup oluşturur.

Kırmızı bayraklar

NORMAL RÖNTGENİN TANIYI DIŞLADIĞI varsayımı → ERKEN DÖNEMDE RÖNTGEN NORMALDİR çünkü kemiğin MİNERAL YAPISI BİR SÜRE BOZULMADAN KALIR; normal sonuç KLİNİK AKIŞI YANLIŞ YÖNE ÇEVİRİR.
AĞRININ KAS ZORLANMASI, BEL FITIĞI ya da PSİKOLOJİK sayılması → hasta AYLARCA AĞRI KESİCİYLE izlenir ve BU SÜREDE HASTALIK GERİ DÖNÜLEMEZ NOKTAYA İLERLER.
RİSK GRUBUNDAKİ HASTADA MANYETİK REZONANS İSTENMEMESİ → bu yöntem KEMİK İLİĞİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLERİ MİNERAL YAPISI BOZULMADAN ÇOK ÖNCE gösterir ve hastalığı GERİ DÖNÜŞÜN MÜMKÜN OLDUĞU aşamada yakalar.
KORTİZON ÖYKÜSÜNÜN GEÇMİŞE DÖNÜK sorgulanmaması → RİSK KORTİZON KESİLDİKTEN SONRA DA SÜRER ve hastalık AYLAR SONRA çıkabilir; hasta yıllar önceki tedaviyi GÜNCEL YAKINMASIYLA İLİŞKİLENDİRMEZ.
AĞIR ALKOL KULLANIMININ sorgulanmaması → ikinci sıradaki risk etkenidir ve hasta bu öyküyü KENDİLİĞİNDEN VERMEYEBİLİR.
DİZE VURAN AĞRIDA KALÇANIN MUAYENE EDİLMEMESİ → kalça ağrısı SİNİRSEL DAĞILIM nedeniyle KASIĞA, UYLUK ÖN YÜZÜNE ve DİZE yansıyabilir; diz muayenesi ve görüntülemesi NORMAL ÇIKAR ve TABLO AÇIKLANAMAZ KALIR.
TEK TARAFTA TANI KONDUĞUNDA KARŞI TARAFIN değerlendirilmemesi → aynı risk etkeni HER İKİ KALÇAYI DA etkiler; KARŞI TARAF SIKLIKLA SESSİZDİR ve HENÜZ ERKEN EVREDEDİR.
KALÇA DIŞI YERLEŞİMLERİN (diz, omuz, ayak bileği) akla gelmemesi.
EKLEM YÜZEYİ ÇÖKTÜKTEN SONRA EKLEM KORUYUCU GİRİŞİM denenmesi → bu aşamada SEÇENEKLER ETKİSİZDİR ve ÇÖKÜŞ GERİ DÖNMEZ.
YÜK VERMENİN AZALTILMASININ tedavi sayılması → hastayı RAHATLATIR ancak İLERLEMEYİ TEK BAŞINA DURDURMAZ.
KEMİK İLACI başlanmadan önce DİŞ DEĞERLENDİRMESİ yapılmaması → ÇENE OSTEONEKROZU BÜYÜK ÖLÇÜDE ÖNLENEBİLİR bir tablodur ve genellikle BİR DİŞ GİRİŞİMİNİN ARDINDAN ortaya çıkar.
GECE AĞRISI ve KİLO KAYBININ bu tanıya yüklenmesi → KEMİK METASTAZI ve MİYELOM düşünülmelidir.

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Erken evrede saptanmış, eklem yüzeyi korunmuş, ortopedi ile birlikte izlenen ve risk etkenleri gözden geçirilmiş hasta: ayaktan izlem ve planlı görüntüleme.
Sarı alan: Risk grubunda kalça ya da kasık ağrısı bulunan hasta (röntgen normal olsa bile ileri görüntüleme), yeni saptanan osteonekroz, karşı taraf değerlendirmesi, evre ilerlemesi: hızlandırılmış değerlendirme ve ortopedi yönlendirmesi.
Kırmızı alan: Ani şiddetlenen ağrı ve yük verememe: eklem yüzeyi çökmesi ya da kırık açısından acil değerlendirme. Ateş, eklemde şişlik ve kızarıklık: septik artrit ya da osteomiyelit açısından acil değerlendirme (ilgili protokoller). Gece ağrısı, kilo kaybı ve genel durum bozukluğu: kötü huylu hastalık açısından ivedi değerlendirme. Çenede açıkta kemik ve enfeksiyon bulguları: ivedi diş ve çene cerrahisi değerlendirmesi.

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — erken röntgen NORMALDİR, tanıyı dışlamaz

BU HASTALIKTA TANI GECİKMESİNİN TEK ve EN ÖNEMLİ NEDENİ; BAŞKA HİÇBİR ETKEN BU KADAR BELİRLEYİCİ DEĞİLDİR | MEKANİZMA: hastalık KEMİK DOKUSUNUN ÖLÜMÜYLE başlar ancak KEMİĞİN RÖNTGENDE GÖRÜNEN MİNERAL YAPISI BİR SÜRE BOZULMADAN KALIR → HASTA AĞRI ÇEKERKEN RÖNTGENİ TÜMÜYLE NORMAL GÖRÜNÜR | BU NORMAL SONUÇ KLİNİK AKIŞI YANLIŞ BİR YÖNE ÇEVİRİR: ağrının nedeni ARANMAYA DEVAM EDİLİR ancak KEMİK DIŞI NEDENLERDE aranır → KAS ZORLANMASI | BEL FITIĞINA BAĞLI YANSIYAN AĞRI | YUMUŞAK DOKU SORUNU düşünülür ve hastaya AĞRI KESİCİ ile FİZİK TEDAVİ önerilir | Hasta DÜZELMEDİĞİNDE yakınmasının ABARTILI ya da PSİKOLOJİK olduğu düşünülebilir | BU SÜRE İÇİNDE KEMİKTEKİ HASAR İLERLER ve EKLEM YÜZEYİ ÇÖKME NOKTASINA YAKLAŞIR | KURAL — AKIŞIN KIRILMASI GEREKİR: RİSK GRUBUNDAKİ HASTADA KALÇA ya da KASIK AĞRISI VARSA, RÖNTGEN NORMAL OLSA BİLE MANYETİK REZONANS İSTENİR | Bu yöntem KEMİK İLİĞİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLERİ MİNERAL YAPI BOZULMADAN ÇOK ÖNCE gösterir ve hastalığı HENÜZ GERİ DÖNÜŞÜN MÜMKÜN OLDUĞU BİR AŞAMADA yakalar | UYGULAMADAKİ ENGEL GENELLİKLE BİLGİ EKSİKLİĞİ DEĞİL ALIŞKANLIKTIR: kemik ağrısında röntgen istenir, normal çıkarsa kemik dışı nedenler düşünülür ve BU AKIŞ OTOMATİK OLARAK İŞLER

Erken dönemde röntgenin normal olması bu hastalıkta tanı gecikmesinin tek ve en önemli nedenidir. Hastalık kemik dokusunun ölümüyle başlar ancak röntgende görünen mineral yapı bir süre bozulmadan kalır; hasta ağrı çekerken röntgeni normal görünür. Bu normal sonuç klinik akışı yanlış yöne çevirir; kas zorlanması, bel fıtığı ya da yumuşak doku sorunu düşünülür, hasta düzelmediğinde yakınması abartılı ya da psikolojik sayılabilir ve bu sürede hasar ilerler. Kural nettir: risk grubundaki hastada kalça ya da kasık ağrısı varsa röntgen normal olsa bile manyetik rezonans istenir; bu yöntem hastalığı geri dönüşün mümkün olduğu aşamada yakalar.

RİSK ETKENLERİ — kortizon ve geçmişe dönük sorgulama

EN ÖNEMLİ RİSK ETKENİ: YÜKSEK DOZ ya da UZUN SÜRELİ KORTİZON KULLANIMI | Bu bilgi ROMATOLOJİ, HEMATOLOJİ ve NAKİL hastaları için DOĞRUDAN GEÇERLİDİR: bu hastalarda kortizon SIKLIKLA ve BAZEN YÜKSEK DOZLARDA kullanılır — AĞIR HASTALIK DÖNEMLERİNDE BU KULLANIM KAÇINILMAZDIR ve YAŞAM KURTARICIDIR, ancak BU TEDAVİYİ ALAN HASTADA KALÇA AĞRISI ÇIKTIĞINDA BU OLASILIK AKLA GELMELİDİR | KRİTİK NOKTA — ZAMANLAMA: RİSK YALNIZCA İLACIN KULLANILDIĞI DÖNEMLE SINIRLI DEĞİLDİR; KORTİZON KESİLDİKTEN AYLAR SONRA DA hastalık ortaya çıkabilir → HÂLİHAZIRDA KORTİZON KULLANMAYAN hastada da GEÇMİŞE DÖNÜK KORTİZON ÖYKÜSÜ sorgulanır | Hasta YILLAR ÖNCE ALDIĞI BİR TEDAVİYİ GÜNCEL YAKINMASIYLA İLİŞKİLENDİRMEZ ve DOĞRUDAN SORULMADIKÇA ANLATMAZ | İKİNCİ SIRADA: AĞIR ALKOL KULLANIMI — hasta bu öyküyü KENDİLİĞİNDEN VERMEYEBİLİR | DİĞERLERİ: TRAVMA ve KALÇA KIRIĞI | ORAK HÜCRE HASTALIĞI (kemik kanlanması hastalığın DOĞAL SEYRİNİN PARÇASI olarak bozulur) | DALGIÇLIK ve BASINÇ DEĞİŞİKLİĞİ (AYRI BİR MEKANİZMA) | SİSTEMİK LUPUS ve ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU (hem HASTALIĞIN KENDİSİ hem KULLANILAN KORTİZON riski artırır) | ORGAN NAKLİ | KEMOTERAPİ ve RADYOTERAPİ | GEBELİK | PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARI | PANKREATİT | İLERİ BÖBREK YETMEZLİĞİ | BU ETKENLERDEN HERHANGİ BİRİ BULUNAN ve KALÇA AĞRISI TANIMLAYAN hastada TANI, AKSİ GÖSTERİLENE DEK OLASI KABUL EDİLİR

Kortizon kullanımının en önemli risk etkeni olması bu hastalığı romatoloji ve hematoloji hastaları için doğrudan ilgili kılar; bu hastalarda kortizon sıklıkla ve yüksek dozlarda kullanılır ve kalça ağrısı ortaya çıktığında bu olasılık akla gelmelidir. Kritik nokta zamanlamadır: risk ilacın kullanıldığı dönemle sınırlı değildir ve kortizon kesildikten aylar sonra hastalık çıkabilir, bu nedenle geçmişe dönük öykü sorgulanmalıdır çünkü hasta yıllar önceki tedaviyi güncel yakınmasıyla ilişkilendirmez. İkinci sıradaki etken ağır alkol kullanımıdır. Diğerleri travma, orak hücre hastalığı, dalgıçlık, lupus, organ nakli, kemoterapi ve pıhtılaşma bozukluklarıdır.

Dize vuran ağrı tuzağı ve sessiz karşı taraf

TUZAK — DİZE VURAN AĞRI KALÇADAN GELEBİLİR: hem TANI GECİKMESİNE hem YANLIŞ BÖLGENİN GÖRÜNTÜLENMESİNE yol açan KLASİK bir tuzaktır | Kalça ekleminden gelen ağrı HER ZAMAN KALÇADA HİSSEDİLMEZ: SİNİRSEL DAĞILIM nedeniyle KASIĞA, UYLUK ÖN YÜZÜNE ve DİZE yansıyabilir | Hastalar bu durumda ağrılarını DİZ AĞRISI olarak tanımlar ve hekim de değerlendirmeyi DİZ ÜZERİNDEN yürütür → DİZ MUAYENESİ ve DİZ GÖRÜNTÜLEMESİ NORMAL ÇIKAR ve TABLO AÇIKLANAMAZ KALIR | ÖNLENMESİ BASİTTİR: DİZ YAKINMASI OLAN ancak DİZ MUAYENESİ NORMAL BULUNAN HER HASTADA KALÇA MUAYENE EDİLİR | Kalçanın İÇE DÖNDÜRÜLMESİ sırasında AĞRI ÇIKMASI ve HAREKETİN KISITLI OLMASI kalça kaynaklı sorunu düşündürür | TİPİK AĞRI ÖZELLİĞİ: KASIĞA VURUR | YÜK VERMEKLE ve YÜRÜMEKLE ARTAR | DİNLENMEKLE AZALIR | ilerledikçe GECE AĞRISI ve İSTİRAHATTE AĞRI eklenir | SESSİZ KARŞI TARAF — TEK TARAFLI TANI KONAN HASTADA İKİNCİ BİR FIRSAT: aynı risk etkeni HER İKİ KALÇAYI DA etkilediğinden tutulum ÇOĞU ZAMAN ÇİFT TARAFLIDIR; ancak İKİ TARAF AYNI HIZDA İLERLEMEZ ve genellikle BİRİ DİĞERİNDEN ÖNCE BELİRTİ VERİR | Hasta AĞRIYAN TARAFI ANLATIR ve değerlendirme O TARAF ÜZERİNDEN yürütülür; DİĞER TARAF SESSİZ OLDUĞU İÇİN HİÇ İNCELENMEZ | OYSA SESSİZ TARAF DA HASTALIKLI OLABİLİR ve HENÜZ ERKEN EVREDEDİR — bu evrede saptanması EKLEMİN KORUNMASI açısından DEĞERLİDİR | KALÇA DIŞI YERLEŞİMLER: DİZ | OMUZ | AYAK BİLEĞİ

Dize vuran ağrının kalçadan gelebilmesi klasik bir tuzaktır; kalça ağrısı sinirsel dağılım nedeniyle kasığa, uyluk ön yüzüne ve dize yansıyabilir. Hasta bunu diz ağrısı olarak tanımlar, diz muayenesi ve görüntülemesi normal çıkar ve tablo açıklanamaz kalır. Önlenmesi basittir: diz yakınması olan ancak diz muayenesi normal bulunan her hastada kalça muayene edilmelidir. Tipik ağrı kasığa vurur, yük vermekle artar ve dinlenmekle azalır. Hastalık sıklıkla iki taraflıdır ancak iki taraf aynı hızda ilerlemez; hasta ağrıyan tarafı anlatır ve sessiz taraf hiç incelenmez, oysa o taraf da hastalıklı ve henüz erken evrede olabilir.

ÇÖKÜŞ GERİ DÖNMEZ — evrelemenin belirlediği tedavi

ERKEN TANININ NEDEN BU KADAR ÖNEMLİ OLDUĞUNU AÇIKLAYAN NOKTA | Hastalığın seyrinde BELİRLEYİCİ OLAN TEK OLAY EKLEM YÜZEYİNİN ÇÖKMESİDİR | ÇÖKÜŞ GERÇEKLEŞENE DEK: kemik dokusu ÖLMÜŞ OLSA BİLE EKLEM YÜZEYİ BÜTÜNLÜĞÜNÜ KORUR → bu aşamada uygulanan EKLEM KORUYUCU GİRİŞİMLER İLERLEMEYİ DURDURABİLİR ya da YAVAŞLATABİLİR ve hastanın KENDİ EKLEMİYLE YAŞAMASINI sağlayabilir | ÇÖKÜŞ GERÇEKLEŞTİKTEN SONRA: eklem yüzeyi DÜZENSİZLEŞİR, KIKIRDAK HIZLA BOZULUR ve BU DEĞİŞİKLİKLER GERİ DÖNMEZ → EKLEM KORUYUCU GİRİŞİMLER ETKİSİZDİR ve TEK GERÇEKÇİ SEÇENEK PROTEZDİR | UYARI: YÜK VERMENİN AZALTILMASI hastayı RAHATLATIR ancak İLERLEMEYİ TEK BAŞINA DURDURMAZ — tedavi sayılmamalıdır | Tedavi seçimleri KURUMSAL PROTOKOLDEN ve ORTOPEDİ GÖRÜŞÜNDEN DOĞRULANMALIDIR | ÇENE OSTEONEKROZU — AYRI BİR TABLO ve ÖNLENEBİLİR: KEMİK ERİMESİ ya da KEMİK METASTAZI nedeniyle belirli KEMİK İLAÇLARINI kullanan hastalarda görülür ve genellikle BİR DİŞ GİRİŞİMİNİN ARDINDAN ortaya çıkar | Çene kemiğinin bir bölümü İYİLEŞME YETENEĞİNİ YİTİRİR: diş çekimi sonrası oluşan YARA KAPANMAZ, AÇIKTA KEMİK KALIR ve BURAYA ENFEKSİYON YERLEŞİR | TEDAVİSİ GÜÇTÜR ve UZUN SÜRER | BUNA KARŞILIK ÖNLENMESİ BÜYÜK ÖLÇÜDE MÜMKÜNDÜR: bu ilaçlara BAŞLANMADAN ÖNCE DİŞ DEĞERLENDİRMESİ yapılır ve GEREKLİ DİŞ GİRİŞİMLERİ TEDAVİ BAŞLAMADAN TAMAMLANIR | Tedavi sırasında diş girişimi gerektiğinde karar DİŞ HEKİMİ İLE BİRLİKTE verilir | Hastaya AĞIZ BAKIMININ ÖNEMİ anlatılır

Tedavi kararının evreye göre verilmesi ve eklem yüzeyi çöktükten sonra seçeneklerin tükenmesi erken tanının önemini açıklar. Çöküş gerçekleşene dek kemik ölmüş olsa bile eklem yüzeyi bütünlüğünü korur ve eklem koruyucu girişimler ilerlemeyi durdurabilir; çöküş sonrası kıkırdak hızla bozulur, değişiklikler geri dönmez ve tek seçenek protezdir. Yük vermenin azaltılması hastayı rahatlatır ancak ilerlemeyi tek başına durdurmaz. Çene osteonekrozu ayrı ve büyük ölçüde önlenebilir bir tablodur; belirli kemik ilaçlarını kullananlarda genellikle bir diş girişiminin ardından çıkar. Bu ilaçlara başlanmadan önce diş değerlendirmesi yapılmalı ve gerekli girişimler tedavi öncesinde tamamlanmalıdır.

Öne çıkan dış kaynaklar

AAOS/ARCO osteonecrosis guidelineNontravmatik femur başı osteonekrozunda klinik uygulama kılavuzu.
Osteonecrosis of the femoral head guideline reviewGörüntüleme, evreleme ve tedavi seçeneklerinin derlemesi.

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Osteonekroz, kemiğin bir bölümünün kanlanmasının bozulması sonucu ölmesidir ve en sık kalça eklemini tutar. Bu hastalıktaki tek belirleyici nokta zamandır; erken dönemde yakalandığında eklem korunabilir, geç dönemde ise eklem yüzeyi çöker ve tek seçenek protez olur, bu çöküş geri dönmez.

Tanıyı geciktiren tek ve en önemli neden erken dönemde röntgenin normal olmasıdır; hastanın ağrısı vardır ancak röntgeni normal çıktığından yakınma kas zorlanması ya da psikolojik sayılır ve hasta aylarca ağrı kesiciyle izlenir. Kural nettir: risk grubundaki bir hastada kalça ya da kasık ağrısı varsa röntgen normal olsa bile manyetik rezonans görüntüleme istenir.

En önemli risk etkeni yüksek doz ya da uzun süreli kortizon kullanımıdır ve bu bilgi romatoloji hastaları için doğrudan önemlidir.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

Kalça kireçlenmesi, röntgende bulgu verir (ilgili protokol).
Bel fıtığına bağlı yansıyan ağrı, sık yanlış tanıdır.
Kalça çevresi kas ve kiriş sorunları, yumuşak doku kaynaklıdır.
Stres kırığı, erken röntgende görünmeyebilir.
Geçici kemik iliği ödemi, benzer görüntü verir ve kendiliğinden geriler.
Septik artrit, ateşle gelir ve acildir (ilgili protokol).
Kemik metastazı ve miyelom, gece ağrısında düşünülmelidir.
Kasık fıtığı, kasık ağrısında ayırıcı tanıdadır.
Osteomiyelit, enfeksiyöz bir tablodur (ilgili protokol).
Çocukta kalça hastalıkları ayrı bir grup oluşturur.

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Bu hastalıkta klinik sonucu belirleyen tek şey zamandır ve zamanı kaybettiren nedenler bellidir. Birinci ve baskın neden erken dönemde röntgenin normal olmasıdır; bu normal sonuç aramayı kemik dışına yönlendirir ve hasta aylarca yanlış tanılarla izlenir.

İkinci nokta risk grubunun tanınmasıdır; özellikle kortizon öyküsü geçmişe dönük sorgulanmadığında bağlantı kurulamaz. Üçüncü nokta ağrının dize yansıyabilmesidir; diz üzerinden yürütülen değerlendirme normal çıkar ve tablo açıklanamaz kalır.

Dördüncü nokta karşı tarafın sessiz olmasıdır; tek taraflı tanı konduğunda diğer taraf erken evrede yakalanabilir. Son nokta eklem yüzeyi çöküşünün geri dönmemesidir; bu olay tedavi seçeneklerini tümüyle değiştirir.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

Eklem yüzeyi çöker ve bu çöküş geri dönmez.
İkincil kireçlenme gelişir ve eklem işlevi kaybolur.
Genç yaşta eklem protezi gerekliliği doğar.
Karşı tarafta sessiz ilerleyen tutulum gözden kaçar.
Uzun süren ağrı hareketsizliğe ve kas kaybına yol açar.
Çene osteonekrozunda iyileşmeyen yara ve enfeksiyon gelişir.
Yanlış tanılarla geçen sürede gereksiz tedaviler uygulanır.
İş gücü kaybı ve yaşam kalitesinde belirgin azalma olur.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

Yüksek doz ya da uzun süreli kortizon kullananlar en yüksek risk grubudur.
Sistemik lupus ve antifosfolipid sendromu bulunanlarda risk artmıştır.
Orak hücre hastalığı bulunanlarda hastalığın doğal seyrinin parçasıdır.
Organ nakli hastalarında kortizon ve diğer etkenler birleşir.
Kemoterapi ve radyoterapi almış hastalarda sorgulanmalıdır.
Dalgıçlarda ve basınç değişikliğine maruz kalanlarda ayrı bir mekanizma söz konusudur.
Kemik ilacı kullananlarda çene değerlendirmesi tedavi öncesinde yapılmalıdır.
Çocukta orak hücre hastalığı ve lösemi tedavisi öne çıkar.

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

Osteonekroz izlemi, evre ve eklem yüzeyinin durumu üzerinden yürütülmelidir. Erken evrede saptanan hastalarda görüntüleme belirli aralıklarla yinelenmeli ve ilerleme değerlendirilmelidir; karar bu izleme dayanır.

Karşı taraf ilk değerlendirmede incelenmeli, sessiz olsa bile gözden geçirilmelidir. Ağrı ve işlev her kontrolde değerlendirilmeli; ani şiddetlenen ağrı ve yük verememe eklem yüzeyi çökmesini düşündürdüğünden ivedi değerlendirme gerektirir.

Risk etkenleri gözden geçirilmelidir; kortizon kullanan hastalarda dozun azaltılabilirliği ilgili hekimle birlikte değerlendirilmeli, alkol kullanımı ele alınmalıdır. Hastaya hastalığın seyri ve eklem yüzeyi çöküşünün belirleyiciliği anlatılmalıdır.

Ortopedi ile ortak izlem sürdürülmeli ve cerrahi zamanlaması birlikte planlanmalıdır. Kemik ilacı kullananlarda ağız ve diş değerlendirmesi düzenli olarak yinelenmelidir.