Değişken Romatoloji / İnflamatuar Artrit

Romatoid Artrit — Erken Tanı Penceresi, Yönlendirme ve Tedavi İlkeleri

Romatoid artritte sonucu belirleyen en önemli etken TANININ NE KADAR ERKEN KONDUĞUDUR: hastalığın ilk aylarında BAŞLANAN TEDAVİ EKLEM HASARINI ÖNLEYEBİLİRKEN, GEÇEN HER AY GERİ ALINAMAZ. Bu nedenle amaç TANIYI KESİNLEŞTİRMEK DEĞİL, KUŞKULANIP ZAMANINDA YÖNLENDİRMEKTİR.

AYIRT EDİCİ KLİNİK ÖZELLİK, AĞRININ NİTELİĞİDİR: iltihaplı eklem hastalığında SABAH TUTUKLUĞU UZUNDUR ve HAREKETLE AZALIR; kireçlenmede ise tutukluk KISADIR ve AĞRI HAREKETLE ARTAR. Bu tek soru, ayırıcı tanının en verimli adımıdır.

TUTULUM BİÇİMİ de yön gösterir: EL VE AYAKLARDAKİ KÜÇÜK EKLEMLERİN İKİ TARAFLI ve SİMETRİK tutulumu tipiktir.

EN SIK YAPILAN HATA, KAN TESTLERİNİN TANIYI DIŞLAMAK İÇİN KULLANILMASIDIR: ROMATOİD FAKTÖRÜN NEGATİF OLMASI HASTALIĞI DIŞLAMAZ ve hastaların bir bölümünde her iki antikor da negatiftir; buna karşılık ROMATOİD FAKTÖR SAĞLIKLI KİŞİLERDE ve BAŞKA HASTALIKLARDA da POZİTİF BULUNABİLİR.

AYRICA NORMAL SEDİMENTASYON ve CRP AKTİF HASTALIĞI DIŞLAMAZ. TEDAVİ İLKESİ HEDEFE YÖNELİK İZLEMDİR: hastalık BELİRLİ ARALIKLARLA ÖLÇÜLEREK DEĞERLENDİRİLİR ve HEDEFE ULAŞILMADIYSA TEDAVİ DEĞİŞTİRİLİR.

KORTİZON KÖPRÜ TEDAVİSİDİR, KALICI ÇÖZÜM DEĞİLDİR. TÜM DOZLAR ve EŞİKLER KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR.

Hızlı yönetim

Klinik sinovit varsa tanı ve sevk geciktirilmez: el/el bileği, MCP ve PIP eklemlerinde simetrik şişlik, uzamış sabah tutukluğu, hareketle azalan ağrı ve 6 haftayı aşan yakınma romatoid artriti düşündürür. DIP baskınlığı, daktilit, entezit, psoriasis veya üveit psöriatik/aksiyel spondiloartrit lehinedir.
İlk laboratuvar paneli: hemogram, trombosit, ESR, CRP, kreatinin/eGFR, AST/ALT, albumin, idrar analizi; romatoid faktör (RF; immünoassay/nefelometri) ve anti-sitrüline protein antikoru (ACPA, klinikte anti-CCP2; ELISA/kemilüminesans immünoassay). RF veya anti-CCP negatifliği hastalığı dışlamaz; yüksek titre prognoz ve erozif risk açısından önemlidir.
2010 ACR/EULAR sınıflama yaklaşımında klinik sinovit bulunan eklem dağılımı, RF/ACPA serolojisi, ESR/CRP ve semptom süresi birlikte değerlendirilir; 6/10 ve üzeri sınıflama puanı destekleyicidir, tanı kriter puanına indirgenmez. Enfeksiyöz artrit şüphesinde eklem aspirasyonu hücre sayımı, kristal incelemesi, Gram boyama ve kültür yapılmadan immünsüpresyon başlanmaz.
Görüntülemede başlangıç el ve ayak grafileri erozyon/eklem aralığını belgelemek için alınır; erken hastalıkta normal olabilir. Ultrasonografi Power Doppler ile sinoviti, MRI ise kemik iliği ödemi ve erken erozyonu gösterebilir; görüntüleme klinik muayenenin yerini almaz.
Tedavi hedefe yönelik ve erken olmalıdır: romatoloji ile metotreksat temelli konvansiyonel sentetik DMARD, folik asit ve yapılandırılmış hastalık aktivitesi ölçümü (DAS28-ESR/CRP, CDAI veya SDAI). Kısa süreli glukokortikoid köprü olabilir ancak kalıcı tedavi değildir; hedefe ulaşılamazsa doz/ajan değişikliği veya biyolojik DMARD/JAK inhibitörü değerlendirilir.
İmmünmodülatör tedavi öncesi HBsAg, total anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV ve gerektiğinde HCV RNA; tüberküloz için IGRA veya TST ve akciğer grafisi; hemogram, karaciğer/böbrek işlevleri, gebelik olasılığı ve aşı durumu kontrol edilir. JAK inhibitörlerinde yaş, sigara, kardiyovasküler olay, malignite ve venöz tromboembolizm riski ayrıca tartılır.
Her kontrolde eklem sayımı, ağrı/işlev, sabah tutukluğu, ESR/CRP, ilaç toksisitesi ve hedefe ulaşma değerlendirilir. Ateşli tek eklem, akut göz ağrısı/görme kaybı, göğüs ağrısı/nefes darlığı, nörolojik bulgu veya ciddi ilaç yan etkisi acil değerlendirme gerektirir; gebelik, enfeksiyon, interstisyel akciğer hastalığı ve ekstraartiküler vaskülit tedavi seçimini değiştirir.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
ERKEN TANI PENCERESİ — kesinleştirmeyi bekleme Romatoid artritte erken tanının sonucu belirlemesi, bu hastalığın yönetimindeki tek en önemli ilkedir ve pratikte en sık kaçırılan fırsattır. Hastalığın ilk aylarında eklem içindeki iltihap henüz kıkırdağı ve kemiği kalıcı olarak yıkmamıştır; bu dönemde başlanan tedavi hasarın oluşmasını büyük ölçüde önleyebilir. Bu pencere kapandıktan sonra oluşan eklem hasarı geri döndürülemez; tedavi iltihabı durdurabilir ancak yıkılmış kıkırdağı ve kemiği geri getiremez. Bu gerçeğin doğrudan sonucu, birinci basamakta beklemenin bedelinin yüksek olmasıdır. Hekim tanıyı kesinleştirmek isteyerek testleri yineleyebilir, hastayı birkaç ay sonraya çağırabilir ya da ağrı kesiciyle izleyebilir; bu yaklaşımların her biri geri alınamaz bir gecikme yaratır. Doğru yaklaşım kuşkulanıldığında yönlendirmektir; tanının kesinleşmesi uzmanın işidir ve yönlendirme için tanının kesin olması gerekmez.	Hastalığın İLK AYLARINDA başlanan tedavi EKLEM HASARINI ÖNLEYEBİLİR; GEÇEN HER AY GERİ ALINAMAZ. AMAÇ TANIYI KESİNLEŞTİRMEK DEĞİL, KUŞKULANIP ZAMANINDA YÖNLENDİRMEKTİR. ALTI HAFTADAN UZUN SÜREN, BİRDEN ÇOK EKLEMİ tutan ve UZUN SABAH TUTUKLUĞU ile giden şişlikte ROMATOLOJİ yönlendirmesi GECİKTİRİLMEMELİDİR	Çocukta juvenil idiyopatik artrit ayrı bir tablodur ve pediatrik romatoloji ile değerlendirilir	—	İlk değerlendirmede
EN VERİMLİ TEK SORU — ağrının niteliği Ağrının niteliğinin sorulması, eklem yakınmasıyla başvuran hastada iltihaplı ve iltihapsız hastalığı ayıran en verimli adımdır; hiçbir maliyeti yoktur ve tetkiklerden önce yapılmalıdır. İltihaplı bir eklemde gece boyunca hareketsiz kalındığında iltihabi sıvı ve ödem birikir; hasta sabah uyandığında eklemleri kilitlenmiş gibi hisseder ve bu durum hareket ettikçe açılır. Bu nedenle sabah tutukluğu uzundur ve gün içinde azalır; hasta genellikle sabahları en kötü, öğleden sonra daha iyi olduğunu söyler. Kireçlenmede ise durum tersidir; sorun kıkırdağın aşınmasıdır ve eklem kullanıldıkça ağrır. Bu hasta sabahları görece iyidir, gün ilerledikçe ve yük bindikçe kötüleşir, dinlenmekle rahatlar. Sabah tutukluğunun süresi ayrıca sorulmalıdır; birkaç dakikalık bir tutukluk iltihabi hastalığı düşündürmez, yarım saati aşan bir tutukluk ise güçlü bir ipucudur.	İLTİHAPLI eklem hastalığında: SABAH TUTUKLUĞU UZUNDUR (genellikle YARIM SAATİ AŞAR), HAREKETLE AZALIR ve DİNLENMEKLE ARTAR. KİREÇLENMEDE: tutukluk KISADIR (birkaç dakika), AĞRI HAREKETLE ARTAR ve DİNLENMEKLE AZALIR. Bu tek soru ayırıcı tanının EN VERİMLİ ADIMIDIR ve HİÇBİR TETKİK GEREKTİRMEZ	Çocukta sabah tutukluğu sorgusu aileye yöneltilmelidir; çocuk bunu tarif edemeyebilir	Öykü	İlk değerlendirmede
Tutulum biçimi ve muayene Tutulum biçiminin değerlendirilmesi ve özellikle ayak eklemlerinin muayeneye dahil edilmesi, tanıya götüren ancak sıklıkla eksik yapılan adımlardır. Bu hastalıkta iltihap el ve ayaklardaki küçük eklemleri tercih eder ve tutulum genellikle iki taraflı ve simetriktir; bir eldeki eklemler tutulmuşsa diğer elde de benzer eklemler etkilenir. Parmak uçlarına en yakın eklemlerin korunması ayırt edici bir özelliktir; bu eklemler tutulmuşsa kireçlenme ya da sedef hastalığına eşlik eden artrit düşünülmelidir. Muayenede aranan şey ağrı değil şişliktir; iltihaplı eklemde yumuşak doku dolgunluğu hissedilir ve eklem sınırları silinir. Ayak parmak eklemleri sıklıkla atlanır çünkü hasta ayakkabı giymiş olarak muayene edilir ve yakınmasını ellerinde tanımlar; oysa bu eklemler erken dönemde tutulan ilk eklemler arasındadır ve yan bası ile ağrı oluşması değerli bir bulgudur.	TİPİK TUTULUM: EL ve AYAKLARDAKİ KÜÇÜK EKLEMLER, İKİ TARAFLI ve SİMETRİK. PARMAK UÇLARINA EN YAKIN EKLEMLER genellikle KORUNUR; bu eklemlerin tutulumu KİREÇLENME ya da SEDEF ARTRİTİNİ düşündürür. MUAYENEDE ŞİŞLİK ve YUMUŞAK DOKU DOLGUNLUĞU aranır; EL ve AYAK PARMAK EKLEMLERİNE YAN BASI ile AĞRI değerlidir. AYAK EKLEMLERİ ATLANMAMALIDIR	Çocukta tutulum biçimi farklıdır ve büyük eklemler öne çıkabilir	Muayene	İlk değerlendirmede
EN SIK HATA — testin tanıyı dışlamak için kullanılması Laboratuvar testlerinin tanıyı dışlamak amacıyla kullanılması, bu hastalıkta tanı gecikmesinin en sık nedenidir ve testlerin ne işe yaradığının yanlış anlaşılmasından kaynaklanır. Romatoid faktör, adı nedeniyle bu hastalığa özgü bir belirteç gibi algılanır; oysa öyle değildir. Bu antikor sağlıklı kişilerin bir bölümünde, özellikle ileri yaşta bulunabilir; kronik enfeksiyonlarda ve başka romatizmal hastalıklarda da pozitifleşir. Bu nedenle pozitif bulunması tek başına tanı koydurmaz. Daha önemlisi tersidir: hastaların önemli bir bölümünde bu antikor negatiftir ve bu hastalarda tanı yalnızca bu nedenle gecikir. Aynı yanılgı iltihap belirteçleri için de geçerlidir; sedimentasyon ve CRP normal bulunabilir ve bu bulgu aktif hastalığı dışlamaz. Erken dönemde röntgenin normal olması da beklenen bir durumdur çünkü kemik hasarı henüz oluşmamıştır; röntgenin normalliği bir güven kaynağı değildir.	ROMATOİD FAKTÖRÜN NEGATİF OLMASI HASTALIĞI DIŞLAMAZ; hastaların bir bölümünde HER İKİ ANTİKOR DA NEGATİFTİR. TERSİNE romatoid faktör SAĞLIKLI KİŞİLERDE, İLERİ YAŞTA, KRONİK ENFEKSİYONLARDA (özellikle KRONİK HEPATİT) ve BAŞKA ROMATİZMAL HASTALIKLARDA POZİTİF bulunabilir. NORMAL SEDİMENTASYON ve CRP AKTİF HASTALIĞI DIŞLAMAZ. ERKEN DÖNEMDE RÖNTGEN NORMALDİR	Çocukta bu testlerin tanısal değeri farklıdır ve erişkin gibi yorumlanmamalıdır	Laboratuvar	Değerlendirmede
HEDEFE YÖNELİK İZLEM — ölçmeden karar verilmez Hastalık etkinliğinin ölçülerek izlenmesi ve hedefe ulaşılmadığında tedavinin değiştirilmesi, bu hastalıkta sonuçları belirgin biçimde iyileştiren bir yaklaşımdır; buna karşın uygulamada sıklıkla genel izlenime dayanılarak karar verilir. Hasta kontrole geldiğinde kendini daha iyi hissettiğini söyleyebilir ve hekim bu izlenimle tedaviyi sürdürebilir. Oysa hastanın iyi hissetmesi hastalığın yeterince baskılandığı anlamına gelmez; düşük düzeyde süren bir iltihap yakınma yaratmadan eklem hasarını sürdürebilir. Bu nedenle değerlendirme belirli ölçütler üzerinden ve sayısal olarak yapılmalıdır; şiş ve hassas eklem sayısı, hastanın kendi değerlendirmesi ve iltihap belirteçleri birlikte kullanılır. Ölçüm hedefin altında kalmışsa tedavi değiştirilmelidir ve bu değişiklik ertelenmemelidir; her ertelenen kontrol, hasarın ilerlemesi için geçen bir dönemdir.	Hastalık etkinliği BELİRLİ ARALIKLARLA ÖLÇÜLEREK değerlendirilir ve HEDEFE ULAŞILMADIYSA TEDAVİ DEĞİŞTİRİLİR. "HASTA İYİ GÖRÜNÜYOR" değerlendirmesi ÖLÇMENİN YERİNİ TUTMAZ. Kullanılacak ölçüm aracı, hedef değerler ve değerlendirme aralıkları KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta pediatrik ölçüm araçları kullanılır	—	İzlem boyunca
Kortizonun yeri — köprü tedavisidir Kortizonun köprü tedavisi olarak kullanılması gerektiği bilinmesine karşın uygulamada bu ilaç sıklıkla kalıcı tedaviye dönüşür; bunun nedeni etkisinin hızlı ve belirgin olmasıdır. Hasta kortizon başlandığında birkaç gün içinde belirgin biçimde rahatlar; ağrısı azalır, sabah tutukluğu geçer ve günlük yaşamına döner. Bu hızlı yanıt hem hastayı hem hekimi memnun eder. Asıl hastalık ilacı ise etkisini haftalar içinde gösterir ve bu süre boyunca kortizonun sürdürülmesi gerekir; buraya kadar her şey planlandığı gibidir. Sorun, kortizonun azaltılması denendiğinde ortaya çıkar; hasta yeniden ağrı hissettiğinde doz yükseltilir ve bu döngü yinelendikçe ilaç kalıcı hâle gelir. Oysa azaltma sırasındaki kötüleşme, asıl tedavinin yetersiz olduğunu gösteren bir bilgidir ve kortizonu artırmak yerine asıl tedavinin gözden geçirilmesini gerektirir.	KORTİZON HIZLI RAHATLAMA sağlar ancak KÖPRÜ TEDAVİSİDİR: asıl tedavi ETKİ GÖSTERENE DEK kullanılır ve SONRA AZALTILARAK KESİLİR. KALICI ÇÖZÜM DEĞİLDİR ve UZUN SÜRELİ KULLANIM KEMİK KAYBI, ŞEKER YÜKSEKLİĞİ, ENFEKSİYON ve EKSEN BASKILANMASI yapar (ilgili protokol). Doz, süre ve azaltma şeması KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta büyüme baskılanması ayrıca gözetilmelidir	Ağızdan	Kısa süreli
Tedavi öncesi tarama ve aşılama Bağışıklık baskılayan tedavi öncesinde tarama ve aşılamanın planlanması, sonradan telafisi güç sorunları önleyen bir adımdır ve zamanlaması belirleyicidir. Gizli tüberküloz enfeksiyonu bu taramanın en önemli parçasıdır; kişide hiçbir belirti bulunmaz ancak bağışıklık baskılandığında hastalık etkinleşebilir ve ağır seyredebilir. Aynı biçimde geçirilmiş hepatit B enfeksiyonu, bağışıklık baskılandığında yeniden etkinleşerek karaciğer yetmezliğine yol açabilir. Bu nedenle taramalar tedaviye başlamadan önce yapılmalıdır. Aşılama konusunda ise zamanlama daha da kritiktir; canlı aşılar bağışıklığı baskılanmış kişide hastalık yapabileceğinden tedavi altında uygulanamaz. Bu aşıların tedaviye başlamadan önce ve belirli bir süre bırakılarak yapılması gerekir. Tedavi başladıktan sonra bu fırsat kapanır ve hasta yıllarca korunmasız kalır.	Bağışıklık baskılayan tedavi öncesinde TARAMA yapılmalıdır: TÜBERKÜLOZ (gizli enfeksiyon dahil), HEPATİT B ve C, gerektiğinde HIV; ayrıca KAN SAYIMI, KARACİĞER ve BÖBREK işlevleri değerlendirilir. AŞILAMA tedavi BAŞLAMADAN ÖNCE planlanmalıdır çünkü CANLI AŞILAR tedavi altında UYGULANAMAZ. Tarama kapsamı ve aşı takvimi KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta aşı takvimi ayrıca gözden geçirilmelidir	—	Tedavi öncesi
Eklem dışı tutulum ve eşlik eden riskler Romatoid artritin yalnızca bir eklem hastalığı olarak ele alınması, hastanın yaşam süresini belirleyen sorunların gözden kaçmasına yol açar. Bu hastalıkta iltihap eklemle sınırlı değildir; akciğerde ara doku hastalığı gelişebilir ve bu tutulum sinsi ilerleyerek ancak nefes darlığı ortaya çıktığında fark edilebilir. Göz kuruluğu sık görülür ve hastalar bunu yaşa bağlayarak söylemeyebilir. Kalp damar riski ise en önemli uzun dönem sorunudur; bu hastalarda kalp ve damar hastalıkları daha sık görülür ve daha erken yaşta ortaya çıkar. Bu artışın nedeni yalnızca geleneksel risk etkenleri değil, sürekli devam eden iltihabın kendisidir; bu nedenle hastalığın iyi baskılanması aynı zamanda bir kalp damar korumasıdır. Boyun omurgasının üst bölümünün tutulumu ayrı bir öneme sahiptir çünkü anestezi sırasında boynun hareket ettirilmesi omurilik basısına yol açabilir.	EKLEM DIŞI TUTULUM değerlendirilmelidir: AKCİĞER (ara doku hastalığı), GÖZ KURULUĞU, KANSIZLIK, DERİ ALTI NODÜLLER ve seyrek olarak DAMAR TUTULUMU. AYRICA KALP DAMAR RİSKİ ARTMIŞTIR ve bu risk HASTALIK ETKİNLİĞİYLE İLİŞKİLİDİR. BOYUN OMURGASI tutulumu, GİRİŞİM ve ANESTEZİ öncesinde önem taşır. Değerlendirme kapsamı KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta göz tutulumu ayrıca ve düzenli olarak taranmalıdır	—	İzlem boyunca

Alternatif

Kireçlenme, ağrının niteliği ve tutulum biçimiyle ayrılır (ilgili protokol).
Sedef hastalığına eşlik eden artrit, parmak uçlarına yakın eklemleri tutabilir (ilgili protokol).
Sistemik lupus, birden çok sistem tutulumuyla gelir (ilgili protokol).
Sjögren sendromu, kuruluk yakınmalarıyla öne çıkar (ilgili protokol).
Polimiyalji romatika, ileri yaşta omuz ve kalça kuşağı ağrısıyla gelir (ilgili protokol).
Gut ve kalsiyum kristal hastalığı, atak biçiminde seyreder (ilgili protokol).
Viral artritler, kendini sınırlar ve öykü ile ayırt edilir.
Septik artrit, tek eklemde ateşle birlikte acil bir tablodur (ilgili protokol).
Fibromiyalji, yaygın ağrı yapar ancak eklemde şişlik bulunmaz.
Hipotiroidi, eklem yakınmaları ve tutukluk yapabilir (ilgili protokol).

Kırmızı bayraklar

TANIYI KESİNLEŞTİRMEK için yönlendirmenin ertelenmesi → hastalığın İLK AYLARINDA başlanan tedavi EKLEM HASARINI ÖNLEYEBİLİR ve GEÇEN HER AY GERİ ALINAMAZ; yönlendirme için TANININ KESİN OLMASI GEREKMEZ.
ROMATOİD FAKTÖR NEGATİF diye tanının dışlanması → hastaların BİR BÖLÜMÜNDE HER İKİ ANTİKOR DA NEGATİFTİR.
ROMATOİD FAKTÖR POZİTİF diye tanının konması → bu antikor SAĞLIKLI KİŞİLERDE, İLERİ YAŞTA, KRONİK ENFEKSİYONLARDA ve BAŞKA ROMATİZMAL HASTALIKLARDA da POZİTİFTİR.
NORMAL SEDİMENTASYON ve CRP nedeniyle aktif hastalığın dışlanması → bu belirteçler NORMAL BULUNABİLİR.
ERKEN DÖNEMDE RÖNTGENİN NORMAL olmasının güven verici sayılması → kemik hasarı HENÜZ OLUŞMAMIŞTIR ve bu BEKLENEN bir durumdur.
AĞRININ NİTELİĞİNİN sorulmaması → İLTİHAPLI hastalıkta tutukluk UZUNDUR ve HAREKETLE AZALIR; KİREÇLENMEDE tutukluk KISADIR ve AĞRI HAREKETLE ARTAR; bu tek soru HİÇBİR TETKİK GEREKTİRMEZ.
AYAK EKLEMLERİNİN muayene edilmemesi → hasta AYAKKABI GİYMİŞ olarak muayene edilir ve yakınmasını ELLERİNDE tanımlar; oysa bu eklemler ERKEN DÖNEMDE TUTULAN İLK EKLEMLER arasındadır.
İzlemde "HASTA İYİ GÖRÜNÜYOR" değerlendirmesiyle yetinilmesi → DÜŞÜK DÜZEYDE SÜREN İLTİHAP YAKINMA YARATMADAN EKLEM HASARINI SÜRDÜREBİLİR.
KORTİZONUN KALICI TEDAVİYE dönüşmesi → azaltma sırasındaki kötüleşme ASIL TEDAVİNİN YETERSİZ OLDUĞUNU gösterir ve KORTİZONU ARTIRMAK YERİNE ASIL TEDAVİ GÖZDEN GEÇİRİLMELİDİR.
Tedavi öncesi TÜBERKÜLOZ ve HEPATİT taramasının yapılmaması → GİZLİ ENFEKSİYON bağışıklık baskılandığında ETKİNLEŞİR ve AĞIR SEYREDER.
AŞILAMANIN tedavi başladıktan sonraya bırakılması → CANLI AŞILAR tedavi altında UYGULANAMAZ ve BU FIRSAT KAPANIR.
Hastalığın YALNIZCA EKLEM HASTALIĞI olarak ele alınması → AKCİĞER ARA DOKU TUTULUMU SİNSİ ilerler ve KALP DAMAR RİSKİ HASTALIK ETKİNLİĞİYLE İLİŞKİLİDİR.
GİRİŞİM ve ANESTEZİ öncesinde BOYUN OMURGASI tutulumunun gözetilmemesi → boynun hareket ettirilmesi OMURİLİK BASISINA yol açabilir.

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Tanısı konmuş, tedavisi düzenlenmiş, hastalık etkinliği hedefte olan hasta: ayaktan izlem, düzenli etkinlik ölçümü, ilaç güvenlik izlemi ve eşlik eden risklerin değerlendirilmesi.
Sarı alan: Altı haftadan uzun süren çok eklemli şişlik (ivedi romatoloji yönlendirmesi), hedefe ulaşılamayan hasta, kortizondan ayrılamayan hasta, yeni gelişen nefes darlığı ya da öksürük, tedavi öncesi taramasında sorun saptanan hasta: hızlandırılmış değerlendirme.
Kırmızı alan: Tek eklemde ani şişlik, kızarıklık ve ateş: septik artrit açısından acil değerlendirme ve eklem sıvısı incelemesi (ilgili protokol). Bağışıklık baskılayan tedavi altında ateş ve genel durum bozukluğu: acil değerlendirme (ilgili protokoller). Yeni gelişen boyun ağrısı ile birlikte kol ve bacaklarda güçsüzlük ya da uyuşma: omurilik basısı açısından acil değerlendirme. Hızlı ilerleyen nefes darlığı: acil değerlendirme.

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — erken tanı penceresi ve gecikmenin bedeli

BU HASTALIĞIN YÖNETİMİNDEKİ TEK EN ÖNEMLİ İLKE ve PRATİKTE EN SIK KAÇIRILAN FIRSAT | Hastalığın İLK AYLARINDA eklem içindeki iltihap HENÜZ KIKIRDAĞI ve KEMİĞİ KALICI OLARAK YIKMAMIŞTIR → bu dönemde başlanan tedavi HASARIN OLUŞMASINI BÜYÜK ÖLÇÜDE ÖNLEYEBİLİR | BU PENCERE KAPANDIKTAN SONRA OLUŞAN EKLEM HASARI GERİ DÖNDÜRÜLEMEZ: tedavi İLTİHABI DURDURABİLİR ancak YIKILMIŞ KIKIRDAĞI ve KEMİĞİ GERİ GETİREMEZ | DOĞRUDAN SONUÇ: BİRİNCİ BASAMAKTA BEKLEMENİN BEDELİ YÜKSEKTİR | GECİKME BİÇİMLERİ: hekim TANIYI KESİNLEŞTİRMEK İSTEYEREK TESTLERİ YİNELEYEBİLİR | hastayı BİRKAÇ AY SONRAYA ÇAĞIRABİLİR | AĞRI KESİCİYLE İZLEYEBİLİR → HER BİRİ GERİ ALINAMAZ BİR GECİKME YARATIR | DOĞRU YAKLAŞIM: KUŞKULANILDIĞINDA YÖNLENDİRMEKTİR — TANININ KESİNLEŞMESİ UZMANIN İŞİDİR ve YÖNLENDİRME İÇİN TANININ KESİN OLMASI GEREKMEZ | YÖNLENDİRME ÖLÇÜTÜ: ALTI HAFTADAN UZUN SÜREN, BİRDEN ÇOK EKLEMİ tutan ve UZUN SABAH TUTUKLUĞU ile giden ŞİŞLİK

Erken tanının sonucu belirlemesi bu hastalığın yönetimindeki tek en önemli ilkedir ve pratikte en sık kaçırılan fırsattır. İlk aylarda iltihap henüz kıkırdağı ve kemiği kalıcı olarak yıkmamıştır; bu dönemde başlanan tedavi hasarın oluşmasını büyük ölçüde önleyebilir. Pencere kapandıktan sonra oluşan hasar geri döndürülemez çünkü tedavi iltihabı durdurabilir ancak yıkılmış dokuyu geri getiremez. Doğrudan sonucu birinci basamakta beklemenin bedelinin yüksek olmasıdır; testleri yinelemek, hastayı aylar sonraya çağırmak ya da ağrı kesiciyle izlemek geri alınamaz gecikme yaratır. Doğru yaklaşım kuşkulanıldığında yönlendirmektir; tanının kesinleşmesi uzmanın işidir ve yönlendirme için tanının kesin olması gerekmez.

EN VERİMLİ TEK SORU — ağrının niteliği

HİÇBİR MALİYETİ YOKTUR ve TETKİKLERDEN ÖNCE YAPILIR | İLTİHAPLI EKLEMDE: gece boyunca HAREKETSİZ KALINDIĞINDA İLTİHABİ SIVI ve ÖDEM BİRİKİR → hasta sabah uyandığında EKLEMLERİ KİLİTLENMİŞ GİBİ HİSSEDER ve bu durum HAREKET ETTİKÇE AÇILIR | Bu nedenle SABAH TUTUKLUĞU UZUNDUR (genellikle YARIM SAATİ AŞAR) ve GÜN İÇİNDE AZALIR → hasta SABAHLARI EN KÖTÜ, ÖĞLEDEN SONRA DAHA İYİ olduğunu söyler | KİREÇLENMEDE DURUM TERSİDİR: sorun KIKIRDAĞIN AŞINMASIDIR ve EKLEM KULLANILDIKÇA AĞRIR → hasta SABAHLARI GÖRECE İYİDİR, GÜN İLERLEDİKÇE ve YÜK BİNDİKÇE KÖTÜLEŞİR, DİNLENMEKLE RAHATLAR | Tutukluğun SÜRESİ AYRICA SORULUR: BİRKAÇ DAKİKALIK tutukluk iltihabi hastalığı DÜŞÜNDÜRMEZ | YARIM SAATİ AŞAN tutukluk GÜÇLÜ BİR İPUCUDUR | ÖZET: İLTİHAP → hareketle AZALIR, dinlenmekle ARTAR | KİREÇLENME → hareketle ARTAR, dinlenmekle AZALIR

Ağrının niteliğinin sorulması iltihaplı ve iltihapsız hastalığı ayıran en verimli adımdır; maliyeti yoktur ve tetkiklerden önce yapılmalıdır. İltihaplı eklemde gece hareketsizlikte iltihabi sıvı ve ödem birikir; hasta sabah eklemlerini kilitlenmiş hisseder ve hareket ettikçe açılır, bu nedenle tutukluk uzundur ve gün içinde azalır. Kireçlenmede durum tersidir; sorun kıkırdağın aşınmasıdır ve eklem kullanıldıkça ağrır, hasta sabahları görece iyidir ve gün ilerledikçe kötüleşir. Tutukluğun süresi ayrıca sorulmalıdır: birkaç dakikalık tutukluk iltihabi hastalığı düşündürmez, yarım saati aşan tutukluk güçlü bir ipucudur.

Tutulum biçimi ve atlanan ayak muayenesi

TİPİK TUTULUM: iltihap EL ve AYAKLARDAKİ KÜÇÜK EKLEMLERİ TERCİH EDER ve tutulum genellikle İKİ TARAFLI ve SİMETRİKTİR — bir eldeki eklemler tutulmuşsa DİĞER ELDE DE BENZER EKLEMLER etkilenir | AYIRT EDİCİ ÖZELLİK: PARMAK UÇLARINA EN YAKIN EKLEMLER KORUNUR → bu eklemler tutulmuşsa KİREÇLENME ya da SEDEF HASTALIĞINA EŞLİK EDEN ARTRİT düşünülür | MUAYENEDE ARANAN ŞEY AĞRI DEĞİL ŞİŞLİKTİR: iltihaplı eklemde YUMUŞAK DOKU DOLGUNLUĞU hissedilir ve EKLEM SINIRLARI SİLİNİR | AYAK PARMAK EKLEMLERİ SIKLIKLA ATLANIR — nedeni: hasta AYAKKABI GİYMİŞ OLARAK MUAYENE EDİLİR ve YAKINMASINI ELLERİNDE TANIMLAR | OYSA BU EKLEMLER ERKEN DÖNEMDE TUTULAN İLK EKLEMLER ARASINDADIR ve YAN BASI İLE AĞRI OLUŞMASI DEĞERLİ BİR BULGUDUR

Tutulum biçiminin değerlendirilmesi ve özellikle ayak eklemlerinin muayeneye dahil edilmesi tanıya götüren ancak sıklıkla eksik yapılan adımlardır. İltihap el ve ayaklardaki küçük eklemleri tercih eder ve tutulum iki taraflı ve simetriktir. Parmak uçlarına en yakın eklemlerin korunması ayırt edicidir; bu eklemler tutulmuşsa kireçlenme ya da sedef artriti düşünülmelidir. Muayenede aranan ağrı değil şişliktir; iltihaplı eklemde yumuşak doku dolgunluğu hissedilir ve sınırlar silinir. Ayak eklemleri sıklıkla atlanır çünkü hasta ayakkabıyla muayene edilir ve yakınmasını ellerinde tanımlar, oysa bu eklemler erken tutulanlar arasındadır.

EN SIK HATA — test tanıyı dışlamak için kullanılmaz

BU HASTALIKTA TANI GECİKMESİNİN EN SIK NEDENİ; testlerin NE İŞE YARADIĞININ YANLIŞ ANLAŞILMASINDAN kaynaklanır | ROMATOİD FAKTÖR, ADI NEDENİYLE BU HASTALIĞA ÖZGÜ BİR BELİRTEÇ GİBİ ALGILANIR — OYSA ÖYLE DEĞİLDİR | POZİTİF BULUNABİLECEĞİ DURUMLAR: SAĞLIKLI KİŞİLERİN BİR BÖLÜMÜ (özellikle İLERİ YAŞTA) | KRONİK ENFEKSİYONLAR (özellikle KRONİK HEPATİT) | BAŞKA ROMATİZMAL HASTALIKLAR → POZİTİF OLMASI TEK BAŞINA TANI KOYDURMAZ | DAHA ÖNEMLİSİ TERSİDİR: hastaların ÖNEMLİ BİR BÖLÜMÜNDE BU ANTİKOR NEGATİFTİR ve BU HASTALARDA TANI YALNIZCA BU NEDENLE GECİKİR | AYNI YANILGI İLTİHAP BELİRTEÇLERİ İÇİN DE GEÇERLİ: SEDİMENTASYON ve CRP NORMAL BULUNABİLİR ve bu AKTİF HASTALIĞI DIŞLAMAZ | ERKEN DÖNEMDE RÖNTGENİN NORMAL OLMASI BEKLENEN BİR DURUMDUR çünkü KEMİK HASARI HENÜZ OLUŞMAMIŞTIR → RÖNTGENİN NORMALLİĞİ BİR GÜVEN KAYNAĞI DEĞİLDİR

Laboratuvar testlerinin tanıyı dışlamak için kullanılması bu hastalıkta tanı gecikmesinin en sık nedenidir. Romatoid faktör adı nedeniyle hastalığa özgü bir belirteç sanılır; oysa sağlıklı kişilerde, ileri yaşta, kronik enfeksiyonlarda ve başka romatizmal hastalıklarda da pozitif bulunabilir, bu nedenle pozitiflik tek başına tanı koydurmaz. Daha önemlisi tersidir: hastaların önemli bölümünde bu antikor negatiftir ve tanı yalnızca bu nedenle gecikir. Aynı yanılgı iltihap belirteçleri için de geçerlidir; sedimentasyon ve CRP normal bulunabilir. Erken dönemde röntgenin normal olması beklenen bir durumdur ve güven kaynağı değildir.

Hedefe yönelik izlem ve kortizon tuzağı

HEDEFE YÖNELİK İZLEM — sonuçları BELİRGİN İYİLEŞTİREN yaklaşım; buna karşın uygulamada SIKLIKLA GENEL İZLENİME DAYANILARAK karar verilir | Hasta kontrole geldiğinde KENDİNİ DAHA İYİ HİSSETTİĞİNİ söyleyebilir ve hekim BU İZLENİMLE TEDAVİYİ SÜRDÜREBİLİR | OYSA HASTANIN İYİ HİSSETMESİ HASTALIĞIN YETERİNCE BASKILANDIĞI ANLAMINA GELMEZ: DÜŞÜK DÜZEYDE SÜREN BİR İLTİHAP YAKINMA YARATMADAN EKLEM HASARINI SÜRDÜREBİLİR | KURAL: değerlendirme BELİRLİ ÖLÇÜTLER ÜZERİNDEN ve SAYISAL olarak yapılır — ŞİŞ ve HASSAS EKLEM SAYISI | HASTANIN KENDİ DEĞERLENDİRMESİ | İLTİHAP BELİRTEÇLERİ | Ölçüm HEDEFİN ALTINDA KALMIŞSA TEDAVİ DEĞİŞTİRİLİR ve BU DEĞİŞİKLİK ERTELENMEZ: HER ERTELENEN KONTROL, HASARIN İLERLEMESİ İÇİN GEÇEN BİR DÖNEMDİR | KORTİZON TUZAĞI — köprü tedavisi olduğu BİLİNMESİNE KARŞIN SIKLIKLA KALICI TEDAVİYE DÖNÜŞÜR; nedeni ETKİSİNİN HIZLI ve BELİRGİN OLMASIDIR | Hasta BİRKAÇ GÜN İÇİNDE belirgin rahatlar → BU HIZLI YANIT HEM HASTAYI HEM HEKİMİ MEMNUN EDER | Asıl hastalık ilacı etkisini HAFTALAR İÇİNDE gösterir ve bu süre boyunca kortizonun sürdürülmesi PLANIN PARÇASIDIR | SORUN AZALTMA DENENDİĞİNDE ÇIKAR: hasta yeniden ağrı hissettiğinde DOZ YÜKSELTİLİR ve BU DÖNGÜ YİNELENDİKÇE İLAÇ KALICI HÂLE GELİR | OYSA AZALTMA SIRASINDAKİ KÖTÜLEŞME, ASIL TEDAVİNİN YETERSİZ OLDUĞUNU GÖSTEREN BİR BİLGİDİR → KORTİZONU ARTIRMAK YERİNE ASIL TEDAVİ GÖZDEN GEÇİRİLİR

Hastalık etkinliğinin ölçülerek izlenmesi sonuçları belirgin iyileştirir ancak uygulamada sıklıkla genel izlenime dayanılır. Hastanın iyi hissetmesi hastalığın yeterince baskılandığı anlamına gelmez; düşük düzeyde süren iltihap yakınma yaratmadan eklem hasarını sürdürebilir. Değerlendirme şiş ve hassas eklem sayısı, hastanın kendi değerlendirmesi ve iltihap belirteçleriyle sayısal olarak yapılmalı, hedefin altında kalındığında tedavi ertelenmeden değiştirilmelidir. Kortizon köprü tedavisidir ancak etkisi hızlı olduğundan kalıcı tedaviye dönüşür; azaltma denendiğinde hasta ağrı hissettiğinde doz yükseltilir ve döngü yinelenir. Oysa azaltmadaki kötüleşme asıl tedavinin yetersizliğini gösterir ve asıl tedavi gözden geçirilmelidir.

Tedavi öncesi tarama, aşı zamanlaması ve eklem dışı tutulum

TARAMA ve AŞILAMA — SONRADAN TELAFİSİ GÜÇ sorunları önler ve ZAMANLAMASI BELİRLEYİCİDİR | GİZLİ TÜBERKÜLOZ: kişide HİÇBİR BELİRTİ BULUNMAZ ancak bağışıklık baskılandığında HASTALIK ETKİNLEŞEBİLİR ve AĞIR SEYREDEBİLİR | GEÇİRİLMİŞ HEPATİT B: bağışıklık baskılandığında YENİDEN ETKİNLEŞEREK KARACİĞER YETMEZLİĞİNE yol açabilir | Bu nedenle taramalar TEDAVİYE BAŞLAMADAN ÖNCE yapılır | AŞILAMADA ZAMANLAMA DAHA DA KRİTİK: CANLI AŞILAR bağışıklığı baskılanmış kişide HASTALIK YAPABİLECEĞİNDEN TEDAVİ ALTINDA UYGULANAMAZ → bu aşıların TEDAVİYE BAŞLAMADAN ÖNCE ve BELİRLİ BİR SÜRE BIRAKILARAK yapılması gerekir | TEDAVİ BAŞLADIKTAN SONRA BU FIRSAT KAPANIR ve HASTA YILLARCA KORUNMASIZ KALIR | EKLEM DIŞI TUTULUM — hastalığın YALNIZCA EKLEM HASTALIĞI olarak ele alınması, HASTANIN YAŞAM SÜRESİNİ BELİRLEYEN SORUNLARIN GÖZDEN KAÇMASINA yol açar | AKCİĞER ARA DOKU HASTALIĞI: SİNSİ ilerler ve ancak NEFES DARLIĞI ORTAYA ÇIKTIĞINDA fark edilebilir | GÖZ KURULUĞU: sıktır ve hastalar bunu YAŞA BAĞLAYARAK SÖYLEMEYEBİLİR | KALP DAMAR RİSKİ EN ÖNEMLİ UZUN DÖNEM SORUNUDUR: bu hastalarda DAHA SIK görülür ve DAHA ERKEN YAŞTA ortaya çıkar | ARTIŞIN NEDENİ YALNIZCA GELENEKSEL RİSK ETKENLERİ DEĞİL, SÜREKLİ DEVAM EDEN İLTİHABIN KENDİSİDİR → HASTALIĞIN İYİ BASKILANMASI AYNI ZAMANDA BİR KALP DAMAR KORUMASIDIR | BOYUN OMURGASININ ÜST BÖLÜMÜ: ANESTEZİ SIRASINDA BOYNUN HAREKET ETTİRİLMESİ OMURİLİK BASISINA yol açabilir → GİRİŞİM ÖNCESİ gözetilir

Tedavi öncesi tarama ve aşılama sonradan telafisi güç sorunları önler ve zamanlaması belirleyicidir. Gizli tüberkülozda hiçbir belirti bulunmaz ancak bağışıklık baskılandığında hastalık etkinleşebilir; geçirilmiş hepatit B yeniden etkinleşerek karaciğer yetmezliği yapabilir, bu nedenle taramalar tedaviden önce yapılmalıdır. Canlı aşılar tedavi altında uygulanamayacağından önceden ve belirli bir süre bırakılarak yapılmalıdır; tedavi başladıktan sonra bu fırsat kapanır. Eklem dışı tutulum da değerlendirilmelidir: akciğer ara doku hastalığı sinsi ilerler, göz kuruluğu hasta tarafından yaşa bağlanır ve kalp damar riski sürekli iltihaba bağlı olarak artar; bu nedenle hastalığın baskılanması aynı zamanda kalp damar korumasıdır.

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Romatoid artritte sonucu belirleyen en önemli etken tanının ne kadar erken konduğudur; hastalığın ilk aylarında başlanan tedavi eklem hasarını önleyebilirken geçen her ay geri alınamaz. Bu nedenle amaç tanıyı kesinleştirmek değil, kuşkulanıp zamanında yönlendirmektir.

Ayırt edici klinik özellik ağrının niteliğidir: iltihaplı eklem hastalığında sabah tutukluğu uzundur ve hareketle azalır, kireçlenmede ise tutukluk kısadır ve ağrı hareketle artar; bu tek soru ayırıcı tanının en verimli adımıdır. En sık yapılan hata kan testlerinin tanıyı dışlamak için kullanılmasıdır; romatoid faktörün negatif olması hastalığı dışlamaz ve tersine bu antikor sağlıklı kişilerde de pozitif bulunabilir.

Tedavi ilkesi hedefe yönelik izlemdir: hastalık belirli aralıklarla ölçülerek değerlendirilir ve hedefe ulaşılmadıysa tedavi değiştirilir. Kortizon köprü tedavisidir, kalıcı çözüm değildir.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

Kireçlenme, ağrının niteliği ve tutulum biçimiyle ayrılır (ilgili protokol).
Sedef hastalığına eşlik eden artrit, parmak uçlarına yakın eklemleri tutabilir (ilgili protokol).
Sistemik lupus, birden çok sistem tutulumuyla gelir (ilgili protokol).
Sjögren sendromu, kuruluk yakınmalarıyla öne çıkar (ilgili protokol).
Polimiyalji romatika, ileri yaşta omuz ve kalça kuşağı ağrısıyla gelir (ilgili protokol).
Gut ve kalsiyum kristal hastalığı, atak biçiminde seyreder (ilgili protokol).
Viral artritler, kendini sınırlar ve öykü ile ayırt edilir.
Septik artrit, tek eklemde ateşle acil bir tablodur (ilgili protokol).
Fibromiyalji, yaygın ağrı yapar ancak eklemde şişlik bulunmaz.
Hipotiroidi, eklem yakınmaları ve tutukluk yapabilir (ilgili protokol).

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Bu hastalıkta klinik sonucu belirleyen noktalar, tanının ne zaman konduğu ve izlemin nasıl yürütüldüğüyle ilgilidir. Birinci ve belirleyici nokta erken tanı penceresidir; ilk aylarda başlanan tedavi hasarı önleyebilirken pencere kapandıktan sonra oluşan hasar geri döndürülemez, bu nedenle yönlendirme için tanının kesinleşmesi beklenmemelidir.

İkinci nokta ağrının niteliğidir; bu tek soru iltihaplı ve iltihapsız hastalığı ayırır ve hiçbir maliyeti yoktur. Üçüncü nokta testlerin dışlama amacıyla kullanılmasıdır; romatoid faktörün negatifliği hastalığı dışlamaz ve normal iltihap belirteçleri ile normal röntgen de güven kaynağı değildir.

Dördüncü nokta hedefe yönelik izlemdir; hastanın iyi hissetmesi hastalığın baskılandığı anlamına gelmez çünkü düşük düzeyli iltihap sessizce hasar yapar. Beşinci nokta kortizonun kalıcı tedaviye dönüşmesidir.

Son nokta eklem dışı tutulum ve kalp damar riskidir.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

Kalıcı eklem hasarı ve şekil bozukluğu, geç tanıda gelişir.
Akciğer ara doku hastalığı sinsi ilerler ve geç fark edilir.
Kalp ve damar hastalıkları, sürekli iltihaba bağlı olarak artar.
Bağışıklık baskılayan tedavi altında ciddi enfeksiyonlar görülür.
Gizli tüberküloz ve hepatit yeniden etkinleşebilir.
Uzun süreli kortizon kullanımı kemik kaybı ve eksen baskılanması yapar.
Boyun omurgası tutulumu, anestezi sırasında omurilik basısı riski yaratır.
İş gücü kaybı ve günlük yaşam bağımsızlığının azalması görülür.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

Gebelik planlayan hastalarda ilaç değişikliği önceden yapılmalıdır (ilgili protokol).
Çocukta juvenil idiyopatik artrit ayrı bir tablodur ve göz taraması gerekir.
Yaşlı hastalarda romatoid faktör pozitifliği daha sık ve daha az anlamlıdır.
Ameliyat planlanan hastalarda boyun omurgası ve ilaç yönetimi gözden geçirilmelidir.
Akciğer hastalığı bulunanlarda ilaç seçimi ayrıca değerlendirilmelidir.
Kronik hepatit taşıyıcılarında yeniden etkinleşme riski gözetilmelidir.
Sigara içenlerde hastalık daha ağır seyreder ve bırakma desteklenmelidir.
Bağışıklık baskılayan tedavi altında canlı aşı uygulanmamalıdır.

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

Romatoid artrit izlemi, hastalık etkinliğinin düzenli ölçülmesi üzerine kurulmalıdır. Belirli aralıklarla şiş ve hassas eklem sayısı ile iltihap belirteçleri değerlendirilmeli ve sonuç hedefle karşılaştırılmalıdır; hedefe ulaşılmadığında tedavi değişikliği ertelenmemelidir.

Bu değerlendirme hastanın genel izlenimine bırakılmamalıdır çünkü düşük düzeyli iltihap yakınma yaratmadan hasar yapar. İlaç güvenlik izlemi ayrıca sürdürülmelidir; kan sayımı, karaciğer ve böbrek işlevleri kullanılan ilaca göre belirlenen aralıklarla değerlendirilmelidir.

Kortizon kullanan hastalarda azaltma planı yapılmalı ve azaltma sırasındaki kötüleşme asıl tedavinin gözden geçirilmesi için bir uyarı olarak değerlendirilmelidir. Enfeksiyon belirtileri her görüşmede sorgulanmalı ve hastaya ateş durumunda ne yapacağı öğretilmelidir.

Akciğer yakınmaları, göz kuruluğu ve kalp damar risk etkenleri düzenli olarak ele alınmalıdır. Aşılama durumu gözden geçirilmelidir.

Gebelik planı üreme çağındaki hastalarla konuşulmalıdır.