Approccio all'Artrite — È un'articolazione o no, singola o multipla, infiammatoria o meccanica

NEL PAZIENTE CHE SI PRESENTA CON DOLORE ARTICOLARE, CIÒ CHE RESTRINGE L'ELENCO DI DIAGNOSI NON È L'ESAME, MA LA RISPOSTA ORDINATA A TRE PROBLEMI | DOMANDA 1 — IL PROBLEMA È DAVVERO NELL'ARTICOLAZIONE? I pazienti definiscono OGNI DOLORE INTORNO ALL'ARTICOLAZIONE COME DOLORE ARTICOLARE: il paziente con PROBLEMA AI TENDINI ALLA SPALLA dice CHE LA SUA SPALLA FA MALE, il paziente con INFIAMMAZIONE AL PUNTO DI INSERZIONE DEI TENDINI AL GOMITO dice CHE IL SUO GOMITO FA MALE | QUESTA DEFINIZIONE È NATURALE perché IL PAZIENTE NON CONOSCE LA DISTINZIONE ANATOMICA | CIÒ CHE FA LA DISTINZIONE È L'ESAME E SI BASA SU DUE CRITERI SEMPLICI: (1) DIREZIONE DEL MOVIMENTO — nei problemi articolari il dolore si manifesta quando l'articolazione viene mossa IN TUTTE LE DIREZIONI; nei problemi dei tessuti circostanti è doloroso SOLTANTO IL MOVIMENTO CHE TIRA QUEL TESSUTO | (2) DISTRIBUZIONE DELLA SENSIBILITÀ — nei problemi articolari È DIFFUSA LUNGO LA LINEA DELL'ARTICOLAZIONE, nei problemi dei tessuti circostanti È PUNTIFORME | IL PASSO CHE FORNISCE PIÙ INFORMAZIONI, MA È SPESSO TRASCURATO — DISTINZIONE ATTIVO/PASSIVO: quando si chiede al paziente di muoversi DA SOLO, I MUSCOLI E I TENDINI CONTRAGGONO → problema in queste strutture se presente, COMPAIONO DOLORE | Quando lo stesso movimento è eseguito dal MEDICO, I MUSCOLI DEL PAZIENTE NON LAVORANO e SI MUOVE SOLO L'ARTICOLAZIONE → L'ASSENZA DI DOLORE INDICA CHE IL PROBLEMA NON È NELL'ARTICOLAZIONE | ESEMPIO: un paziente con problema del tendine della spalla NON PUÒ SOLLEVARE IL BRACCIO DA SOLO, ma quando il MEDICO lo solleva, IL DOLORE DIMINUISCE NOTEVOLEMENTE | Se il problema è nell'articolazione, ENTRAMBI I MOVIMENTI SONO DOLOROSI | QUESTA DISTINZIONE DURA POCHI SECONDI e AIUTA A DEFINIRE LA DIREZIONE DELLA DIAGNOSI

In a patient presenting with joint complaints, what narrows down the diagnosis list is not testing but rather answering three questions in order. The first question is whether the problem is truly in the joint; patients describe any pain around the joint as joint pain because they do not know the anatomical distinction. The examination makes the distinction: in joint-related problems, movement in every direction is painful and tenderness is widespread along the joint line, whereas in surrounding tissue problems, only movements that stretch that tissue are painful, and tenderness is localized. The step that gives the most information is differentiating between active and passive movement; when the patient moves, the muscles contract, while when the doctor moves it, only the joint moves.

IL PASSO PIÙ EFFICACE DI QUESTO APPROCCIO: NON HA ALCUN COSTO e DIVIDE L'ELENCO DELLE DIAGNOSI IN DUE | LA DOMANDA CHIAVE CHE PERMETTE LA SEPARAZIONE: il disturbo aumenta con il MOVIMENTO o con L'INATTIVITÀ? | INFIAMMATORIO: rigidità si accumula dopo aver dormito tutta la notte o dopo aver seduto a lungo → il paziente è PEGGIORE AL RISVEGLIO DEL MATTINO e SI ALLEVA MUOVENDOSI | RIGIDITÀ MATTUTINA LUNGA (di solito SUPERIORE A MEZZ'ORA) | GONFIORE e AUMENTO DELLA TEMPERATURA | PUÒ SVEGLIARE DI NOTTE | POSSONO ESSERE PRESENTI MANIFESTAZIONI SISTEMICHE | MECCANICO — SCHEMA OPPOSTO: il paziente si alza BENE AL MATTINO, il dolore AUMENTA MENTRE LO USA DURANTE IL GIORNO e PEGGIORE VERSO SERA | RIGIDITÀ BREVE (pochi minuti) | GONFIORE di solito ASSENTE | LA DURATA DELLA RIGIDITÀ MATTUTINA fornisce un INDICATORE MISURABILE in questa distinzione | CONCLUSIONE: nello schema INFIAMMATORIO, l'elenco si restringe alle ARTRITI INFIAMMATORIE | nello schema MECCANICO, spiccano ARTROSI e PROBLEMI DEI TESSUTI CIRCOSTANTI | DURATA — SEI SETTIMANE È UN LIMITE PRATICO: la maggior parte dei disturbi che dura MENO di questo periodo SI RISOLVE SPONTANEAMENTE e LA MAGGIOR PARTE È DI ORIGINE VIRALE → A QUESTA FASE, UN'ESTESA SCREENING DEGLI AUTOANTICORPI NON È NECESSARIO

La separazione del dolore infiammatorio e meccanico è il passo più efficace di questo approccio perché non comporta alcun costo e divide la lista diagnostica in due. La domanda fondamentale che determina la separazione è se il disturbo aumenta con il movimento o con l’immobilità. Nell’articolazione infiammatoria, la rigidità si accumula durante la notte; il paziente è al peggio al mattino e si sente meglio muovendosi. Nei problemi meccanici il modello è inverso; il paziente si alza bene al mattino e il dolore aumenta durante il giorno con l’uso. La durata della rigidità mattutina fornisce un indicatore misurabile. Sei settimane rappresentano un limite pratico; la maggior parte dei disturbi con durata inferiore derivano da origine virale e in questa fase uno screening completo degli autoanticorpi è inutile.

L'ESCLUSIONE DELL'ARTRITE SETTICA NELLA TENDENZA ACUTA A UN'ARTICOLAZIONE È L'UNICA DECISIONE URGENTE IN QUESTO APPROCCIO e IL SUO RITARDO PORTA A CONSEGUENZE IRREVERSIBILI | L'INFEZIONE BATTERICA ALL'INTERNO DELL'ARTICOLAZIONE DISTRUGGE RAPIDAMENTE LA CARTILAGINE: DANNO PERMANENTE si verifica NEL GIORNI → LA TENDENZA ACUTA A UN'ARTICOLAZIONE È CONSIDERATA INFEZIONE FINCHÉ NON DIMOSTRATO IL CONTRARIO | NELLA PRATICA, L'ANALISI DEL LIQUIDO VIENE EVITATA PER DUE MOTIVI e ENTRAMBI SONO SBAGLIATI: (1) "INDICATORI DI INFIAMMAZIONE NORMALI" → questi valori possono RESTARE NORMALI NELLA FASE INIZIALE DELL'INFEZIONE e IN ALCUNI PAZIENTI | (2) "NESSUNA FEBBRE" → in UNA PARTE SIGNIFICATIVA DEI PAZIENTI CON ARTRITE SETTICA LA FEBBRE È ASSENTE; questo è particolarmente vero negli ANZIANI e NEI PAZIENTI CON IMMUNOSOPPRESSIONE | LA DETERMINAZIONE DEI CRISTALLI NON ESCLUDE L'INFEZIONE perché ENTRAMBI POSSONO COESISTERE | ALTRI MODELLI: PIÙ ARTICOLAZIONI (generalmente ASIMMETRICHE, PRINCIPALMENTE basse, GROSSI giunti) → FAMIGLIA DELLE SPONDILOARTRITI, ARTRITE REATTIVA, MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI artrite correlata; in questo gruppo vengono inoltre indagati la NATURA DEL DOLORE LOMBARE e i SEGNI SULLA PELLE e SULL'INTESTINO | POLIARTICOLARE (di solito ARTICOLAZIONI PICCOLE e SIMMETRICHE) → ARTRITE REUMATOIDE, LUPUS, ARTRITI VIRALI, ARTRITE PSORIASICA | ANCHE QUALI ARTICOLAZIONI SONO PROTETTE FORNISCE INFORMAZIONI | SI CHIEDE L'ANDAMENTO NEL TEMPO: la mobilità delle articolazioni, l'AUMENTO GRADUALE o la STABILITÀ SUGGERISCONO DIVERSE MALATTIE

Escludere l'artrite settica in caso di interessamento acuto di una sola articolazione è l'unica decisione urgente in questo approccio. L'infezione batterica all'interno dell'articolazione distrugge rapidamente la cartilagine e provoca danni permanenti in pochi giorni; perciò, fino a prova contraria, l'interessamento acuto di una sola articolazione deve essere considerato un'infezione. Nella pratica, si rinuncia all'analisi del liquido articolare per due motivi, entrambi errati: i marker infiammatori possono rimanere normali nelle prime fasi, e la febbre non è presente nella maggior parte dei pazienti. La rilevazione di cristalli non esclude l'infezione. L'interessamento di poche articolazioni suggerisce la famiglia delle spondiloartriti, mentre l'interessamento simmetrico di molte articolazioni suggerisce artrite reumatoide e simili.

RICHIESTA DI SCREENING DEGLI AUTOANTICORPI IN UN PAZIENTE NON IDONEO, È L'ERRORE DI LABORATORIO PIÙ FREQUENTE E PIÙ DANNOSO IN REUMATOLOGIA | MOTIVO: questi test risultano positivi in una certa misura anche in PERSONE SANE → sono significativi solo nei pazienti con ALTA PROBABILITÀ PRETEST | ESEMPIO TIPICO: paziente con DOLORE DIFFUSO + ESAME ARTICOLARE NORMALE + MARCATORI INFIAMMATORI NORMALI nei quali si richiedono questi test | In questo paziente la probabilità di malattia reumatica È GIÀ BASSA e una POSITIVITÀ DI LIVELLO BASSO È QUASI SEMPRE INGANNEVOLE | TUTTAVIA, UNA VOLTA OTTENUTO IL RISULTATO NON PUÒ ESSERE ANNULLATO: il paziente PENSA DI AVERE UNA MALATTIA AUTOIMMUNE, SI PREOCCUPA e QUESTA CREDENZA PUÒ DURARE ANNI | REGOLA: LA DECISIONE SUI TEST SI PRONUNCIA DOPO LA VISITA | Questo quadro suggerisce la FIBROMIALGIA | EQUILIBRIO NELL'ORIENTAMENTO — previene sia il RITARDO sia l'ORIENTAMENTO INUTILE, particolarmente importante IN PRIMO LIVELLO | ORIENTAMENTO URGENTE: SEI POLIARTROPATIA INFIAMMATORIA CHE DURA PIÙ DI UNA SETTIMANA — in queste malattie IL TRATTAMENTO INIZIATO PRECOCEMENTE PREVIENE DANNI ARTICOLARI e OGNI MESE TRASCORSO NON PUÒ ESSERE RECUPERATO | NUOVO DOLORE INFIAMMATORIO LOMBARE — la diagnosi di questo quadro PUÒ ESSERE RITARDATA PER ANNI | COINVOLGIMENTO ARTICOLARE ACCOMPAGNATO DA SINTOMI SISTEMICI | L’ORIENTAMENTO GENERALMENTE NON È NECESSARIO: SCHEMI MECCANICI e SINTOMI DI BREVE DURATA → questi pazienti POSSONO ESSERE VALUTATI E MONITORATI AL PRIMO LIVELLO | DEVONO ESSERE CHIESTI I SEGNI EXTRA-ARTICOLARI: il paziente CONSIDERA IRRILEVANTI ERUZIONI CUTANEE, OCCHI ROSSI o DIARREA e NON LI RIFERISCE FINO A QUANDO NON GLI VIENE CHIESTO

La richiesta di screening anticorpale in un paziente non indicato è l'errore di laboratorio più comune in reumatologia. Questi test possono risultare positivi anche in individui sani, quindi sono significativi solo nei pazienti con alta probabilità pre-test. In un paziente con dolore diffuso, ma esame obiettivo e marker normali, la probabilità è già bassa e una positività di basso livello è fuorviante; tuttavia, il risultato non può essere ritirato e il paziente potrebbe credere per anni di avere una malattia autoimmune. È urgente indirizzare pazienti con infiammazione articolare multipla persistente da più di sei settimane e nuova lombalgia infiammatoria; nell'andamento meccanico, l'indirizzamento generalmente non è necessario.