Spondiloartrite Assiale — Differenziazione del Mal di Schiena Infiammatorio e Ritardo Diagnostico

IL PASSO PIÙ EFFICACE PER CONOSCERE E NON HA ALCUN COSTO; tuttavia viene SPESSO TRASCURATO perché IL MAL DI SCHIENA È UN DISTURBO COSÌ COMUNE CHE SEMBRA INUTILE APPROFONDIRLO | NELLE MALATTIE INFIAMMATORIE DELLA COLONNA: il problema PEGGIORA CON L'INATTIVITÀ — quando il paziente SIEDE O STA SDRAIATO PER LUNGO TEMPO, il dolore e la rigidità AUMENTANO, e SI ALLEVIA MUOVENDOSI → questi pazienti SONO PEGGIOR la MATTINA e durante il GIORNO SI MIGLIORANO MUOVENDOSI | NEL DOLORE LOMBARE MECCANICO È ESATTAMENTE IL CONTRARIO: il dolore AUMENTA CON IL CARICO e SPOSTANDOSI, il paziente SI ALLEVIA QUANDO SI SDRAIA | QUESTI DUE SCHEMI SONO OPPOSTI e SI DISTINGUONO CON UNA SOLA DOMANDA: "Il dolore aumenta quando ti muovi o quando riposi?" | CRITERI DEL DOLORE INFIAMMATORIO: INIZIO INSIDIOSO SOTTO I QUARANTACINQUE ANNI | DURATA SUPERIORE AI TRE MESI | NON PEGGIORA CON IL RIPOSO, SI ALLEVA CON IL MOVIMENTO | RISVEGLIA NELLA SECONDA META’ DELLA NOTTE | LUNGA RIGIDITÀ MATTUTINA | MIGLIORA CON L'ESERCIZIO, NON CON IL RIPOSO

L'interrogatorio del mal di schiena infiammatorio è il passo più efficace per arrivare alla diagnosi e non ha costi; tuttavia, viene spesso trascurato perché, dato che il mal di schiena è molto comune, un interrogatorio dettagliato sembra superfluo. Nella malattia infiammatoria della colonna vertebrale il problema peggiora con l'inattività; il dolore aumenta quando il paziente sta seduto o sdraiato a lungo e si allevia muovendosi, perciò è peggiore al mattino. Nel mal di schiena meccanico accade l'opposto; il dolore aumenta con il carico e il paziente si allevia quando è sdraiato. Questi due schemi sono opposti e possono essere distinti con una sola domanda: il dolore aumenta quando ti muovi o quando ti riposi?

DOMANDA CHE PUÒ ORIENTARE NOTEVOLEMENTE LA DIAGNOSI DA SOLA; Spesso non può essere appresa perché il paziente NON RACCONTA SPONTANEAMENTE | Quando il paziente descrive il mal di schiena, METTE IN EVIDENZA LE DIFFICOLTÀ CHE VIVE DURANTE IL GIORNO: descrive ciò che sente mentre è seduto al lavoro, si piega o cammina | IL RISVEGLIO NOTTURNO NON GLI SEMBRA PARTE DEL DOLORE: può valutare l'insonnia come un problema separato o PUÒ NON RITENERE CHE VALGA LA PENA PARLARNE | TUTTAVIA QUESTO SEGNALE È DISTINTIVO: il paziente con dolore lombare MECCANICO STA MEGLIO QUANDO È DISTESO e DORME TUTTA LA NOTTE | Nelle malattie infiammatorie della colonna la MANCANZA DI MOVIMENTO AUMENTA IL DOLORE, quindi il paziente SI SVEGLIA CON IL DOLORE NELLA SECONDA METÀ DELLA NOTTE e NON PUÒ RIMANERE A SOGGIORNO A LETTO, DEVE ALZARSI E CAMMINARE | Quando viene interrogato direttamente, i PAZIENTI GENERALMENTE RISPOSTONO IMMEDIATAMENTE | DOMANDA: "Il dolore la sveglia di notte? Quando si sveglia deve alzarsi e camminare?"

Chiedere del dolore notturno e della necessità di alzarsi e camminare può da solo indirizzare la diagnosi, ma il paziente non lo riferisce spontaneamente. Quando il paziente parla del mal di schiena, mette in evidenza le difficoltà vissute durante il giorno; il risvegliarsi durante la notte non gli sembra parte del dolore e può considerare l'insonnia come un problema separato. Eppure questo dato è discriminante: nel dolore meccanico il paziente si sente meglio quando è a letto e dorme di notte, mentre nelle malattie infiammatorie l'inattività aumenta il dolore, perciò il paziente si sveglia nella seconda metà della notte e deve alzarsi e camminare. Se gli si chiede direttamente, i pazienti di solito confermano immediatamente.

UNO DEI MOTIVI PIÙ CONCRETI DEL RITARDO | La malattia inizia con un'infiammazione nelle articolazioni dove la COLONNA VERTEBRALE SI UNISCE AL BACINO; questa infiammazione NON CAUSA IMMEDIATAMENTE CAMBIAMENTI NEI TESSUTI | L'usura, l'indurimento e la fusione che diventano visibili nelle ossa compaiono DOPO ANNI → nelle PRIME ANNI DI MALATTIA la radiografia standard appare COMPLETAMENTE NORMALE | PROBLEMA: questo risultato normale viene INTERPRETATO COME SE LA MALATTIA NON FOSSE PRESENTE → al paziente viene DETTO CHE NON HA PROBLEMI e inviato con un ANTIDOLORIFICO | DOPO ANNI, quando compaiono cambiamenti nella radiografia, SI DIAGNOSTICA, ma A QUESTO STADIO IL DANNO È IRREVERSIBILE | REGOLA: UNA RADIOGRAFIA NORMALE NON È UN MOTIVO PER ESCLUDERE — nei pazienti con una storia coerente la VALUTAZIONE CONTINUA | Se il sospetto persiste, SI CONSIDERA UN'IMMAGINOGRAFIA PIÙ SENSIBILE; scelta e tempistica DEVONO ESSERE CONFERMATE DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE

Il fatto che una radiografia diretta appaia normale nelle fasi iniziali e sia utilizzata per escludere la diagnosi è una delle cause più concrete del ritardo. La malattia inizia con un'infiammazione nelle articolazioni in cui la colonna vertebrale si unisce all'anca e questa infiammazione non provoca immediatamente cambiamenti nei tessuti; l'usura visibile, l'irrigidimento e la fusione compaiono solo dopo anni. Per questo motivo, la radiografia eseguita nei primi anni appare completamente normale. Il problema è l'interpretazione di questo risultato come se la malattia non fosse presente; al paziente viene detto che non ha problemi e viene inviato con un analgesico. Anni dopo viene posta la diagnosi, ma si è già verificato un danno irreversibile. Una radiografia normale non è un motivo per escludere la malattia e la valutazione deve continuare nei pazienti con una storia compatibile.

I RISULTATI EXTRA-ARTICOLARI POSSONO CHIARIRE SUBITO LA DIAGNOSI; il paziente non li riferisce a meno che non venga chiesto perché NON LI ASSOCIA A MAL DI SCHIENA | DOLORE OCULARE CON ARROSSAMENTO e SENSIBILITÀ ALLA LUCE (di solito MONOCULARE, RICORRENTE) — IL PIÙ IMPORTANTE: il paziente potrebbe aver avuto questo quadro in PASSATO ed essere andato dall'OCULISTA, ma NON LO RACCONTA perché NON LO COLLEGA AL MAL DI SCHIENA | PSORIASI: va chiesto non solo al paziente ma anche alla SUA FAMIGLIA — i segni cutanei possono LIMITARSI AL CUOIO CAPELLUTO o alle UNGHIE, quindi il paziente potrebbe NON CONSIDERARLO UNA MALATTIA | STORIA DI MALATTIA INFIAMMATORIA INTESTINALE e DI DIARREA CON SANGUE | DOLORE CALCANEARE (infiammazione nel punto di inserzione del tendine sull'osso) | GONFIORE DI TUTTE LE DITA COME SALSICCE — questi due SONO SEGNI CLINICI e SONO MOLTO SPECIFICI PER QUESTO GRUPPO DI MALATTIE | INFEZIONE INTESTINALE o DELLE VIE URINARIE PASSATA | TEST DEL TIPO TISSUTALE — UTILIZZARLO COME TEST DETERMINANTE PER LA DIAGNOSI può PORTARE A DIAGNOSI ERRATE e A SFIDUCIA INUTILI | Il sintomo ha una FORTE CORRELAZIONE con la malattia e si trova nella MAGGIOR PARTE dei pazienti → VIENE PERCEPITO COME UN TEST CHE FA DIAGNOSI | INVECE LO STESSO SINTOMO SI TROVA ANCHE IN UNA PARTE SIGNIFICATIVA DELLE PERSONE SANE e IN MOLTI DI QUESTI LA MALATTIA NON SI SVILUPPA MAI | DUE CONSEGUENZE PRATICHE: (1) LA POSITIVITÀ DA SOLA NON FA DIAGNOSI — può trovarsi CASUALMENTE in una persona con mal di schiena | (2) PIÙ IMPORTANTE, LA NEGATIVITÀ NON ESCLUDE LA MALATTIA perché in UNA PARTE dei pazienti QUESTO SINTOMO È ASSENTE

La ricerca di segni extra-articolari può chiarire la diagnosi, ma poiché il paziente non li collega al mal di schiena, non possono essere scoperti se non vengono chiesti. L'arrossamento doloroso dell'occhio è il più prezioso; il paziente potrebbe averlo sperimentato in passato, ma non lo riferisce perché non vede la connessione. La psoriasi deve essere indagata anche nella famiglia, perché il segno può rimanere limitato al cuoio capelluto o alle unghie. Il dolore al tallone e il gonfiore completo delle dita sono molto caratteristici di questo gruppo. Il test del tipo tissutale non deve essere utilizzato come test diagnostico; questo marcatore si trova anche in una parte significativa di persone sane e la maggior parte dei portatori non sviluppa la malattia, inoltre la negatività non esclude la malattia.

L'ESERCIZIO È IMPORTANTE QUANTO I FARMACI — una caratteristica CHE DISTINGUE DA MOLTE ALTRE MALATTIE REUMATICHE; se non viene spiegata al paziente CON QUESTO ENFASI, NON VIENE APPLICATA | EVOLUZIONE NATURALE: l'infiammazione della colonna vertebrale con il tempo porta alla OSSIFICAZIONE e alla FUSIONE DELLE ARTICOLAZIONI → la colonna vertebrale PERDE LA SUA MOBILITÀ e può verificarsi UNA CURVATURA PERMANENTE | LA VELOCITÀ DI QUESTO PROCESSO È DIRETTAMENTE CORRELATA ALLA MOBILITÀ DEL PAZIENTE: nel paziente sedentario la RIGIDITÀ SI ACCELERA e la COLONNA PUÒ FONDERSI IN UNA POSTURA SCORRETTA | Esercizi regolari SIA MANTENGONO LA MOBILITÀ SIA, anche se c'è fusione, consentono che ciò avvenga IN UNA POSTURA PIÙ FUNZIONALE | I pazienti generalmente EVITANO IL MOVIMENTO A CAUSA DEL DOLORE → INVECE, IN QUESTA MALATTIA IL MOVIMENTO NON AUMENTA IL DOLORE, MA LO RIDUCE; la comunicazione CHIARA di questa informazione CAMBIA DIRETTAMENTE IL COMPORTAMENTO DEL PAZIENTE | RISPOSTA AI FARMACI: la risposta agli antinfiammatori e antidolorifici È GENERALMENTE EVIDENTE — il dolore diminuisce, la rigidità si riduce, i risvegli notturni si attenuano | Questo La risposta è COSÌ TIPICA CHE la mancata risposta a un farmaco utilizzato alla dose e per il tempo adeguati richiede una RIVALUTAZIONE DELLA DIAGNOSI | PUNTO SPESSO CONFUSO: i farmaci ORDINARI per le malattie usati nell'artrite reumatoide sono INEFFICACI nella compromissione spinale di questa malattia — possono essere utili nelle articolazioni delle mani e dei piedi ma non SOPPRIMONO L'INFIAMMAZIONE SPINALE → se non è noto, al paziente vengono somministrati farmaci INEFFICACI PER MESI | VITALE — FRATTURA SPINALE: la colonna vertebrale sana è composta da NUMEROSI PICCOLI PEZZI e il movimento tra di essi DISTRIBUISCE E ASSORBE LA FORZA APPLICATA | Quando le vertebre si FONDONO, questa FLESSIBILITÀ SCOMPARE: la colonna vertebrale inizia a COMPORTARSI COME UN OSSETO UNICO E LUNGO e una forza applicata a un OSSETO LUNGO SI TRADUCE IN FRATTURA | Quando si aggiunge L'OSSEO ASSOTTIGLIATO CORRELATO, una CADUTA ORDINARIA o UN LEGGERO URTO possono causare una frattura spinale | La PIÙ PERICOLOSA è CHE PUÒ ESSERE FACILMENTE TRASCURATA: il paziente ha GIÀ DOLORE CRONICO ALLA SCHIENA Potrebbe sembrare un riacutizzarsi di una nuova malattia dolorosa rispetto a quanto descritto e potrebbe non essere necessario eseguire imaging | Tuttavia queste fratture sono instabili e possono causare danni al midollo spinale → Il dolore di nuova insorgenza deve essere preso sul serio

L'esercizio è importante in questa malattia quanto il farmaco e, se non viene spiegato al paziente con questa enfasi, non viene praticato. L'infiammazione della colonna vertebrale porta col tempo all'ossificazione e alla fusione; la velocità di questo processo è correlata alla mobilità e, nei pazienti inattivi, la colonna può fondersi in una postura scorretta. I pazienti evitano il movimento perché hanno dolore, mentre in questa malattia il movimento riduce il dolore. La risposta ai FANS antinfiammatori è evidente e la mancanza di risposta richiede una revisione della diagnosi; i farmaci comuni usati nell'artrite reumatoide sono inefficaci quando è coinvolta la colonna. Come avvertimento vitale, una colonna già fusa si comporta come un unico e lungo osso; anche un leggero trauma può causare fratture e queste fratture vengono trascurate perché il dolore cronico del paziente viene scambiato per un peggioramento della malattia, mentre in realtà sono instabili e possono portare a danni al midollo spinale.