Variable Romatoloji / Laboratuvar Yorumlama

Interpretazione dell'Anticorpo Antinucleare — Quando Richiedere il Test e Significato della Positività

Il test degli anticorpi antinucleari è IL TEST PIÙ SPESSO MAL UTILIZZATO IN REUMATOLOGIA e questo uso scorretto produce DIAGNOSI INUTILI, ESAMI INUTILI e ANSIA DEI PAZIENTI PERMANENTE. LE DUE CARATTERISTICHE DEL TEST DEVONO ESSERE COMPRESE INSIEME: È SENSIBILE ma NON SPECIFICO.

Essere sensibile significa che nelle malattie correlate è POSITIVO QUASI SEMPRE; quindi un RISULTATO NEGATIVO esclude IN GRAN PARTE CERTUNE DIAGNOSI e QUI RISIEDE IL VERO VALORE DEL TEST. Non essere specifico significa che PUÒ ESSERE POSITIVO in una FRAZIONE SIGNIFICATIVA DI PERSONE SANE, IN ETÀ AVANZATA, IN GRAVIDANZA, IN INFEZIONI, NEI TUMORI e con ALCUNI FARMACI.

IL RISULTATO DI QUESTE DUE CARATTERISTICHE È CHIARO: IL TEST DEVE ESSERE RICHIESTO SOLTANTO QUANDO ESISTONO SOSPETTI CLINICI.

Quando il test viene richiesto a una persona che non ha reclami specifici o che presenta sintomi non specifici come dolore comune o affaticamento, è alta la probabilità che risulti POSITIVO e questo risultato può portare la PERSONA in un percorso difficile da invertire: test di conferma, imaging, controlli ripetuti e persistente preoccupazione per la malattia. Inoltre, il LIVELLO di POSITIVITÀ e il MODO in cui viene COLORATO forniscono informazioni; una POSITIVITÀ BASSA è FREQUENTE e SOLITAMENTE INSIGNIFICANTE.

IL TEST NON VIENE RIPETUTO per monitorare l'attività della malattia. Tutte le soglie devono essere verificate secondo il PROTOCOLLO ISTITUZIONALE.

Gestione rapida

DUE CARATTERISTICHE DEL TEST DEVONO ESSERE COMPRESE INSIEME:
SENSIBILE ma NON SPECIFICO.
SENSIBILE → nelle malattie correlate è QUASI SEMPRE POSITIVO; pertanto, un RISULTATO NEGATIVO esclude IN GRAN PARTE tali diagnosi e QUI RISIEDE IL VERO VALORE DEL TEST.
NON SPECIFICO → si riscontra POSITIVO in UNA PARTE SIGNIFICATIVA DELLE PERSONE SANE, con ETÀ AVANZATA, in GRAVIDANZA, nelle INFEZIONI, in MALATTIE CRONICHE DEL FEGATO e DELLA TIROIDE, nei TUMORI e con ALCUNI FARMACI.
RISULTATO — IL TEST È RICHIESTO SOLO IN PRESENZA DI SOSPETTO CLINICO.
CIRCOSTANZE IN CUI NON DEVE ESSERE RICHIESTO: persone SENZA SINTOMI, richiesta a scopo di "SCREENING" per solo DOLORE DIFFUSO o AFFATICAMENTO, richiesta SU VOLONTÀ DEL PAZIENTE.
In queste persone la PROBABILITÀ DI POSITIVO È ALTA e il risultato porta a un PROCESSO DIFFICILE DI FOLLOW-UP:
TEST DI CONFERMA, IMMAGINI, CONTROLLI RIPETUTI e PREOCCUPAZIONE PER MALATTIE PERMANENTI.
SITUAZIONI IN CUI È OPPORTUNO RICHIEDERLO: sintomi che interessano più di un sistema, SEGNI DI ARTICOLAZIONI INFIAMMATE, ERUZIONE CHE PEGGIORA CON IL SOLE, CITOPENIA INESPLICABILE, SEGNI RENALE, CASO DI RAYNAUD e SINTOMI DI SECCHEZZA.
IL LIVELLO DI POSITIVITÀ È IMPORTANTE:
UNA POSITIVITÀ BASSA È FREQUENTE e GENERALMENTE INSIGNIFICANTE; UN LIVELLO ALTO È PIÙ SIGNIFICATIVO ma SENZA CLINICA ANCORA NON CONSENTE LA DIAGNOSI.
IL TIPO DI COLORAZIONE può fornire indicazioni e ALCUNI TIPI GUIDANO A TEST SPECIFICI SECONDARI.
IL TEST NON DEVE ESSERE RIPETUTO PER MONITORARE L’ATTIVITÀ DELLA MALATTIA; la positività NON SPARISCE CON IL TRATTAMENTO e RIPETERLO NON FORNISCE INFORMAZIONI.
TUTTE LE SOGLIE E LE SCELTE DEI TEST SECONDARI DEVONO ESSERE CONFERMATE DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE.

Farmaco	Adulto	Pediatrico	Via	Durata
DUE CARATTERISTICHE DEL TEST — sensibile ma non specifico La sensibilità di questo test, pur non essendo specifica, è l'informazione fondamentale su cui si basano tutte le decisioni relative al suo utilizzo, e queste due caratteristiche devono essere comprese insieme. La sensibilità significa che il test è quasi sempre positivo nelle persone che hanno la malattia; questa caratteristica lo rende prezioso per l'esclusione. Nei pazienti clinicamente appropriati, un test negativo elimina ampiamente le diagnosi correlate, ed è questo il punto di forza del test. La specificità significa che il test è positivo solo per quella malattia, e questo test non possiede questa caratteristica; in una parte significativa delle persone sane, soprattutto negli anziani, risulta positivo. La valutazione congiunta di queste due caratteristiche porta alla seguente conclusione: il test è uno strumento potente per l'esclusione, ma debole come strumento diagnostico. Pertanto, un risultato positivo da solo non stabilisce alcuna diagnosi e deve essere interpretato necessariamente insieme al quadro clinico.	SENSIBILE: nelle malattie pertinenti È QUASI SEMPRE POSITIVO → UN RISULTATO NEGATIVO allontana IN GRANDE MISURA quelle diagnosi e QUI RISIEDE IL VERO VALORE DEL TEST. NON SPECIFICO: in una PARTE RILEVANTE delle persone sane è anche POSITIVO → LA POSITIVITÀ DA SOLA NON STABILISCE LA DIAGNOSI. I valori soglia e le differenze di metodo DEVONO ESSERE VERIFICATI DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE e DAL LABORATORIO INTERESSATO	Gli stessi principi valgono anche nei bambini; la valutazione deve essere effettuata in base all’età	Laboratorio	Nella valutazione
SITUAZIONI CHE NON DEVONO ESSERE RICHIESTE Richiedere il test prima che sorgano sospetti clinici è l'errore di laboratorio più comune e più dannoso in reumatologia; la catena che questo ordine innesca spesso dura più a lungo di quanto il medico prevedesse. Dolore diffuso e affaticamento sono comuni sintomi nella popolazione, e chiedere un test a un paziente che si presenta con questi sintomi per escludere una malattia reumatica è un comportamento comprensibile. Tuttavia, in questo gruppo la probabilità che il test risulti positivo è molto più alta della probabilità di malattia; poiché questi anticorpi si trovano anche in persone sane, il risultato risulta spesso positivo. A questo punto il processo procede da sé: per spiegare il risultato vengono richiesti test di conferma, che possono anch'essi risultare ambigui; il paziente viene indirizzato dal reumatologo, si eseguono esami di imaging e il processo si estende per mesi. Alla fine di questo processo, anche se non viene riscontrata malattia, nel paziente si instaura un'ansia permanente; si considera malato e collega ogni nuovo sintomo a questo risultato.	NON DOVREBBERO ESSERE RICHIESTE IN QUESTE SITUAZIONI: Paziente senza lamentele, paziente con solo dolore diffuso o stanchezza, richiesta a scopo di “SCREENING”, richiesta su INSISTENZA DEL PAZIENTE e richieste di PANEL DI ROUTINE senza sospetto clinico. In queste persone la PROBABILITÀ DI RISULTATO POSITIVO È ALTA	Anche nei bambini si dovrebbe evitare la richiesta inutile	—	Durante la fase di richiesta
CASI IN CUI È OPPORTUNO RICHIEDERE Sapere in quali casi è opportuno richiedere il test previene sia richieste inutili sia ritardi. La caratteristica comune delle situazioni in cui il test è prezioso è che il quadro clinico fa sospettare una malattia del tessuto connettivo; questo sospetto si basa sulla presenza di determinati segni. I sintomi che interessano più sistemi sono in testa a questi segni; la concomitanza di segni articolari, cutanei, renali o relativi al conteggio del sangue non è casuale. Il segno articolare infiammatorio, cioè gonfiore e rigidità mattutina prolungata, indica un processo distinto da un problema meccanico. Eruzioni che peggiorano con il sole e ulcere della mucosa orale sono indizi specifici. Una riduzione inspiegabile del conteggio ematico e la presenza di proteine o cellule nelle urine possono indicare un coinvolgimento silente degli organi. Anche il fenomeno di Raynaud e i sintomi di secchezza rientrano in questo gruppo. In presenza di questi segni la richiesta del test è appropriata e il risultato può essere interpretato.	SITUAZIONI CHE DESTANO SOSPETTO CLINICO: Sintomi che coinvolgono più di un sistema, SEGNI DI ARTICOLAZIONI INFIAMMATORIE (gonfiore, rigidità mattutina prolungata), ERUZIONE CUTANEA CHE PEGGIORA CON IL SOLE, ULCERE ORALI, ANOMALIE INESPLICABILI NEI PARAMETRI DEL SANGUE, PROTEINE o CELLULE NELL’URINA, CASO DI RAYNAUD, SINTOMI DI SECCHEZZA E PERDITE PREGRESSE DI GRAVIDANZA	Nel bambino deve inoltre essere valutata la febbre inspiegabile e il ritardo di crescita	—	Durante la fase di richiesta
Il livello di positività e il modo di colorazione Considerare il livello di positività è la distinzione più pratica da fare quando si interpreta il risultato e richiede la lettura completa del referto. Questo test non fornisce un risultato sì-no; viene riportato un livello che indica fino a quale diluizione l'anticorpo può ancora essere rilevato. I livelli bassi di positività si osservano frequentemente nelle persone sane e da soli non sono considerati significativi; il monitoraggio o la conferma di tali risultati senza dati clinici non è necessario. All'aumentare del livello, aumenta il significato del risultato, ma anche un livello alto non determina una diagnosi in assenza di dati clinici. La modalità di colorazione indicata nel referto fornisce ulteriori informazioni; questa modalità riflette a quale struttura all'interno della cellula l'anticorpo si lega e alcune modalità sono associate a specifiche malattie. Queste informazioni guidano quali test specifici secondari richiedere; perciò il referto non deve essere letto solo come positivo-negativo.	BASSO LIVELLO DI POSITIVITÀ è FREQUENTE e GENERALMENTE INSIGNIFICANTE; si riscontra spesso nelle persone sane. L'ALTO LIVELLO è più significativo ma, SENZA ESSERE CLINICO, ANCORA NON STABILISCE UNA DIAGNOSI. Il MODO DI COLORAZIONE può fornire indicazioni e alcuni tipi guidano a TEST SOTTOSPECIFICI. I valori soglia variano a seconda del LABORATORIO e del METODO; DEVONO ESSERE CONFERMATI DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	Nei bambini deve essere interpretato in base all'età	Laboratorio	Nella valutazione
Non ripetibile per monitorare l'attività della malattia La ripetizione del test al fine di monitorare l'attività della malattia è una pratica comune ma non informativa, e genera costi e confusione inutili. Dopo la diagnosi, il medico desidera capire lo stato della malattia e tende a ripetere i test a sua disposizione; anche questo anticorpo è uno di questi test. Tuttavia, sebbene la presenza di questo anticorpo sia indicativa della malattia, il suo livello non è affidabilmente correlato con l'attività della malattia. Anche se il paziente sembra completamente guarito, il test rimane positivo; al contrario, un aumento del livello potrebbe non significare una ricaduta. Perciò, le misurazioni ripetute non aiutano a prendere decisioni, ma producono numeri che necessitano di interpretazione. Per monitorare l'attività della malattia si utilizzano la valutazione clinica, i test specifici per organi e, in alcune malattie, altri marcatori.	QUESTO TEST NON È RIPETIBILE PER MONITORARE L'ATTIVITÀ DELLA MALATTIA. La positività NON SCOMPARE CON IL TRATTAMENTO e la VARIAZIONE DEL LIVELLO NON RIFLETTE AFFIDABILMENTE L'ATTIVITÀ DELLA MALATTIA. Nel monitoraggio si utilizzano REPERTO CLINICI e TEST SPECIFICI PER ORGANO; quali marcatori possono essere utilizzati nel monitoraggio DEVONO ESSERE VERIFICATI DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	Non dovrebbe essere ripetuto nei bambini nemmeno per il monitoraggio	—	Nel monitoraggio
Il comunicare il risultato positivo al paziente Il modo in cui un risultato positivo viene comunicato al paziente può essere più determinante del risultato stesso; un risultato comunicato erroneamente può trasformarsi in ansia protratta per anni. I pazienti percepiscono generalmente i risultati di laboratorio come informazioni certe; quando viene comunicato loro un risultato positivo per un anticorpo, lo considerano una prova della malattia. Questa percezione si rafforza se il risultato viene espresso come "il test per una malattia reumatica è risultato positivo". Tuttavia, una corretta spiegazione dovrebbe includere che questo anticorpo può essere presente anche in persone sane, che da solo non indica una malattia e che assume significato solo quando valutato insieme ai segni clinici. Se questa spiegazione non viene fornita, il paziente si considera malato, cerca informazioni su Internet, attribuisce a questo risultato ogni nuovo sintomo e si rivolge a diversi medici. Questo ciclo logora sia il paziente sia porta a esami superflui.	Il RISULTATO POSITIVO NON DEVE ESSERE COMUNICATO AL PAZIENTE come "C'È UNA MALATTIA". Quanto deve essere spiegato: che questo anticorpo può essere presente anche in PERSONE SANE, NON SIGNIFICA DA SOLO CHE CI SIA UNA MALATTIA e viene valutato INSIEME AI RISULTATI CLINICI. UN'ERRATA COMUNICAZIONE genera ansia persistente e ricerche sanitarie inutili	Deve essere spiegato alla famiglia nello stesso modo	—	Al momento della comunicazione del risultato
L'uso corretto del risultato negativo Conoscere cosa esclude e cosa non esclude un risultato negativo è la seconda metà dell'uso corretto del test e spesso viene trascurato. Questo test è sensibile nel gruppo delle malattie del tessuto connettivo; quindi, un risultato negativo allontana notevolmente diagnosi come il lupus sistemico, e questa informazione è preziosa. Tuttavia, la reumatologia non si limita a queste malattie e molte malattie reumatiche non sono correlate a questo anticorpo. Una parte significativa dei pazienti con artrite reumatoide ha questo test negativo; nel gruppo delle spondiloartriti non ci si aspetta comunque; gotta, malattie da cristalli e polimialgia reumatica sono del tutto indipendenti da questo test. Pertanto, un risultato negativo non dovrebbe essere interpretato come "nessuna malattia reumatica". Anche in un paziente con gonfiore articolare, un test negativo può essere presente, ma può esserci comunque una malattia articolare infiammatoria, e la valutazione deve continuare.	IL RISULTATO NEGATIVO allontana in GRANDE MISURA le malattie correlate ed è la RISPOSTA PIÙ FORTE DEL TEST. Tuttavia, la NEGATIVITÀ NON ESCLUDE TUTTE LE MALATTIE REUMATICHE: L'ARTRITE REUMATOIDE, LA SPONDILOARTRITE, LA GOTTONE, ALCUNE VASCULITI e LA POLIMIALGIA REUMATICA sono INDIPENDENTI da questo test e NON POSSONO ESSERE ESCLUSE CON UN RISULTATO NEGATIVO (protocolli pertinenti)	Lo stesso limite vale anche per i bambini	—	Nella valutazione

Alternativa

Il fattore reumatoide è, similmente, un test usato in modo errato (protocollo pertinente).
Gli anticorpi sottospecifici vengono valutati se c'è sospetto clinico.
I marcatori infiammatori possono risultare normali e non costituiscono motivo di esclusione.
La positività degli anticorpi legata ai farmaci diminuisce quando il farmaco viene interrotto.
Malattia epatica cronica e malattia tiroidea sono altre cause di positività.
Infezioni e tumori possono causare positività temporanea.
L'età avanzata è una delle cause più frequenti di positività.
La fibromialgia è la causa più comune di dolore diffuso ed è indipendente da questo test.

Segnali di allarme

Richiedere il test in una persona SENZA SINTOMI → È POSITIVO IN UNA PARTE SIGNIFICATIVA DELLE PERSONE SANE e il risultato può mettere la persona in un processo DI RISULTATI DIFFICILMENTE REVERSIBILE.
Richiesta SOLO per DOLORE DIFFUSO o STANCHEZZA → in questo gruppo la PROBABILITÀ DI UN TEST POSITIVO è MOLTO PIÙ ALTA della probabilità di MALATTIA.
Richiesta a scopo di "SCREENING" o all'interno di un PANEL DI ROUTINE → il test richiesto senza sospetto clinico NON PUÒ ESSERE INTERPRETATO.
Diagnosticare basandosi sulla positività → il test è SENSIBILE ma NON SPECIFICO; è DEBOLE COME STRUMENTO DIAGNOSTICO.
Considerare significativa una POSITIVITÀ DI BASSO LIVELLO → si verifica FREQUENTEMENTE nelle persone sane e NON È SIGNIFICATIVO DA SOLO.
Leggere il rapporto SOLO come POSITIVO-NEGATIVO → il LIVELLO e il MODO DI COLORAZIONE forniscono informazioni e indirizzano verso TEST SOTTOSPECIFICI.
Ripetizione del test per l’EFFICACIA DELLA MALATTIA → la positività NON SCOMPARE CON IL TRATTAMENTO; anche se il paziente sembra GUARITO rimane POSITIVO e un aumento del livello NON SIGNIFICA NECESSARIAMENTE REINFIAMMAZIONE.
La comunicazione del risultato positivo al paziente come "MALATTIA PRESENTE" → il paziente SI CONSIDERA MALATO, COLLEGA OGNI NUOVO SINTOMO A QUESTO RISULTATO e SI INSTALLO UN'ANSIA PERMANENTE.
L'interpretazione del risultato NEGATIVO come "NESSUNA MALATTIA REUMATICA" → in una PARTE SIGNIFICATIVA dei pazienti con ARTRITE REUMATOIDE è negativo; SPONDILOARTRITE, GOUT e POLIMIALGIA REUMATICA sono COMPLETAMENTE INDIPENDENTI da questo test.
La conclusione della valutazione a causa del risultato negativo in un paziente con GONFIORE ARTICOLARE → PUÒ ESSERCI UNA MALATTIA ARTICOLARE INFIAMMATORIA.
Considerare positivo in età avanzata → con l'età la FREQUENZA della positività AUMENTA.
La mancata richiesta della storia farmacologica → ALCUNI FARMACI causano positività degli anticorpi e quando il farmaco viene interrotto RIMANE INDIETRO.

Destinazione e follow-up

Green zone: Caso richiesto per sospetto clinico, risultato interpretato insieme alla clinica e spiegato correttamente al paziente: follow-up secondo la diagnosi o rassicurazione.
Yellow zone: Riscontro che suggerisce interessamento d'organo con alto livello di positività (proteine nelle urine, citopenia, rash, caso di Raynaud): valutazione reumatologica accelerata e richiesta di test specifici.
Red zone: Indipendentemente dal risultato degli anticorpi, i segni di minaccia agli organi richiedono una valutazione urgente: peggioramento rapido della funzione renale, crisi o alterazione dello stato di coscienza, dispnea e emottisi, sanguinamento diffuso o citopenia grave, febbre e deterioramento dello stato generale (protocolli pertinenti). NON OCCORRE ATTENDERE IL RISULTATO DI LABORATORIO PER NON RITARDARE LA VALUTAZIONE URGENTE.

Punti clinici chiave

LEGGERE PRIMA — sensibile ma non specifico, cosa significa il risultato

INFORMAZIONE FONDAMENTALE SU CUI SI BASANO TUTTE LE DECISIONI RELATIVE ALL'USO; È NECESSARIO COMPRENDERE INSIEME DUE CARATTERISTICHE | SENSIBILITÀ: il test risulta quasi sempre positivo nelle persone malate → QUESTA CARATTERISTICA RENDE IL TEST UTILE PER L'ESCLUSIONE | In un paziente clinicamente appropriato, un risultato NEGATIVO del test esclude in larga misura le diagnosi rilevanti e QUESTO È IL PUNTO DI FORZA DEL TEST | SPECIFICITÀ: significa che il test risulta positivo SOLO IN QUELLA MALATTIA e QUESTO TEST NON POSSIEDE QUESTA CARATTERISTICA | SITUAZIONI IN CUI PUÒ RISULTARE POSITIVO: UNA PARTE SIGNIFICATIVA DELLE PERSONE SANE | ETÀ AVANZATA | GRAVIDANZA | INFEZIONI | MALATTIE CRONICHE DEL FEGATO E DELLA TIROIDE | TUMORI | ALCUNI FARMACI | LA VALUTAZIONE CONGIUNTA DELLE DUE CARATTERISTICHE PORTA ALLA SEGUENTE CONCLUSIONE: IL TEST È FORTE COME STRUMENTO DI ESCLUSIONE, MA DEBOLE COME STRUMENTO DIAGNOSTICO | UN RISULTATO POSITIVO DA SOLO NON CONFERMA ALCUNA DIAGNOSI E DEVE ESSERE INTERPRETATO INSIEME AL QUADRO CLINICO

La sensibilità del test, ma la mancanza di specificità, è l'informazione fondamentale su cui si basano tutte le decisioni relative al suo utilizzo. La sensibilità significa che il test risulta quasi sempre positivo nei pazienti affetti dalla malattia e questa caratteristica lo rende prezioso per l'esclusione; se risulta negativo in un paziente appropriato, elimina in gran parte le diagnosi rilevanti ed è il punto di forza del test. La specificità significa che il test risulta positivo solo in quella malattia, e questo test non possiede tale caratteristica; può risultare positivo in persone sane, in età avanzata, in gravidanza, in caso di infezioni, malattie del fegato e della tiroide, tumori e con alcuni farmaci. La conclusione è chiara: il test è uno strumento potente per l'esclusione, debole come strumento diagnostico e un risultato positivo da solo non stabilisce la diagnosi.

L'errore più dannoso — richiedere il test senza sospetto clinico

L'ERRORE DI LABORATORIO PIÙ COMUNE e PIÙ NOCIVO IN REUMATOLOGIA; la catena che crea SPESSO DURA PIÙ A LUNGO DI QUANTO IL MEDICO AVESSE PREVISTO | DOLORE DIFFUSO e AFFATICAMENTO sono lamentele molto frequenti nella popolazione e in questo paziente la richiesta del test al FINE DI ESCLUDERE UNA MALATTIA REUMATICA È UN COMPORTAMENTO COMPRENSIBILE | TUTTAVIA, IN QUESTO GRUPPO LA PROBABILITÀ CHE IL TEST RISULTI POSITIVO È MOLTO PIÙ ALTA DELLA PROBABILITÀ DI MALATTIA: poiché questo anticorpo è presente anche in persone sane, IL RISULTATO RISULTA SPESSO POSITIVO | DA QUESTO PUNTO IN POI IL PROCESSO AVANZA DA SOLO: per spiegare il risultato si richiedono TEST DI CONFERMA → anche questi possono risultare INCERTI → il paziente VIENE INVIATO AL REUMATOLOGO → vengono eseguite INDAGINI DI IMAGING → IL PROCESSO SI SPALMA SU MESI | ALLA FINE DEL PROCESSO, ANCHE SE NON VI È MALATTIA, SI INSTILLA NEL PAZIENTE UN'ANSIA PERMANENTE: SI CONSIDERA MALATO e COLLEGA OGNI NUOVO DISTURBO A QUESTO RISULTATO | DA EVITARE: PERSONA SENZA SINTOMI | SOLO DOLORE DIFFUSO o AFFATICAMENTO | "SCREENING" richiesta a scopo | richiesta SU DESIDERIO DEL PAZIENTE | PANEL DI ROUTINE SENZA SOSPETTO CLINICO

Richiedere il test senza sospetto clinico è l'errore di laboratorio più comune e più dannoso in reumatologia. Dolore diffuso e stanchezza sono sintomi molto frequenti e richiedere il test in questo paziente è un comportamento comprensibile; tuttavia, la probabilità che il test risulti positivo in questo gruppo è molto più alta della probabilità di malattia, poiché questi anticorpi si trovano anche nelle persone sane. Da questo punto in poi, il processo procede da solo: vengono richiesti test di conferma, che possono risultare ambigui, il paziente viene indirizzato dal reumatologo e il processo si prolunga per mesi. Alla fine, anche se la malattia non viene trovata, nel paziente si instaura un'ansia persistente; si considera malato e associa ogni nuovo sintomo a questo risultato.

Situazioni appropriate per la richiesta e lettura del referto

CARATTERISTICA COMUNE DELLE SITUAZIONI IN CUI IL TEST È SIGNIFICATIVO: IL QUADRO CLINICO FA PENSARE A UNA PATOLOGIA DEL TESSUTO CONNETTIVO | LAMENTELE CHE COINVOLGONO PIÙ SISTEMI — questi reperti sono tra i principali: la PRESENZA CONCOMITANTE di reperti articolari, cutanei, renali o del conteggio ematico È LONTANA DALL'ESSERE CASUALE | REPERTO ARTICOLARE INFIAMMATORIO (GONFIORE e RIGIDITÀ MATUTINA PROLUNGATA): INDICA UN PROCESSO DIVERSO DA UN PROBLEMA MECCANICO | ERUZIONI CHE PEGGIORANO CON IL SOLE e ULCERE ORALI: INDIZI SPECIFICI | DIMINUZIONE DEL CONTEGGIO EMATICO INESPLICATA e PROTEINE o CELLULE NELLE URINE: POSSONO INDICARE IL COINVOLGIMENTO SILENZIOSO DEGLI ORGANI | CASO DI RAYNAUD | SINTOMI DI SECCHEZZA | PERDITA RIPETUTA DI GRAVIDANZA | IL RAPPORTO NON SI LEGGERE SOLO COME POSITIVO-NEGATIVO | LIVELLO: questo test NON FORNISCE UN RISULTATO SÌ-NO — viene riportato un LIVELLO che indica QUANTO DILUITO possa essere l'anticorpo pur rimanendo RILEVABILE | LE POSITIVITÀ A BASSO LIVELLO SI RISCONTRANO SPESSO IN SOGGETTI SANI e NON SONO SIGNIFICATIVE DA SOLE NON SI FA; è INUTILE MONITORARLI o CONFERMARLI SENZA SEGNI CLINICI | IL SIGNIFICATO AUMENTA CON IL LIVELLO, ma ANCHE UN LIVELLO ALTO NON STABILISCE LA DIAGNOSI SENZA SEGNI CLINICI | MODO DI COLORAZIONE: riflette A QUALE STRUTTURA ALL'INTERNO DELLA CELLULA l'anticorpo si lega e ALCUNI MODI SONO ASSOCIATI A MALATTIE SPECIFICHE → ORIENTA QUALE TEST SOTTOSPECIFICO RICHIEDERE

Una caratteristica comune delle situazioni in cui il test è prezioso è che il quadro clinico suggerisce una malattia del tessuto connettivo. I sintomi che interessano più sistemi sono i primi a presentarsi, perché la presenza contemporanea di reperti a carico delle articolazioni, della pelle, del rene o del sangue non è casuale. Il riscontro di articolazioni infiammate indica un processo distinto da un problema meccanico; le eruzioni che peggiorano con il sole e le ulcere della bocca sono indizi specifici; una citopenia inspiegabile e la presenza di proteine nelle urine possono indicare un coinvolgimento silenzioso degli organi. Il referto non deve essere letto solo come positivo o negativo; questo test fornisce un livello e le positività di basso livello sono frequenti nelle persone sane e da sole non hanno significato. Il modo di colorazione guida quali sottotest specifici richiedere.

Non viene ripetuto per il monitoraggio e viene spiegato al paziente come

RIPETIZIONE — UNA PRATICA COMUNE ma poco informativa; CREA COSTI INUTILI E CONFUSIONE Dopo la diagnosi, il medico VUOLE COMPRENDERE LA CONDIZIONE DELLA MALATTIA e TENDE A RIPETERE I TEST CHE FA | TUTTAVIA, SEBBENE LA PRESENZA DI QUESTO ANTICORPO SIA UN SEGNO DELLA MALATTIA, IL SUO LIVELLO NON È AFFIDABILMENTE CORRELATO ALL'EFFICACIA DELLA MALATTIA ANCHE SE IL PAZIENTE SEMBRA COMPLETAMENTE GUARITO, IL TEST RIMANE POSITIVO UN AUMENTO DEL LIVELLO OPPOSTO POTREBBE NON SIGNIFICARE UN'ESACERBAZIONE | CONCLUSIONE: MISURAZIONI RIPETUTE NON AIUTANO NELLE DECISIONI, MA PRODUCONO NUMERI CHE DEVONO ESSERE INTERPRETATI | VALUTAZIONE CLINICA, TEST SUGLI ORGANI e ALTRI MARCATORI SONO UTILIZZATI PER IL FOLLOW-UP SPIEGAZIONE AL PAZIENTE — PUÒ ESSERE PIÙ DECISIVA DEL RISULTATO STESSO: IL RISULTATO RAPPRESENTATO IN MODO ERRATO SI TRASFORMA IN UNA PREOCCUPAZIONE CHE DURA ANNI | [EOS] I pazienti SPESSO percepiscono i risultati di laboratorio come INFORMAZIONI DEFINITIVE → un risultato positivo Quando viene segnalato, lo considerano PROVA DI UNA MALATTIA | Questa percezione si RINFORZA quando il risultato viene presentato come "IL TEST ESEGUITO PER UNA MALATTIA REUMATICA È RISULTATO POSITIVO" | ESPRESSIONE CORRETTA: questo anticorpo PUÒ ESSERE PRESENTE ANCHE IN PERSONE SANE | NON SIGNIFICA DA SOLO MALATTIA | MA ACQUISTA SIGNIFICATO INSIEME AI RISULTATI CLINICI | Quando non viene fornita una spiegazione, il paziente SI CONSIDERA MALATO, FA RICERCHE SU INTERNET, COLLEGA OGNI NUOVO SINTOMO A QUESTO RISULTATO e SI RIVOLGE A DIVERSI MEDICI

Ripetere il test per il monitoraggio è comune ma non produce nuove informazioni. Dopo la diagnosi, il medico tende a ripetere i test disponibili; tuttavia, il livello di questo anticorpo non è affidabilmente correlato all'attività della malattia. Anche se il paziente sembra completamente guarito, il test rimane positivo e un aumento nel livello non significa necessariamente una riacutizzazione; le misurazioni ripetute non aiutano nel prendere decisioni, ma generano numeri che devono essere interpretati. Il modo in cui il risultato positivo viene spiegato al paziente può essere più determinante del risultato stesso; i pazienti considerano i risultati di laboratorio come informazioni certe e percepiscono il risultato positivo come prova della malattia. Una spiegazione corretta deve includere che questo anticorpo può essere presente anche nelle persone sane e che acquisisce significato insieme alla clinica.

Un risultato negativo esclude cosa e cosa non esclude

LA SECONDA META DELL'USO CORRETTO DEL TEST e LA PARTE SPESSO MANCANTE | Questo test È SENSIBILE NEL GRUPPO DELLE MALATTIE DEL TESSUTO CONNETTIVO → UN RISULTATO NEGATIVO ALLONTANA IN GRAN PARTE DIAGNOSI COME IL LUPUS SISTEMICO e QUESTO È UN INFORMAZIONE PREZIOSA | TUTTAVIA, LA REUMATOLOGIA NON SI RIDUCE A QUESTE MALATTIE e MOLTE MALATTIE REUMATICHE NON SONO LEGATE A QUESTO ANTICORPO | NEI PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE, UNA PARTE IMPORTANTE DI QUESTI TEST RISULTA NEGATIVA | NEL GRUPPO DELLE SPONDILOARTRITI NON SI ASPETTA GIÀ | LA GOTT, LE MALATTIE CRISTALLINE E LA POLIMIALGIA REUMATICA SONO COMPLETAMENTE INDIPENDENTI DA QUESTO TEST | UNA PARTE DELLE VASCOLITI È ANCHE INDIPENDENTE | CONCLUSIONE: UN RISULTATO NEGATIVO NON DEVE ESSERE INTERPRETATO COME "NESSUNA MALATTIA REUMATICA" | ESEMPIO: ANCHE SE IN UN PAZIENTE CON GONFIORE ARTICOLARE IL TEST RISULTA NEGATIVO, PUÒ ESSERCI UNA MALATTIA ARTICOLARE INFIAMMATORIA e LA VALUTAZIONE CONTINUA | AVVERTENZA DI URGENZA: SE CI SONO SEGNI DI MINACCIA DELL'ORGANO, LA VALUTAZIONE DI EMERGENZA NON DEVE ASPETTARE IL RISULTATO DI LABORATORIO NON RINVIARE

Conoscere cosa esclude e cosa non esclude un risultato negativo è la seconda metà dell'uso corretto del test e spesso viene trascurato. Questo test è sensibile nel gruppo delle malattie del tessuto connettivo e un risultato negativo esclude in gran parte diagnosi come il lupus sistemico. Tuttavia, la reumatologia non si limita a queste malattie; una percentuale significativa dei pazienti con artrite reumatoide ha questo test negativo, nel gruppo delle spondiloartriti non è già previsto e la gotta e la polimialgia reumatica sono del tutto indipendenti da questo test. Pertanto, un risultato negativo non dovrebbe essere interpretato come assenza di malattia reumatica; anche se il test risulta negativo in un paziente con gonfiore articolare, può esserci una malattia articolare infiammatoria e la valutazione dovrebbe continuare.

Fonti esterne in evidenza

American College of Rheumatology: Anticorpi antinucleari.Interpretazione di ANA positivo, titolo/pattern e contesto clinico.
Prospettiva ICAP sui pattern ANA HEp-2Standardizzazione dei pattern di immunofluorescenza indiretta HEp-2.

Valutazione dettagliata

Ragionamento diagnostico e decisionale

Quadro clinico

Panoramica

Il test degli anticorpi anti-nucleari è il test più comunemente usato in modo errato in reumatologia e questo uso scorretto genera diagnosi inutili, esami superflui e preoccupazioni persistenti nei pazienti. Due caratteristiche del test devono essere comprese insieme: è sensibile ma non specifico.

La sensibilità significa che nelle malattie correlate il test risulta quasi sempre positivo e quindi un risultato negativo esclude gran parte delle diagnosi; qui risiede il vero valore del test. La mancanza di specificità significa che può risultare positivo in una parte significativa delle persone sane, negli anziani, durante la gravidanza, in caso di infezioni, tumori o con alcuni farmaci.

Il risultato di queste due caratteristiche è chiaro: il test deve essere richiesto solo quando c'è un sospetto clinico. Se il test viene richiesto in una persona senza sintomi o con sintomi non specifici, è probabile che risultino positivi e questo porta il paziente in un processo difficile da invertire.

Diagnosi differenziale e valutazione

Considerazioni principali

Il fattore reumatoide è, similmente, un test usato in modo errato (protocollo pertinente).
Gli anticorpi sottospecifici vengono valutati se c'è sospetto clinico.
I marcatori infiammatori possono risultare normali e non costituiscono motivo di esclusione.
La positività degli anticorpi legata ai farmaci diminuisce quando il farmaco viene interrotto.
Le malattie croniche del fegato e della tiroide sono tra le cause della positività.
Infezioni e tumori possono causare positività temporanea.
L'età avanzata è una delle cause più frequenti di positività.
La fibromialgia è la causa più comune di dolore diffuso ed è indipendente da questo test.

Ragionamento decisionale clinico

Perché è importante?

I punti che determinano il risultato clinico nell'utilizzo di questo test riguardano il momento in cui viene richiesto e il modo in cui il risultato viene interpretato. Il primo e fondamentale punto è che il test è sensibile ma non specifico; perciò è uno strumento forte come mezzo di esclusione, ma debole come strumento diagnostico.

Il secondo punto riguarda la richiesta effettuata senza sospetto clinico; in questo gruppo la probabilità di ottenere un risultato positivo è maggiore della probabilità della malattia e il risultato genera preoccupazione persistente attraverso una catena di esami diffusa nei mesi. Il terzo punto è la lettura completa del referto; la positività a basso livello è comune nelle persone sane e il modo in cui si manifesta guida i sottotest.

Il quarto punto è che il test non deve essere ripetuto per il follow-up; la positività non scompare con il trattamento e il livello non riflette l'efficacia. Il quinto punto riguarda il modo in cui il risultato viene comunicato al paziente.

L'ultimo punto è il limite del risultato negativo; l'artrite reumatoide, la spondiloartrite e la gotta sono indipendenti da questo test.

Sicurezza e monitoraggio

Complicanze e sicurezza

Complicanze critiche

Vengono applicate catene di esami e immagini non necessarie.
Malattie permanenti, ansia e ricerca sanitaria si stabiliscono nel paziente.
Un trattamento inutile può iniziare facendo una diagnosi erragliata.
L'interpretazione errata di un risultato negativo porta a perdere la vera malattia.
Le risorse sanitarie vengono usate inutilmente.
Possono sorgere problemi di fiducia nel rapporto paziente-medico.
Le misurazioni ripetute per il follow-up creano confusione.
Un'etichetta che causa problemi può comparire nelle assicurazioni e nelle candidature di lavoro.

Popolazioni speciali di pazienti

Considerazioni speciali

La frequenza della positività aumenta e il suo significato diminuisce con l'età avanzata.
La positività può essere osservata durante la gravidanza.
La positività è attesa in pazienti con malattie croniche del fegato e della tiroide.
La positività può svilupparsi in coloro che assumono alcuni farmaci e regredisce quando il farmaco viene interrotto.
Nel bambino deve essere fatta un'interpretazione secondo l'età.
Nei pazienti oncologici può essere osservata una positività temporanea.
In chi ha avuto infezioni può esserci una positività temporanea.
Non deve essere richiesta in persone con storia familiare senza sospetto clinico.

Follow-up e rivalutazione

Piano di follow-up

Il follow-up del risultato degli anticorpi antinucleari deve basarsi sulla valutazione del risultato insieme alla clinica. In un paziente in cui il test è stato richiesto per sospetto clinico e risulta positivo, devono essere valutati test specifici e deve essere ricercato il coinvolgimento degli organi; questa indagine deve comprendere l’analisi delle urine, l’emocromo e la funzione renale.

Nei soggetti senza reperti clinici e con positività di basso livello il test non deve essere ripetuto e la persona non deve essere inserita in un programma di follow-up inutile; invece, devono essere spiegati chiaramente quali sintomi richiedono di rivolgersi al medico. Questa spiegazione dà sicurezza e consente una consultazione precoce in caso di reale sviluppo della malattia.

Nei pazienti già diagnosticati, questo test non deve essere ripetuto per monitorare l’attività della malattia; il follow-up viene effettuato tramite la valutazione clinica e test mirati agli organi. La situazione deve essere spiegata di nuovo e correttamente ai pazienti che nutrono ansia a causa di un risultato precedentemente comunicato in modo errato; questa spiegazione potrebbe non essere assimilata in un unico colloquio e potrebbe essere necessario ripeterla.