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Coinvolgimento degli Organi nella Malattia di Behçet — Occhi, Vasi Sanguigni, Sistema Nervoso e Intestino

Nella malattia di Behçet, CIÒ CHE DETERMINA LA PROGNOSI NON È L’AFTOSI ORALE, MA IL COINVOLGIMENTO DEGLI ORGANI; l’aftosi orale è il segno più VISIBILE ma meno DANNEGGIANTE della malattia. QUESTA DISTINZIONE SI PERDE IN PRATICA PERCHE’ IL PAZIENTE SI PRESENTA PER L’AFTOSI ORALE e IL FOLLOW-UP VIENE ESEGUITO IN BASE ALLA FREQUENZA DELLE AFTOSI; mentre NON ESISTE UNA RELAZIONE PREDITTIVA TRA IL NUMERO DI AFTOSI E IL RISCHIO DI COINVOLGIMENTO DEGLI ORGANI, e IN UN PAZIENTE CON AFTOSI RARE POTREBBE INIZIARE IL COINVOLGIMENTO OCULARE.

LA TURCHIA È IL PAESE IN CUI LA MALATTIA È PIÙ FREQUENTE NEL MONDO e UNA PARTE IMPORTANTE DI QUESTI PAZIENTI VIENE SEGUITA FUORI DALLA REUMATOLOGIA. I QUATTRO COINVOLGIMENTI DEGLI ORGANI DEVONO ESSERE CONOSCIUTI SEPARATAMENTE.

IL COINVOLGIMENTO OCULARE PUÒ CAUSARE PERDITA VISIVA PERMANENTE e LA SUA CARATTERISTICA PIÙ PERICOLOSA È CHE IL COINVOLGIMENTO DELLA PARTE POSTERIORE PUÒ ESSERE INDOLORATO E SENZA ARROSSAMENTO; l’occhio del paziente APPARE NORMALE. IL COINVOLGIMENTO VASCOLARE È CONTRARIO ALL'INTUIZIONE:

IL COAGULO QUI DERIVA DALL'INFIAMMAZIONE DELLA PARETE VASCOLARE, quindi LA BASE DEL TRATTAMENTO NON È L'ANTICOAGULANTE MA L'IMMUNOSOPPRESSORE e IL COINVOLGIMENTO PROGREDISCE SOLO NEI PAZIENTI SEGUITI CON ANTICOAGULANTI. IL COINVOLGIMENTO DEL SISTEMA NERVOSO E INTESTINALE SI CONFONDE CON ALTRE MALATTIE.

GIOVANE MASCHIO E INSORGENZA PRECOCE SONO INDICATORI DI CORSO GRAVE. TUTTE LE DOSI E SOGLIE DEVONO ESSERE VERIFICATE CON IL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE.

Gestione rapida

CIÒ CHE DETERMINA LA PROGNOSI NON È L'AFTOSI ORALE, MA IL COINVOLGIMENTO DEGLI ORGANI.
L'AFTOSI ORALE è il segno PIÙ VISIBILE ma MENO PERICOLOSO della malattia; NON ESISTE UNA RELAZIONE PREDITTIVA TRA IL NUMERO DI AFTOSI E IL RISCHIO DI COINVOLGIMENTO DEGLI ORGANI, e I PAZIENTI CON POCHE AFTOSI POSSONO INIZIARE A SVILUPPARE COINVOLGIMENTO OCULARE → IL MONITORAGGIO NON PUÒ BASARSI SULLA FREQUENZA DELLE AFTOSI.
INDICATORI DI GRAVITÀ:
GIOVANE MASCHIO, ETÀ DI INIZIO PRECOCE e PRIMI ANNI DI MALATTIA (i coinvolgimenti degli organi generalmente compaiono nei PRIMI ANNI; la malattia tende a STABILIZZARSI nel tempo).
OCCHI — POSSONO CAUSARE PERDITA VISIVA PERMANENTE e LA CARATTERISTICA PIÙ PERICOLOSA È CHE IL COINVOLGIMENTO POSTERIORE PUÒ ESSERE SENZA DOLORE E SENZA ARROSSAMENTO: l'OCCHIO del paziente APPARE NORMALE e IL DISTURBO PUÒ ESSERE SOLO VISIONE SFUMATA o CORPI MOBILI → OGNI PAZIENTE DEVE ESSERE INVIATO A VISITE OCULISTICHE REGOLARI e QUANDO C'È UN DISTURBO VISIVO È NECESSARIA UNA VALUTAZIONE IMMEDIATA.
VASO — CONTRO INTUIZIONE: il COAGULO qui deriva dall'INFIAMMAZIONE DELLA PARETE VASCOLARE ed è STRETTAMENTE ATTACCATO ALLA PARETE; LA BASE DEL TRATTAMENTO NON È L'ANTICOAGULANTE MA L'IMMUNOSOPPRESSORE.
INOLTRE, L'ANEURISMA DELL'ARTERIA POLMONARE è specifico per questa malattia e L'ANTICOAGULANTE PUÒ CAUSARE EMORRAGIA FATALE → NEL COINVOLGIMENTO VASCOLARE L'ANEURISMA DEVE ESSERE INDAGATO PRIMA DI INIZIARE L'ANTICOAGULANTE.
L'EMOPTISI è un segno URGENTE in questa malattia.
SISTEMA NERVOSO — MAL DI TESTA, DIPLOPIA, DISTURBI DELL'EQUILIBRIO E DELLA PAROLA, CAMBIAMENTI COMPORTAMENTALI; PUÒ ESSERE CONFUSO CON SCLEROSI MULTIPLA E IL TRATTAMENTO SBAGLIATO È PERICOLOSO.
INTESTINO — DOLORE ADDOMINALE, DIARREA CON SANGUE; PUÒ PROVOCARE PERFORAZIONE E SANGUINAMENTO, CONFONDENDOSI CON MALATTIA INFIAMMATORIA INTESTINALE.
TUTTE LE DOSI DEVONO ESSERE VERIFICATE DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE.

Farmaco	Adulto	Pediatrico	Via	Durata
DIFFERENZIAZIONE PRINCIPALE — aft non determina la prognosi Il fatto che l'ulcera orale sia il segno più visibile ma meno pericoloso della malattia è la ragione principale per cui il monitoraggio può essere impostato su un asse errato. Il paziente di solito entra in contatto con questa malattia tramite l'ulcera orale; le afte sono dolorose, rendono difficile mangiare e influenzano direttamente la vita quotidiana del paziente. Per questo motivo diventano una misura della malattia sia per il paziente che per il medico; durante i controlli si chiede della frequenza delle afte e quando diminuiscono la malattia si considera sotto controllo. Tuttavia, queste due cose sono indipendenti l'una dall'altra. In un paziente con afte rare può iniziare il coinvolgimento degli organi; al contrario, un paziente con afte frequenti può avere una malattia per anni senza coinvolgimento degli organi. Pertanto, lo screening degli organi deve essere effettuato indipendentemente dalla frequenza delle afte e a intervalli regolari. La gestione delle afte viene trattata in un protocollo separato.	CIÒ CHE DETERMINA LA PROGNOSI NON È L'AFTE ORALE, MA IL COINVOLGIMENTO DEGLI ORGANI. NON ESISTE UNA RELAZIONE PREDITTIVA TRA IL NUMERO DI AFTE E IL RISCHIO DI COINVOLGIMENTO DEGLI ORGANI; ANCHE IN PAZIENTI CON AFTE RARE PUÒ COMINCIARE IL COINVOLGIMENTO OCULARE. IL FOLLOW-UP NON PUÒ ESSERE EFFETTUATO BASANDOSI SULLA FREQUENZA DELLE AFTE; LA VALUTAZIONE DEGLI ORGANI DEVE ESSERE ESEGUITA SEPARATAMENTE. Il contenuto dello screening deve essere VERIFICATO DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	Il coinvolgimento degli organi è presente anche nei bambini e deve essere inoltre indagato	—	Continuo
Indicatori di peso e tempistiche La concentrazione del coinvolgimento degli organi nei primi anni della malattia e la tendenza della malattia a stabilizzarsi nel tempo determinano direttamente come pianificare il follow-up. In questa malattia, il rischio non si distribuisce in modo uniforme nel tempo; la maggior parte del coinvolgimento compare nei primi anni dopo la diagnosi e negli anni successivi la malattia generalmente si stabilizza. Questa informazione ha un doppio utilizzo. Primo, i primi anni rappresentano il periodo di follow-up più ravvicinato e in questo periodo non devono essere trascurati l’esame oculistico e lo screening degli organi. Secondo, a un paziente che ha avuto un decorso senza problemi per lungo tempo si può comunicare questa informazione per ridurre la sua ansia. Devono essere conosciuti anche gli indicatori di gravità: nei giovani pazienti maschi e nelle malattie ad esordio precoce il decorso è più grave; questi pazienti devono essere monitorati più attentamente e le decisioni terapeutiche devono essere prese di conseguenza.	INDICATORI DI EVOLUZIONE GRAVE: GIOVANE MASCHIO, ETÀ DI INSORGENZA PRECOCE. TEMPISMO: il coinvolgimento degli organi generalmente compare NEI PRIMI ANNI DI MALATTIA e la malattia Tende a STABILIZZARSI nel tempo; pertanto, I PRIMI ANNI SONO IL PERIODO DI MONITORAGGIO PIÙ VICINO. La frequenza del monitoraggio deve essere CONFERMATA DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	L’insorgenza precoce è un indicatore di evoluzione grave	—	Soprattutto nei primi anni
OCCHI — può essere indolore e senza arrossamento Il fatto che il coinvolgimento oculare possa essere indolore e senza arrossamento è la principale causa della perdita permanente della vista in questa malattia e questa caratteristica non è ampiamente conosciuta. Quando si parla di infiammazione oculare, ci si aspetta un quadro di occhio arrossato, doloroso e sensibile alla luce; questo quadro si osserva nelle infiammazioni che colpiscono la parte anteriore dell'occhio e il paziente si presenta già rapidamente. Tuttavia, in questa malattia, il coinvolgimento che minaccia la vista si trova nella parte posteriore dell'occhio, dove non ci sono strutture che causano dolore. Per questo motivo, l'occhio del paziente può apparire completamente normale dall'esterno; i sintomi possono essere solo visione offuscata, corpi mobili o una macchia nel campo visivo. Questi sintomi sono considerati lievi e il paziente tende a aspettare pensando a un cambio di occhiali. Tuttavia, in questo intervallo si verificano danni irreversibili; perciò ogni paziente dovrebbe essere inviato regolarmente a un esame oculistico e qualsiasi disturbo visivo dovrebbe essere considerato urgente.	CAUSA PERDITA VISIVA PERMANENTE. LA CARATTERISTICA PIÙ PERICOLOSA: IL COINVOLGIMENTO DELLA PARTE POSTERIORE PUÒ ESSERE INESPERTO E SENZA ARROSSAMENTO; l'occhio del paziente APPARE NORMALE e il suo disturbo può essere SOLO VISIONE OFFUSCATA o CORPI VERDETTI. OGNI PAZIENTE DEVE ESSERE INVIATO A CONTROLLO OCULISTICO REGOLARE. QUALSIASI DISTURBO VISIVO RICHIEDE UNA VALUTAZIONE URGENTE; il trattamento NON DEVE ESSERE RITARDATO	Può verificarsi anche nei bambini e richiede controlli regolari	—	Regolare
VASO — contrario all'intuizione: il coagulo deriva dall'infiammazione Il fatto che il coagulo nei vasi sia dovuto a infiammazione costituisce il punto di trattamento più controintuitivo di questa malattia e, se non noto, il paziente viene seguito con un trattamento sbagliato. In un paziente in cui viene rilevato un coagulo nella gamba, l'approccio standard è iniziare a somministrare anticoagulanti; questo approccio è generalmente corretto, ma in questa malattia è insufficiente. Il coagulo qui non deriva dalla tendenza del sangue a coagulare, ma dall'infiammazione della parete vascolare; finché l'infiammazione persiste, il coagulo continua a formarsi. Perciò, in un paziente trattato solo con anticoagulanti, continuano a formarsi nuovi coaguli e il coinvolgimento progredisce; la base del trattamento dovrebbe essere sopprimere l'infiammazione. C'è anche un secondo risultato di questo stesso meccanismo: il coagulo è saldamente aderente alla parete vascolare, quindi il rischio che si stacchi e arrivi ai polmoni è più basso rispetto a un coagulo profondo noto.	IL COAGULO QUI DERIVA DALL'INFIAMMAZIONE DELLA PARETE VASCOLARE ed è FERMAMENTE ATTACCATO ALLA PARETE; quindi, LA BASE DEL TRATTAMENTO NON È L'ANTICOAGULANTE MA L'IMMUNOSOPPRESSORE. Solo nel paziente seguito con ANTICOAGULANTI la CONDIZIONE PROGREDISCE. Il rischio di embolia da coagulo è INFERIORE A QUELLO DEL COAGULO VENOSO PROFONDO NOTO. La scelta del trattamento DEVE ESSERE CONFERMATA DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	Nel bambino viene gestito secondo la decisione dello specialista	—	A lungo termine
VASO — aneurisma dell'arteria polmonare ed emottisi La presenza di un aneurisma dell'arteria polmonare è una condizione che in questa malattia cambia direttamente la decisione sul trattamento con anticoagulanti e può essere letale se trascurata. Questi aneurismi sono abbastanza specifici per la malattia di Behçet e si osservano raramente in altre malattie; si formano a causa dell'infiammazione e del conseguente indebolimento della parete vascolare e provocano gravi emorragie polmonari se si rompono. Il pericolo nasce dal fatto che: quando in questi pazienti compare il sintomo di sanguinamento dal polmone, la prima diagnosi che viene in mente è l'embolia polmonare e con questa diagnosi si inizia il trattamento anticoagulante. Tuttavia, se il sanguinamento proviene già da un aneurisma, l'anticoagulante peggiora l'emorragia e può essere letale. Perciò in questa malattia il sanguinamento dal polmone deve sempre essere considerato un'emergenza e in un paziente con coinvolgimento vascolare l'anticoagulante deve essere iniziato solo dopo aver escluso un aneurisma.	ANEURISMA DELL'ARTERIA POLMONARE è SPECIFICO per questa malattia e può causare EMORRAGIE MORTALI sotto terapia anticoagulante. REGOLA: IN CASO DI INTERESSAMENTO VASCOLARE, L'ANEURISMA DEVE ESSERE INVESTIGATO PRIMA DI INIZIARE ANTICOAGULANTI. L'EMOPTISI è un segno URGENTE in questa malattia e iniziare anticoagulanti pensando a un TROMBO POLMONARE può essere MORTALE. La scelta dell'imaging DEVE ESSERE CONFERMATA DAI PROTOCOLLI ISTITUZIONALI	È stata riportata anche nei bambini e lo stesso avvertimento vale	—	Nella valutazione
SISTEMA NERVOSO — può essere confuso con la sclerosi multipla La confusione della coinvolgimento del sistema nervoso con la sclerosi multipla è un problema importante che porta sia a ritardi nella diagnosi sia a trattamenti errati. Entrambe le malattie colpiscono adulti giovani, entrambe provocano lesioni visibili nella diagnostica per immagini cerebrale e entrambe possono manifestarsi a episodi; perciò i reperti neurologici in un paziente con malattia di Behçet non diagnosticata possono essere interpretati come sclerosi multipla. La distinzione è importante perché i trattamenti sono diversi e alcuni farmaci usati per la sclerosi multipla non sono efficaci in questa malattia. Un punto che facilita la distinzione è interrogare il paziente riguardo afte orali, ulcere genitali e manifestazioni cutanee; questi sintomi spesso iniziano anni prima del quadro neurologico, ma il paziente non li cita considerandoli irrilevanti. Inoltre, esiste una forma distinta in questa malattia in cui si formano coaguli nei vasi cerebrali e si presenta con emicrania persistente.	RISULTATI: MAL DI TESTA (nuovo e ostinato), DIPLOPIA, DISTURBI DELL’EQUILIBRIO E DEL LINGUAGGIO, DEBOLEZZA, CAMBIAMENTI COMPORTAMENTALI E DELLA PERSONALITÀ, CRISI EPILETTICHE. PUÒ ESSERE CONFUSO CON SCLEROSI MULTIPLA E I TRATTAMENTI SONO DIVERSI; i farmaci somministrati con diagnosi errata possono essere DANNOSI (protocollo pertinente). UNA FORMA SEPARATA: CAUSA COAGULI NEI VASI CEREBRALI, MAL DI TESTA OSTINATO E VISIONE OFFUSCATA (protocollo pertinente)	Può verificarsi anche nei bambini e richiede la valutazione di uno specialista	—	Nella valutazione
INTESTINO — può essere confuso con una malattia infiammatoria intestinale La confusione dell'interessamento intestinale con le malattie infiammatorie intestinali crea difficoltà sia nella diagnosi che nella scelta del trattamento, e questa distinzione non può sempre essere fatta. I due gruppi di malattie si presentano con sintomi simili; dolore addominale, diarrea, feci con sangue e perdita di peso si osservano in entrambi. L'aspetto endoscopico può anche sovrapporsi; tuttavia, nella malattia di Behçet le ulcere tendono ad essere profonde, rotonde e poche e si concentrano in una specifica sezione dell'intestino. L'importanza pratica della distinzione risiede nella scelta del trattamento e nel rischio di complicanze. Poiché le ulcere in questa malattia sono profonde, tendono a perforare la parete intestinale e a provocare gravi emorragie; pertanto, un dolore addominale acuto richiede una valutazione urgente. Interrogare il paziente sulla presenza di afte orali, ulcere genitali e segni oculari aiuta nella distinzione.	REPERTI: DOLORE ADDOMINALE, DIARREA, FECI CON SANGUE, PERDITA DI PESO. Può causare PERFORAZIONE e SANGUINAMENTO GRAVE e può richiedere INTERVENTO CHIRURGICO. Può essere confuso con una MALATTIA INFIAMMATORIA INTESTINALE (protocolli pertinenti); DISTINZIONE può essere difficile e richiede VALUTAZIONE ENDOSCOPICA. Il DOLORE ADDOMINALE ACUTO E GRAVE richiede una valutazione EMERGENZIALE per perforazione	Può essere osservato anche nei bambini	—	Nella valutazione
Principio terapeutico nell'interessamento degli organi Il fatto che il trattamento nel coinvolgimento degli organi sia completamente diverso dal trattamento dell'ulcera orale rappresenta un punto di svolta importante per il medico che segue i pazienti basandosi sui reperti orali. Le applicazioni topiche e i trattamenti leggeri per via orale utilizzati per le ulcere orali alleviano significativamente questo disturbo e molti pazienti vengono monitorati per anni con questi trattamenti. Tuttavia, quando compare il coinvolgimento degli organi, questi trattamenti diventano insufficienti; nel coinvolgimento degli occhi, dei vasi sanguigni, del sistema nervoso e dell'intestino è necessaria una terapia immunosoppressiva sistemica. Il momento in cui avviene questa transizione determina direttamente il risultato, perché i danni che si verificano in questi organi non sono reversibili. Pertanto, quando viene individuato un coinvolgimento degli organi, il trattamento non deve essere ritardato e il paziente deve essere gestito insieme alla relativa specialità. Poiché le decisioni terapeutiche variano a seconda del paziente e dell'organo coinvolto, devono essere convalidate dal protocollo istituzionale.	IL TRATTAMENTO DEL COINVOLGIMENTO D'ORGANO È COMPLETAMENTE DIVERSO DA QUELLO DELL'AFTOSI ORALE: i trattamenti topici e la colchicina SONO INSUFFICIENTI. NEL COINVOLGIMENTO OCULARE, VASCOLARE, DEL SISTEMA NERVOSO E INTESTINALE È NECESSARIO UN TRATTAMENTO IMMUNOSOPPRESSIVO SISTEMICO e IL TRATTAMENTO NON DEVE ESSERE RITARDATO. La scelta dei farmaci, le dosi e la durata DEVONO ESSERE CONFERMATE DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE e DAL PARERE DI UNO SPECIALISTA	Nel bambino secondo il giudizio dello specialista	—	A lungo termine

Alternativa

L'afte ricorrente e i criteri diagnostici sono trattati in un protocollo separato (protocollo pertinente).
La sclerosi multipla può essere confusa con il coinvolgimento del sistema nervoso e i trattamenti sono diversi.
Le malattie infiammatorie intestinali possono essere confuse con il coinvolgimento intestinale (protocolli pertinenti).
La trombosi venosa profonda può essere confusa con il coinvolgimento vascolare, ma il trattamento è diverso (protocollo pertinente).
L'embolia polmonare presenta rischio di diagnosi errata in caso di emottisi (protocollo pertinente).
Altre cause di uveite sono nella diagnosi differenziale del coinvolgimento oculare.
Il lupus eritematoso sistemico può essere confuso con il coinvolgimento multisistemico (protocollo pertinente).
La sarcoidosi può assomigliare al coinvolgimento oculare e sistemico.
Policondrite ricorrente può presentarsi insieme; deve essere considerata quando l'infiammazione della cartilagine è accompagnata da ulcere orali e genitali (protocollo pertinente).
Infezioni, ulcere e reperti sistemici devono essere escluse.

Segnali di allarme

IL MONITORAGGIO ATTRAVERSO LA FREQUENZA DEGLI AFTE → NON C'È RELAZIONE PREDITTIVA TRA IL NUMERO DEGLI AFTE E IL RISCHIO DI COINVOLGIMENTO DEGLI ORGANI; nei pazienti con AFTE RARI, IL COINVOLGIMENTO OCULARE PUÒ INIZIARE.
La mancata esecuzione regolare dell'ESAME OCULARE → IL COINVOLGIMENTO DELLA PARTE POSTERIORE PUÒ ESSERE INDOLORITO E SENZA ARROSSAMENTO; l'OCCHIO del paziente può apparire NORMALE ESTERNAMENTE.
La sottovalutazione di sintomi come VISIONE SFUMATA, CORPI VOLANTI o OMBRA NEL CAMPO VISIVO → il paziente ASPETTA PENSANDO AD UN CAMBIO DI OCCHIALI e durante questo periodo si verifica UN DANNO IRREVERSIBILE.
Somministrazione esclusiva di anticoagulanti nella OCCLUSIONE VASCOLARE → il coagulo qui deriva dall'INFIAMMAZIONE DELLA PARETE VASCOLARE; FINCHÉ L'INFIAMMAZIONE CONTINUA, SI FORMANO NUOVI COAGULI e l'OCCLUSIONE PROGREDISCE.
Non indagare l'ANEURISMA DELL'ARTERIA POLMONARE prima di iniziare l'ANTICOAGULANTE → se l'aneurisma si rompe, provocherà una GRAVE EMORRAGIA POLMONARE e l'anticoagulante la renderà FATALE.
Confondere il CATTRASSO DI SANGUE con il COAGULO POLMONARE → in questa malattia il catarro con sangue deve sempre essere considerato un'EMERGENZA; un anticoagulante dato per una diagnosi errata può essere FATALE.
Interpretare i RISULTATI NEUROLOGICI come SCLEROSI MULTIPLA → entrambe le malattie colpiscono i GIOVANI ADULTI, entrambe causano LESIONI CEREBRALI; i TRATTAMENTI sono DIVERSI.
Mancanza di indagine su afta orale, ulcere genitali e reperti cutanei → questi reperti potrebbero essere iniziati ANNI PRIMA DEL QUADRO NEUROLOGICO, ma il paziente non li racconta come irrilevanti.
Mancanza di attenzione al dolore addominale improvviso e intenso → le ulcere in questa malattia sono PROFONDE e tendono alla PERFORAZIONE e al SANGUINAMENTO GRAVE.
Continuare con trattamento topico e opzioni lievi nei casi di coinvolgimento d’organo → in questi casi è necessario un trattamento SISTEMICO IMMUNOSOPPRESSIVO e IL DANNO CREATOSI NON È REVERSIBILE.
Ignorare indicatori come giovane età maschile e esordio precoce → in questi pazienti IL decorso È PIÙ GRAVE e richiede UNA MONITORAGGIO PIÙ STRETTO.
Mancanza di monitoraggio ravvicinato nei primi anni → la maggior parte del coinvolgimento d’organo si manifesta NEI PRIMI ANNI DOPO LA DIAGNOSI.

Destinazione e follow-up

Green zone: Paziente con soli reperti di mucosa e pelle, senza coinvolgimento d'organo accertato, con esami oculari regolari: controllo ambulatoriale e screening programmato degli organi.
Yellow zone: Sospetto di nuovo coinvolgimento d'organo, paziente giovane di sesso maschile con indicatori di gravità, paziente nei primi anni della malattia, reperti persistenti nonostante la terapia: valutazione accelerata e indirizzamento alla reumatologia.
Red zone: Qualsiasi disturbo visivo (vista sfocata, corpi mobili, ombra nel campo visivo, perdita della vista): valutazione urgente dell'occhio e il trattamento non deve essere ritardato. Vomito di sangue: valutazione urgente per aneurisma dell'arteria polmonare; deve essere indagato prima dell'inizio degli anticoagulanti. Nuovo sintomo neurologico, mal di testa persistente, visione doppia, debolezza, cambiamento del comportamento o crisi: valutazione urgente. Dolore addominale improvviso e intenso: valutazione chirurgica urgente per perforazione. Segni di coinvolgimento diffuso dei vasi: valutazione urgente.

Punti clinici chiave

LEGGERE PRIMA — l'ulcera non determina la prognosi, determina il coinvolgimento degli organi

LA RAGIONE PRINCIPALE CHE PORTA ALLA COSTRUZIONE DEL MONITORAGGIO SU UN ASSE ERRATO | Il paziente di solito entra in questa malattia con LESIONI DELLA BOCCA: le afte SONO DOLOROSE, RENDONO DIFFICILE MANGIARE e INFLUISCONO DIRETTAMENTE SULLA VITA QUOTIDIANA → DIVENTANO LA MISURA DELLA MALATTIA SIA PER IL PAZIENTE CHE PER IL MEDICO | Durante i controlli si chiede la FREQUENZA DELLE AFTE e quando diminuisce la malattia è considerata SOTTO CONTROLLO | TUTTAVIA, QUESTE DUE COSE SONO INDIPENDENTI: IN UN PAZIENTE CON AFTE RARE PUÒ INIZIARE IL COINVOLGIMENTO DEGLI ORGANI | Al contrario, un paziente con AFTE FREQUENTI può progredire per anni SENZA COINVOLGIMENTO DEGLI ORGANI | REGOLA: LO SCREENING DEGLI ORGANI SI ESEGUE INDIPENDENTEMENTE DALLA FREQUENZA DELLE AFTE e A INTERVALLI REGOLARI | TEMPISTICA: il coinvolgimento degli organi di solito compare NEI PRIMI ANNI DOPO LA DIAGNOSI e la malattia DI SOLITO SI QUETA NEGLI ANNI SUCCESSIVI → I PRIMI ANNI SONO IL PERIODO DI MONITORAGGIO PIÙ RAVVICINATO | SECONDO UTILIZZO DI QUESTA INFORMAZIONE: può essere spiegato al paziente che procede SENZA PROBLEMI DA LUNGO TEMPO e L'ANSIA PUÒ ESSERE RIDOTTA | INDICATORI DI GRAVITÀ: GIOVANE MASCHIO | ETÀ DI INIZIO PRECOCE | LA TURCHIA è il paese in cui la malattia è PIÙ DIFFUSA NEL MONDO | L'AFTE ORALE e i criteri diagnostici sono trattati in un PROTOCOLLO SEPARATO

L'afta orale è il sintomo più evidente ma meno pericoloso della malattia, il che porta a un monitoraggio basato su un asse errato. Il paziente generalmente si presenta con afte orali e, poiché le afte incidono direttamente sulla vita quotidiana, diventano una misura della malattia; durante i controlli si chiede la frequenza delle afte e, se diminuisce, la malattia viene considerata sotto controllo. Tuttavia, queste due cose sono indipendenti: in un paziente con afte meno frequenti può comunque iniziare il coinvolgimento degli organi. Lo screening degli organi deve essere eseguito in modo indipendente dalla frequenza delle afte e regolarmente. Il coinvolgimento degli organi di solito compare nei primi anni e la malattia si attenua col tempo; pertanto i primi anni rappresentano il periodo di monitoraggio più vicino. Essere un giovane maschio e avere un'età di esordio precoce sono segni di decorso grave.

OCCHIO — mentre l'occhio appare normale, la perdita della vista progredisce

LA PRINCIPALE CAUSA DELLA PERDITA PERMANENTE DELLA VISTA IN QUESTA MALATTIA e UNA CARATTERISTICA GENERALMENTE SCONOSCIUTA | Quando si parla di INFIAMMAZIONE OCULARE, IL QUADRO ATTESO: un occhio ROSSO, DOLORENTE e SENSIBILE ALLA LUCE → questo quadro si osserva nelle infiammazioni che interessano LA PARTE ANTERIORE DELL'OCCHIO e il paziente SI RIVOLGE GIÀ RAPIDAMENTE | TUTTAVIA, L'INVOLGIMENTO CHE MINACCIA LA VISTA È NELLA PARTE POSTERIORE DELL'OCCHIO e NON CI SONO STRUTTURE CHE CAUSANO DOLORE | RISULTATO: l'occhio del paziente può SEMBRARE COMPLETAMENTE NORMALE DALL'ESTERNO | I SINTOMI POSSONO ESSERE SOLO: VISTA OFFUSCATA | CORPI VOLANTI | UNA OMBRA NEL CAMPO VISIVO | QUESTI SINTOMI VENGONO CONSIDERATI LIEVI e IL PAZIENTE ASPETTA PENSANDO A UN CAMBIO DI OCCHIALI | TUTTAVIA, DURANTE QUESTO PERIODO SI VERIFICA UN DANNO IRREVERSIBILE | DUE REGOLE: (1) OGNI PAZIENTE VIENE INVIATO A UN CONTROLLO OCULISTICO REGOLARE — anche senza sintomi | (2) QUALSIASI DISTURBO VISIVO È CONSIDERATO URGENTE e IL TRATTAMENTO NON VIENE RITARDATO

La possibilità che il coinvolgimento degli occhi sia indolore e senza arrossamento è la principale causa della perdita permanente della vista in questa malattia. Quando si parla di infiammazione oculare, ci si aspetta un occhio arrossato e dolorante; questo quadro si osserva nel coinvolgimento della parte anteriore e il paziente si reca già rapidamente dal medico. Tuttavia, il coinvolgimento che minaccia la vista si trova nella parte posteriore dell'occhio, dove non ci sono strutture che causano dolore; l'occhio del paziente può apparire normale dall'esterno e il disturbo può essere solo visione offuscata, corpi volanti o un'ombra nel campo visivo. Questi disturbi vengono sottovalutati e il paziente attende, mentre in questo periodo si verifica un danno irreversibile. Anche se il paziente non ha sintomi, deve essere inviato a controlli oculistici regolari e il disturbo visivo deve essere considerato un caso urgente.

VASO — CONTRO L’ISTINTO: il trattamento dell'infiammazione, non dell'anticoagulante

IL PUNTO DI TRATTAMENTO PIÙ CONTROINTUITIVO IN QUESTA MALATTIA; se non conosciuto, il paziente VIENE SEGUITO CON TRATTAMENTO SBAGLIATO | Nel paziente in cui viene rilevato un coagulo nella gamba, L'APPROCCIO STANDARD È INIZIARE IL TERAPIA ANTICOAGULANTE — generalmente È CORRETTO ma IN QUESTA MALATTIA È INSUFFICIENTE | MECCANISMO: il coagulo qui non deriva dalla TENDENZA DEL SANGUE A COAGULARE, ma dall'INFIAMMAZIONE DELLA PARETE VASCOLARE → FINCHÉ L'INFIAMMAZIONE PERDURA, IL COAGULO CONTINUA A FORMARSI | CONSEGUENZA: nel paziente seguito solo con anticoagulanti, SI FORMANO NUOVI COAGULI e L'INTERESSAMENTO PROGREDISCE → LA BASE DEL TRATTAMENTO DEVE ESSERE SOPPRIMERE L'INFIAMMAZIONE | SECONDO EFFETTO DELLO STESSO MECCANISMO: il coagulo È FERMAMENTE ADERENTE ALLA PARETE VASCOLARE → IL RISCHIO DI STACCARSI E ANDARE AI POLMONI È PIÙ BASSO RISPETTO AL TROMBO VENOSO PROFONDO CONOSCIUTO | AVVERTENZA VITALE — ANEURISMA DELL'ARTERIA POLMONARE: È PARTICOLARMENTE SPECIFICO PER QUESTA MALATTIA e RARO IN ALTRE MALATTIE; si forma a causa dell'INDURIMENTO DELLA PARETE VASCOLARE PER INFIAMMAZIONE e, QUANDO SI LACERA, È GRAVE Possono causare SANGUINAMENTO POLMONARE | IL PERICOLO NASCE DA QUI: in questi pazienti, quando compare il sintomo di SPUTO DI SANGUE, la PRIMA DIAGNOSI CHE VIENE IN MENTE È L'EMBOLIA POLMONARE e CON QUESTA DIAGNOSI SI INIZIA IL TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE | TUTTAVIA, SE IL SANGUINAMENTO PROVIENE GIÀ DA UN ANEURISMA, L'ANTICOAGULANTE AGGRAVA IL SANGUINAMENTO e PUÒ ESSERE FATALE | DUE REGOLE: LO SPUTO DI SANGUE È SEMPRE CONSIDERATO UNA URGENZA | IN PAZIENTI CON INTERESSAMENTO VASCOLARE, PRIMA DI INIZIARE L'ANTICOAGULANTE, SI INDAGA LA PRESENZA DI UN ANEURISMA

Il fatto che il coagulo nei vasi sia causato dall'infiammazione rappresenta il punto di trattamento più controintuitivo in questa malattia. Qui il coagulo non deriva dalla tendenza del sangue a coagulare, ma dall'infiammazione della parete vascolare; finché l'infiammazione persiste, il coagulo continua a formarsi e solo nei pazienti trattati con anticoagulanti si osserva un peggioramento dell'interessamento, quindi alla base del trattamento vi è sopprimere l'infiammazione. Il secondo risultato dello stesso meccanismo è che il coagulo aderisce saldamente alla parete e il rischio di embolia è più basso. L'avvertimento vitale è l'anevrisma dell'arteria polmonare; è specifico per questa malattia e la presenza di sangue nell'espettorato può essere confusa con un embolo polmonare e l'inizio di un anticoagulante può provocare sanguinamento mortale. L'espettorazione di sangue è sempre un'urgenza e prima di somministrare un anticoagulante bisogna escludere un aneurisma.

SISTEMA NERVOSO e INTESTINO — le malattie con cui si associa

SISTEMA NERVOSO — La confusione con la SCLEROSI MULTIPLA porta sia a RITARDI DIAGNOSTICI sia a TRATTAMENTI ERRATI | MOTIVO: entrambe le malattie colpiscono ADULTI GIOVANI | entrambe causano LESIONI cerebrali visibili nelle IMMAGINI | entrambe possono presentarsi a EPISODI → La malattia di Behçet in un paziente SCONOSCIUTO può essere interpretata come sclerosi multipla in presenza di segni neurologici | LA DIFFERENZIAZIONE È IMPORTANTE perché i TRATTAMENTI SONO DIVERSI e ALCUNI FARMACI usati per la sclerosi multipla NON SONO EFFICACI in questa malattia | UN PUNTO CHE FACILITA LA DIFFERENZIAZIONE: interrogare il paziente riguardo a AFTE ORALI, ULCERE GENITALI e SEGNI CUTANEI — questi segni iniziano MOLTE VOLTE ANNI PRIMA DEI SINTOMI NEUROLOGICI ma il PAZIENTE non li considera importanti e li riferisce comunque | SEGNI: MAL DI TESTA NUOVO e OSTINATO | DIPLOPIA | DISTURBI DELL’EQUILIBRIO e DELLA PAROLA | DEBOLEZZA | CAMBIAMENTI COMPORTAMENTALI e DELLA PERSONALITÀ | CRISI | FORMA DIVERSA: TROMBI NEI VASI CEREBRALI — causano MAL DI TESTA OSTINATO e VISUALIZZAZIONE SFUMATA | INTESTINO — SI CONFONDE CON LE MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI E QUESTA DISTINZIONE NON PUÒ SEMPRE ESSERE FATTA: DOLORE ADDOMINALE, DIARREA, FECI SANGUINANTI E PERDITA DI PESO SI OSSERVANO IN ENTRAMBI, ANCHE L'ASPETTO ENDOSCOPICO PUÒ SOVRAPPORSI | Nella malattia di Behçet le ulcere tendono ad essere PROFONDE, TONDE e POCO NUMEROSE e si concentrano in una PARTE SPECIFICA DELL'INTESTINO | L'IMPORTANZA PRATICA DELLA DISTINZIONE RISIEDE NEL RISCHIO DI COMPLICANZE: poiché queste ulcere sono PROFONDE, tendono a PERFORARE LA PARETE INTESTINALE e a causare EMORRAGIA GRAVE → UN DOLORE ADDOMINALE ACUTO E INTENSO RICHIEDE UNA VALUTAZIONE URGENTE | PRINCIPIO DEL TRATTAMENTO: nelle lesioni d'organo TRATTAMENTI TOPICI E OPZIONI LIEVE NON SONO SUFFICIENTI; È NECESSARIO UN TRATTAMENTO SISTEMICO IMMUNOSOPPRESSIVO e IL DANNO OCCORSO NON È REVERSIBILE

Il coinvolgimento del sistema nervoso può essere confuso con la sclerosi multipla perché entrambe le malattie colpiscono giovani adulti, causano lesioni nel cervello e possono presentarsi a episodi; poiché i trattamenti sono diversi, è importante fare la distinzione. Un punto che facilita la distinzione è l'indagine di afte orali, ulcere genitali e manifestazioni cutanee, poiché spesso sono comparse anni fa, ma il paziente, considerandole irrilevanti, non le riporta. Il coinvolgimento intestinale può essere confuso con le malattie infiammatorie intestinali e l'aspetto endoscopico può sovrapporsi; tuttavia, le ulcere in questa malattia sono profonde e tendono a perforazione e sanguinamento grave, quindi il dolore addominale acuto improvviso è un'emergenza. Nel coinvolgimento degli organi, i trattamenti topici sono insufficienti e è necessario un trattamento sistemico immunosoppressivo.

Fonti esterne in evidenza

Valutazione dettagliata

Ragionamento diagnostico e decisionale

Quadro clinico

Panoramica

Nel morbo di Behçet, ciò che determina la prognosi non è l'ulcera orale, ma il coinvolgimento degli organi; l'ulcera orale è il sintomo più visibile della malattia, ma il meno pericoloso. Questa distinzione tende a perdersi nella pratica perché il paziente consulta per l'ulcera orale e il follow-up viene condotto sulla base della frequenza delle ulcere; tuttavia, non esiste una relazione predittiva tra il numero di ulcere e il rischio di coinvolgimento degli organi.

I quattro tipi di coinvolgimento degli organi devono essere conosciuti separatamente. Il coinvolgimento oculare causa perdita permanente della vista e la sua caratteristica più pericolosa è che il coinvolgimento della parte posteriore può essere indolore e senza arrossamento.

Il coinvolgimento dei vasi sanguigni è controintuitivo perché i coaguli derivano dall'infiammazione della parete del vaso e il trattamento principale non è l'anticoagulante, ma l'immunosoppressore. Il coinvolgimento del sistema nervoso può essere confuso con la sclerosi multipla, e il coinvolgimento intestinale con le malattie infiammatorie intestinali.

La Turchia è il paese dove la malattia è più diffusa nel mondo.

Diagnosi differenziale e valutazione

Considerazioni principali

L'afte ricorrente e i criteri diagnostici sono trattati in un protocollo separato (protocollo pertinente).
La sclerosi multipla può essere confusa con il coinvolgimento del sistema nervoso e i trattamenti sono diversi.
Le malattie infiammatorie intestinali possono essere confuse con il coinvolgimento intestinale (protocolli pertinenti).
Il trombo venoso profondo ha un trattamento diverso (protocollo pertinente).
L'embolia polmonare presenta rischio di diagnosi errata in caso di emottisi (protocollo pertinente).
Altre cause di uveite sono nella diagnosi differenziale del coinvolgimento oculare.
Il lupus eritematoso sistemico può essere confuso con il coinvolgimento multisistemico (protocollo pertinente).
La sarcoidosi può assomigliare al coinvolgimento oculare e sistemico.
Policondrite ricorrente può presentarsi insieme; deve essere considerata quando l'infiammazione della cartilagine è accompagnata da ulcere orali e genitali (protocollo pertinente).
Infezioni, ulcere e reperti sistemici devono essere escluse.

Ragionamento decisionale clinico

Perché è importante?

I punti che determinano l'esito clinico in questa malattia riguardano quale asse viene seguito nel monitoraggio e se le trappole specifiche delle lesioni d'organo sono conosciute o meno. Il primo e fondamentale punto è che l'ulcera orale non determina la prognosi; quando il monitoraggio si basa sulla frequenza delle ulcere, le complicanze d'organo possono essere trascurate.

Il secondo punto è che l'interessamento oculare può essere indolore e senza arrossamento; se ciò non è noto, il paziente attende e la perdita della vista diventa permanente. Il terzo e controintuitivo punto è che il trombo nei vasi deriva dall'infiammazione; in un paziente seguito solo con anticoagulanti, l'interessamento progredisce.

Il quarto e vitale punto è l'aneurisma dell'arteria polmonare; un anticoagulante somministrato quando il sanguinamento è scambiato per un'embolia polmonare può essere letale. Il quinto punto riguarda le malattie in cui sono coinvolti il sistema nervoso e l'intestino.

L'ultimo punto è che il trattamento cambia completamente in base all'organo coinvolto.

Sicurezza e monitoraggio

Complicanze e sicurezza

Complicanze critiche

Nelle localizzazioni oculari si sviluppa perdita permanente della vista e cecità.
L'aneurisma dell'arteria polmonare si rompe causando sanguinamento mortale.
Il coinvolgimento vascolare diffuso e i coaguli ricorrenti compromettono la funzione degli organi.
Nel coinvolgimento del sistema nervoso si sviluppa perdita neurologica permanente.
Nel coinvolgimento intestinale si possono verificare perforazione, emorragia grave e necessità chirurgica.
Il rischio di infezioni aumenta con il trattamento immunosoppressivo a lungo termine.
Si osservano perdita ossea, iperglicemia e effetti collaterali oculari dovuti al cortisone.
Con diagnosi e trattamento errati si perde tempo.

Popolazioni speciali di pazienti

Considerazioni speciali

Nei pazienti maschi giovani il decorso è più grave e richiede un monitoraggio ravvicinato.
Nelle malattie che iniziano in giovane età si deve prevedere un decorso grave.
Nei pazienti nei primi anni della malattia il rischio di coinvolgimento degli organi è il più alto.
Nei pazienti con coinvolgimento vascolare, prima degli anticoagulanti deve essere eseguita una ricerca di aneurisma.
In gravidanza, le scelte terapeutiche e l'attività della malattia devono essere valutate separatamente.
Anche nei bambini si osserva il coinvolgimento degli organi e è necessaria la sorveglianza specialistica.
Nei pazienti che da tempo non presentano problemi, possono essere fornite informazioni per ridurre l'ansia.
Nei pazienti con segni neurologici, la storia di mucosa e pelle deve essere indagata direttamente.

Follow-up e rivalutazione

Piano di follow-up

Il monitoraggio della malattia di Behçet dovrebbe basarsi sulla valutazione degli organi, indipendentemente dalla frequenza delle afte. L'esame oculare dovrebbe essere programmato a intervalli regolari e l'assenza di disturbi visivi del paziente non dovrebbe essere considerata una giustificazione per posticipare questo controllo; questa affezione può progredire silenziosamente.

Ad ogni visita, i disturbi visivi devono essere chiesti direttamente e si deve spiegare al paziente che la visione offuscata e la presenza di corpi mobili nel campo visivo costituiscono un motivo di urgenza per consultare un medico. Devono essere indagate le manifestazioni a carico dei vasi sanguigni, del sistema nervoso e dell'intestino.

Nei primi anni della malattia il monitoraggio deve essere più frequente, e i pazienti giovani di sesso maschile e i casi ad esordio precoce devono essere valutati più attentamente. Gli effetti collaterali dei trattamenti immunosoppressori utilizzati, il rischio di infezioni e lo stato della vaccinazione devono essere regolarmente discussi.

Nei pazienti che assumono cortisone, devono essere pianificati il controllo della salute delle ossa, della glicemia e della vista. Nel paziente stabile da lungo tempo, si può spiegare la tendenza della malattia a calmarsi nel tempo e ridurre l'ansia non necessaria.