Red zone Romatoloji / Vaskülitler

Vasculite associata ad ANCA — Riconoscimento precoce, minaccia per reni e polmoni

La vasculite associata ad ANCA è una malattia caratterizzata dall'INFIAMMAZIONE DEI PICCOLI VASI SANGUIGNI e che, SE NON TRATTATA, PUÒ ESSERE MORTALE NEL GIRO DI MESI; al contrario, SE RICONOSCIUTA IN TEMPO, RISPONDE BENE AL TRATTAMENTO. QUESTE DUE CARATTERISTICHE INSIEME RENDONO LA RAPIDITÀ DIAGNOSTICA IL FATTOR DETERMINANTE DELLA MALATTIA.

Ciò che complica la diagnosi è che all'inizio la malattia sembra comune: inizia con stanchezza prolungata per settimane, febbre, perdita di peso, dolore articolare e muscolare e questa presentazione viene confusa con INFEZIONE o CANCRO. L'INDIZIO DISTINTIVO sono i SINTOMI OSTINATI DELLE VIE RESPIRATORIE SUPERIORI:

OTORRINOLARINGOLOGICHE OSTINATE come NASO CHIUSO PERSISTENTE e PERDITA DI SANGUE, CROSTE, SINUSITE RICORRENTE, ORECCHIO CHIUSO e RIDUZIONE DELL'UDITO; questi sintomi vengono trattati PER MESI come ALLERGIA o SINUSITE CRONICA. IL PUNTO PIÙ VITALE È IL COINVOLGIMENTO RENALE: È SILENZIOSO e si manifesta solo quando l'URINA viene esaminata; la presenza di SANGUE e PROTEINE nelle URINE è un segnale di INSUFFICIENZA RENALE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA e possono svilupparsi danni irreversibili in GIORNI.

SECONDO QUADRO CRITICO È L'EMORRAGIA POLMONARE. TUTTE LE DOSI e LE SOGLIE DEVONO ESSERE VERIFICATE DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE.

Gestione rapida

EQUAZIONE FONDAMENTALE: se non trattata, può essere MORTALE IN MESI, se riconosciuta IN TEMPO RISPOSTA AL TRATTAMENTO È BUONA → LA RAPIDITÀ DELLA DIAGNOSI È IL FATTOR DETERMINANTE PRINCIPALE.
L'INIZIO SEMBRA ORDINARIO: stanchezza per settimane, FEBBRE, PERDITA DI PESO, DOLORE ARTICOLARE e MUSCOLARE; questo quadro viene considerato INFEZIONE o CANCRO.
INDIZIO DISTINTIVO — MANIFESTAZIONI OSTINATE DELLE VIE AEREE SUPERIORI:
NASO CHIUSO CHE NON PASSA, SECREZIONE SANGUINOLENTA E CROSTOSA, ULCERE NEL NASO, SINUSITE RICORRENTE, ORECCHIO OTTURATO e PERDITA UDITIVA, RONZIO ALLA VOCE e SUONO DURANTE LA RESPIRAZIONE (restringimento della trachea).
Questi sintomi vengono trattati per MESI pensando a ALLERGIA o SINUSITE CRONICA; IL QUADRO OSTINATO CHE NON RISPONDE AGLI ANTIBIOTICI è un avvertimento.
PUNTO VITALE — IL COINVOLGIMENTO RENALE È SILENZIOSO: si manifesta solo quando l'URINA viene esaminata; SANGUE NELL'URINA (ERITROCITI e CILINDRI al microscopio) e PROTEINE sono indicatori di INSUFFICIENZA RENALE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA e può svilupparsi un danno irreversibile in POCHI GIORNI → SE C’È SOSPETTO, L’ESAME DELLE URINE NON VA POSTICIPATO.
SECONDA CONDIZIONE VITALE — SANGUINAMENTO POLMONARE: si presenta con DISPNEA, ESPETTORATO CON SANGUE (NON SEMPRE PRESENTE) e FREQUENTE CADUTA DEI VALORI EMATICI; È URGENTE.
ALTRI RISULTATI:
MACCHIE PORPORICHE SULLA PELLE, COINVOLGIMENTO NERVOSO ACUTO CON BASSO PIEDE o MANO, ARROSSAMENTO E DOLORE OCULARE.
IL TEST È DI SUPPORTO ma LA NEGATIVITÀ NON ESCLUDE e IL TRATTAMENTO NON VA RITARDATO IN ATTESA DEL RISULTATO.
TUTTE LE DOSI DEVONO ESSERE CONFERMATE DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE.

Farmaco	Adulto	Pediatrico	Via	Durata
EQUAZIONE FONDAMENTALE — la velocità della diagnosi determina il risultato In questa malattia, il fatto che la velocità della diagnosi determini l'esito deriva dalla concomitanza di due caratteristiche e questa equazione deve essere tenuta a mente. Da un lato, la malattia progredisce rapidamente se non trattata; l'infiammazione nei piccoli vasi danneggia organi vitali come reni e polmoni e nei casi non trattati la morte può verificarsi entro mesi. Dall'altro lato, la stessa malattia risponde bene al trattamento; con una terapia iniziata in tempo, nella maggior parte dei pazienti la malattia viene controllata. Il significato combinato di questi due fatti è il seguente: ciò che determina l'esito non è la malattia stessa, ma quanto presto viene fatta la diagnosi. Perciò, quando si sospetta questa diagnosi, la valutazione deve essere accelerata. In particolare, l'analisi delle urine e la valutazione dei polmoni non devono essere rimandate; questi due esami sono semplici e forniscono rapidamente risultati, ma danno informazioni vitali.	Se non trattata, può essere letale entro MESI; se diagnosticata in tempo, risponde bene al trattamento. Per questo la RAPIDITÀ DELLA DIAGNOSI È IL FATTORE PIÙ DETERMINANTE. Quando ci sono sospetti, la VALUTAZIONE DEVE ESSERE ACCELERATA e l'ESAME DELLE URINE e la VALUTAZIONE POLMONARE non devono essere rinviati	È rara nei bambini, ma gli stessi principi si applicano e viene gestita con la reumatologia pediatrica	—	Nella valutazione iniziale
Un inizio apparentemente ordinario — perché viene trascurato Il fatto che la malattia appaia inizialmente ordinaria è la principale causa del ritardo nella diagnosi e questo aspetto può fuorviare il medico. Il paziente descrive stanchezza da settimane, febbre lieve, perdita di appetito, perdita di peso e dolori diffusi alle articolazioni e ai muscoli; questo quadro non è specifico di alcun organo. In un paziente che si presenta con questi sintomi, le prime ipotesi sono un'infezione nascosta o un cancro e gli accertamenti procedono in questa direzione. Vengono richiesti esami, effettuate immagini e, finché non si trova una causa, il processo si protrae. Nel frattempo, la malattia progredisce. Ciò che può interrompere questo circolo consiste nell'includere anche la vasculite tra le possibili cause in questo quadro inspiegabile e persistente. Il corrispettivo pratico è costituito da due semplici passaggi: richiedere un esame delle urine e indagare sui sintomi delle vie respiratorie superiori. Questi due passaggi possono essere eseguiti prima di costose indagini di imaging e possono orientare immediatamente la diagnosi.	LA MALATTIA INIZIA CON DEBOLEZZA CHE DURA SETTIMANE, FEBBRE, PERDITA DI PESO, DOLORE ARTICOLARE E MUSCOLARE; questo quadro viene scambiato per INFEZIONE o CANCRO. IN QUESTO QUADRO INESPLICABILE E PROTRATTO SI DEVE CONSIDERARE LA VASCOLITE e effettuare ANALISI URINARIE e VALUTAZIONE DELLE VIE RESPIRATORIE SUPERIORI	Nel bambino può accompagnarsi un ritardo della crescita	—	Nella valutazione iniziale
INDIZIO DISTINTIVO — sintomi persistenti delle vie respiratorie superiori Il fatto che i sintomi delle vie respiratorie superiori siano l'indizio più prezioso per la diagnosi mantiene la loro importanza, nonostante possano confondersi con malattie comuni. È frequente che la malattia colpisca questa regione e di solito compare prima del coinvolgimento di altri organi; per questo motivo l'opportunità di una diagnosi precoce è qui. Tuttavia, se esaminati singolarmente, i sintomi sono comuni: congestione nasale, rinorrea e sinusite sono molto diffuse nella popolazione e a un paziente con tali sintomi viene spesso diagnosticata un'allergia o una sinusite cronica. Ciò che rende questi sintomi distintivi è la loro persistenza; non rispondono ai trattamenti somministrati, durano mesi e peggiorano progressivamente. Le secrezioni nasali sanguinolente e crostose e le ulcere all'interno del naso non sono attese nelle allergie comuni. Quando si aggiungono riduzione dell'udito e tappi nelle orecchie, il quadro diventa ancora più sospetto. La presenza contemporanea e persistente di questi sintomi dovrebbe far sospettare una vasculite.	DA VERIFICARE: congestione nasale persistente, secrezione nasale con sangue e croste, ulcera all'interno del naso, sinusite ricorrente e resistente agli antibiotici, orecchie tappate e riduzione dell'udito, voce roca e respiro rumoroso. Questi sintomi vengono curati per mesi pensando a un'ALLERGIA o a una SINUSITE CRONICA	La stenosi della trachea può essere più frequente nei bambini	Anamnesi e visita	Nella valutazione iniziale
VITALE — il coinvolgimento renale è silenzioso, i giorni sono importanti Il fatto che il coinvolgimento renale sia silenzioso e progredisca rapidamente spiega perché il tempo sia così importante in questa malattia. L'infiammazione dei piccoli vasi nei reni distrugge le unità di filtraggio; questo processo non provoca dolore, inizialmente non altera la quantità di urina e non suscita alcuna sensazione nel paziente. Il paziente può solo lamentare stanchezza mentre la funzione renale si deteriora rapidamente. La differenza di questo coinvolgimento rispetto ad altre malattie renali silenziose è la sua velocità; progredisce in giorni o settimane e raggiunge un punto irreversibile. L'unico indicatore precoce sono i cambiamenti nell'urina; la presenza di sangue nelle urine e la rilevazione di eritrociti e cilindri eritrocitari al microscopio indicano l'infiammazione renale. Quando vengono individuati questi segni, il trattamento può salvare il rene; se si ritarda di alcune settimane, il paziente può aver bisogno di dialisi permanente. Per questo motivo, l'esame delle urine non può essere posticipato.	IL COINVOLGIMENTO RENALE È SILENZIOSO e si manifesta solo quando l'URINA viene esaminata. La presenza di SANGUE nelle urine (eritrociti ed cilindri eritrocitari al microscopio) e PROTEINE è un segnale di INSUFFICIENZA RENALE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA; in POCHI GIORNI può svilupparsi un danno irreversibile. SE C'È SOSPETTO, l'ESAME DELL'URINA e la MICROSCOPIA NON DEVONO ESSERE RINVIATI; devono essere valutate anche le FUNZIONI RENALI	Anche nel bambino, l'esame delle urine deve essere prioritario	Laboratorio	Urgente
VITALE — emorragia polmonare Il fatto che l'emorragia polmonare possa svilupparsi senza tosse con sanguinamento è la caratteristica più pericolosa di questo quadro e porta a un ritardo nella diagnosi. Nella malattia, l'infiammazione dei piccoli vasi nel polmone provoca la fuoriuscita di sangue negli alveoli. La maggior parte di questo sangue rimane all'interno del polmone e non viene espulsa; perciò il paziente potrebbe non tossire sangue. Il quadro che ne risulta è caratterizzato da respiro corto, tosse e diminuzione dei livelli di ossigeno; l'imaging polmonare mostra ombreggiamenti diffusi. Questo aspetto può essere confuso con polmonite o insufficienza cardiaca e si può tentare di trattare con antibiotici o diuretici. Il segno distintivo è il rapido calo dei valori del sangue; poiché l'emorragia è interna al polmone, senza sanguinamento visibile il conteggio del sangue diminuisce. Questa associazione, cioè ombre polmonari diffuse accompagnate da una caduta del sangue inspiegabile, fa fortemente sospettare questo quadro.	L'EMORRAGIA POLMONARE È UNA CONDIZIONE D'EMERGEnza: si manifesta con DISPNEA, TOSSE, VALORI EMATICI CHE CADONO RAPIDAMENTE e OMBREGGIATURE DIFFUSE alla RADIOGRAFIA POLMONARE. L'ESPETTORATO SANGUINOLENTO NON È SEMPRE PRESENTE e la sua ASSENZA NON ESCLUDE QUESTA CONDIZIONE. È necessaria una VALUTAZIONE D'URGENZA e un TRATTAMENTO IMMEDIATO; la gestione deve essere CONVALIDATA DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	Deve essere gestita d'urgenza anche nei bambini	—	Emergenza
Altri reperti d'organo — paralisi nervosa acuta e pelle Il fatto che un coinvolgimento nervoso ad insorgenza improvvisa possa essere un segnale di vasculite spesso sfugge all'attenzione, poiché questo reperto viene generalmente attribuito ad altre cause. Una mano o un piede del paziente diventa improvvisamente debole; si manifesta un quadro simile a piede cadente o mano cadente. Questa situazione può essere scambiata per compressione nervosa, ernia del disco o un piccolo ictus, e il paziente viene seguito con un invio a neurologia o ortopedia. Tuttavia, il meccanismo è diverso: i piccoli vasi che nutrono il nervo si infiammano e si occludono, e il nervo perde la sua funzionalità perché non viene più irrorato. La caratteristica distintiva di questo quadro è l'insorgenza improvvisa e la distribuzione che interessa un solo nervo; inoltre, nel tempo possono aggiungersi altri nervi. Le macchie violacee che compaiono sulla pelle sono l'equivalente cutaneo dello stesso processo nei vasi sanguigni. La presenza di questi reperti insieme a debolezza e febbre dovrebbe far pensare a una vasculite.	ALTRI REPERTI: MACCHIE VIOLACEE TATTO AL TATTO SULLA PELLE (soprattutto sulle gambe), PIEDE BASSO o MANO BASSA AD INSORGENZA ACUTA (interessamento di un singolo nervo), ARROSSAMENTO e DOLORE OCULARE, DOLORE ADDOMINALE e FECI SANGUINANTI. LA PARALISI NERVOSA ACUTA può essere scambiata per PARALISI o COMPRESSIONE; BISOGNA CONSIDERARE LA VASCULITE	Nella bambina i reperti cutanei possono essere prominenti	Visita	Nella valutazione iniziale
Il ruolo del test ANCA — la negatività non esclude Conoscere i limiti del test ANCA protegge sia da una fiducia errata sia da ritardi non necessari. Poiché questo test è incluso nel nome della malattia, viene percepito come un test diagnostico, mentre in realtà risulta negativo in alcuni pazienti e la negatività è più frequente soprattutto nelle forme limitate della malattia. Perciò, in un paziente clinicamente compatibile, un risultato negativo non esclude la diagnosi. Esiste anche un limite opposto; alcune infezioni, farmaci e altre malattie possono portare a una positività di questo anticorpo, quindi anche la positività da sola non determina la diagnosi. La conseguenza pratica più importante riguarda i tempi: attendere il risultato del test in un paziente con minaccia organica ritarda il trattamento e questo ritardo può essere irreversibile per i reni o per i polmoni. In tal caso, la valutazione e la decisione terapeutica devono basarsi sul quadro clinico.	IL TEST ANCA È DI SUPPORTO ma IL FATTO CHE SIA NEGATIVO NON ESCLUDE LA DIAGNOSI; in una parte dei pazienti è NEGATIVO. Al contrario, alcune INFEZIONI, FARMACI e ALTRE MALATTIE possono provocare POSITIVITÀ. IN PAZIENTI CON MINACCIA DELL’ORGANO, LA VALUTAZIONE e IL TRATTAMENTO NON VENGONO RITARDATI IN ATTESA DEL RISULTATO DEL TEST. La diagnosi tissutale e l’interpretazione del test DEVONO ESSERE CONFERMATE DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	Gli stessi principi valgono anche nei bambini	Laboratorio	Nella valutazione
Follow-up post-trattamento — infezione e recidiva Nel periodo post-trattamento è necessario monitorare insieme il rischio di infezione e di recidiva, poiché queste due condizioni possono manifestarsi in modo simile e i loro trattamenti sono opposti. I trattamenti utilizzati per controllare la malattia sopprimono in modo significativo il sistema immunitario; in questo periodo le infezioni gravi sono frequenti e i sintomi classici possono essere sfumati. Se in un paziente che presenta febbre si pensa a una recidiva della malattia e si intensifica il trattamento, un’infezione esistente può peggiorare. Pertanto, bisogna considerare prima l’infezione. Il secondo rischio è la recidiva, che è comune in questa malattia; ciò che è importante è che la recidiva può iniziare in maniera silenziosa. Il coinvolgimento renale può iniziare senza sintomi sia alla prima diagnosi sia durante la recidiva; per questo motivo l’esame delle urine deve essere continuato durante il follow-up.	DOPO IL TRATTAMENTO DUE RISCHI DEVONO ESSERE MONITORATI INSIEME: INFEZIONE (l'immunità è soppressa e i segni possono essere SILENTI) e RECIDIVA DELLA MALATTIA. IN CASO DI FEBBRE E PEGGIORAMENTO DELLO STATO GENERALE, PRIMA SI DEVE CONSIDERARE L'INFEZIONE. L'ANALISI DELLE URINE DEVE CONTINUARE ANCHE DURANTE IL MONITORAGGIO perché la recidiva può iniziare IN MODO ASINTOMATICO. I trattamenti preventivi e la vaccinazione DEVONO ESSERE VERIFICATI DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	La crescita e la vaccinazione del bambino devono essere monitorate separatamente	—	Durante il follow-up

Alternativa

Le infezioni, in particolare le infezioni delle valvole cardiache, presentano quadri simili e devono essere escluse.
I tumori sono nella diagnosi differenziale di debolezza e perdita di peso.
Il lupus sistemico può assomigliare con il coinvolgimento di reni e polmoni (protocollo pertinente).
La sindrome da antifosfolipidi dà reperti simili con occlusioni vascolari (protocollo pertinente).
I quadri di vasculite da farmaci si distinguono con la storia farmacologica.
La sinusite cronica e la rinite allergica sono cause frequenti di reperti delle vie respiratorie superiori.
L'insufficienza cardiaca e la polmonite possono essere confuse con l'emorragia polmonare.
Altre vasculiti e malattie del tessuto connettivo sono nella diagnosi differenziale.
L'uso di cocaina può provocare simile distruzione all'interno del naso.

Segnali di allarme

Affaticamento inspiegabile e persistente, febbre, perdita di peso nel quadro clinico, non considerare la vasculite → questo quadro viene scambiato per INFEZIONE o CANCRO e mentre le INDAGINI procedono in quella direzione, la MALATTIA progredisce.
Considerare i segni delle vie aeree superiori come allergia o sinusite cronica → ciò che distingue è la loro OSTINAZIONE; non rispondono ai trattamenti somministrati e peggiorano progressivamente.
Non considerare l'importanza del naso che cola sangue e croste e delle ulcere all'interno del naso → Non ci si aspetta in una allergia comune.
Rinviare l'esame delle urine → Il coinvolgimento renale è SILENZIOSO, il paziente può percepire solo affaticamento mentre la funzione renale peggiora rapidamente e in pochi giorni può raggiungere un punto IRREVERSIBILE.
Ritardo nella valutazione della presenza di SANGUE e CILINDRI nelle urine → il trattamento AVVIATO quando questi reperti sono rilevati PUÒ SALVARE IL RENE; se ci sono alcune settimane di ritardo, potrebbe essere necessaria una DIALISI PERMANENTE.
Esclusione dell'EMORRAGIA POLMONARE senza ESPETTORATO EMATICO → la maggior parte del sangue RESTA NEI POLMONI e NON VIENE ESPULSO; il paziente POTREBBE NON ESPETTORARE SANGUE.
Presumere le OMBRE POLMONARI DIFFUSE come POLMONITE o INSUFFICIENZA CARDIACA → il REPERTO DISTINGUENTE è il RAPIDO CALO DEI VALORI SANGUIGNI; il CONTEGGIO SANGUIGNO DIMINUISCE SENZA EMORRAGIA VISIBILE.
Presumere la COMPRESSIONE NERVOSA o PARALISI dell'PIEDE o della MANO → il meccanismo è DIVERSO: il PICCOLO VASO CHE NUTRE IL NERVO È OSTRUITO.
Escludere la diagnosi a causa della negatività ANCA → in una PARTE dei pazienti è NEGATIVO e specialmente nelle FORME LIMITATE la negatività è PIÙ FREQUENTE.
Nel paziente con MINACCIA D'ORGANO, ritardare il trattamento in attesa del RISULTATO DEL TEST → questo ritardo potrebbe essere IRREVERSIBILE per RENE o POLMONE.
Dopo il trattamento, pensare automaticamente a RECIDIVA in caso di FEBBRE → il sistema immunitario è SEDATO e i segni sono SOTTILI; si dovrebbe considerare PRIMA l'INFEZIONE.
Durante il follow-up, sospendere l'ESAME DELLE URINE → la RECIDIVA può anche INIZIARE IN SILENZIO.

Destinazione e follow-up

Green zone: Paziente con diagnosi confermata, sotto controllo tramite trattamento, con monitoraggio regolare di urine e organi: follow-up ambulatoriale, valutazione per infezione e recidiva.
Yellow zone: Paziente con sintomi sistemici inspiegabili e segni persistenti delle vie respiratorie superiori (valutazione urgente), sangue o proteine nuove nelle urine, nuovi segni cutanei o neurologici, marker infiammatori in aumento sotto trattamento: valutazione accelerata da reumatologia e nefrologia.
Red zone: Sangue nelle urine e cilindri con alterazione della funzione renale: valutazione urgente per insufficienza renale rapidamente progressiva e trattamento senza ritardo. Dispnea, ipossia e ombre diffuse nei polmoni con valori ematici in calo: valutazione urgente per emorragia polmonare. Rumori respiratori e difficoltà respiratoria: valutazione urgente per stenosi tracheale. Febbre e peggioramento delle condizioni generali (sotto terapia immunosoppressiva): valutazione urgente (protocolli pertinenti). Perdita improvvisa della vista o sintomi neurologici: valutazione urgente.

Punti clinici chiave

LEGGERE PRIMA — l'equazione fondamentale: la velocità della diagnosi determina il risultato

DUE CARATTERISTICHE SI TROVANO INSIEME e QUESTA EQUAZIONE DEVE ESSERE TENUTA A MENTE | DA UN LATO: la malattia, se non trattata, PROGRESSIONA RAPIDAMENTE — l'infiammazione dei piccoli vasi DANNEGGIA ORGANI VITALI come RENE e POLMONE e nei casi non trattati la MORTE può verificarsi NELLE MESI | DALL'ALTRO LATO: la stessa malattia RISPONDE BENE AL TRATTAMENTO — con un trattamento iniziato in tempo, la MAGGIOR PARTE dei pazienti OTTIENE IL CONTROLLO DELLA MALATTIA | SIGNIFICATO INSIEME: QUELLO CHE DETERMINA IL RISULTATO NON È LA MALATTIA STESSA, MA QUANTO PRECOCEMENTE È STATA EFFETTUATA LA DIAGNOSI | REGOLA: quando SI SOSPETTA questa diagnosi, LA VALUTAZIONE VIENE ACCELERATA | IN PARTICOLARE, L'ESAME DELLE URINE e LA VALUTAZIONE POLMONARE NON DEVONO ESSERE RINVIATI — questi due esami SONO SEMPLICI e FORNISCONO RISULTATI RAPIDI ma OFFRONO INFORMAZIONI VITALI

In questa malattia, la rapidità della diagnosi nel determinare l'esito deriva dalla presenza simultanea di due caratteristiche. Da un lato, la malattia progredisce rapidamente se non trattata; l'infiammazione nei piccoli vasi distrugge organi vitali come reni e polmoni e nei casi non trattati la morte può verificarsi entro pochi mesi. Dall'altro lato, la stessa malattia risponde bene al trattamento e, se iniziato in tempo, la maggior parte dei pazienti viene controllata. Insieme significa: ciò che determina l'esito non è la malattia stessa, ma quanto presto viene fatta la diagnosi. Pertanto, se vi sono sospetti, la valutazione deve essere accelerata; in particolare, l'analisi delle urine e la valutazione polmonare non devono essere ritardate perché sono semplici e forniscono rapidamente informazioni vitali.

Esordio ordinario e indizio distintivo delle vie respiratorie superiori

L'INIZIO APPARE ORDINARIO e ORIENTA IL MEDICO NELLA DIREZIONE SBAGLIATA: debolezza duratura da settimane, lieve febbre, perdita di appetito, perdita di peso e dolori articolari e muscolari diffusi — QUESTA SITUAZIONE NON È SPECIFICA DI NESSUN ORGANO | Le prime ipotesi sono un'INFEZIONE NASCOSTA o UN TUMORE e LE INDAGINI PROCEDONO IN QUESTO SENSO: vengono richiesti esami, si effettuano immagini diagnostiche e IL PROCESSO SI ALLUNGA FINCHÉ NON VIENE TROVATA UNA CAUSA | NEL FRATTEMPO LA MALATTIA PROGREDISCE | CIÒ CHE ROMPE IL CICLO: è considerare la VASCULITE tra le possibilità in questo quadro inspiegabile e persistente | IL RISULTATO PRATICO È DUE SEMPLICI PASSI: RICHIEDERE UN'ANALISI DELLE URINE e INTERROGARE SUI DISTURBI DELLE VIE RESPIRATORIE → questi due passi possono essere fatti PRIMA DI COSTOSE IMMAGINI DIAGNOSTICHE e POSSONO ORIENTARE IMMEDIATAMENTE LA DIAGNOSI | VIE RESPIRATORIE SUPERIORI — INDIZIO PIÙ PREZIOSO: il coinvolgimento di quest'area da parte della malattia È FREQUENTE e generalmente compare PRIMA DEL COINVOLGIMENTO DI ALTRI ORGANI → L'OPPORTUNITÀ DI DIAGNOSI PRECOCE È QUI | TUTTAVIA, I RISULTATI DEVONO ESSERE CONSIDERATI UNO AD UNO QUANDO SI VERIFICA È COMUNE: congestione nasale, secrezione e sinusite SONO MOLTO DIFFUSI NELLA POPOLAZIONE e al paziente viene diagnosticata ALLERGIA o SINUSITE CRONICA | QUELLO CHE DISTINGUE QUESTI SINTOMI È LA LORO OSTINAZIONE: NON RISCONO ALLE TERAPIE SOMMINISTRATE, DURANO MESI e PEGGIORANO PROGRESSIVAMENTE | SECREZIONE EMATICA E CROSTOSA e ULCOERE NEL NASO NON SI ASPETTANO IN UNA NORMALE ALLERGIA | QUANDO SI AGGIUNGONO RIDUZIONE DELL'UDITO e ORECCHIE OTTURATE il quadro DIVENTA ANCORA PIÙ SOSPETTO | RONCHIO E RUMORE DURANTE LA RESPIRAZIONE INDICANO RESTRINGIMENTO DELLA TRACHEA

L'aspetto ordinario della malattia all'inizio è la principale causa del ritardo nella diagnosi. Il paziente descrive stanchezza persistente per settimane, lieve febbre, perdita di peso e dolori diffusi; questo quadro non è specifico per alcun organo e le prime ipotesi sono infezioni nascoste o cancro, mentre l'indagine procede in quella direzione, la malattia avanza. Ciò che può interrompere il ciclo è considerare la possibilità di vasculite, e la sua applicazione pratica consiste in due semplici passi: richiedere un esame delle urine e indagare i sintomi delle vie respiratorie superiori. Il coinvolgimento delle vie respiratorie superiori appare generalmente prima di altri organi e qui si trova l'opportunità per una diagnosi precoce; tuttavia, i reperti singolarmente sono ordinari. Ciò che li distingue è la loro persistenza, la mancata risposta al trattamento e il peggioramento progressivo; secrezioni sanguinolente e crostose non si aspettano in allergie comuni.

VITALE — il rene è silenzioso e progredisce in pochi giorni

QUESTO SPAIEGA PERCHÉ IL TEMPO È COSÌ IMPORTANTE IN QUESTA MALATTIA | L'infiammazione dei piccoli vasi nei reni DANNEGGIA I NEFRONI: questo processo NON PROVOCA DOLORE | ALL'INIZIO NON CAMBIA LA QUANTITÀ DI URINA | NON EVOCANO ALCUN SINTOMO NEL PAZIENTE → il paziente PUÒ AVERE RAPIDAMENTE UN PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE MENTRE SI SENTE SOLO AFFATICATO | LA DIFFERENZA RISPETTO AD ALTRE MALATTIE RENO SILENZIOSE È LA RAPIDITÀ: PROGREDISCE NELLE ORE E NEI GIORNI E RAGGIUNGE UN PUNTO IRREVERSIBILE | IL UNICO SEGNALE PRECOCE SONO LE MODIFICHE NELL'URINA: PRESENZA DI SANGUE NELL'URINA | ALLA MICROSCOPIA SI RILEVANO ERITROCITI E CILINDRI DI ERITROCITI | QUANDO QUESTI RISULTATI VENGONO RILEVATI, IL TRATTAMENTO PUÒ SALVARE IL RENE; SE SI RITARDA DI QUALCHE SETTIMANA, IL PAZIENTE POTREBBE AVERE BISOGNO DI DIALISI PERMANENTE | REGOLA: L'ESAME DELL'URINA E LA MICROSCOPIA NON DEVONO ESSERE RINVIATI; SI VALUTANO ANCHE LE FUNZIONI RENALE

Il fatto che il coinvolgimento renale sia silenzioso e progredisca rapidamente spiega perché il tempo sia così importante in questa malattia. L'infiammazione dei piccoli vasi nei reni danneggia le unità filtranti; il processo non provoca dolore, non cambia inizialmente la quantità di urina e non suscita alcuna sensazione nel paziente, che potrebbe notare solo stanchezza mentre la funzione renale si deteriora rapidamente. Ciò che lo distingue dalle altre malattie renali silenziose è la velocità; in pochi giorni o settimane può arrivare a un punto irreversibile. L'unico indicatore precoce sono le alterazioni nelle urine; la presenza di sangue nelle urine e la rilevazione di eritrociti e cilindri al microscopio indicano l'infiammazione renale. Quando questi reperti vengono rilevati, il trattamento può salvare il rene; se si ritarda di alcune settimane, potrebbe essere necessaria la dialisi permanente.

VITALE — l'emorragia polmonare può avvenire senza espettorare sangue

LA CARATTERISTICA PIÙ PERICOLOSA DI QUESTA CONDIZIONE e CHE PORTA A UN RITARDO NELLA DIAGNOSI | MECCANISMO: l'infiammazione dei piccoli vasi polmonari provoca la fuoriuscita di sangue all'interno degli alveoli | LA MAGGIOR PARTE DI QUESTO SANGUE RIMANE NEI POLMONI e NON VIENE ESPULSA → IL PAZIENTE POTREBBE NON SPUTARE SANGUE | QUADRO CLINICO CHE SI PRESENTA: RESPIRAZIONE AFFANNOSA | TOSSE | RIDUZIONE DEI LIVELLI DI OSSIGENO | OMBREGGIATURE DIFFUSE ALL'IMMAGINE POLMONARE | QUESTO ASPETTO POTREBBE ESSERE CONFUSO CON POLMONITE o INSUFFICIENZA CARDIACA e SI CERCA DI TRATTARE CON ANTIBIOTICI o DIURETICI | SEGNO DISTINTIVO È IL CALO RAPIDO DEI VALORI DEL SANGUE: poiché il sanguinamento è INTERNO AI POLMONI, IL CONTEGGIO SANGUIGNO DIMINUISCE SENZA SANGUINAMENTO VISIBILE | QUESTA COMBINAZIONE — OMBREGGIATURE POLMONARI DIFFUSE + CALO DEL SANGUE INESPLICABILE — FA PENSARE FORTEMENTE A QUESTA CONDIZIONE | SONO NECESSARI VALUTAZIONE D'URGENZA E TRATTAMENTO SENZA RITARDO

La caratteristica più pericolosa di questa condizione è che l'emorragia polmonare può svilupparsi senza espettorare sangue. L'infiammazione dei piccoli vasi nei polmoni provoca la fuoriuscita di sangue negli alveoli; la maggior parte di questo sangue rimane nei polmoni e non viene espulsa, quindi il paziente potrebbe non tossire sangue. Il quadro clinico risultante include difficoltà respiratoria, tosse e ipossiemia; all'imaging si osservano opacità diffuse, che possono essere scambiate per polmonite o insufficienza cardiaca. Il segno distintivo è il rapido calo dei valori ematici; poiché il sanguinamento è all'interno del polmone, il conteggio del sangue diminuisce senza segni visibili di emorragia. L'associazione di opacità polmonari diffuse con la riduzione del sangue inspiegabile suggerisce fortemente questa condizione.

Paralisi nervosa improvvisa, manifestazioni cutanee e confine ANCA

COMPRESSIONE NERVOSA ACUTA — spesso passa inosservata PERCHÉ ATTRIBUITA AD ALTRE CAUSE | La mano o il piede del paziente improvvisamente diventa DEBOLE: un quadro simile a PIEDE CADENTE o MANO CADENTE | Questo aspetto può essere confuso con SCHIACCIAMENTO NERVOSO, ERNIA DELLA SCHIENA o UN PICCOLO ICTUS e il paziente viene seguito tramite un riferimento a NEUROLOGIA o ORTOPEDIA | IN REALTÀ IL MECCANISMO È DIVERSO: UN PICCOLO VASO CHE NUTRE IL NERVO SI È INFIAMMATO E SI È OCCLUSO, E IL NERVO NON È STATO IRRORATO, PERDENDO LA FUNZIONE | CARATTERISTICA DISTINTIVA: INSORGENZA IMPROVVISA e DISTRIBUZIONE RIFERIBILE A UN SOLO NERVO; inoltre, NEL TEMPO, POSSONO AGGIUNGERSI ALTRI NERVI | LE MACCHIE VIOLA SULLA PELLE RAPPRESENTANO LO STESSO PROCESSO NEI VASI SANGUIGNI CUTANEI | La presenza di questi segni ASSOCIATI A AFFATICAMENTO E FEBBRE SUGGERISCE VASCULITE | ALTRI SEGNI: ARROSSAMENTO E DOLORE OCULARE | DOLORE ADDOMINALE E FECI EMATICHE | LIMITI DEL TEST ANCA — protegge sia da FIDUCIA ERRATA sia da RITARDI INUTILI | Il test è parte del NOME DELLA MALATTIA VIENE PERCEPITO COME UN TEST CHE FA PORRE UNA DIAGNOSI BASATA SUL RISULTATO | TUTTAVIA, in una PARTE DEI PAZIENTI, il risultato è NEGATIVO e specialmente nelle FORME LIMITATE DELLA MALATTIA, la negatività è PIÙ FREQUENTE → IN UN PAZIENTE CLINICAMENTE COERENTE, UN RISULTATO NEGATIVO NON ESCLUDE LA DIAGNOSI | AL CONTRARIO: alcune INFEZIONI, FARMACI e ALTRE MALATTIE possono portare a POSITIVITÀ → ANCHE LA POSITIVITÀ DA SOLA NON FA PORRE UNA DIAGNOSI | IL RISULTATO PRATICO PIÙ IMPORTANTE È RELATIVO AL TEMPO: IN UN PAZIENTE CON MINACCIA PERGLI ORGANISMI, ASPETTARE IL RISULTATO DEL TEST RITARDA IL TRATTAMENTO e QUESTO RITARDO PUÒ ESSERE IRREVERSIBILE PER I RENI O I POLMONI → la valutazione e la decisione terapeutica si basano SUL QUADRO CLINICO

Il coinvolgimento improvviso di un singolo nervo di solito passa inosservato perché viene attribuito ad altre cause. Una mano o un piede del paziente diventa improvvisamente debole e questa situazione può essere scambiata per una compressione del nervo o un piccolo ictus; tuttavia il meccanismo è diverso perché il piccolo vaso che irrora il nervo è ostruito. La caratteristica distintiva è l'insorgenza improvvisa, la distribuzione che interessa un singolo nervo e, nel tempo, l'interessamento di altri nervi. Le macchie viola palpabili sulla pelle sono l'equivalente cutaneo dello stesso processo. Il test ANCA, essendo parte del nome della malattia, viene ritenuto un test diagnostico; tuttavia in una parte dei pazienti è negativo e nelle forme limitate la negatività è più frequente. Attendere il risultato del test in un paziente con minaccia d'organo può ritardare il trattamento e questo può diventare irreversibile.

Dopo il trattamento: prima infezione, recidiva silente

DOPO IL TRATTAMENTO DUE RISCHI VENGONO MONITORATI INSIEME perché QUESTE DUE CONDIZIONI POSSONO COMPARIRE IN MODO SIMILE e I LORO TRATTAMENTI SONO OPPOSTI | INFEZIONE: i trattamenti usati per controllare la malattia SOPPRESSO CHIARAMENTE IL SISTEMA IMMUNITARIO → in questo periodo LE INFEZIONI GRAVI SONO FREQUENTI e I SINTOMI CLASSICI POSSONO ESSERE ATTENUATI | PERICOLO: se il paziente si presenta con febbre e il TRATTAMENTO VIENE INTENSIFICATO PENSANDO A UNA RECIDIVA DELLA MALATTIA, UN'INFEZIONE ESISTENTE PEGGIORA → PRIMA SI CONSIDERA L'INFEZIONE | RECIDIVA: è FREQUENTE in questa malattia | È IMPORTANTE CHE LA RECIDIVA POSSA ANCHE INIZIARE IN MODO SILENZIOSO: il coinvolgimento renale, COME NELLA DIAGNOSI INIZIALE, PUÒ INIZIARE DURANTE LA RECIDIVA SENZA CAUSARE SINTOMI → GLI ESAMI DELLE URINE CONTINUANO DURANTE IL MONITORAGGIO | Vengono pianificati trattamenti preventivi e VACCINAZIONE; l'ambito DEVE ESSERE CONFERMATO DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE

Nel periodo post-trattamento, i rischi di infezione e recidiva devono essere monitorati insieme perché possono manifestarsi in maniera simile e i loro trattamenti sono opposti. I trattamenti utilizzati sopprimono in modo significativo il sistema immunitario; in questo periodo le infezioni gravi sono frequenti e i sintomi classici possono essere attenuati. Se in un paziente con febbre il trattamento viene intensificato pensando a una recidiva, un’infezione preesistente può peggiorare; perciò bisogna considerare prima l’infezione. Il secondo rischio è la recidiva, che in questa malattia è comune; è importante che questa possa iniziare in modo silenzioso, poiché l'interessamento renale può iniziare senza sintomi, proprio come alla diagnosi iniziale. Pertanto, l’analisi delle urine deve essere continuata durante tutto il follow-up.

Fonti esterne in evidenza

Linea guida KDIGO 2024 per la vasculite associata ad ANCA.Diagnosi, malattia minacciosa per gli organi, rituximab/ciclofosfamide, avacopan e plasmaferesi.
Linea guida KDIGO 2024 ANCA PDF completo.Testo completo delle raccomandazioni e dei punti di applicazione aggiornati.

Valutazione dettagliata

Ragionamento diagnostico e decisionale

Quadro clinico

Panoramica

La vasculite associata ad ANCA è una malattia che comporta l'infiammazione dei piccoli vasi sanguigni e che, se non trattata, può essere letale nel giro di mesi; al contrario, se riconosciuta in tempo risponde bene al trattamento e queste due caratteristiche insieme rendono la velocità della diagnosi il fattore più determinante. Ciò che rende difficile la diagnosi è che all'inizio la malattia appare ordinaria; inizia con affaticamento, febbre, perdita di peso e dolori diffusi che durano settimane, e questo quadro può essere scambiato per un'infezione o un cancro.

L'indizio distintivo sono i sintomi persistenti delle vie respiratorie superiori, che per mesi vengono trattati come se fossero allergia o sinusite cronica. Il punto più vitale è il coinvolgimento renale; è silenzioso e si manifesta solo quando si esamina l'urina, e può svilupparsi un danno irreversibile nel giro di pochi giorni.

Il secondo quadro vitale è il sanguinamento polmonare, che può svilupparsi anche senza espettorare sangue.

Diagnosi differenziale e valutazione

Considerazioni principali

Le infezioni, in particolare l'infezione delle valvole cardiache, devono essere escluse.
I tumori sono nella diagnosi differenziale di debolezza e perdita di peso.
Il lupus sistemico può assomigliare con il coinvolgimento di reni e polmoni (protocollo pertinente).
La sindrome da antifosfolipidi produce segni vascolari simili (protocollo pertinente).
I quadri di vasculite da farmaci si distinguono con la storia farmacologica.
La sinusite cronica e la rinite allergica sono cause frequenti di reperti delle vie respiratorie superiori.
L'insufficienza cardiaca e la polmonite possono essere confuse con l'emorragia polmonare.
Altre vasculiti e malattie del tessuto connettivo sono nella diagnosi differenziale.
L'uso di cocaina può provocare simile distruzione all'interno del naso.

Ragionamento decisionale clinico

Perché è importante?

L'unico fattore che determina l'esito clinico in questa malattia è la rapidità della diagnosi e tutti gli altri punti mirano ad aumentare questa rapidità. Il primo punto è che il quadro iniziale appare ordinario; mentre si ricercano infezioni e tumori, la malattia progredisce, e ciò che può interrompere questo ciclo è l'analisi delle urine e l'interrogatorio delle vie respiratorie superiori.

Il secondo punto è che i reperti delle vie respiratorie superiori sono ostinati; questi reperti vengono scambiati per allergie ma non rispondono al trattamento e peggiorano progressivamente. Il terzo e vitale punto è che il coinvolgimento renale è silenzioso e rapido; in pochi giorni raggiunge un punto irreversibile.

Il quarto punto è che il sanguinamento polmonare può svilupparsi senza vomito di sangue; il reperto distintivo è il rapido calo dei valori ematici. Il quinto punto è il limite del test ANCA; la negatività non esclude e in presenza di minaccia per gli organi il trattamento non viene ritardato in attesa del risultato.

L'ultimo punto è che dopo il trattamento, in caso di febbre, si pensa prima all'infezione.

Sicurezza e monitoraggio

Complicanze e sicurezza

Complicanze critiche

Insufficienza renale rapidamente progressiva e necessità permanente di dialisi si sviluppano.
Emorragia polmonare può portare a insufficienza respiratoria e morte.
Stenosi della trachea causa difficoltà respiratoria.
Può rimanere danno nervoso permanente e piedi e mani bassi.
Si osservano alterazioni permanenti della struttura del naso e perdita dell'udito.
Sotto trattamento immunosoppressivo si sviluppano infezioni gravi.
La malattia può recidivare e la recidiva può iniziare silenziosamente.
Perdita ossea e altri effetti collaterali a lungo termine possono essere osservati a seguito di trattamento prolungato.

Popolazioni speciali di pazienti

Considerazioni speciali

Questa diagnosi dovrebbe essere considerata in ogni paziente con sintomi persistenti delle vie respiratorie superiori.
Nei pazienti con interessamento renale, la valutazione deve essere condotta in collaborazione con la nefrologia.
Nei pazienti anziani il quadro clinico può essere più sfumato e la diagnosi può ritardare ulteriormente.
Nei pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva l'infezione deve essere considerata per prima.
Nei pazienti che pianificano una gravidanza il cambiamento del farmaco e la condizione della malattia devono essere valutati in anticipo.
Nei bambini è raro, tuttavia può essere più comune il restringimento della trachea.
Nei pazienti che usano cocaina i reperti nasali richiedono una diagnosi differenziale.
Nei pazienti che sviluppano necessità di dialisi il monitoraggio deve essere pianificato in modo multidimensionale.

Follow-up e rivalutazione

Piano di follow-up

Il monitoraggio della vasculite associata ad ANCA deve essere impostato in modo da rilevare sia le recidive sia gli effetti collaterali del trattamento. Le analisi delle urine e la funzione renale devono essere valutate regolarmente; questo monitoraggio non deve essere basato sui sintomi del paziente, poiché la recidiva può iniziare in modo silenzioso.

Devono essere monitorati i marcatori infiammatori e l'emocromo. I sintomi respiratori e le manifestazioni delle vie respiratorie superiori devono essere indagati ad ogni visita.

A causa del rischio di infezione, il paziente deve essere istruito a rivolgersi immediatamente in caso di febbre o cambiamenti dello stato generale; in questi pazienti, in presenza di febbre, si deve considerare prima un'infezione. Devono essere pianificati trattamenti preventivi e vaccinazioni, e non devono essere somministrati vaccini vivi durante terapie immunosoppressive.

Nei pazienti che assumono cortisone devono essere prese in considerazione la protezione ossea e la soppressione dell'asse. Nei pazienti con danni organici permanenti deve essere mantenuto un monitoraggio congiunto con le specialità pertinenti.

Al paziente devono essere spiegati i segni di allarme della recidiva, perché un intervento precoce cambia direttamente il risultato.