Glomerulonefrite Acuta (Sindrome Nefritica / Post-streptococcica)

Panoramica

La sindrome nefritica è definita dal quadro classico dell'infiammazione glomerulare: ematuria (urine color cola/tè, eritrociti dismorfici/acantociti e cilindri eritrocitari — prova dell'origine glomerulare), proteinuria variabile e generalmente sub-nefrosica, ipertensione, edema (soprattutto periorbitale, evidente al mattino) e spesso danno renale acuto/oliguria. La causa più comune nei bambini è la glomerulonefrite acuta post-streptococcica (PSAGN), la principale causa di glomerulonefrite acuta nell'infanzia a livello mondiale.

L'incidenza è mediamente di circa 24,3/100.000/anno nei Paesi in via di sviluppo, e di circa 6,2/100.000/anno nei Paesi sviluppati; più del 97% dei circa 470.000 casi annuali si verifica in contesti con risorse limitate. L'età di picco è tra 5 e 12 anni; è rara sotto i 2 anni; il rapporto maschi/femmine è di circa 2:1.

PATOFISIOLOGIA (catena meccanica)

Due antigeni dei ceppi di streptococco del gruppo A nefritogeni — recettore plasminico associato alla nefrite (NAPlr, gliceraldeide-3-fosfato deidrogenasi) e esotossina pirogenica streptococcica B (SpeB) — si accumulano nel glomerulo; si formano complessi immunitari in situ e circolanti; il complemento è attivato principalmente tramite la via ALTERNATIVA e parzialmente tramite la via LECTINA. Poiché la via classica non è coinvolta, il C3 viene consumato mentre il C4 è conservato — questa è la spiegazione meccanica di questo schema distintivo.

Di conseguenza, si sviluppa una glomerulonefrite proliferativa-esudativa endocapillare, con riduzione della GFR e ritenzione di sodio e acqua; l'ipervolemia è il motore principale sia dell'ipertensione sia dell'edema (l'edema non è ipoalbuminemico, ma idrostatico). La predisposizione è stata associata a HLA-DR4, HLA-DR1 e HLA-DRB1*0311.

LATANS — la pietra miliare della diagnosi: 1-2 settimane (in media ~10 giorni) dopo la faringite da GAS, 3-6 settimane dopo l'impetigine/piodermite.

Se NON c'è latans, cioè l'ematuria è SIMULTANEA con l'infezione delle vie respiratorie superiori (sinfarenjitico), la diagnosi non è PSAGN ma nefropatia IgA. FREQUENZE CLINICHE: edema 65-90%, ipertensione 60-80%, ematuria macroscopica 30-50%, oliguria ~54%, proteinuria ~48%, urea elevata 60-65%, danno renale acuto 25-30%.

Il 20-50% dei casi è SUBCLINICO (solo ematuria microscopica, pressione sanguigna normale) e circa la metà viene scoperta accidentalmente tramite esame urinario di routine — per questo motivo, quando vengono effettuati screening tra contatti/familiari, l'incidenza reale supera di gran lunga il numero di casi clinici. Estremamente gravi: emergenza ipertensiva 11-35%, edema polmonare/insufficienza cardiaca congestizia ~23%, proteinuria a livello nefrotico 2-10%, glomerulonefrite rapidamente progressiva (RPGN) 0,5-6,5%.

Presentazioni atipiche — anemia emolitica autoimmune, emorragia alveolare diffusa, vasculite, uveite, microangiopatia trombotica — possono mascherare la diagnosi.

PERFORMANCE DIAGNOSTICALE (con dati numerici)

C3, misurato in serie nelle prime 2 settimane, è basso in >%90 dei pazienti (serie di Cape Town: 86/92, %93,5); C4 è tipicamente normale.

La sierologia per lo streptococco è positiva in >%95 dei casi dopo faringite da GAS; tuttavia, QUALI test siano sensibili dipende dal sito dell'infezione: ASO aumenta circa in 1 settimana, raggiunge il picco in 3-6 settimane ed è più elevato in faringite rispetto a piodermite; anti-DNase B appare alla 2ª settimana, raggiunge il picco in 6-8 settimane ed è più sensibile nelle malattie di origine cutanea.

Nella stessa serie pediatrica di 100 casi, anti-DNase B era elevato in 94/94 (%100), ASO in 80/94 (%85) — cioè ASO da solo manca circa il 15% dei casi. Se l'ASO è normale ma il sospetto clinico persiste, si dovrebbe richiedere anti-DNase B; un singolo ASO negativo NON ESCLUDE la diagnosi.

La diagnosi nell'adulto viene effettuata secondo i criteri di Nasr — almeno 3 dei 5 criteri: (1) evidenza di infezione prima o all'inizio della glomerulonefrite, (2) complementi sierici bassi, (3) glomerulonefrite endocapillare proliferativa-essudativa, (4) colorazione immunofluorescente dominante per C3 o co-dominante, (5) accumuli a forma di gobba subepiteliale al microscopio elettronico. L'istologia dipende dal tempo: nelle prime 2 settimane proliferazione globale diffusa e pattern a cielo stellato o a corona di C3/IgG, dopo 4 settimane si osserva solo proliferazione mesangiale — la biopsia tardiva rende la diagnosi meno chiara.

L'IMAGING non DIAGNOSTICA la malattia, serve solo a valutare le complicanze: all'ecografia renale i reni appaiono normali o leggermente grandi e l'ecogenicità della corteccia renale può aumentare in modo non specifico, ma questi reperti non sono specifici della PSAGN e non predicono l'evoluzione o la prognosi della malattia; la radiografia del torace può mostrare congestione polmonare in pazienti con sovraccarico di volume o insufficienza cardiaca. TURCHIA: la faringite da GAS e l'impetigine sono comuni, il paese è endemico per la febbre reumatica acuta.

Nella serie di nefrologia pediatrica di Gaziantep (75 bambini, età media 8,2 anni) sono stati riscontrati edema nel 86,7%, ematuria macroscopica nell'82,7% e ipertensione nel 73,3%. Dopo la pandemia di COVID-19, con la sospensione dell'uso della mascherina, è stato riportato in Turchia un rapido aumento delle visite per PSAGN — nel periodo post-pandemico riportare questo diagnosi alla mente.

Considerazioni principali

• GN post-streptococcica — LATANZA: 1-2 settimane dopo faringite, 3-6 settimane dopo impetigine; C3 BASSO + C4 NORMALE (via alternativa); ASO o anti-DNase B alti; C3 torna normale in 8-12 settimane e il quadro clinico è autolimitante
• Nefropatia IgA — SINFARINGITICA: ematuria simultanea o entro 0-2 giorni dall’infezione delle vie aeree superiori (senza latenza); C3 NORMALE; gli episodi sono ricorrenti. L’assenza di latenza e C3 normale sono i due dati discriminatori maggiori
• Glomerulopatia da C3 / GN membranoproliferativa — C3 resta basso per più di 12 SETTIMANE (nella PSAGN normalizza in 8-12 settimane); sC5b-9 alto, fattore C3 nephritico o anticorpo anti-fattore H può essere positivo. L’ipocomplementemia persistente è di per sé un’indicazione alla biopsia
• Nefrite lupica — C3 e C4 ENTRAMBI bassi (consumo della via classica; in PSAGN il C4 è normale); ANA/anti-dsDNA positivi; manifestazioni sistemiche (eritema malare, artrite, citopenia); ematuria macroscopica rara nel lupus
• Vasculite associata a ANCA (RPGN pauci-immunitaria) — PERICOLOSO: creatinina in rapido aumento in giorni-settimane, sedimento attivo; MPO/PR3-ANCA positivi; complemento generalmente NORMALE. Se trascurata porta a insufficienza renale terminale irreversibile
• Malattia anti-GBM / Goodpasture — PERICOLOSO: emottisi/emoraggia polmonare + perdita rapida della funzione renale; anticorpo anti-GBM positivo; complemento NORMALE; scambio plasmatico critico nel timing
• GN correlata a infezione dominante IgA (Stafilococco) — NEGLI ANZIANI E DIABETICI, inoltre l'infezione NON è passata ma ANCORA ATTIVA (focolai cutanei/ossei/cateter); accumulo dominante di IgA; prognosi sfavorevole (<20% guarigione completa)
• GN correlata a endocardite infettiva — febbre persistente, soffio, segni embolici, emocolture positive; l'infezione è contemporanea. Senza emocoltura ed ecocardiografia non si dovrebbe parlare di PSAGN — il trattamento è completamente diverso
• Vasculite da IgA (Porpora di Henoch-Schönlein) — triade di porpora palpabile (superfici estensorie/anca), artrite, dolore addominale; complemento normale; il coinvolgimento renale compare dopo l'eruzione cutanea
• Sindrome emolitico-uremica — IRA + TROMBOCITOPENIA + anemia emolitica microangiopatica (schistociti nello striscio periferico, LDH elevato, aptoglobina bassa); storia di diarrea con sangue. Citopenia e schistociti NON sono attesi nei sindromi nefritici
• Sindrome di Alport / nefrite ereditaria — storia familiare di insufficienza renale e perdita uditiva, sordità neurosensoriale, lenticono; ematuria microscopica persistente da anni, nessun esordio acuto
• Ematuria urologica/non-glomerulare (ipercalciuria, urolitiasi, trauma, tumore) — eritrociti ISOMORFICI, cilindri eritrocitari e eritrociti dismorfiche ASSENTI, proteinuria proporzionalmente bassa rispetto all’ematuria; edema e ipertensione non sono presenti
• Preeclampsia (in gravidanza) — ipertensione + proteinuria DOPO la 20ª settimana di gestazione, ma il sedimento urinario è SILENZIOSO (nessun cilindro eritrocitario); il rapporto sFlt-1/PlGF aiuta nella differenziazione. La proteinuria prima della 20ª settimana non è preeclampsia, indagare per glomerulonefrite

Perché è importante?

PERCHÉ È SUFFICIENTE IL TRATTAMENTO DI SUPPORTO

La patogenesi della PSAGN è l'accumulo transitorio di immunocomplessi; quando lo stimolo antigenico scompare, l'infiammazione si risolve e la maggior parte dei bambini guarisce completamente. Per questo motivo, nella forma tipica non si raccomanda l'immunosoppressione di routine.

Il meccanismo di ipertensione e edema non è l'ipoalbuminemia ma la RITENZIONE DI SODIO E ACQUA (ipervolemia); il motivo per cui il trattamento si basa su restrizione di sale e acqua + diuretici dell'ansa è questo — infusioni di albumina o espansione del volume peggiorano la condizione. La diuresi in genere inizia entro una settimana e la dialisi è raramente necessaria.

SCELTA DELL'ANTIPERTENSIVO

Se il diuretico non è sufficiente, il calcio-antagonista (amlodipina/nifedipina) è la prima scelta, il beta-bloccante è la seconda. ACE-inibitori/ARB sono EVITATI nella fase acuta perché in presenza di AKI riducono ulteriormente il GFR attraverso la dilatazione dell'arteriola efferente e peggiorano l'iperkaliemia.

Sfumatura: questo evitamento è solo per la fase acuta in cui la funzione è PEGGIORATA/livelli di potassio ELEVATI — nel paziente stabilizzato con proteinuria persistente, l'ACE-inibitore è successivamente benefico (standard di trattamento NDT 2025). Si evitano i diuretici risparmiatori di potassio a causa del rischio di iperkaliemia.

IPERTENSIVO URGENZA CON RIDUZIONE LENTA

Nell'ipertensione cronica/subacuta la curva di autoregolazione cerebrale si è spostata a destra; una riduzione rapida provoca ipoperfusione cerebrale, retinica e renale (cecità, infarto). Per questo motivo, nelle prime 8 ore la riduzione obiettivo NON DEVE superare circa il 25%, il resto viene distribuito nelle 24-48 ore successive.

Si preferiscono nicardipina e labetalolo per la loro titolabilità; in caso di sospetta pressione intracranica elevata, si evita nitroprusside e nitroglicerina. Le soglie secondo le linee guida pediatriche sulla pressione arteriosa AAP 2017: ipertensione di stadio 2 = 95° percentile + 12 mmHg; paziente sintomatico di stadio 2 o pressione arteriosa superiore di 30 mmHg al 95° percentile (nell’adolescente >180/120) richiede valutazione in pronto soccorso.

ANTIBIOTICO — DUE ERRORI COMUNI: (1) L'antibiotico non modifica l'ANDAMENTO della glomerulonefrite; quando si manifesta la nefrite, l'infezione è spesso già regredita, lo scopo è l'eradicazione e la riduzione della trasmissione ai contatti. (2) VECCHIA DOTTRINA: Il trattamento con antibiotici della faringite da GAS o dell'impetigine NON PREVIENE la PSAGN.

Questo è diverso dalla febbre reumatica acuta — la penicillina previene la febbre reumatica acuta, ma non la PSAGN (CDC linee guida cliniche GAS; AAFP 2018). Non si dovrebbe dire alle famiglie "se avessimo dato l'antibiotico, i reni non sarebbero stati colpiti"; questo è sia falso sia causa inutile di senso di colpa.

In ambienti ad alta prevalenza, la profilassi dei contatti domestici può essere considerata per il controllo dell'epidemia. SOGGLIA DI BIOPSIA e DISCREPANZA DELLE LINEE GUIDA:

Nella PSAGN tipica, la biopsia non è necessaria. Indicazioni (standard di trattamento NDT 2025):

RPGN, AKI in stadio 3/che richiede dialisi, sindrome nefrosica al momento della presentazione, ipertensione o GFR basso per più di 2 settimane, proteinuria di livello nefrosico per più di 2 settimane, ematuria macroscopica per più di 4 settimane, proteinuria non nefrosica per più di 6 mesi, sospetto di patologia alternativa. ATTENZIONE — per la C3 persistentemente bassa le fonti delle soglie divergono: la vecchia tradizione StatPearls/libro di testo aspetta la normalizzazione della C3 in 6-8 settimane e considera la soglia a 8 settimane, mentre le linee guida KDIGO 2021 sulle Malattie Glomerulari e le linee guida pediatriche AsPNA 2026 sull'IRGN danno la soglia a 12 SETTIMANE ("C3 persistentemente bassa oltre la 12ª settimana può essere indicazione per biopsia, specialmente per escludere la glomerulonefrite da C3").

Risultato pratico: se alla 8ª settimana la C3 è ancora bassa, questo da solo non costituisce motivo urgente per la biopsia — se gli altri reperti sono tipici, aspettare 12 settimane. Può essere monitorato e misurato di nuovo fino alla prossima settimana; tuttavia, se non si è risolto alla 12ª settimana, non si deve ritardare la biopsia e l'esame del complemento (sC5b-9, fattore C3 nefritico, anticorpo anti-fattore H, sequenziamento del gene del complemento).

STEROIDI — RETROCESSO BASATO SULLE PROVE

Il beneficio dei corticosteroidi nella GN da infezione non è STATO DIMOSTRATO. In uno studio controllato randomizzato monocentrico pubblicato su Kidney International Reports nel 2022 (IRGN confermata da biopsia secondo i criteri di Nasr, creatinina >1,5 mg/dL, 52 adulti; metilprednisolone IV 1 g × 3 giorni seguito da prednisone orale 1 mg/kg/giorno) il recupero completo della funzione renale al 6° mese era del 65,4% nel gruppo steroide e del 53,8% nel gruppo di controllo — differenza non significativa (OR 1,6; IC 95% 0,5-4,9; p=0,397).

Al contrario, gli eventi avversi erano del 46,2% nel gruppo steroide e del 7,7% nel gruppo di controllo (principalmente infezioni; un decesso). Poiché lo studio si è fermato a 52 pazienti anziché ai 91 previsti a causa del COVID-19, è STATISTICAMENTE INSUFFICIENTE e non è noto se i sottogruppi abbiano beneficiato; pertanto lo steroide è escluso nei casi tipici e viene preso in considerazione in maniera individualizzata solo nelle RPGN / con più del 30% di crescents o in AKI grave senza crescents.

RPGN: Istologicamente definita da crescenti in >50% dei glomeruli; se non trattata, progredisce in insufficienza renale terminale nell'arco di settimane-mesi.

Con glucocorticoidi precoci + ciclofosfamide o rituximab, e scambio plasmatico in casi selezionati di anti-GBM e ANCA gravi, il rene può essere salvato. Qui il ritardo è irreversibile — la biopsia e il trattamento non devono essere ritardati.

SPERIMENTALE: In casi selezionati gravi, con biopsia confermata disfunzione del complemento (fattore nefritico C3, anticorpo anti-fattore B/H), è stato riportato che l'eculizumab ha eliminato la necessità di dialisi; tuttavia le prove sono solo a livello di RAPPORTO DI CASO (Frontiers in Medicine 2021, 2 casi) e non sono sufficienti per uso routinario.

Gli studi continuano con gli inibitori di fattore B, C3, fattore D, C5 e recettore C5a 1.

Complicanze critiche

• Encefalopatia ipertensiva / PRES — DIAGNOSI: forte mal di testa, vomito, disturbi visivi, confusione, convulsioni; edema vasogenico posteriore (occipitoparietale) alla risonanza magnetica. Nella serie di Cape Town l’encefalopatia si osserva nel 10%, la PRES nell’8%. GESTIONE: letto monitorato, riduzione CONTROLLO della pressione con infusione IV di nicardipina/labetalolo (obiettivo ≤25% nelle prime 8 ore); benzodiazepine durante la crisi. L’imaging per PRES può essere normale — non ritardare la diagnosi clinica
• Edema polmonare / insufficienza cardiaca congestizia — DIAGNOSI: dispnea, ortopnea, ipossia, distensione delle vene del collo, rantoli polmonari, rapido aumento di peso; frequenza fino al 23% nelle serie. GESTIONE: posizione seduta, ossigeno, diuretico IV a ansa, restrizione dei liquidi; la ritenzione di liquidi non rispondente ai diuretici indica indicazione a ULTRAFILTRAZIONE/dialisi. Questo edema non è cardiogeno ma ipervolemico — non servono inotropi, è necessario rimuovere il volume
• Ipercaliemia — DIAGNOSI: onda T appuntita, prolungamento PR, QRS ampio, onda sinusale; si sviluppa rapidamente su base di oliguria/insufficienza renale acuta (IRA). GESTIONE: se c'è alterazione ECG o K ≥6,5, gluconato di calcio (stabilizzazione membranosa), seguito da insulina+glucosio e nebulizzazione con agonisti beta-2 (trasferimento intracellulare); per una riduzione permanente è necessaria l’eliminazione — dialisi. Diuretici risparmiatori di potassio e ACE-inibitori/ARB sono controindicati in questa fase
• IRA grave / necessità di dialisi — DIAGNOSI: aumento della creatinina, anuria, acidosi resistente, reperti uremici; nei casi di IRA nel 25-30%, la necessità di dialisi è nel 5% della serie. GESTIONE: decisione di dialisi secondo il quadro AEIOU (acidosi, elettroliti, intossicazione, sovraccarico di volume, uremia); nella PSGN tipica, la dialisi è RARAMENTE necessaria — se necessaria, rivedere la diagnosi e considerare la biopsia
• RPGN / trasformazione crescentica — DIAGNOSI: aumento rapido della creatinina in giorni-settimane, oligoanuria, sedimento attivo; 0,5-6,5% dei casi. GESTIONE: biopsia renale URGENTE (crescente in >50% dei glomeruli) + pulsoterapia con metilprednisolone ± ciclofosfamide/rituximab; plasmaferesi in caso di anti-GBM e ANCA gravi selezionati. Ritardo = perdita irreversibile di nefroni
• Evoluzione in glomerulopatia C3 / mascheramento della malattia complementare sottostante — DIAGNOSI: C3 basso per più di 12 settimane, proteinuria nefrotica persistente, depositi predominanti di C3 alla biopsia. GESTIONE: biopsia + esame del complemento (sC5b-9, fattore nefritico C3, anticorpo anti-fattore H) e sequenziamento dei geni CFH, CD46, C3, CFI, CFB, THBD, DGKE, CFHR1-5; consulto nefrologico. L'infezione da streptococco può scatenare la via alternativa nei bambini geneticamente predisposti, rivelando la glomerulopatia C3
• IATROGENICO — abbassamento eccessivo/rapido della pressione arteriosa: DIAGNOSI: perdita della vista sviluppatasi durante la diminuzione della PA, deficit neurologico focale, aumento della creatinina. GESTIONE: la prevenzione è essenziale — utilizzare un agente IV titolabile, EVITARE nifedipina a breve durata d’azione (per caduta incontrollata), ridurre del ≤25% del target nelle prime 8 ore. Se si verifica un calo, ridurre/interrompere l’infusione e somministrare liquidi se necessario.
• IATROGENICO — complicazioni da diuretici dell’ansa: DIAGNOSI: ipokaliemia, iponatremia, alcalosi metabolica, ipovolemia e AKI prerenale (aumento della creatinina dopo diuresi); ototossicità e perdita uditiva a infusioni ad alta dose/rapide. GESTIONE: evitare alte dosi in anuria o oliguria persistente grave; monitoraggio del peso giornaliero, degli elettroliti e della diuresi; ridurre la dose quando si raggiunge la diuresi target
• IATROGENICO — Danno renale da FANS: DIAGNOSI: aumento della creatinina, iperkaliemia, peggioramento del controllo pressione arteriosa dopo ibuprofene prescritto per nuova faringite/febbre. GESTIONE: i FANS sono CONTROINDICATI in contesto di nefrite (vasocostrizione dell'arteriola afferente); usare paracetamolo per febbre/dolore. Il familiare deve essere avvertito sui farmaci analgesici da banco — questo è il danno iatrogeno più frequentemente trascurato
• IATROGENICO — Danno da corticosteroidi: DIAGNOSI: infezione, aspetto cushingoide, ipokaliemia, disturbi gastrointestinali, diabete di nuova insorgenza. In uno studio randomizzato eventi avversi nel gruppo steroide 46,2% (controllo 7,7%), un decesso. GESTIONE: nei PSAGN tipici non somministrare steroidi — beneficio non dimostrato, danno dimostrato; solo in RPGN/malattia crescenziale grave personalizzare con nefrologia
• Malattia renale cronica a lungo termine e ipertensione — DIAGNOSI: proteinuria riscontrata dopo anni, ematuria microscopica, pressione arteriosa elevata; nella sorveglianza di 15-18 anni proteinuria 7,2%, ematuria microscopica 5,4%, ipertensione 3%; in generale 3,5-21,1% anomalie urinarie persistenti/HT. Indicatori di prognosi sfavorevole: sindrome nefrosica, IRA che richiede dialisi, evoluzione RPGN, corna nei risultati della biopsia, eGFR iniziale basso. GESTIONE: anche se si ottiene una guarigione completa, screening della TA e delle urine per tutta la vita
• Persistenza dell'infezione / focolaio mancante — DIAGNOSI: febbre persistente, CRP che non scende, GN refrattaria al trattamento; in particolare endocardite, osteomielite, infezione da catetere/shunt. GESTIONE: emocolture, ecocardiografia e ricerca del focolaio; senza controllo della sorgente, la GN non si risolve — in questo caso la diagnosi non è PSAGN ma GN correlata ad infezione attiva

Considerazioni speciali

• GRAVIDANZA — Dopo la 20ª settimana, ipertensione + proteinuria non devono essere automaticamente considerati preeclampsia: nella preeclampsia il sedimento urinario è SILENTE, nella glomerulonefrite ci sono cilindri di eritrociti ed eritrociti dismorfi; il rapporto sFlt-1/PlGF supporta la distinzione. La proteinuria che compare PRIMA della 20ª settimana NON è preeclampsia — indagate per malattia glomerulare. Nella fase acuta gli ACE-inibitori/ARB sono già farmaci da evitare e, essendo fetotossici in gravidanza, sono ASSOLUTAMENTE controindicati; gli antipertensivi sicuri in gravidanza sono labetalolo, nifedipina e metildopa. Il nitroprussiato viene evitato a causa dell'accumulo fetale di cianuro.
• PEDIATRIA — è la popolazione principale della malattia (picco 5-12 anni; raro sotto i 2 anni, in questa età metti in discussione la diagnosi). La prognosi è NOTEVOLEMENTE MIGLIORE rispetto agli adulti: la maggior parte dei bambini guarisce completamente. Le soglie della pressione sanguigna non sono valori fissi come negli adulti, ma percentili basati su ETÀ-ALTEZZA-SESSO (AAP 2017: stadio 2 = 95º percentile + 12 mmHg); 120/80 può rappresentare ipertensione grave in un bambino — non dire “normale” senza usare la tabella/il calcolatore dei percentili. Il dosaggio è basato sul peso (furosemide 1-2 mg/kg/dose EV, amlodipina 0,1-0,3 mg/kg/giorno). Nei fratelli/contatti, i casi subclinici sono frequenti.
• ADULTI e GERIATRICI — la malattia NON È LA STESSA del bambino. Nell’adulto l’ipertensione residua e la CKD arrivano al 30-50%. Nell’anziano e nel diabetico la situazione è spesso IG-A DOMINANTE, GN associata a infezione da STAFILOCOCCO: l’infezione NON È PASSATA ma È ANCORA ATTIVA (ulcera cutanea, osteomielite, catetere), non c’è latenza, la guarigione completa del rene è <20% e nella fase acuta spesso è necessaria la dialisi. In questo gruppo l’approccio “aspetta e passa” è sbagliato — si deve cercare il focolaio, controllare la fonte e mantenere bassa la soglia per la biopsia
• DIABETE — è il gruppo più soggetto a essere confuso con la nefropatia diabetica: la proteinuria esistente e l'IRC mascherano una nuova glomerulonefrite. Nei pazienti diabetici, sedimento ATTIVO (cilindri eritrocitari), aumento improvviso della proteinuria, C3 basso o rapido aumento della creatinina NON DEVONO essere ATTRIBUITI alla nefropatia diabetica — indicano la necessità di biopsia. Diabete ed età avanzata sono fattori di rischio INDIPENDENTI per insufficienza renale terminale/morte nelle GN associate a infezioni. Se vengono somministrati steroidi, l'iperglicemia è inevitabile (RCT ha riportato diabete di nuova insorgenza).
• MALATTIA RENALE PREESISTENTE / RISERVA RENALE RIDOTTA — a causa della perdita di cicatrici e nefroni è vulnerabile alla disidratazione, a un secondo colpo da un'altra glomerulonefrite o da nefrotossine. Questo vale anche dopo una guarigione completa della PSAGN. Risultato pratico: avviso permanente riguardo farmaci nefrotossici (FANS, aminoglicosidi, mezzi di contrasto) e idratazione precoce in caso di malattie intercorse
• IMMUNOSOPPRESSIONE — possono svilupparsi glomerulonefriti associate a infezioni da patogeni atipici o opportunistici; la tipica elevazione di ASO/anti-DNase B può non verificarsi e i sintomi localizzati possono rimanere silenti perché febbre/CRP possono non reagire. Nel paziente in cui si indaga una disregolazione del complemento, se si propone eculizumab, vaccinazione contro il meningococco e profilassi sono obbligatorie (il blocco del complemento terminale aumenta il rischio di infezioni da Neisseria). Se devono essere aggiunti steroidi/ciclofosfamide, lo screening delle infezioni e la decisione sulla profilassi devono essere presi insieme al nefrologo.
• RISORSE LIMITATE / AMBIENTI AFFOLLATI e COMUNITÀ LOCALI — l'incidenza è drammaticamente diversa: tra gli Aborigeni australiani ~239/100.000, tra i Maori della Nuova Zelanda ~50,5/100.000, nei paesi sviluppati ~6,2/100.000. La vita in ambienti affollati, l'igiene limitata e il basso livello socioeconomico aumentano il rischio di epidemie; in questi contesti, si dovrebbe considerare la profilassi per i contatti domestici e lo screening familiare (analisi delle urine). In Turchia, dopo l'abbandono delle mascherine post COVID-19, è stato riportato un aumento delle richieste per PSAGN.

Piano di follow-up

MONITORAGGIO DEL COMPLEMENTO — conferma retrospettiva della diagnosi: misurare nuovamente il C3 alla 8ª e 12ª settimana. Nei tipici casi di PSAGN, il C3 torna normale tra l'8ª e la 12ª settimana.

Se alla 12ª settimana è ancora basso, la diagnosi NON è PSAGN: KDIGO 2021 e AsPNA 2026 suggeriscono biopsia e analisi del complemento (sC5b-9, fattore nefritico C3, anticorpo anti-fattore H, sequenziamento dei geni del complemento) per escludere la glomerulonefrite da C3.

Non interrompere il follow-up del paziente senza DOCUMENTARE la normalizzazione del C3 — se questo passaggio viene saltato, la glomerulopatia da C3 può sfuggire all'osservazione per anni.

PARAMETRI E FREQUENZA DI MONITORAGGIO

Nella fase acuta peso giornaliero, pressione sanguigna, produzione di urina, creatinina e potassio. Controllo obbligatorio dopo il ricovero a 6 settimane dalla remissione; nel primo anno esame completo delle urine + pressione sanguigna ogni 3 mesi; dal secondo anno fino all'età adulta monitoraggio annuale (standard di trattamento NDT 2025).

Nei pazienti a rischio medio/alto (proteinuria nefrotica, AKI che ha richiesto dialisi, cresent) gli intervalli vengono ridotti e il monitoraggio è seguito dalla nefrologia. CRONOGRAMMA ATTESO — da dire alla famiglia: la diuresi di solito inizia entro una settimana; l'ipertensione regredisce nella maggior parte dei casi in circa 10 giorni; la funzione renale si normalizza in 4-6 settimane; l'ematuria macroscopica scompare in giorni-settimane; l'EMATURIA MICROSCOPICA può durare 3-6 mesi, persino 1 anno, e la proteinuria lieve può persistere fino a 3 anni.

Questo è il decorso atteso — la persistenza dell'ematuria microscopica da sola non è motivo di panico né giustifica una nuova biopsia; tuttavia, se la proteinuria aumenta o la pressione sanguigna sale, deve essere valutata.

CRITERI DI DIMISSIONE

La pressione sanguigna sotto controllo con terapia orale, ipervolemia risolta (diuresi spontanea iniziata, peso tornato alla baseline), creatinina raggiunge il plateau/diminuendo, potassio e equilibrio acido-base sicuri, nessuna encefalopatia/edema polmonare e la famiglia deve aver compreso il piano di follow-up. AVVERTENZE AL RIENTRO (da fornire chiaramente per iscritto alla famiglia): forte mal di testa, visione offuscata, vomito, convulsioni, cambiamenti di coscienza; difficoltà respiratoria, bisogno di dormire seduti; riduzione significativa o cessazione della minzione; aumento rapido di peso o aggravamento dell'edema; ritorno a urine scure.

INOLTRE: per febbre/dolore NON utilizzare ibuprofene e altri FANS, si deve preferire il paracetamolo. RIPETIZIONE — rara ma possibile: la recidiva di PSAGN è rara, perché l'immunità sviluppata contro l'antigene streptococcico nefritogeno è generalmente di lunga durata.

Tuttavia, sono stati segnalati attacchi ripetuti con un ceppo nefritogeno diverso o in bambini nei quali non si sviluppa una risposta anticorpale naturale contro il recettore del plasminogeno associato alla nefrite (NAPlr). Pertanto, un nuovo attacco nefritico che devii dal decorso tipico non deve essere ignorato etichettando il paziente come affetto da 'pregressa PSAGN'; la diagnosi e le glomerulonefriti alternative devono essere riviste.

LUNGO TERMINE

La prognosi nei bambini è eccellente, ma la "guarigione completa" non implica immunità a vita — con un follow-up di 15-18 anni, la proteinuria è stata riportata nel 7,2%, l'ematiria microscopica nel 5,4% e l'ipertensione nel 3%; in generale, nel 3,5-21,1% dei casi si osservano anomalie urinarie persistenti o ipertensione in età adulta. Negli adulti e in particolare negli IRGN IgA-dominanti diabetici/anziani il quadro è molto peggiore.

Perciò, anche nei pazienti guariti si raccomanda il controllo annuale della pressione arteriosa e delle urine in età adulta e l'evitamento di nefrotossine. NON esiste un vaccino che prevenga il PSAGN; la prevenzione si limita all'igiene, alla riduzione delle affollamenti e alla diagnosi-trattamento precoce delle infezioni da GAS (questo previene non il PSAGN, ma la trasmissione e la febbre reumatica).