Yellow zone Nefroloji / Tanısal Yaklaşım

Biopsia renale — L'unica complicanza seria è il sanguinamento e la maggior parte del rischio viene determinata prima della procedura

La biopsia renale è L'UNICO METODO CHE DETERMINA IL TRATTAMENTO IN MOLTE MALATTIE RENALI perché I RISULTATI CLINICI e DI LABORATORIO non sono sufficienti per distinguere il QUADRO DEL TESSUTO SOTTOSTANTE; LA STESSA PERDITA DI PROTEINE e GLI STESSI RISULTATI URINARI possono corrispondere a MALATTIE COMPLETAMENTE DIVERSE in termini di TRATTAMENTO e ANDAMENTO. LA BIOPSIA, INOLTRE, distingue tra INFIAMMAZIONE ATTIVA e TESSUTO CICATRICELE PERMANENTE e QUESTA DISTINZIONE determina IL PAZIENTE CHE BENEFICERÀ DI UN TRATTAMENTO INTENSIVO; nel paziente in cui il TESSUTO CICATRICELE è PREVALENTE, lo stesso trattamento PRODUCE SOLO EFFETTI COLLATERALI.

L'UNICA COMPLICANZA GRAVE DELL'INTERVENTO È IL SANGUINAMENTO e LA MAGGIOR PARTE DEL RISCHIO VIENE DETERMINATA PRIMA DELL'INTERVENTO: CONTROLLO DELLA PRESSIONE SANGUIGNA, CORREZIONE DEL DISORDINE EMORRAGICO, SOSPENSIONE DEI FARMACI ANTICOAGULANTI E ANTITROMBOTICI PER IL TEMPO ADEGUATO, ESCLUSIONE DI UN SOLO RENE e PROBLEMI STRUTTURALI, TRATTAMENTO DELL'INFEZIONE sono parti di questa preparazione.

GLI ANALGESICI E I PRODOTTI ERBORISTICI ASSUNTI DAI PAZIENTI DEVONO ESSERE CHIESTI CHIARAMENTE perché QUESTI NON SONO CONSIDERATI FARMACI e NON ENTRANO NELLA LISTA. IL SANGUINAMENTO POST-OPERATORIO SI VERIFICA QUASI SEMPRE NELLE PRIME ORE, MA PUÒ VERIFICARSI ANCHE UN SANGUINAMENTO RITARDATO; PER QUESTO MOTIVO AL PAZIENTE DEVONO ESSERE FORNITE LE INDICAZIONI DI ALLARME PER ISCRITTO AL MOMENTO DELLE DIMISSIONI.

AD ESEMPIO, UN CAMPIONE ADEGUATO DETERMINA LA DIAGNOSI; UN CAMPIONE INSUFFICIENTE RICHIEDE LA RIPETIZIONE DEL PROCEDIMENTO. TUTTI I CRITERI DI PREPARAZIONE E MONITORAGGIO DEVONO ESSERE VERIFICATI DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE.

Gestione rapida

PERCHÉ SI FA:
CLINICA e LABORATORIO non sono sufficienti a distinguere il QUADRO ISTOLOGICO SOTTOLINNEATO → LA STESSA PERDITA DI PROTEINE e GLI STESSI RISULTATI URINARI possono corrispondere a MALATTIE COMPLETAMENTE DIVERSE per trattamento e decorso.
LA BIOPSIA distingue inoltre l'INFIAMMAZIONE ATTIVA dal TESSUTO CICATRIZIALE PERMANENTE e QUESTA DISTINZIONE determina il PAZIENTE CHE BENEFICERÀ DI TRATTAMENTO INTENSO.
INDICAZIONI TIPICHE:
PERDITA DI PROTEINE DI LIVELLO NEFROTICO DI CAUSA SCONOSCIUTA (protocollo pertinente), ALTERAZIONE DEL RISULTATO URINARIO CON SEDIMENTO ATTIVO e DISFUNZIONE RENALE, INSUFFICIENZA RENALE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (protocollo pertinente), SOSPETTO DI COINVOLGIMENTO RENALE IN MALATTIA SISTEMICA (protocolli pertinenti), LESIONE RENALE ACUTA DI CAUSA NON SPIEGATA (protocollo pertinente) e DISFUNZIONE DEL GRAFT TRAPIANTATO (protocollo pertinente).
L'UNICA COMPLICAZIONE SERIA È IL SANGUINAMENTO e LA MAGGIOR PARTE DEL RISCHIO VIENE DETERMINATA PRIMA DELL'INTERVENTO — LISTA DI CONTROLLO PRE-OPERATORIA:
LA PRESSIONE SANGUIGNA DEVE ESSERE MONITORATA (l'ipertensione è il fattore di rischio modificabile più importante per il sanguinamento), DEVONO ESSERE VALUTATI SANGUINAMENTO e COAGULAZIONE, L'ANEMIA DEVE ESSERE CORRETTA, I FARMACI ANTICOAGULANTI E ANTIPLASTICI DEVONO ESSERE SOSPESI CON ANTICIPO, È IMPORTANTE CHIEDERE ESPRESSAMENTE AI PAZIENTI GLI ANALGESICI E I PRODOTTI A BASE DI ERBE PRESI, CON ESAMI DI IMMAGINING DEVONO ESSERE ESCLUSE RINOMI SINGOLI, PICCOLI, NUMEROSI CISTI E PROBLEMI STRUTTURALI, LE INFEZIONI URINARIE ATTIVE DEVONO ESSERE TRATTATE E IL GRUPPO SANGUIGNO, SE NECESSARIO, DEVE ESSERE PREPARATO.
NEI PAZIENTI CON UN SOLO RENE L'INTERVENTO DI SOLITO NON È RACCOMANDATO, MA IN CASI STRAORDINARI POSSONO ESSERE CONSIDERATE DIVERSE METODOLOGIE (ENDOVASCOLARE O APERTE).
NEI RENI PICCOLI IN STADIO AVANZATO, LA BIOPSIA È SIA RISCHIOSA CHE POCO INFORMATIVA POICHÉ IL TESSUTO CICATRIZZATO È PREDOMINANTE.
DOPO L'INTERVENTO: È previsto il RIPOSO A LETTO e il piano di MONITORAGGIO, vengono controllati la PRESSIONE SANGUIGNA e il POLSO, nonché il COLORE URINARIO, e viene VERIFICATA L'EMOGLOBINA.
L'EMORRAGIA compare per lo più nelle PRIME ORE, ma può verificarsi anche un'EMORRAGIA TARDIVA → AL MOMENTO DELLA DIMISSIONE vengono fornite in forma SCRITTA le SEGNALAZIONI DI AVVERTIMENTO:
AUMENTO DEL DOLORE LATERALE, SANGUE E COAGULI NELL'URINA, INCAPACITÀ DI URINARE, VERTIGINI e SENSO DI SVENIMENTO.
UN CAMPIONE ADEGUATO DETERMINA LA DIAGNOSI e UN CAMPIONE INSUFFICIENTE RICHIEDE LA RIPETIZIONE DEL PROCEDIMENTO.
TUTTI I PARAMETRI DEVONO ESSERE VERIFICATI SECONDO IL PROTOCOLLO AZIENDALE.

Farmaco	Adulto	Pediatrico	Via	Durata
PERCHE' SI FA — non distingue il quadro tissutale clinico L'incapacità dei reperti clinici di distinguere il quadro tessutale spiega perché questa procedura sia indispensabile. Il rene risponde al danno in un numero limitato di modi; quando il filtro è compromesso, le proteine filtrano, quando è infiammato, le cellule del sangue passano nelle urine e quando la funzione diminuisce, aumenta la creatinina. Queste risposte sono simili tra loro, indipendentemente dalla malattia sottostante. Pertanto, due pazienti possono presentarci lo stesso quadro laboratoristico; in uno c'è un'infiammazione attiva che può essere invertita con un trattamento forte, nell'altro c'è un tessuto cicatriziale diffuso che non risponderà alla terapia. Questa distinzione determina il trattamento e il decorso del paziente negli anni. Il risultato non fornisce solo un nome diagnostico; indica anche se il trattamento deve essere effettuato, quanto intenso sarà e cosa aspettarsi.	I RISULTATI CLINICI e DI LABORATORIO NON SONO SUFFICIENTI PER DISTINGUERE IL TIPO DI TESSUTO SOTTOSTANTE: LA PERDITA DI PROTEINE NELLO STESSO AMMONTARE e I SIMILI RISULTATI URINARI, IL TRATTAMENTO e L'ANDAMENTO POSSONO CORRISPONDERE A MALATTIE COMPLETAMENTE DIVERSE. LA BIOPSIA DISTINGUE INOLTRE L'INFIAMMAZIONE ATTIVA DAL TESSUTO CICATRICEALE PERMANENTE; QUESTA DISTINZIONE DETERMINA IL PAZIENTE CHE TRAE BENEFICIO DA UN TRATTAMENTO INTENSO, MENTRE NEL PAZIENTE IN CUI IL TESSUTO CICATRICEALE È PREPONDERANTE LO STESSO TRATTAMENTO PORTA SOLO EFFETTI COLLATERALI. IL RISULTATO NON FORNISCE SOLO LA DIAGNOSI; DETERMINA ANCHE LA SCELTA DEL TRATTAMENTO, LA SUA INTENSITÀ E LA PREVISIONE DELL'ANDAMENTO	Le indicazioni nei bambini sono diverse e richiedono la decisione dello specialista	—	Nella fase decisionale
L'UNICA COMPLICANZA SERIA È IL SANGUINAMENTO La determinazione della maggior parte del rischio prima della procedura dimostra che la preparazione per questa operazione è importante quanto l'esecuzione stessa. Il rene è un organo molto vascolarizzato e il danno causato dall'ago di solito si chiude spontaneamente. I fattori che ostacolano questa chiusura, tuttavia, possono essere in gran parte conosciuti in anticipo e corretti; l'ipertensione aumenta la pressione all'interno dei vasi impedendo al coagulo di aderire, i disturbi della coagulazione e gli anticoagulanti ritardano la formazione del coagulo, mentre l'anemia peggiora l'effetto del sanguinamento. Tutto ciò può essere valutato e corretto prima della procedura. Pertanto, la preparazione pre-operatoria non è una formalità, ma una fase che determina direttamente il tasso di complicanze.	L'UNICA COMPLICAZIONE SERIA DELL'INTERVENTO È IL SANGUINAMENTO; GLI ALTRI PROBLEMI SONO RARI e GENERALMENTE LIEVI. MANIFESTAZIONI DI SANGUINAMENTO: RACCOLTA DI SANGUE INTORNO AL RENE (spesso piccola e che regredisce spontaneamente), EMATURIA VISIBILE, IMPOSSIBILITÀ DI URINARE LEGATA A COAGULO, SANGUINAMENTO CHE RICHIEDE TRASFUSIONE e, RARAMENTE, SANGUINAMENTO CHE RICHIEDE INTERVENTO o CHIRURGIA. LA MAGGIOR PARTE DEL RISCHIO VIENE DETERMINATA PRIMA DELL'INTERVENTO e LA PREPARAZIONE PREOPERATORIA INFLUISCE DIRETTAMENTE SULLA TASSA DI COMPLICANZE	Il monitoraggio nel bambino deve essere più ravvicinato	—	Intorno all'intervento
LISTA DI CONTROLLO PRE-OPERATORIA Il fatto che l'ipertensione sia il fattore di rischio modificabile più importante per il sanguinamento determina il passo più concreto nella preparazione pre-operatoria. Dopo la biopsia, piccoli vasi lungo il percorso dell'ago vengono danneggiati e questa lesione si chiude con un coagulo. Quando la pressione all'interno del vaso è alta, il coagulo non riesce a rimanere al suo posto e il sanguinamento continua; più alta è la pressione, maggiore sarà l'entità del sanguinamento. In una parte significativa dei pazienti renali, la pressione è già alta e il giorno della procedura può aumentare ulteriormente a causa dell'ansia. Per questo motivo, la pressione deve essere misurata prima della procedura, portata al livello target e, se necessario, la procedura deve essere rinviata. Questo singolo passo riduce in modo significativo il tasso di complicanze ed è facile da applicare.	DA CONTROLLARE: LA PRESSIONE SANGUIGNA DEVE ESSERE MONITORATA (ipertensione È IL FATTORIO DI RISCHIO MODIFICABILE PIÙ IMPORTANTE PER IL SANGUINAMENTO e deve essere portata all'obiettivo prima della procedura), PARAMETRI DI SANGUINAMENTO E COAGULAZIONE e NUMERO DI PIASTRINE, CORREZIONE DELL'ANEMIA, SOSPENSIONE CONVENIENTE DEI FARMACI ANTIPIASTRINICI E ANTICOAGULANTI, ESCLUSIONE DI RENE SINGOLO, RENE RIDOTTO, NUMEROSE CISTI E PROBLEMI STRUTTURALI ATTRAVERSO L'IMAGING, TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI URINARIE ATTIVE, GRUPPO SANGUIGNO E, SE NECESSARIO, PREPARAZIONE DEL SANGUE, E IL PAZIENTE DEVE DARE UN CONSENSO INFORMATO COMPRENDENDO LA PROCEDURA. Tempi e valori soglia devono essere verificati DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	Deve essere inoltre predisposto un piano di sedazione per il bambino	—	Prima della procedura
SI CHIEDE CHIARAMENTE AL PAZIENTE COSA HA PRESO Chiedere al paziente prodotto per prodotto ciò che assume personalmente colma la più grande lacuna nella preparazione pre-operatoria. Quando viene chiesta la lista dei farmaci, il paziente elenca i farmaci prescritti dal medico e che usa regolarmente; questa è la sua definizione mentale di farmaco. I analgesici acquistati in farmacia da solo, la polvere che usa per i dolori articolari, l'olio di pesce assunto per la salute del cuore e una miscela a base di erbe consigliata da un conoscente non rientrano in questa lista. Tuttavia, alcuni di questi prodotti compromettono la funzione delle piastrine e prolungano il tempo di sanguinamento; i loro effetti possono durare giorni. Quando durante l'intervento si verifica un sanguinamento imprevisto, spesso non se ne capisce la causa. Per questo motivo, la domanda non deve essere generale, ma prodotto per prodotto e, se necessario, si deve chiedere al paziente di portare tutto ciò che assume.	I PAZIENTI CONTANO SOLO I FARMACI PRESCRITTI DAL MEDICO. INOLTRE, PRODOTTI CHE DEVONO ESSERE CHIESTI SINGOLARMENTE: ANTIDOLORIFICI ACQUISTATI SENZA RICETTA (allungano il tempo di sanguinamento), PRODOTTI ERBORISTICI E INTEGRATORI CON EFFETTO ANTICOAGULANTE NOTO, OLIO DI PESCE, MISCELA CONTRO IL RAFFREDDORE, e FARMACI PRESI SU SUGGERIMENTO DI VICINI O PARENTELE. SE NECESSARIO, SI DEVE CHIEDERE AL PAZIENTE DI PORTARE TUTTE LE SCATOLE. QUESTA DOMANDA È PARTE INTEGRANTE DELLA PREPARAZIONE PRIMA DELL’INTERVENTO (protocollo pertinente)	Al bambino devono essere poste le stesse domande nei confronti della famiglia	—	Prima della procedura
SITUAZIONI IN CUI L'INTERVENTO NON È APPROPRIATO o È MODIFICATO In un rene ridotto in stadio avanzato, la biopsia è sia rischiosa sia non informativa, un punto spesso trascurato nella decisione di procedere. In un paziente con funzione renale gravemente ridotta, è naturale il desiderio di scoprire la causa sottostante; se viene fatta una diagnosi, si pensa che possa essere trattata. Tuttavia, in un rene a questo stadio, il tessuto si è in larga misura trasformato in tessuto cicatriziale e il campione prelevato spesso non mostra quale malattia abbia causato questo quadro; mostra solo il danno diffuso. Inoltre, in un rene ridotto e indurito, il rischio di sanguinamento è più alto. Pertanto, il paziente corre un rischio senza ottenere informazioni che cambierebbero il trattamento. Per questo motivo, nel prendere la decisione, bisogna chiedersi se il risultato cambierebbe davvero il trattamento.	Nei pazienti con UN SOLO RENE l'intervento NON È GENERALMENTE RACCOMANDATO; in caso di necessità si valuta per via endovenosa o con metodo APERTO (il trapianto di innesto è un'eccezione a questa regola e può essere eseguito in sicurezza grazie alla POSIZIONE SUPERFICIALE, secondo il protocollo pertinente). NEL RENE AVANZATO RIDOTTO la biopsia È SIA RISCHIOSA SIA NON INFORMATIVA perché Il TESSUTO CICATRICEALE È PREDOMINANTE. ALTRE CONDIZIONI NON IDONEE: IPERTENSIONE NON CONTROLLATA, DISTURBI DELLA COAGULAZIONE NON CORREGGIBILI, INFEZIONE ATTIVA, NUMEROSI CISTI e pazienti con cui NON È POSSIBILE STABILIRE COLLABORAZIONE. ALCUNE DI QUESTE CONDIZIONI SONO TEMPORANEE e l'intervento può essere eseguito DOPO CHE SONO STATE CORRETTE.	La decisione nel bambino viene presa in un centro specializzato	—	Nella fase decisionale
MONITORAGGIO DOPO LA PROCEDURA La pressione sanguigna in calo e l’aumento della frequenza cardiaca come primo segno di sanguinamento determinano su cosa focalizzarsi durante il monitoraggio post-operatorio. Il sanguinamento intorno al rene non è visibile dall’esterno; si accumula nella cavità addominale e nello spazio attorno al rene, senza creare un gonfiore evidente. Per questo motivo il primo segnale di sanguinamento non è il dolore o un segnale visibile, ma i cambiamenti nella circolazione. Quando il volume di sangue diminuisce, il corpo tenta innanzitutto di mantenere l’equilibrio accelerando il battito cardiaco; l’abbassamento della pressione emerge più tardi e nei pazienti giovani può essere ritardato a lungo. Per questo motivo non va sottovalutato l’aumento della frequenza cardiaca. Il monitoraggio del colore dell’urina indica il sanguinamento nell’apparato urinario e va inoltre indagata l’impossibilità di urinare dovuta alla presenza di coaguli.	Dopo l'intervento è previsto il RIPOSO A LETTO e il piano di MONITORAGGIO. DA MONITORARE: PRESSIONE SANGUIGNA e POLSO (ipotesi di pressione bassa e battito accelerato sono segni precoci di emorragia), COLORE URINARIO e CAPACITÀ DI URINARE, DOLORE LATERALE, CONTROLLO DELL'EMOGLOBINA e, SE NECESSARIO, IMAGING. L'EMORRAGIA si manifesta prevalentemente nelle prime ore, ma può verificarsi anche un'EMORRAGIA TARDIVA. Nella scelta del FARMACO ANTIDOLORIFICO si deve EVITARE l'USO DI FARMACI NON STEROIDEI. La durata del monitoraggio e i criteri di dimissione devono essere VERIFICATI NEL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	Nei bambini la durata del monitoraggio può essere più lunga	—	Dopo l'intervento
Avvertenze per la dimissione e esempio di adeguatezza Fornire per iscritto le istruzioni per la dimissione consente di rilevare sanguinamenti tardivi a casa. La maggior parte dei pazienti viene dimessa poche ore dopo la procedura o il giorno successivo e in quel momento le loro condizioni sono buone; questo stato di benessere crea sia nel paziente sia nei familiari la sensazione che il processo sia terminato. Tuttavia, il sanguinamento può manifestarsi anche giorni dopo e il rilevamento di un sanguinamento iniziato a casa dipende completamente dal fatto che il paziente sappia a cosa prestare attenzione. Le avvertenze date oralmente vengono dimenticate a causa della stanchezza dopo la procedura. Una lista scritta e concreta è invece una fonte di riferimento che anche i familiari del paziente possono leggere. Allo stesso modo, ad esempio, è importante che sia sufficiente; un esempio insufficiente richiede la ripetizione della procedura e il paziente corre lo stesso rischio una seconda volta.	I RISULTATI DI AVVERTIMENTO ALLA DIMISSIONE DEVONO ESSERE FORNITI PER ISCRITTO: AUMENTO DEL DOLORE LATERALE, PRESENZA DI SANGUE O COAGULI NELL’URINA, INCAPACITÀ DI URINARE, VERTIGINI E SENSO DI SVOGLIMENTO, PALPITAZIONI E AUMENTO PROGRESSIVO DELLA DEBOLEZZA. Al paziente deve essere spiegato il periodo in cui deve evitare sollevamenti pesanti e attività faticose. UNA CAMPIONE ADEGUATO DETERMINA LA DIAGNOSI: UN CAMPIONE INSUFFICIENTE RICHIEDE LA RIPETIZIONE DEL PROCEDIMENTO E IL PAZIENTE CORRE IL RISCHIO UNA SECONDA VOLTA; pertanto, IL CAMPIONE DEVE ESSERE VALUTATO DURANTE LA PROCEDURA E DEVONO ESSERE RISERVATI PER GLI ESAMI APPROPRIATI	Alla famiglia del bambino deve essere fornito un piano scritto	—	Alla dimissione

Alternativa

La diagnosi basata su clinica e laboratorio può essere sufficiente in alcuni quadri e potrebbe non essere necessaria la biopsia.
I test sierologici determinano in larga misura la diagnosi in alcune malattie.
La biopsia eseguita tramite via endovenosa è un'opzione nei pazienti con alto rischio di sanguinamento.
La biopsia aperta o laparoscopica viene applicata in pazienti selezionati.
La biopsia del trapianto viene gestita diversamente a causa della posizione superficiale (protocollo pertinente).
L'imaging mostra le cause strutturali ma non fornisce una diagnosi tissutale.
I test genetici possono ridurre la necessità di biopsia nelle malattie ereditarie.
La biopsia in reni ridotti in stadio avanzato di solito non fornisce informazioni.
La procedura non viene eseguita in condizioni che non cambierebbero il trattamento.

Segnali di allarme

La mancata verifica della PRESSIONE SANGUIGNA prima della procedura → dopo la biopsia i PICCOLI VASI SANGUIGNI lungo il PERCORSO DELL'AGO possono essere danneggiati e QUESTA LESIONE SI CHIUDE CON UN COAGULO; quando la PRESSIONE all'interno del vaso è alta, IL COAGULO NON RIMANE AL SUO POSTO e Il SANGUINAMENTO CONTINUA — più alta è la pressione, maggiore è il sanguinamento. In una parte significativa dei pazienti renali, la pressione è GIÀ ALTA e può aumentare ulteriormente a causa dell'ANSIA il giorno della procedura.
Mancata valutazione dei disturbi della COAGULAZIONE, del NUMERO DELLE PIASTRINE e dell'ANEMIA.
La mancata sospensione per tempo dei farmaci ANTIPLASTICI e ANTICOAGULANTI.
Non chiedere al paziente dei prodotti che ha preso da solo → il paziente enumera quelli PRESCRITTI DAL MEDICO; antidolorifici, polvere per dolori articolari, olio di pesce e miscele a base di erbe acquistate in farmacia NON ENTRANO IN QUESTA LISTA. Alcuni di questi prodotti ALTERANO LA FUNZIONE DELLE PIASTRINE e i loro effetti possono durare giorni; quando si verifica un sanguinamento inaspettato, la CAUSA SPESSO NON È CHIARA.
Non escludere con l’IMMAGINE un rene singolo, un rene rimpicciolito e problemi strutturali.
Eseguire la procedura in presenza di INFEZIONE URINARIA ATTIVA.
Effettuare la biopsia in un rene rimpicciolito in stadio avanzato → il tessuto È PER LO PIÙ SOSTITUITO DA TESSUTO CICATRIZIALE e il campione prelevato SPESSO NON INDICA QUALE MALATTIA HA CAUSATO QUESTO QUADRO, mostrando SOLO IL DANNO DIFFUSO; inoltre, in un rene RIMPICCIOLITO E INDURITO IL RISCHIO DI SANGUINAMENTO È PIÙ ALTO → il paziente CORRE IL RISCHIO ma NON SI OTTENGONO INFORMAZIONI CHE MODIFICHINO IL TRATTAMENTO.
NON CHIEDERE se il RISULTATO cambierà davvero il TRATTAMENTO.
Applicazione del metodo standard nei pazienti con un solo rene → IN CASO DI NECESSITÀ, si valuta la via endovenosa o il METODO APERTO.
Sottovalutazione dell'accelerazione della frequenza cardiaca dopo la PROCEDURA → il sanguinamento intorno al rene NON È VISIBILE ESTERNAMENTE e NON CAUSA UN RIGONFIAMENTO EVIDENTE; il primo segnale NON È IL DOLORE o un SEGNO VISIBILE, MA UN CAMBIAMENTO NELLA CIRCOLAZIONE. Man mano che il volume del sangue diminuisce, il corpo PRIMA AUMENTA LA FREQUENZA CARDIACA; LA CADUTA DELLA PRESSIONE SI MANIFESTA DOPO e NEI PAZIENTI GIOVANI PUÒ ESSERE RITARDATA A LUNGO.
Non monitorare il colore dell'URINA e la possibilità di URINARE → può svilupparsi INCAPACITÀ DI URINARE LEGATA A COAGULO.
Somministrazione di ANALGESICI NON STEROIDEI dopo la PROCEDURA.
→ GLI AVVERTIMENTI DI DIMISSIONE VENGONO DATI SOLO VERBALMENTE, I PAZIENTI SONO IN BUONE CONDIZIONI AL MOMENTO DELLE DIMISSIONI, E QUESTO BENESSERE CREA LA SENSAZIONE CHE IL PROCESSO SIA FINITO; tuttavia, IL SANGUINAMENTO PUÒ VERIFICARSI DOPO GIORNI E NOTARE UN SANGUINAMENTO CHE INIZIA A CASA DIPENDE INTERAMENTE DAL FATTO CHE IL PAZIENTE SAPPIA A COSA PRESTARE ATTENZIONE. Gli avvertimenti verbali VENGONO DIMENTICATI IN CASO DI AFFATICAMENTO DOPO LA PROCEDURA.
IL MANCATO CONTROLLO DELL'ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE DURANTE LA PROCEDURA → CAMPIONE INSUFFICIENTE RICHIEDE LA RIPETIZIONE DELLA PROCEDURA e IL PAZIENTE ASSUME LO STESSO RISCHIO PER LA SECONDA VOLTA.

Destinazione e follow-up

Green zone: Paziente la cui preparazione pre-procedura è stata completata, la pressione sanguigna mirata, i parametri di sanguinamento adeguati e il campione prelevato: tempo pianificato dopo la dimissione di controllo e lista scritta di avvertimento.
Yellow zone: Paziente con pressione non raggiungibile, disturbi della coagulazione da correggere, uso di anticoagulanti, infezione attiva o problemi strutturali rilevati: rimandare la procedura e completare la preparazione. Leggero dolore al fianco e ematuria transitoria dopo la procedura: continuare il monitoraggio e controllare l’emoglobina.
Red zone: Tachicardia post-procedura, pressione in calo, dolore al fianco progressivamente maggiore o diminuzione dell’emoglobina: valutazione urgente per sospetta emorragia e imaging. Incapacità di urinare dovuta a coaguli: valutazione urologica urgente. Segni di sanguinamento diffuso, vertigini e svenimenti: valutazione urgente e preparazione di sangue. Riduzione significativa della diuresi e rapido aumento della creatinina: valutazione urgente (protocollo pertinente). Febbre e compromissione dello stato generale: valutazione urgente per infezione.

Punti clinici chiave

LEGGERE PRIMA — motivi per cui si esegue e unico rischio grave

NON DISTINGUE LA TABELLA DEI TESSUTI CLINICI — spiega PERCHÉ questa procedura È INDISPENSABILE | Il rene RISPONDE AL DANNO IN UN NUMERO LIMITATO DI MODI: quando il filtro è danneggiato PERDE PROTEINE | quando si infiamma LE CELLULE DEL SANGUE PASSANO NELLE URINE | quando la funzione diminuisce SALE LA CREATININA | QUESTE RISPOSTE SONO SIMILI INDIPENDENTEMENTE DALLA MALATTIA SOTTOLIERE → due pazienti POSSONO PRESENTARSI CON LA STESSA TABELLA DI LABORATORIO: IN UNO UN'INFIAMMAZIONE ATTIVA CHE PUÒ ESSERE RIPRISTINATA CON UN TRATTAMENTO DECISO | NELL'ALTRO UN TECIDO CICATRIZIALE DIFFUSO CHE NON RISPOSTA AL TRATTAMENTO | QUESTA DISTINZIONE DETERMINA IL TRATTAMENTO E L'EVOLUZIONE DEL PAZIENTE PER ANNI | IL RISULTATO NON FORNISCE SOLO UN NOME DI DIAGNOSI: indica ANCHE SE IL TRATTAMENTO È NECESSARIO | QUANTO INTENSO SARÀ | COSA CI SI DEVE ASPETTARE | INDICAZIONI TIPICHE: PERDITA DI PROTEINE A LIVELLO NEFROTICO DI CAUSA SCONOSCIUTA | SEDIMENTO ATTIVO + INSUFFICIENZA RENALE | INSUFFICIENZA RENALE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA | COINVOLGIMENTO IN MALATTIA SISTEMICA SOSPETTO | DANNO RENALE ACUTO INESPLICABILE | DISFUNZIONE DEL GREFFE TRAPIANTATO | L'UNICA COMPLICANZA GRAVE È IL SANGUINAMENTO — la maggior parte del rischio può essere determinata PRIMA DELL'INTERVENTO | Il rene è UN ORGANO MOLTO VASCOLARIZZATO e il trauma causato dall'ago NORMALMENTE SI CHIUDE DA SOLO | I FATTORI CHE IMPEDISCONO QUESTA CHIUSURA POSSONO ESSERE AMPIAMENTE PREVISTI E CORRETTI: L'IPERTENSIONE aumenta la pressione all'interno dei vasi impedendo L'ADESIONE DEL COAGULO | LE DISCOAGULAZIONI E I FARMACI ANTIPIASTRINICI RALLENTANO LA FORMAZIONE DEL COAGULO | L'ANEMIA ACCENTUA L'EFFETTO DEL SANGUINAMENTO OCCORSO | TUTTO QUESTO PUÒ ESSERE VALUTATO E CORRETTO PRIMA DELL'INTERVENTO → la preparazione pre-operatoria NON È UNA FORMALITÀ, È UNA FASE CHE DETERMINA DIRETTAMENTE IL TASSO DI COMPLICANZE

I reperti clinici non distinguono il quadro tissutale perché il rene risponde al danno solo in un numero limitato di modi e queste risposte sono simili tra loro indipendentemente dalla malattia sottostante; due pazienti possono presentarsi con lo stesso quadro di laboratorio, in uno con infiammazione attiva reversibile, nell'altro con tessuto cicatriziale diffuso che non risponderà. L'unica complicanza grave è il sanguinamento e la maggior parte del rischio viene determinata prima della procedura: l'ipertensione impedisce all'aggregato di aderire, gli anticoagulanti ritardano la formazione del coagulo e l'anemia ne accentua l'effetto; tutti questi fattori possono essere corretti in anticipo.

Elenco pre-operatorio, regola della pressione e farmaci nascosti

L'IPERTENSIONE È IL PRINCIPALE FATTRE DI RISCHIO MODIFICABILE PER L'EMORRAGIA — il PASSO PIÙ CONCRETO DELLA PREPARAZIONE PRE-INTERVENTO | Dopo la biopsia, I PICCOLI VASI SULLA STRADA PERCORSA DALL'AGO SI DANNEGGIANO e QUESTO DANNO SI CHIUDE CON UN COAGULO | Quando LA PRESSIONE NEL VASO È ALTA questo COAGULO NON PUÒ RIMANERE IN SEDE e L'EMORRAGIA CONTINUA → PIÙ È ALTA LA PRESSIONE, PIÙ È GRANDE L'EMORRAGIA | In una PARTE IMPORTANTE dei pazienti renali la pressione È GIÀ ALTA e IL GIORNO DELL'INTERVENTO PUÒ AUMENTARE ANCORA DI PIÙ PER ECCITAZIONE → la pressione VERRÀ MISURATA PRIMA DELL'INTERVENTO, REGOLATA E, SE NECESSARIO, L'INTERVENTO VERRÀ POSTICIPATO | QUESTO UNICO PASSO RIDUCE SIGNIFICATIVAMENTE IL TASSO DI COMPLICANZE ed È FACILE DA APPLICARE | LISTA DI CONTROLLO: PRESSIONE ARTERIOSA | PARAMETRI DI COAGULAZIONE-EMORRAGIA e CONTEGGIO PIASTRINE | CORREZIONE DELL'ANEMIA | INTERRUPZIONE ADEGUATA DI ANTICOAGULANTI E ANTIPLATELLETTARI | IMAGING (RENDE SINGOLO, RENE RIDOTTO, NUMEROSE CISTI, PROBLEMI STRUTTURALI) | TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI URINARIE ATTIVE | GRUPPO SANGUIGNO e PREPARAZIONE DEL SANGUE SE NECESSARIO | CONSENSO | FARMACI NASCOSTI — LA PIÙ GRANDE LACUNA NELLA PREPARAZIONE | Quando viene chiesto l'elenco dei farmaci, il paziente elenca i farmaci SCRITTI DAL MEDICO e USATI REGOLARMENTE → QUESTA È LA DEFINIZIONE DI FARMACO NELLA SUA MENTE | Non inclusi nell'elenco: analgesici presi autonomamente in farmacia | polvere utilizzata per dolori articolari | olio di pesce assunto per la salute del cuore | miscela a base di erbe consigliata da una conoscenza | miscele per raffreddore | TUTTAVIA, ALCUNI DI QUESTI PRODOTTI POSSONO ALTERARE LA FUNZIONE DELLE PIASTRINE E ALLUNGARE IL TEMPO DI COAGULAZIONE; I LORO EFFETTI POSSONO DURARE GIORNI | In caso di SANGUINAMENTO IMPREVISTO durante la procedura, NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI NON È PREVEDIBILE → la domanda viene posta NON IN MODO GENERALE MA PRODOTTO PER PRODOTTO e se necessario SI CHIEDE AL PAZIENTE DI PORTARE TUTTO QUELLO CHE USA | CONTROINDICAZIONI ALLA PROCEDURA: RENE SINGOLO (in caso obbligatorio PER VIA VENOSA o metodo APERTO; IL GRAFT TRAPIANTATO È ECCEZIONE) | RENE PICCOLO IN STADIO AVANZATO | IPERTENSIONE NON CONTROLLABILE | DISTURBO EMORRAGICO NON CORREGGIBILE | INFEZIONE ATTIVA | NUMEROSE CISTI | PAZIENTE CHE NON COLLABORA

L'ipertensione è il principale fattore di rischio modificabile per il sanguinamento: i vasi feriti lungo il percorso dell'ago si chiudono con un coagulo e se la pressione intravascolare è alta, il coagulo non si stabilizza; man mano che la pressione aumenta, il sanguinamento peggiora. Nella maggior parte di questi pazienti, la pressione è già alta e può aumentare il giorno della procedura, quindi deve essere portata ai livelli target e, se necessario, la procedura deve essere rinviata. Va chiesto al paziente quali prodotti assume autonomamente, poiché analgesici, olio di pesce e miscele a base di erbe acquistati in farmacia non sono inclusi nella lista, pur alterando la funzione piastrinica e avendo effetti che durano giorni.

Rene piccolo da trappola, monitoraggio e dimissione

LA BIOPSIA IN UN RENE RIDOTTO NELLO STADIO AVANZATO È SIA RISCHIOSA SIA INFORMATIVA — punto SPESSO TRASCURATO nella fase decisionale | È NATURALE VOLERE SCOPRIRE LA CAUSA SOTTESA in pazienti con funzione renale gravemente ridotta: se si stabilisce una diagnosi, si pensa che possa ESSERE TRATTATA | TUTTAVIA, in un rene giunto a questo stadio IL TESSUTO È IN GRAN PARTE TRASFORMATOSSI IN TESSUTO CICATRIZIALE e il campione prelevato SPESSO NON MOSTRA QUALE MALATTIA HA CAUSATO QUESTO QUADRO; MOSTRA SOLO IL DANNO DIFFUSO | INOLTRE, IN UN RENE RITRATTO E INDURITO IL RISCHIO DI SANGUINAMENTO È PIÙ ELEVATO → il paziente CORRE UN RISCHIO, ma NON SI OTTIENE INFORMATAZIONE CHE MODIFICHI IL TRATTAMENTO | REGOLA: quando si prende la decisione, si chiede SE IL RISULTATO CAMBI EFFETTIVAMENTE IL TRATTAMENTO | FOLLOW-UP DOPO LA PROCEDURA — L’AUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACA NON VA SOTTOVALUTATO | Il sanguinamento intorno al rene NON È VISIBILE DALL’ESTERNO: si accumula NELLA CAVITÀ ADDOMINALE E NELLO SPAZIO INTORNO AL RENE e NON PROVOCA UN GONFIORE EVIDENTE | Per questo il sanguinamento IL PRIMO SEGNALE NON È IL DOLORE o UN RISCONTRO VISIBILE, MA IL CAMBIAMENTO NELLA CIRCOLAZIONE | Quando il volume di sangue diminuisce, il corpo CERCA DI MANTENERE L'EQUILIBRIO PRIMA AUMENTANDO IL BATTITO CARDIACO → LA CADUTA DELLA PRESSIONE SI MANIFESTA PIÙ TARDI e NEI PAZIENTI GIOVANI PUÒ RITARDARE PER LUNGO TEMPO | DA MONITORARE: PRESSIONE SANGUIGNA e BATTITO CARDIACO | COLORE E PRODUZIONE DELL'URINA (DIFFICOLTÀ A URINARE LEGATA AL COAGULO) | DOLORE LATERALE | EMOGLOBINA | se necessario IMAGING | L'EMORRAGIA COMPARISCE SPESSO NELLE PRIME ORE ma SI POSSANO ANCHE OSSESVARE EMORRAGIE TARDIVE | SI EVITANO ANTIDOLORIFICI NON STEROIDEI | GLI AVVISI PER LA DIMISSIONE SONO FORNITI PER ISCRITTO — permettono di RICONOSCERE UN'EMORRAGIA TARDIVA A CASA | La maggior parte dei pazienti viene dimessa ALCUNE ORE DOPO la procedura o IL GIORNO DOPO e IN QUEL MOMENTO LO STATO È BUONO → questo stato di benessere CREA NEI PAZIENTI E NEI LORO ACCOMPAGNATORI LA SENSAZIONE CHE IL PROCESSO SIA TERMINATO | TUTTAVIA L'EMORRAGIA PUÒ PRESENTARSI ANCHE GIORNI DOPO e IL RICONOSCIMENTO DI UN'EMORRAGIA CHE INIZIA A CASA DIPENDE COMPLETAMENTE DA A COSA IL PAZIENTE PRESTA ATTENZIONE DIPENDE DAL SUO SAPERE | AVVERTENZE DATE A VOCE VENGONO DIMENTICATE DOPO L'INTERVENTO A CAUSA DELLA STANCHEZZA → UNA LISTA SCRITTA e CONCRETA È UNA RISORSA DI RIFERIMENTO CHE ANCHE IL FAMILIARE DEL PAZIENTE PUÒ LEGGERE | LISTA: AUMENTO DEL DOLORE LATERALE | SANGUE o COAGULO NELL'URINA | INCAPACITÀ DI URINARE | SENSO DI VERTIGINI e SVENIMENTO | PALPITAZIONI | AFFATICAMENTO PROGRESSIVO | INOLTRE: VIENE SPIEGATO IL TEMPO IN CUI NON SOLLEVARE PESI e EVITARE ATTIVITÀ FATICOSE | ESEMPIO DI ADEGUATEZZA: ESEMPIO INSUFFICIENTE RICHIEDE LA RIPETIZIONE DELL'INTERVENTO e IL PAZIENTE SI TROVA NELLO STESSO RISCHIO PER LA SECONDA VOLTA → l'esempio VIENE VALUTATO DURANTE L'INTERVENTO e VIENE RISERVATO PER APPROFONDIMENTI APPROPRIATI

La biopsia in un rene ridotto di dimensioni in fase avanzata è sia rischiosa che poco informativa perché il tessuto si è trasformato in gran parte in tessuto cicatriziale e il campione mostra solo il danno diffuso, inoltre il rischio di sanguinamento è più alto; quando si prende una decisione, si dovrebbe chiedere se il risultato cambierebbe davvero il trattamento. L'aumento della frequenza cardiaca dopo la procedura non deve essere sottovalutato perché il sanguinamento intorno al rene non è visibile dall'esterno e il primo segnale è il cambiamento nella circolazione, mentre la pressione arteriosa diminuisce più tardi. Le istruzioni per la dimissione devono essere fornite per iscritto perché il sanguinamento può manifestarsi giorni dopo e le avvertenze verbali possono essere dimenticate a causa della stanchezza.

Fonti esterne in evidenza

Valutazione dettagliata

Ragionamento diagnostico e decisionale

Quadro clinico

Panoramica

La biopsia renale è l'unico metodo che determina il trattamento in molte malattie renali perché i reperti clinici e di laboratorio non sono sufficienti per distinguere il quadro tissutale sottostante; la stessa perdita di proteine e lo stesso risultato urinario possono corrispondere a malattie del tutto diverse per quanto riguarda il trattamento e l'evoluzione. La biopsia distingue inoltre l'infiammazione attiva dal tessuto cicatriziale permanente e questa distinzione identifica il paziente che trarrà beneficio da un trattamento intensivo.

L'unica complicanza grave dell'intervento è il sanguinamento e la maggior parte del rischio viene determinata prima della procedura; il controllo della pressione arteriosa, la correzione dei disturbi della coagulazione e l'interruzione appropriata degli anticoagulanti fanno parte di questa preparazione. Il sanguinamento si verifica maggiormente nelle prime ore, ma possono verificarsi anche sanguinamenti tardivi.

Diagnosi differenziale e valutazione

Considerazioni principali

La diagnosi basata su clinica e laboratorio può essere sufficiente in alcuni quadri.
I test sierologici determinano in larga misura la diagnosi in alcune malattie.
La biopsia eseguita tramite via endovenosa è un'opzione nei pazienti con alto rischio di sanguinamento.
La biopsia aperta o laparoscopica viene applicata in pazienti selezionati.
La biopsia del trapianto viene gestita diversamente a causa della posizione superficiale (protocollo pertinente).
L'imaging mostra le cause strutturali ma non fornisce una diagnosi tissutale.
I test genetici possono ridurre la necessità di malattie ereditarie.
La biopsia in reni ridotti in stadio avanzato di solito non fornisce informazioni.
La procedura non viene eseguita in condizioni che non cambierebbero il trattamento.

Ragionamento decisionale clinico

Perché è importante?

In questa procedura, i punti che determinano il risultato clinico riguardano la motivazione della decisione e la natura della preparazione. Il primo punto è che i reperti clinici non distinguono il quadro tissutale; lo stesso quadro di laboratorio può corrispondere a condizioni che richiedono trattamenti opposti.

Il secondo punto è che l'unica complicanza grave è il sanguinamento e che gran parte del rischio può essere individuata in anticipo. Il terzo punto è che l'ipertensione è il fattore di rischio modificabile più importante.

Il quarto punto è che i prodotti assunti dal paziente stesso non rientrano nella lista. Il quinto punto è che l'intervento su un rene ipotrofico è sia rischioso sia non informativo.

Il sesto punto è che l'aumento della frequenza cardiaca è un segno precoce durante il monitoraggio. L'ultimo punto è che le istruzioni per la dimissione devono essere fornite per iscritto.

Sicurezza e monitoraggio

Complicanze e sicurezza

Complicanze critiche

L'accumulo di sangue intorno al rene è la complicazione più comune e nella maggior parte dei casi regredisce spontaneamente.
Può svilupparsi ematuria visibile.
Potrebbe verificarsi incapacità di urinare a causa di coaguli.
Può verificarsi sanguinamento che richiede trasfusione di sangue.
Raramente si sviluppa un sanguinamento che richiede trattamento interventistico o chirurgico.
Raramente è stata riportata perdita del rene.
Può svilupparsi una connessione anomala tra i vasi sanguigni e generalmente si chiude spontaneamente.
La lesione agli organi adiacenti è rara.
Può svilupparsi un'infezione.
Una procedura insufficiente richiede la ripetizione della stessa.

Popolazioni speciali di pazienti

Considerazioni speciali

Nei pazienti con un solo rene, il metodo standard generalmente non è raccomandato e si valutano metodi alternativi.
La biopsia del trapianto è più sicura a causa della collocazione superficiale e viene eseguita con decisione del centro (protocollo pertinente).
Nella fase avanzata del rene ridotto, la procedura generalmente non fornisce informazioni.
Nei pazienti con disturbi della coagulazione la preparazione dura più a lungo e potrebbe essere necessario il supporto dell’ematologia.
Nei pazienti che assumono anticoagulanti, il piano di sospensione e ripresa deve essere deciso in anticipo.
La decisione e la tempistica della procedura in gravidanza richiedono la valutazione di uno specialista (protocollo pertinente).
Nel bambino, il piano di sedazione e il tempo di osservazione devono essere programmati separatamente.
Nei pazienti obesi, l’esecuzione sotto guida radiologica può essere più difficile.
La procedura non è sicura nei pazienti con scarsa collaborazione.

Follow-up e rivalutazione

Piano di follow-up

Il monitoraggio dopo una biopsia renale dovrebbe essere basato sulla rilevazione precoce di eventuali emorragie. Dopo la procedura, la pressione sanguigna e il polso dovrebbero essere misurati a intervalli programmati, il colore delle urine osservato e al paziente dovrebbe essere chiesto se è in grado di urinare; l’accelerazione del polso non dovrebbe essere sottovalutata poiché può comparire prima della caduta della pressione.

L’emoglobina dovrebbe essere controllata e, se necessario, eseguiti esami di imaging. Nella scelta del analgesico, è consigliabile evitare farmaci non steroidei.

Il momento in cui riprendere i farmaci anticoagulanti interrotti dovrebbe essere pianificato e questo piano dovrebbe essere indicato chiaramente nel riepilogo di dimissione. Alla dimissione, le indicazioni di allarme dovrebbero essere fornite per iscritto, spiegando al paziente per quanto tempo evitare di sollevare pesi o attività faticose.

Quando il risultato della biopsia è disponibile, al paziente dovrebbe essere spiegato chiaramente cosa significa il risultato e come si definirà il piano terapeutico. Devono essere forniti i segnali di allarme; aumento del dolore laterale, sangue o coaguli nelle urine, incapacità di urinare, vertigini, sensazione di svenimento, palpitazioni, stanchezza crescente e febbre richiedono una visita senza attesa.