Аксиален спондилоартрит — Разграничаване на възпалителната болка в кръста и забавяне на диагнозата

НАЙ-ПОЛЕЗНАТА СТЪПКА ЗА ДИАГНОСТИКА И НЯМА НИКАКВИ РАЗХОДИ; въпреки това ЧЕСТО СЕ ПРЕГЛАЖДА, защото БОЛКАТА В ГЪРБА е толкова честа оплакване, че подробно разпитване изглежда ненужно | ПРИ ВЪЗПАЛИТЕЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА ГЪРБА: проблемът СЕ УСЛОЖНЯВА ПРИ НЕДЕЙСТВИЕ — болката и сковаността нарастват, когато пациентът СЕДИ ДЪЛГО или ЛЕЖИ, а ПРИ ДВИЖЕНИЕТЕ ПРИЛИЧНО ОБЛЕКЧАВА → тези пациенти са НАЙ-ЗЛЕ СУТРИН и СЕ ОБЛЕКЧАВАТ, когато се движат през деня | ПРИ МЕХАНИЧНА БОЛКА В ГЪРБА ОБРАТНО: болката се УСИЛВА ПРИ НАТОВАРВАНЕ и ПРИ ДВИЖЕНИЕ, пациентът СЕ ЧУВСТВА ОБЛЕКЧЕН, когато ЛЕЖИ | ТЕЗИ ДВЕ КАРТИНИ СА ОБРАТНИ ЕДНА НА ДРУГА и СЕ РАЗЛИЧАВАТ С ЕДИН ВЪПРОС: „Вашата болка се усилва ли, когато се движите, или когато почивате?“ | КРИТЕРИИ ЗА ВЪЗПАЛИТЕЛНА БОЛКА: ПОД forty-five ГОДИНИ, ПОДМИЛКО НАЧАЛО | ПОВЕЧЕ ОТ ТРИ МЕСЕЦА | НЕ СЕ УСИЛВА ПРИ ПОЧИВКА, А СЕ ОБЛЕКЧАВА ПРИ ДВИЖЕНИЕ | СЪБУЖДА ПРЕЗ ВТОРАТА ЧАСТ НА НОЩТА | ДЪЛГО СУТРИННО СКОВАНОСТ | СЕ ОБЛЕКЧАВА С УПРАЖНЕНИЯ, НЕ С ПОЧИВКА

Проучването на възпалителната болка в кръста е най-ефективната стъпка, която води до диагноза и не струва нищо; въпреки това често се пропуска, защото болката в кръста е много разпространена и детайлното ѝ проучване изглежда ненужно. При възпалителни заболявания на гръбначния стълб проблемът се влошава при обездвижване; болката на пациента се увеличава, когато седи или лежи дълго време, и се облекчава при движение, затова сутрин е най-лошо. При механичната болка в кръста е обратното; болката се увеличава с натоварването и пациентът се облекчава, когато се простира. Тези два модела са противоположни и могат да бъдат разграничени с един въпрос: увеличава ли се болката, когато се движите или когато почивате?

ВЪПРОСЪТ, КОЙТО МОЖЕ ДА НАСОЧИ ДИАГНОЗАТА В ГОЛЯМА СТЕПЕН, ЧЕСТО НЕ МОЖЕ ДА БЪДЕ УСТАНОВЕН, ПОРАДИ ТОВА, ЧЕ ПАЦИЕНТЪТ НЕ РАЗКАЗВА САМ | Докато пациентът обяснява болката в кръста, той ИЗБЯГВА ДА СПОМЕНЕ ТРУДНОСТИТЕ, КОИТО ИЗПИТВА ПРЕЗ ДЕНЯ: описва как се чувства, когато седи, навежда се или ходи | НОЩНОТО СЪБУЖДАНЕ НЕ МУ СЕ СТИЧА КАТО ЧАСТ ОТ БОЛКАТА: той може да разглежда БЕЗСЪНИЕТО като отделен проблем или да НЕ СМЯТА ЗА СТРУВАЩО СРАВЯВАНЕ | ВСЪЩНОСТ ТАЗИ НАБЛЮДЕНИЕ Е РАЗГРАЖДАЩОЯ: при механична болка в кръста пациентът СЕ УСПОКОЯВА, когато ЛЕЖИ и СПИ ПРЕЗ ЦЯЛАТА НОЩ | При възпалително заболяване на гръбначния стълб ПАСИВНОСТТА УВЕЛИЧАВА БОЛКАТА и пациентът СЕ СЪБУЖДА С БОЛКА ВЪВ ВТОРАТА ЧАСТ НА НОЩТА и НЕ МОЖЕ ДА СЕ УСПОКОИ В ЛЕГЛОТО, ТРЯБВА ДА СТАВА И ДА СЕ РАЗХОЖДА | КОГАТО СЕ ПИТА НАПРЯКО, ПАЦИЕНТИТЕ ОБИКНОВЕНО ДАВАТ ВЯРЕН ОТГОВОР | ВЪПРОС: "Събужда ли ви болката през нощта? Трябва ли да ставате и да се разхождате, когато се събудите?"

Попитането за нощна болка и необходимостта от ставане и разходка само по себе си може да насочи диагнозата, но пациентът обикновено не я споменава сам. Когато пациентът разказва за болка в кръста, той подчертава трудностите, които изпитва през деня; събуждането през нощта не му се струва част от болката и може да счита безсънието си за отделен проблем. Въпреки това, този признак е отличителен: при механична болка пациентът се чувства по-добре, когато лежи, и спи през нощта, докато при възпалително заболяване липсата на движение увеличава болката, и пациентът се събужда във втората половина на нощта и трябва да стане и да се разходи. Когато бъдат попитани директно, пациентите обикновено потвърждават веднага.

ЕДНА ОТ НАЙ-КОНКРЕТНИТЕ ПРИЧИНИ ЗА ЗАБАВЯНЕ | Болестта започва с ВЪЗПАЛЕНИЕ В СТАВИТЕ, КЪДЕТО ГРЪБНАЧНИЯТ СТЪЛБ СЕ СВЪРЗВА С ТАЗОВАТА КОСТ; това възпаление НЕ СЪЗДАВА НЕЗАБАВНИ ПРОМЕНИ В ТЪКАНТА | Промените като ИЗТРЪПВАНЕ, ВТЪРДЯВАНЕ и СЛИВАНЕ в костта, които стават видими, се появяват СЛЕД ГОДИНИ → направената рентгенова снимка в ПЪРВИТЕ ГОДИНИ НА БОЛЕСТТА ИЗГЛЕЖДА НАПЪЛНО НОРМАЛНО | ПРОБЛЕМЪТ: тази нормална находка се ТЪРСИ КАТО ОТСЪСТВИЕ НА БОЛЕСТТА → на пациента се КАЗВА, ЧЕ НЯМА ПРОБЛЕМ и се ПРИКАЗВА С АНАСТЕЗИРАЩО | СЛЕД ГОДИНИ, когато на рентгеновата снимка се появят промени, се поставя ДИАГНОЗА, но В ТОЗИ ЕТАП ВЕЧЕ Е ВЪЗНИКНАЛО НЕВЪЗВРАТИМО ПОВРЕЖДАНЕ | ПРАВИЛО: НОРМАЛНАТА РЕНТГЕНОВА СНimка НЕ Е ПРЕКЪРШВАЩА ПРИЧИНА — оценката продължава при пациент ИЗГОДЕН СО СЪОТВЕТСТВИЕ НА ИСТОРИЯТА | Ако съмнението продължава, се обмисля ПОЧТИ ПО-ЧУВСТВИТЕЛНО ОБРАЗНО ИЗСЛЕДВАНЕ; изборът и времето трябва да се потвърдят от ИНСТИТУЦИОНАЛЕН ПРОТОКОЛ

Рентгеновата снимка в ранния стадий да бъде нормална и използването й за изключване на диагнозата са сред най-конкретните причини за забавянето. Болестта започва с възпаление в ставите, където гръбначният стълб се свързва с тазовата кост, и това възпаление не причинява незабавни промени в тъканите; видимото износване, втвърдяването и слягането се появяват след години. Затова рентгеновата снимка, направена през първите години, изглежда изцяло нормална. Проблемът е в това, че този резултат се тълкува като отсъствие на болест; на пациента се казва, че няма проблем и се изпраща с обезболяващи. След години диагнозата се поставя, но вече е настъпила необратима увреда. Нормалният рентген не е основание за изключване и при пациент с съвместима анамнеза оценката трябва да продължи.

ЕКСТРААРТИКУЛЯРНИТЕ НАМЕРЕНИЯ МОГАТ ДА ИЗЯСНЯТ ДИАГНОЗАТА ВЕДНАГА; пациентът не ги свързва с БОЛКИ В ДОЛНАТА ЧАСТ НА ГЪРБА и не могат да бъдат разкрити, освен ако не бъдат запитани | БОЛКА И ЗАЧЕРВЯВАНЕ НА ОКОТО и НЕПОНОСИМОСТ КЪМ СВЕТЛИНА (обикновено В ЕДНО ОКО, ПОВТАРЯЩО СЕ) — НАЙ-ЦЕННОТО: пациентът може да е преживял този проблем В МИНАЛОТО и да е отишъл на ОФТАЛМОЛОГ, но не го разказва, защото не вижда връзка с БОЛКИ В ДОЛНАТА ЧАСТ НА ГЪРБА | ПСОРИАЗИС: задава се не само на пациента, но и на НЕГОВОТО/НЕЙНОТО СЕМЕЙСТВО — кожните прояви могат да се ограничат ДО КОСМАТА ЧАСТ НА ГЛАВАТА или НА НОКТИТЕ, така че пациентът да не ги счита за БОЛЕСТ | ИСТОРИЯ НА ВЪЗПАЛИТЕЛНО БОЛЕСТНА НА ЧЕРВАТА и КРЪВ В ДИАРИЯТА | БОЛКА В ПЕТАТА (възпаление на мястото, където сухожилието се прикрепя към костта) | ПОДУВАНЕ НА ПРЪСТИТЕ КАТО НА КИФЛИ — тези две са ПРИЗНАЦИ ПРИ ПРЕГЛЕД и СА ДОСТА СПЕЦИФИЧНИ ЗА ТАЗИ ГРУПА БОЛЕСТИ | ПРЕТЪРПЯНА ИНФЕКЦИЯ НА ЧЕРВАТА или НА МОЧЕВИТЕ ПЪТИЩА | ТЕСТ НА ТИПА ТЪКАН — ИЗПОЛЗВАНЕТО МУ КАТО ТЕСТ ЗА ПОСТАВЯНЕ НА ДИАГНОЗА води както до ГРЕШНА ДИАГНОЗА, така и до НЕОСНОВАТЕЛНО УВЕРЕНИЕ | Симптомът има СИЛНА ВРЪЗКА с болестта и се открива при ГОЛЯМАТА ЧАСТ от пациентите → ВЪЗПРИЕМА СЕ КАТО ТЕСТ, КОЙТО ПОСТАВЯ ДИАГНОЗА | ВЪПРЕКИ ТОВА, СЪЩИЯТ СИМПТОМ СЕ НАМИРА И ПРИ ЗНАЧИТЕЛЕН БРОЙ ЗДРАВИ ХОРА и ПРИ ПОВЕЧЕТО ОТ ТЯХ БОЛЕСТТА НЕ СЕ РАЗВИВА | ДВА ПРАКТИЧЕСКИ ИЗВОДА: (1) ПОЗИТИВНИЯТ РЕЗУЛТАТ САМ ПО СЕБЕ СИ НЕ ПОСТАВЯ ДИАГНОЗА — може да се открие СЛУЧАЙНО при човек с болки в гърба | (2) ПО-ВАЖНОТО Е, ЧЕ НЕГАТИВНИЯТ РЕЗУЛТАТ НЕ ИСКЛЮЧВА БОЛЕСТТА, защото при част от пациентите ТОЗИ СИМПТОМ ЛИПСВА

Изследването на извънставните находки може да изясни диагнозата, но понякога пациентът не ги свързва с болките в гърба, така че те не могат да бъдат открити, освен ако не бъдат попитани. Болезненото зачервяване на очите е най-ценният признак; пациентът може да го е изпитвал в миналото, но тъй като не вижда връзка, не го споменава. Псориазисът трябва да се пита и относно фамилния анамнез, тъй като находката може да бъде ограничена само до скалпа или ноктите. Болката в петата и пълното подуване на пръстите са доста характерни за тази група. Тестът за тип тъкан не трябва да се използва като тест за поставяне на диагнозата; този показател се намира и при значителна част от здравите хора и у повечето носители на гена заболяването не се развива, а отрицателният резултат не изключва заболяването.

УПРАЖНЕНИЯТА СА НЕПОСРЕДСТВЕНО ВАЖНИ КАТО ЛЕКАРСТВО — характеристика, която ги отличава от много други ревматични заболявания; ако на пациента не се обясни С ТАКОВА НАСТОЯЩОСТ, НЕ СЕ ПРИЛАГАТ | ЕСТЕСТВЕН ХОД: възпалението в гръбначния стълб с времето води до ОКАЛЯВАНЕ И СЛИВАНЕ НА СТАВИТЕ → гръбнакът ГУБИ ПОДВИЖНОСТ, като може да се образува ПОСТОЯННА ИЗВИВКА | СКОРОСТТА НА ТОЗИ ПРОЦЕС Е ПРЯКО СВЪРЗАНА С ПОДВИЖНОСТТА НА ПАЦИЕНТА: при неподвижен пациент ВТЪРДЯВАНЕТО УСКОРЯВА И ГРЪБНАКЪТ МОЖЕ ДА СЕ СЛЕЕ В ЛОША ПОЗА | Редовните упражнения ЗАПАЗВАТ ПОДВИЖНОСТТА И дори при наличие на сливане позволяват това да се случи В ПО-ФУНКЦИОНАЛНА ПОЗА | Пациентите обикновено се ПАЗЯТ ДА СЕ ДВИЖАТ, ЗАРАДИ БОЛКАТА → ВЪПРЕКИ ТОВА ПРИ ТОЗИ БОЛЕСТ ДВИЖЕНИЕТО НЕ УВЕЛИЧАВА БОЛКАТА, А НАМАЛЯВА; КАТО ТОЗИ ФАКТ СЕ КАЗВА ЯСНО, ТО ПРЯКО ПРОМЕНЯ ПОВЕДЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТА | ОТГОВОР НА ЛЕКАРСТВО: отговорът към противовъзпалителни и обезболяващи обИКНОВЕНО Е ЯСЕН — болката намалява, сковаността се скъсява, нощните събуждания се отлагат | Това отговорът Е ТОЛКОВА ТИПИЧЕН, ЧЕ липсата на ОТГОВОР на лекарството, използвано в достатъчна доза и продължителност, изисква ПРЕГЛЕД НА ДИАГНОЗАТА | ЧЕСТО СМЕСВАНА ТОЧКА: обикновените ЛЕКАРСТВА ЗА БОЛЕСТИ, използвани при ревматоиден артрит, са НЕЕФЕКТИВНИ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ГРЪБНАЧНИЯ СТЪЛБ — те могат да бъдат полезни за ставите на ръцете и краката, но НЕ ПОТИСКАТ ВЪЗПАЛЕНИЕТО НА ГРЪБНАЧНИЯ СТЪЛБ → ако не се знае това, на пациента се дават без ефект ЛЕКАРСТВА МЕСЕЦИ | ЖИЗНЕНО ВАЖНО — ПРЕКЪСВАНЕ НА ГРЪБНАЧНИЯ СТОЛБ: здравият гръбнак се състои ОТ МНОГО МАЛКИ ЧАСТИ и движението между тях РАЗПРЕДЕЛЯ И ПОГЛЪЩА ПРИЛАГАНАТА СИЛА | Когато прешлените се СТОПЯТ, ТОЗИ ГЪВКАВОСТ ИЗЧЕЗВА: гръбнакът започва да се държи КАТО ЕДНА ДЪЛГА КОСТ и ПРИЛАГАНАТА НА ТЯЛОТО СИЛА води до ПРЕКЪСВАНЕ | Когато се добави КОСТНА ЗАГУБА, ОБИКНОВЕН ПАДАНЕ или ЛЕК УДАР може да доведе до прегъване на гръбначния стълб | НАЙ-ОПАСНОТО Е, ЧЕ ЛЕСНО СЕ ПРЕГЛАЖДА: пациентът ВЕЧЕ ИМА ХРОНИЧНА ГЪРБНА БОЛКА МОЖЕ ДА СЕ СТИГНЕ ДО ИЛЮЗИЯТА, ЧЕ НОВАТА БОЛКА Е ВЪЗПАЛЕНИЕ НА ВЕЧЕ ОПИСАНОТО ЗАБОЛЯВАНЕ И МОЖЕ ДА НЕ СЕ ИЗВЪРШИ ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА | ВСЪЩНОСТ ТЕЗИ СТЪКЛЕНИ ПАТОЛОГИИ СА НЕСТАБИЛНИ И МОГАТ ДА ПРИВЕДАТ ДО УВРЕЖДАНЕ НА ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪК → НОВОПОЯВИЛАТА СЕ БОЛКА ТРЯБВА ДА БЪДЕ ВЗЕТА СЕРИОЗНО

Упражненията при това заболяване са толкова важни, колкото и лекарствата, и пациентът няма да ги изпълнява, ако това не му бъде обяснено с подчертаване. Възпалението на гръбначния стълб с течение на времето води до костеене и срастяване; скоростта на този процес е свързана с подвижността, а при неподвижни пациенти гръбначният стълб може да се срасне в лоша поза. Пациентите се въздържат от движение поради болка, въпреки че при това заболяване движението намалява болката. Отговорът към противовъзпалителни болкоуспокояващи е ясен и липсата на отговор налага преразглеждане на диагнозата; обикновените лекарства, използвани при ревматоиден артрит, са неефективни при засягане на гръбначния стълб. Като жизнено важно предупреждение, срасналият гръбначен стълб се държи като едра и дълга кост; дори леката травма може да причини счупване, и тези счупвания често се пренебрегват, защото хроничната болка на пациента се възприема като обостряне, въпреки че те са нестабилни и могат да доведат до увреждане на гръбначния мозък.