Остър подагра и псевдоподагра (кристален артрит)

Общ преглед

Кристална артрит, остра възпалителна артрит, която възниква чрез активиране на NLRP3 инфламасома от натрупване на кристали в ставата и освобождаване на IL-1 бета чрез каспаза-1; миграцията на неутрофили, вазодилатацията и каскадата на цитокините обясняват топло-червено-подуто изражение на ставата. Обхваща два основни аспекта. Подагра: натрупване на кристали на мононатриев урат (MSU); кристализацията започва, когато серумният урат надвиши праг на насищане около 6,8 mg/dL. Честотата при възрастни според данни от САЩ надвишава 3% (приблизително 5,9% при мъже, около 2% при жени). Наследствеността е около 70%, a уратните транспортери (URAT1, GLUT9) са определящи; при повечето случаи механизъм е НИСКО ЕКСКРЕЦИЯ НА УРАТ ОТ БЪБРЕЦИТЕ, а не прекомерно производство. Около половината от първите пристъпи са в 1-вата метатарзофалангеална става (подагрозно възпаление), 85-90% са в долните крайници; типичният пристъп започва внезапно през нощта/сутринта и отшумява без лечение за 7-14 дни. Тригери: дехидратация, травма, хирургия, алкохол (особено бира), напитки с фруктоза, започване на диуретик/ниска доза аспирин, глад и започване на уратопонизираща терапия. КРИТИЧНА КАПАНКА: при около 50% от пациентите по време на остра атака серумният урат е НОРМАЛЕН или нисък (по време на острата фаза урикозурията се увеличава); нормалният урат по време на атаката не изключва подагра и измерването е смислено предимно около 2 седмици след успокояването на атаката. Атпипични прояви: полиартикуларно засягане (при напреднало заболяване 4 и повече стави), имитация на сепсис с температура и левкоцитоза, тофи по ушната мида и подложките на пръстите. ПСЕВДОПОДАГРА / KPPD: кристали на калциев пирофосфат дихидрат; важно е нарушаването на баланса на неорганичния пирофосфат в извънхрущялната матрица, генетичните промени в ANKH и ENPP1 допринасят. При над 85 години честотата се повишава до 30-50%; най-често се засягат коляното, а след това китката. Разграничете четири фенотипа: остър подагрозен кристален артрит (моно/олигоартрит, продължаващ 7-10 дни), остеоартрит с подагрозно аспирационно кристално депо (необичайно разпределение като коляно, китка, метакарпофалангеални стави, рамо), хроничен възпалителен подагрозен артрит (симетричен полиартрит при ~25% от пациентите, имитиращ ревматоиден артрит) и синдром на коронованата зъбовидна шийка (crowned dens syndrome; шийно-окципитална болка, треска, скованост на шията; имитира менингит и субарахноидално кървене). ДИАГНОСТИЧНА ЕФЕКТИВНОСТ: златен стандарт е поляризационна светлинна микроскопия (игла с отрицателна двоен пречупване на урата, при подагрозно аспирационно кристално депо слабо положителна двоен пречупване ромбоидна кристала). Чувствителността на класификационните критерии за подагра ACR/EULAR 2015 е 92%, специфичността 89%. При ултразвук знакът на двойния контур има чувствителност 66% / специфичност 96%; при оценка на двойния контур и/или тофус заедно се повишава до 91% / 96%. Двоен енергиен компютърен томограф (dual-energy CT) кодира натрупването на урат с цветове и в мета-анализите съобщава комбинираната чувствителност приблизително 85-88%, специфичност 90-94%; обаче КРИТИЧНОТО ОГРАНИЧЕНИЕ е, че чувствителността при новопоявила се болест се срива: при под 6 седмици подагра на нивото на ставата чувствителността е само около 55%, следователно отрицателен dual-energy CT при ранка/първо пристъпване не ИЗКЛЮЧВА подагра. В първична помощ, диагностичното правило на Janssens без пункция дава отрицателна предиктивна стойност 95% при под 4 точки и положителна предиктивна стойност 87% при 8 точки и повече. При КПОД чувствителността на директната рентгенография за хондрокалциноза е само около 40% — НОРМАЛНА РЕНТГЕНОГРАФИЯ НЕ ИЗКЛЮЧВА КПОД; ултразвукът е по-чувствителен. В критериите за класификация на ACR/EULAR 2023 за КППС, синдромът на коронния зъб или наличието на кристали на КПП в синовиалната течност са класификатори сами по себе си; в противен случай е необходим резултат над 56 в тежестното оценяване (в потвърдителната кохорта чувствителността е 99,2% / специфичността 92,5%). ПРАГОВЕ ЗА СЕПТИЧЕН АРТРИТ: синовията бели кръвни клетки 25 zero/mm3 може да има положителна прогностична стойност 2,9; над 50 zero – 7,7; над 100 zero – 28 (Margaretten, JAMA 2007). Въпреки това чувствителността при праг 50 zero е само 56%, чувствителността на Грам оцветяването е 29-50%, а тази на културата е ~82% (Carpenter, Acad Emerg Med 2011): НЕ СЪЩЕСТВУВА ПРАГ, КОЙТО ДА ИЗКЛЮЧВА СЕПТИЧЕН АРТРИТ; клиничното съмнение изпреварва теста.

Ключови съображения

• Септичен (инфекциозен) артрит — най-критичният диференциален; наличието на кристали не изключва инфекция (културата е положителна при 1,5-4% от кристалните аспирати). Когато се съчетава, синовиалните бели кръвни клетки са забележително високи (в едно проучване средно ~113 zero/ммthree, в цялата популация ~twenty-three two hundred). Дори ако има кристали при треска, системна токсичност, имунен дефицит или много висока бройка на клетките, приемай за септичен до получаване на резултата от културата [numeric values preserved: 23.2]
• Подагра (мононатриев урат) — в поляризиран микроскоп НЕГАТИВНИ двупречупващи, игловидни кристали; подагрозен пристъп, внезапно начало през нощта; при пристъпа уратът може да е нормален
• Псевдоподагра / KPPD — ПОЗИТИВНИ (слаби) двупречупващи ромбоидни кристали; възрастни, коляно/китка; при рентген хондрокалциноза (чувствителност ~40%, отсъствието не изключва)
• Семеен средиземноморски тресък (ССТ) — висока честота в Турция и може да се обърка с подагра/псевдоподагра: 58% от пристъпите са МОНОАРТРИТ, 73% засягане на глезена и 51% на коляното; самоограничаващ се, отшумява за 1-3 дни с треска, синовиалната течност е стерилна и без кристали, уратът е нормален; положителна фамилна анамнеза, повтарящи се пристъпи на коремна/гръдна болка и мутация в MEFV помагат за разпознаване
• Гонококов артрит — млади сексуално активни възрастни; триада: странстваща полиартралгия + теносиновит + пустулозен обрив; тъй като синовиалният културен тест често е ОТРИЦАТЕЛЕН, е необходимо вземане на проби от лигавицата (уретра/цервикс/фаринкс/ректum)
• Травма / хемартроза — пациент на антикоагулантна терапия; аспиратът е кървав, без кристали; фрактурата се изключва чрез анамнеза и рентгенография
• Целулит, олекранон/препателарен бурзит или калцифик тендит — критично разграничение: при тези състояния ПАСИВНАТА подвижност на СТАВАТА е значително запазена; при кристален и септичен артрит пасивното движение е силно болезнено
• Възпаление при ревматоиден артрит или хроничен възпалителен артрит на КМП — симетрични, малки стави, сутрешна скованост; формата на КМПД, имитираща РА, се наблюдава при ~25% от пациентите и е серонегативна
• Реактивен артрит / псориатичен артрит — предшестваща ГИС-генитоуринарна инфекция, ентезит, дактилит, кожни и нокътни находки
• Калциев хидроксиапатитен периартрит (включително рамо на Милуоки) — периартикуларна калцификация; кристалите не се виждат под поляризирана светлина (не са двупречупващи), изисква се оцветяване с ализарин червено; стандартната микроскопия може погрешно да ги приеме за безкристални
• Синдром на увенчан дент (crowned dens, KPPD) — треска, скованост на врата, болка в шията и високи CRP, имитиращи МЕНИНГИТ/субарахноидално кървене; калцификацията около дент в цервикалната КТ поставя диагнозата и предотвратява ненужната лумбална пункция
• Палиндромуващ артрит — рецидивиращи пристъпи, които се възстановяват напълно за часове-дни и не оставят последици; част от тях прогресира до RA

Защо е важно?

Основата на управлението е ранното изключване на септичен артрит при остро болезнено единично ставно засягане; ако се пропусне, настъпва бързо разрушаване на ставата и сепсис. Анализът на синовиалната течност разграничава както инфекцията (брой клетки, Грам/култура), така и типа кристали (поляризирана микроскопия). Трябва да се интерпретира с оглед на ограниченията на праговете: брой клетки над 50 zero/mm3 увеличава вероятността до 7,7, но чувствителността е 56%, а на Грам оцветяването – 29-50% (Carpenter 2011) — затова ниският брой клетки или отрицателният Грам не отлагат емпиричната антибиотична терапия, ако клиничното подозрение е голямо. Насоката на ACR 2020 за подагра (FitzGerald и кол., Arthritis Care Res) представя НСПВС, колхицин и глюкокортикоиди като ЕКВИВАЛЕНТЕН ПЪРВИ ИЗБОР с СИЛНА препоръка при остър пристъп; изборът се прави според коморбидностите, а не ефективността (бъбречна недостатъчност, активно ГИ заболяване, сърдечна недостатъчност, антикоагуланти, диабет). Колкото по-рано се започне лечението, толкова е по-ефективно. ФИЛОСОФИЯ НА ДОЗИРАНЕТО НА КОЛХИЦИН — проучването AGREE (Terkeltaub, Arthritis Rheum 2010; 575 пациента): ниска доза (общо 1,8 mg) и висока доза (общо 4,8 mg) с равна ефективност (отговор 37,8% и 32,7%; плацебо 15,5%), но диарията е по-честа при високата доза 77%, при ниската доза 23%, близко до плацебо (14%). По тази причина старата практика „колхицин до появата на диария“ Е ПРЕКРАТЕНА. Интравенозният колхицин също е прекратен поради смъртоносна токсичност. ДОКАЗАТЕЛСТВА ПРИ ПСЕВДОГУТА: Препоръките на EULAR 2011 за ГА (Част I диагностика, Част II управление) препоръчват НСПВС, колхицин, системни или интраартикуларни кортикостероиди и подчертават, че при възрастните съпътстващите заболявания често правят НСПВС противопоказани. Проучването COLCHICORT (Pascart, Lancet Rheumatol 2023; пациенти над 65 години 112, продължителност на симптомите по-малко от 36 часа при остра ГА на КМП) колхицин (ден 1 1,5 mg, ден 2 показваше краткосрочна еквивалентна ефективност между преднизолон (1 mg) и преднизон (30 mg, 2 дни); профилите на безопасност бяха различни. ПРОТИВОРЕЧИЕ В РЪКОВОДСТВОТО 1 — ТЕРАПИЯ, НАСОЧЕНА КЪМ ЦЕЛТА: ACR 2020 и EULAR 2016 подкрепят с СИЛНА препоръка таргетирането на серумен урин до под 6 mg/dL (treat-to-target) при уратни терапии. В същото време ръководството на ACP (American College of Physicians) от 2016 г. твърди, че няма солидни доказателства в подкрепа на терапия, насочена към целевите нива на урат, и предлага стратегия на „терапия за избягване на симптомите“. Това разногласие все още не е решено; ревматологичната общност и тежестта на международните ръководства са в полза на терапия, насочена към целта. НАСОКИ ПРОТИВОРЕЧИЕ 2 — ФЕБУКСОСТАТ И СЪРДЕЧНО-СЪДОВА СМЪРТНОСТ: Проучването CARES (White, NEJM 2018; six one hundred ninety пациенти, ВСИЧКИ с налично сърдечно-съдово заболяване) установи, че февуксостатът не е по-лош от алопуринола по отношение на MACE, но сърдечно-съдовата смъртност (HR 1,34) и общата смъртност (HR 1,22) са увеличени; FDA публикува предупреждение. В същото време проучването FAST (Mackenzie, Lancet 2020; първоначално само при 33% имаше сърдечно-съдово заболяване) установи, че февуксостатът не е по-лош и не показа увеличение на смъртността. Разликата в популацията (процентът с налично ССЗ) и високият процент на отпаднали от проучването в CARES обясняват до голяма степен разликата; практическото заключение е, че при пациенти с налично сърдечно-съдово заболяване алопуринолът е предпочитан (ACR 2020 вече препоръчва алопуринол като първи избор за всички пациенти с Г-СБ, включително със средно-тежко бъбречно заболяване, с СИЛНА препоръка). [numeric values preserved:

6.19] СТАРА ПРИНЦИПНА НАСТАВКА — „ЛЕЧЕНИЕТО С ПРОТИВУРАТНИ ЛЕКАРСТВА НЕ СЕ ЗАПОЧВА ПО ВРЕМЕ НА ПРИСТЪП“: ACR 2020 подкрепя започването на лечението с противоурични лекарства ПРИ ПРИСТЪП (с условна препоръка и след споделено вземане на решение) при пациент с показание за противоурични лекарства, без да се чака пристъпът да премине; данните от изследвания не потвърждават теоретичната загриженост, че започването по време на пристъп удължава пристъпа, а започването по време на пристъп увеличава сътрудничеството на пациента. Класическият подход „чакате пристъпа да премине и после започвате“ вече не е задължителен. Ако пациентът вече приема противоурични лекарства, те НЕ СПИРАТ по време на пристъп. Във всеки случай противоуричните лекарства се започват под защита на противовъзпалителна профилактика за 3-6 месеца (ACR 2020, силна препоръка), като алопуринол се започва с ниска доза (100 мг/ден и по-ниска; при напреднала ХБН 50 мг/ден) и се титрира (силна препоръка). СТАРО НАУЧНО УБЕЖДЕНИЕ — „АЛОПУРИНОЛЪТ ПАЗИ БЪБРЕКА“: проучванията CKD-FIX и PERL (NEJM 2020) показаха, че алопуринолът НЕ ЗАБАВЯ напредването на хроничната бъбречна болест; поради това лечението на асимптоматична хиперурикемия само с цел бъбречна защита не се подкрепя. Решението за ULT се основава на тежестта на болестта подагра:

ACR 2020 силно препоръчва ULT при наличие на тофуси, рентгенологични увреждания, свързани с подаграта, или поне 2 пристъпа годишно; условно препоръчва при 1 пристъп годишно, стадий 3 или по-висок CKD, серумен урей над 9 mg/dL или наличие на уролитиаза.

Критични усложнения

• Съпътстващ септичен артрит (с кристален артрит в 1,5-4% от случаите) — как се разпознава: по-висока от очакваната температура, системна токсичност, много високо броене на синовиалните клетки (при съпътстващите случаи средно ~113 zero/mm3), липса на отговор на противовъзпалително в рамките на 48-72 часа — управление: емпиричен антибиотик без да се чака резултат от култура, ортопедично дрениране/лаваж на ставата, избягване на интраартикуларен стероид
• Тофи и костна ерозия (хроничен тофозен подагрен артрит) — как се разпознава: болезнени възли върху ушната мида, олeкранон, възглавничките на пръстите; на рентген „отверстие от перфоратор“, ерозия с изпъкнали ръбове; ставното пространство е относително запазено — управление: постоянно снижаване на урината с цел уринова киселина под 6 mg/dL (ако има тофуси, по-агресивна цел), при рефрактерни случаи с решение на специалист Pegloticase
• Уратна нефролитияза и уратна нефропатия — как се разпознават: радиолусивен камък (не се вижда на директна рентгенография, видим е на КТ), кисела урина, повтарящи се колики — управление: хидратация, алкализиране на урината и оценка за намаляване на урат; при история на камъни се избягват урикозурични средства като пробенецид
• Ранен период след атака — кардиоваскуларно събитие — как се разпознава: в седмиците след пристъп на подагра рискът от инфаркт/инсулт временно се повишава; Cipolletta (JAMA 2022, 62.574 пациенти) показа, че при пациентите с миокарден инфаркт/инсулт вероятността за подагра в предходните 0-60 дни е повече от 90% по-висока — управление: атаката трябва да се използва като възможност за преглед на сърдечно-съдовите рискови фактори; атаката не трябва да се счита само за "ставен проблем"
• ИЯТРОГЕНИЧЕН — Токсичност на колхицин — как се разпознава: диария/гадене/коремни крампи са предвестници; в по-напреднал стадий се наблюдава миопатия-рабдомиолиза и миелосупресия (панцитопения); рискът се увеличава при бъбречна/чернодробна недостатъчност и при силни инхибитори на CYP3A4/P-gp (кларитромицин, циклоспорин, верапамил, ритонавир) — управление: нискодозов режим, при взаимодействие намали/спри дозата, избягвай при тежка бъбречна недостатъчност или диализ; IV колхицин е изоставен, тъй като е смъртоносен
• IATROGENEN — Синдром на свръхчувствителност към алопуринол / SJS-TEN — как да се разпознае: най-висок риск през първите 60 дни; обрив + треска + еозинофилия + хепатит + остро бъбречно увреждане; носителството на HLA-B*5801 и бъбречната недостатъчност увеличават риска — управление: веднага преустанови лекарството, дерматология/център за изгаряния, поддържащо лечение; предпазни мерки: започни с ниска доза и титрирай, и скрининг за HLA-B*5801 при рискови етнически групи (Югоизточна Азия, африкански произход) (ACR 2020, условна препоръка)
• IATROGENIC — Взаимодействие на алопуринол + азатиоприн/6-меркаптопурин — как се разпознава: при съвместна употреба в рамките на седмици се наблюдава тежка панцитопения; механизъм: алопуринолът блокира ксантин оксидазата, като увеличава експозицията на 6-MP примерно 5 пъти (Cmax/AUC ~500%) — управление: съвместната употреба не се препоръчва; ако е неизбежна, дозата на тиопурина се намалява до 25% и се правят чести кръвни изследвания (често пропускан смъртоносен капан при транспланта и пациенти с ИБХ)
• IATROGENIC — Усложнения от НСПВС и стероиди — как се разпознава: с НСПВС — горнокафеално кървене, остро бъбречно увреждане (особено при хиповолемия + блок на РАС + диуретичен трипъл), декомпенсация на сърдечна недостатъчност; със стероиди — хипергликемия и маскиране на инфекция — управление: избор на агент според коморбидността, най-кратък период; при диабет — контрол на гликемията; интраартикуларен стероид НЕ СЕ ПРАВИ без изключване на септичен артрит
• При запалителния старт на подагра (при мобилизационен пристъп) — как се разпознава: нови пристъпи в седмиците след започване на алопуринол/фебуксостат; пациентът това го интерпретира като „лекарството не действа“ и спира — управление: 3-6 месеца профилактика с противовъзпалителни средства (ACR 2020, силна препоръка) и предварително информиране на пациента; лекарството НЕ СЕ СПИРА
• Усложнения, специфични за ПВК — как се разпознават: карпално/кубитален тунелен синдром на фона на теносиновит, калцификация/осификация на спиналните връзки, тумороподобна ПВК имитираща костен тумор, синдром на короната на dens, имитиращ менингит — управление: насочено към фенотипа; при хроничен възпалителен артрит на ПВК ниска доза кортикостероиди, метотрексат или хидроксихлороквин (EULAR 2011); няма терапия, модифицираща болестта, която да редуцира натрупването на ПВК
• Разрушаване на ставите и хронична болка — как да се разпознаят: деформация, напредваща с повтарящи се пристъпи, ограничение на движението; бързо разрушаване на необичайни стави (карпална, MCP, рамо) при остеоартрит с CPPD — управление: за подагра с целенасочено намаляване на уратите, възможно е да се обърне; при CPPD само симптоматично/физиотерапия и при необходимост ортопедична намеса

Специални съображения

• Бъбречна недостатъчност — Алопуринолът е първи избор за намаляване на уратите при всички пациенти, включително при средно-тежка хронична бъбречна болест (ACR 2020, силна препоръка); старата доктрина „избягвай алопуринол при ХББ“ е заменена от принципа „започни ниско, титрувай бавно“: при нормална/лека дисфункция 100 mg/ден и под това, при напреднала ХББ започва се с 50 mg/ден и се увеличава според целта (силна препоръка). При остра атака се избягват НСПВС заради риска от остра бъбречна увреда; дозата на колхицин се намалява, при напреднала недостатъчност/диализа се избягва; поради това при моноартикуларна картина се предпочита ИНТРААРТИКУЛЕН кортикостероид. Освен това CKD-FIX и PERL (NEJM 2020) показват, че алопуринолът не забавя прогресията на ХББ, затова самото „защита на бъбрека“ не е индikation за ULT.
• Гериатрия — превалентният кристален артрит при възрастните не е подагра, а CPPD (при възраст над 85 г честота 30-50%); полиартрикуларната форма с треска може да се бърка с сепсис. В тази възрастова група НСПВС (стомашно-чревно кървене, АКИ, сърдечна недостатъчност) са често противопоказани; COLCHICORT (Lancet Rheumatol 2023) е установил, че при над 65 г кратък курс от 2 дни преднизон 30 mg е еквивалентен на колхицин в кратък период, следователно кратък курс на стероиди е разумен избор. Поради полифармация при възрастните, взаимодействието колхицин-CYP3A4/P-gp (кларитромицин, верапамил, статини) и корекция на дозата според бъбречната функция са критични.
• Бременност и кърмене — Подаграта по време на бременност е много рядка (естогенът е урикозуричен); ако бъде установена, трябва да се търси вторична причина. НСПВС трябва да се избягват след 20-та седмица от бременността (фетални бъбречни ефекти, олигохидрамнион) и са противопоказани в 3-тия триместър поради ранно затваряне на артериалния канал. Поради това при остра атака при бременни се предпочитат ИНТРААРТИКУЛЯРНИ или системни кортикостероиди. Колхицинът в докладите за случаи на подагра не е показал доказателства за материнска или фетална токсичност и има широк опит при AAA бременни. Алопуринол и фебуксостат не се препоръчват по време на бременност и кърмене; урозуричното лечение за подагра се отлага през цялата бременност.
• Педиатрия — Кристалният артрит при деца е много рядък; при остър горещ-подути стави при дете докато не се докаже обратно, това е септичен артрит/остеомиелит и изисква спешни образни изследвания, пункция и консултация с ортопед. Ако наистина се установи подагра при дете, не се приема за първична подагра; трябва да се търсят вторични причини като наследствени метаболитни заболявания, хематологични/онкологични заболявания (разпад на клетки), бъбречна недостатъчност или лекарства, и пациентът трябва да бъде насочен към специалист.
• Имунносупресия и трансплантация на органи — Групата, при която прагът за инфекции трябва да се поддържа най-ниско: може да няма треска, отговорът на синовиалните клетки може да е потиснат и могат да се срещнат необичайни причинители (гъби, микобактерии); дори и да се видят кристали, трябва да се вземе култура и прагът за емпирични антибиотици трябва да е нисък. Най-критичната лекарствена капанка: ако алопуринол се използва заедно с азатиоприн/6-меркаптопурин, блокадата на ксантин оксидазата увеличава излагането на 6-MP ~5 пъти и води до смъртоносна миелосупресия — съвместната употреба не се препоръчва, ако е задължителна, дозата на тиопурина се намалява до 25%. Системните стероиди и блокадата на IL-1 допълнително увеличават риска от инфекции в тази група.
• Установено сърдечно-съдово заболяване — Изборът на урат намаляващо средство е противоречив: CARES (NEJM 2018) съобщава за увеличаване на сърдечно-сърдечно и смърт по всички причини при пациенти с установено ССЗ, лекувани с фебуксостат, докато FAST (Lancet 2020) не потвърждава това увеличение при популация с по-ниско ССЗ натоварване. На практика в тази група се предпочита алопуринол; ако се използва фебуксостат, това трябва да бъде обосновано и пациентът информиран. Освен това самият пристъп на подагра временно увеличава риска от инфаркт/инсулт през следващите седмици (Cipolletta, JAMA 2022); пристъпът е възможност за преглед на управлението на сърдечно-съдови рискове. НСПВС в тази група могат да декомпенсират сърдечната недостатъчност и да увеличат риска от кървене при едновременно лечение с антикоагуланти/антиагреганти.
• Чернодробна недостатъчност — Колхицинът се метаболизира хепатично, затова дозата трябва да се намали; при тежка недостатъчност трябва да се избягва; когато е съпроводена с бъбречна недостатъчност, рискът от токсичност се увеличава. НСПВС при цироза/портална хипертония увеличават риска от хепаторенален синдром и кървене от варикси. При тези пациенти с моноартикуларна форма, вътреставната употреба на стероиди е най-безопасният вариант.
• Млад пациент с ХАЛС (под 60 години) — при пациенти под 60 години ХАЛС не се счита за идиопатична; основното метаболитно заболяване ТРЯБВА ДА СЕ ТЪРСИ: хемохроматоза, хиперпаратиреоидизъм, хипомагнезиемия (особено синдром на Гителман), хипофосфотазия и фамилна хипокалциурична хиперкалцемия. Трябва да се проверят феритин/сатурация на трансферин, калций-ПТХ, магнезий и алкална фосфатаза (при хипофосфотазия ПОНИЖЕНА); в семействата с форми, свързани с ANKH, се наблюдава ранно начало и анамнеза за семейството.
• Контекст в Турция — Семеен средиземноморски треска В Турция се среща с висока честота и представлява истинска диференциална диагноза на острия моноартрит: 58% от артритите при ССМ са моноартрит; 73% засягат глезена, 51% коляното и се ограничават сами. Колхицинът осигурява значително подобрение при ~95% от пациентите със ССМ. Критичният момент: при пациент, който вече приема колхицин поради ССМ, при лечението на остър кристален артрит допълнителният колхицин трябва да бъде преценен спрямо кумулативната доза и взаимодействията (особено с макролиди).

План за проследяване

ОСТЪР ПЕРИОД: Очаква се явно подобрение в рамките на 48-72 часа след противовъзпалително лечение; липсата на отговор е индикатор за повторна оценка на диагнозата (съпътстващ септичен артрит, неправилна диагноза). Резултатът от синовиалната култура при амбулаторно наблюдавани пациенти задължително трябва да се види в рамките на 48-72 часа — наличието на кристали не премахва необходимостта от проследяване на културата. КРИТЕРИИ ЗА ИЗПИСВАНЕ: засягане на един ставен участък, липса на треска и системна токсичност, болката да може да се контролира с орален прием, пациентът да може да ходи/да се грижи за себе си и да може да дойде на контролен преглед в рамките на 48-72 часа. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТА: поява на треска, влошаване на състоянието на ставата или засягане на нови стави, липса на подобрение в рамките на 48-72 часа, при пациенти на колхицин упорена диария и гадене (признак на токсичност) или мускулна слабост, при започване на уратопониращи лекарства обрив и треска (свръхчувствителност; първите 60 дни са най-рисковият период — спрете лекарството и се консултирайте). ГРАФИК ЗА КОНТРОЛ И ПАРАМЕТРИ ЗА НАБЛЮДЕНИЕ: серумният урат по време на пристъп е ненадежден (при около 50% от пациентите е нормален), трябва да се измерва най-малко 2 седмици след като пристъпът е преминал. При пациент, на когото е започнало лечение за понижаване на урата, целта е под 6 mg/dL (ACR 2020, силна препоръка; при пациента с тофуси целта е по-агресивна); титрацията на дозата и контрола на серумната урата обикновено се извършват на всеки 2-5 седмици, а когато се достигне целта — на всеки 6 месеца; по време на периода на титрация се наблюдават бъбречната и чернодробната функция, както и пълната кръвна картина. При започване на уратопонижаващо лечение се дава противовъзпалителна профилактика за 3-6 месеца (ACR 2020, силна препоръка), и на пациента се обяснява предварително, че мобилизацията по време на пристъп НЕ Е ПРОМЯНА НА УСПЕХА НА ЛЕЧЕНИЕТО, а е очаквано събитие — тази информация е най-ефективната стъпка за предотвратяване на спиране на лекарството. ОЦЕНКА НА УЛТИМАТИВНАТА ИНДИКАЦИЯ: силна е, ако има тофуси, рентгенографски увреждания или 2 и повече пристъпа годишно; условна индикация има при 1 пристъп годишно, стадий 3 и по-висок CKD, урат над 9 mg/dL или уролитиаза. Ако има индикация, лечението може да започне по време на пристъп, без да се изчаква приключването му (ACR 2020, условно). МОДИФИЦИРУЕМИ ФАКТОРИ: преглежда се консумацията на алкохол (особено бира), напитки с фруктоза, затлъстяване, употреба на тиазид/петлеви диуретици и ниски дози аспирин; диетата сама по себе си НЕ ЗАМЕСТВА уротежаващия лекарствен препарат и обикновено понижаването на урата е ограничено — диетичните препоръки не трябва да се представят като алтернатива на лекарството. НАБЛЮДЕНИЕ НА CKD: при пациенти под 60 години се изследват подлежащи метаболитни заболявания (хемохроматоза, хиперпаратиреоидизъм, хипомагнезиемия, хипофосфатазия); няма модифицироващо лечението, което да намалява натрупването на CKD, наблюдението е симптоматично според фенотипа. ДЪЛГОСРОЧНО: Тъй като рискът от сърдечно-съдови събития временно се увеличава в седмиците след пристъп на подагра (Cipolletta, JAMA 2022), след пристъп трябва да се прегледат кръвното налягане, липидите, гликемията и бъбречната функция. При пациент с повтарящи се пристъпи и увреждане на ставите се планират физиотерапия, корекция на обувки/ортези и оценка на риска от падане.