Подход към артрит — Става ли дума за ставата или не, единична ли е или множествена, възпалителна ли е или механична

ПРИ БОЛЕН СЪС СИМПТОМ НА СТАВА, КОЙТО ПРИДРУЖАВА БОЛКАТА, ОГРАНИЧАВАЩОТО СПИСЪКА С ДИАГНОЗИ НЕ Е ИЗСЛЕДВАНЕТО, А ОТГОВАРЯНЕТО НА ТРИ ПРОБЛЕМА ПО СТОПАНОВА ПОРЕДНОСТ | ВЪПРОС 1 — ПРОБЛЕМЪТ НАИСТИНА ЛИ Е В СТАВА? Пациентите ДЕФИНИРАТ ВСЯКА БОЛКА ОКОЛО СТАВА КАТО БОЛКА В СТАВА: пациент с ПРОБЛЕМ НА ВРЪЗКИ В РАМЕНЕТЕ казва, че ГРЪБНАЧНАТА МУ ЧАСТ БОЛИ, пациент с ВЪЛК В ЛАКЕТА с ВЪЛКОВО ВТЪКАНО ВРЪЗКОВО ВЪЗПАЛЕНИЕ казва, че ЛАКЪТУ МУ БОЛИ | ТАЗИ ДЕФИНИЦИЯ Е ЕСТЕСТВЕНА, защото ПАЦИЕНТЪТ НЕ ЗНАЕ АНАТОМИЧНАТА РАЗЛИКА | ПРЕЦИЗИРАНЕТО СЕ ПРАВИ ЧРЕЗ ПРЕГЛЕД И СЕ ОСНОВА НА ДВА ПРОСТИ КРИТЕРИЯ: (1) ПОСОКАТА НА ДВИЖЕНИЕТО — при проблем, произхождащ от ставата, ставата боли при движение във ВСЯКА ПОСОКА; при проблеми с околните тъкани болката се проявява САМО ПРИ ДВИЖЕНИЕ, КОЕТО РАЗТЯГА ТАЗИ ТЪКАН | (2) РАЗПРЕДЕЛЕНИЕ НА ЧУВСТВИТЕЛНОСТТА — при проблеми със ставата е РАЗПРОСТРАНЕНО ПО ЛИНИЯТА НА СТАВАТА, а при проблеми с околната тъкан е ТОЧКОВО | НАЙ-МНОГО ИНФОРМАЦИЯ ДАВАЩИЯТ, НО НАЙ-ЧЕСТО ПРЕМИНАВАН СТЪПКА — РАЗЛИЧАВАНЕ НА АКТИВНО/ПАСИВНО: когато се помоли пациентът да извърши движението САМ, МУСКУЛИТЕ И ВРЪЗКИТЕ СЕ СДЪРПВАТ → проблемът е в тези структури ако има БОЛКА, тя се ПОЯВЯВА | Когато същото движение се извършва от ЛЕКАРЯ, МУСКУЛИТЕ НА ПАЦИЕНТА НЕ РАБОТЯТ и САМО СТАВАТА СЕ ДВИЖИ → ЛИПСАТА НА БОЛКА ПОКАЗВА, ЧЕ ПРОБЛЕМЪТ НЕ Е В СТАВАТА | ПРИМЕР: пациент с проблем с раменната връзка НЕ МОЖЕ ДА ВДИГНЕ РЪКАТА СИ САМ, но когато ЛЕКАРЯТ я вдига, БОЛКАТА ЗНАЧИТЕЛНО СПАДА | Ако проблемът е в ставата, И ДВЕТЕ ДВИЖЕНИЯ СА БОЛЕЗНЕНИ | ТАЗИ РАЗЛИКА ОТНЕМA НЯКОЛКО СЕКУНДИ и ПОМАГА ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ДИАГНОЗАТА

При пациент с оплаквания от стави не това, което ще установи диагнозата, са изследванията, а редът на отговаряне на трите въпроса. Първият въпрос е дали проблемът наистина е в ставата; пациентите обозначават всяка болка около ставата като болка в ставата, защото не знаят анатомичното различие. Разликата се определя чрез преглед: при проблем с ставата болката се появява при всяко движение и чувствителността е разпространена по ставния шев, а при проблеми със заобикалящата тъкан болката се появява само при движение, което опъва тази тъкан, и чувствителността е точкова. Стъпката, която дава най-много информация, е разграничаването на активното и пасивното движение; когато пациентът движи сам, мускулите се свиват, а когато лекарят движи, се движи само ставата.

НАЙ-ПРОДУКТИВНАТА СТЪПКА НА ТОЗИ ПОДХОД: НЯМА НИКАКВИ РАЗХОДИ и РАЗДЕЛЯ СПИСЪКА С СЪЩНОСТНИТЕ ДИАГНОЗИ НА ДВА | ОСНОВНИЯТ ВЪПРОС, КОЙТО ОСИГУРЯВА РАЗЛИКАТА: увеличава ли се оплакването с ДВИЖЕНИЕ или с ЛИПСА НА ДВИЖЕНИЕ? | ВЪЗПАЛИТЕЛНО: скованостът се натрупва през нощта или след дълго седене → пациентът е НАЙ-ЗАСЕГНАТ, КОГАТО СТАВА СУТРИНТА и се ОЛЕКОТЯВА С ДВИЖЕНИЕ | СУТРИННАТА СКОВАНОСТ Е ДЪЛГА (обикновено ПОВЕЧЕ ОТ ПОЛОВИН ЧАС) | ОТОК и ПОВИШАВАНЕ НА ТЕМПЕРАТУРАТА | МОЖЕ ДА СЪБУДИ ПРЕЗ НОЩТА | МОГАТ ДА СЪПЪТСТВАТ СИСТЕМНИ СИМПТОМИ | МЕХАНИЧНО — ОБРАТЕН ПАТЕРН: пациентът СТАВА ДОБРЕ СУТРИН, БОЛКАТА СЕ УСИЛВА ПРЕЗ ДЕНЯ И ПО ПРЕДВЕЧЕРИЕ СТАНА НАЙ-ЛОША | СКОВАНОСТТА Е КРАТКА (няколко минути) | ОТОКЪТ ОБИКНОВЕНО ЛИПСВА | ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТТА НА СУТРИННАТА СКОВАНОСТ ПРЕДСТАВЛЯВА ИЗМЕРИМ ПОКАЗАТЕЛ В ТОВА РАЗГРАНИЧЕНИЕ | ЗАКЛЮЧЕНИЕ: при възпалителния модел списъкът се стеснява до ВЪЗПАЛИТЕЛНИ АРТРИТИ | при механичния модел доминират ОСТЕОАРТРИТ И ПРОБЛЕМИ СЪС СЪСЕДНИТЕ ТКАНИ | ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ — ШЕСТ СЕДМИЦИ Е ПРАКТИЧЕСКА ГРАНИЦА: повечето оплаквания, които са по-кратки от този период, ОТМИНАВАТ САМИ ПО СЕБЕ СИ и ГОЛЯМАТА ЧАСТ Е ВИРУСНО ПРОИЗХОДНИ → НА ТОЗИ ЕТАП ПРОВЕЖДАНЕТО НА ШИРОКОМАЩАБНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА АВТОАНТИТЕЛА Е НЕНУЖНО

Разграничаването между възпалителна и механична болка е най-ефективната стъпка на този подход, защото не струва нищо и разделя списъка с диагнози на две. Основният въпрос, който определя разграничаването, е дали оплакването се усилва при движение или при покой. При възпалителния ставното схващане се натрупва през нощта; пациентът е най-зле сутрин и се облекчава при движение. При механичните проблеми моделът е обратен; пациентът става добре сутрин и болката се увеличава през деня при използване. Продължителността на сутрешното схващане предоставя измерим показател. Шест седмици са практичен праг; повечето оплаквания, по-кратки от този период, са вирусни по произход и на този етап обширното изследване на автоантитела е ненужно.

ИЗКЛЮЧВАНЕТО НА СЕПТИЧЕН АРТРИТ ПРИ ОСТРО ЗАСЯГАНЕ НА ЕДИНИЧНАТА СТАВА Е ЕДИНСТВЕНОТО СПЕШНО РЕШЕНИЕ ПРИ ТОЗИ ПОДХОД И ЗАБАВЯНЕТО Е НЕОБРАТИМО | БАКТЕРИАЛНАТА ИНФЕКЦИЯ В СТАВАТА БЪРЗО УНИЩОЖАВА ХРУЩЯЛА: ТРАЙНО УВРЕЖДАНЕ НАСТЪПВА В РАМКИТЕ НА НЯКОЛКО ДНИ, → ОСТРОТО ЗАСЯГАНЕ НА ЕДНА СТАВА СЕ СЧИТА ЗА ИНФЕКЦИЯ, ДОКАТО НЕ СЕ ДОКАЖЕ ДРУГО | НА ПРАКТИКА ИЗСЛЕДВАНЕТО С ТЕЧНОСТИ СЕ ПРЕНЕБРЕГВА ПО ДВЕ ПРИЧИНИ, И ДВЕТЕ СА НЕПРАВИЛНИ: (1) "СИМПТОМИТЕ НА ВЪЗПАЛЕНИЕ СА НОРМАЛНИ" → ТЕЗИ СТОЙНОСТИ МОГАТ ДА ОСТАНАТ НОРМАЛНИ В РАННИТЕ СТАДИИ НА ИНФЕКЦИЯТА И ПРИ НЯКОИ ПАЦИЕНТИ | (2) ЗНАЧИТЕЛНА ЧАСТ ОТ ПАЦИЕНТИТЕ СЪС СЕПТИЧЕН АРТРИТ → "БЕЗ ТЕМПЕРАТУРА" НЯМАТ ТЕМПЕРАТУРА; това е особено вярно при ВЪЗРАСТНИ и ИМУНОКОМПРОМЕТИРАНИ пациенти | ОТКРИВАНЕТО НА КРИСТАЛ СЪЩО НЕ ИЗКЛЮЧВА ИНФЕКЦИЯ, ТЪЙ КАТО ДВЕТЕ МОГАТ ДА СЪЩЕСТВУВАТ ЗАЕДНО | ДРУГИ МОДЕЛИ: НЯКОЛКО СТАВИ (обикновено АСИМЕТРИЧНИ, ПРЕОБЛАДАВАЩО ДОЛНА ЧАСТ НА ТЯЛОТО, ГОЛЕМИ СТАВИ) → СЕМЕЙСТВО НА СПОНДИЛОАРТРИТ, РЕАКТИВЕН АРТРИТ, ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЧЕРВАТА свързан артрит; в тази група се изследва също ХАРАКТЕРЪТ НА БОЛКАТА В ГРЪБНАЧНИЯ ДЯЛ и КОЖНИТЕ и ЧРЕВНИТЕ СИМПТОМИ | МНОГО СЪЕДИНИТЕЛНИ СТАВИ (обикновено СИМЕТРИЧНИ, МАЛКИ стави) → РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ, ЛУПУС, ВИРУСНИ АРТРИТИ, ПСОРИАТИЧЕН АРТРИТ | КОИ СТАВИ СА ЗАПАЗЕНИ СЪЩО ДАВА ИНФОРМАЦИЯ | ИЗСЛЕДВА СЕ ХОДЪТ ВЪВ ВРЕМЕТО: преминаването на ставите, НАРАСТВАНЕТО ПОЕТАПНО или ОСТАВАНЕТО НА МЯСТОТО СИ ПОДСЪЗДАВА РАЗЛИЧНИ БОЛЕСТИ

При остро засягане на един единствен стави, изключването на септичен артрит е единственото спешно решение в този подход. Бактериалната инфекция в ставата разрушава бързо хрущяла и води до постоянни щети в рамките на няколко дни; поради това остро засягане на една става трябва да се счита за инфекция, освен ако не се докаже обратното. На практика отказът от анализ на течността се прави по два аргумента и и двата са грешни: маркерите за възпаление могат да останат нормални в ранния етап, а треската липсва при значителна част от пациентите. Откриването на кристали също не изключва инфекция. Засягането на няколко стави насочва към семейството на спондилоартритите, докато симетричното засягане на много стави предполага ревматоиден артрит и подобни състояния.

ИСКАНЕТО НА ИЗСЛЕДВАНЕ ЗА АВТОАНТИТЕЛА ПРИ ПАЦИЕНТ, ЗА КОЙТО НЕ Е ПОДХОДЯЩО, Е НАЙ-ЧЕСТАТА И НАЙ-ВРЕДНА ЛАБОРАТОРНА ГРЕШКА В РЕВМАТОЛОГИЯТА | ПРИЧИНА: тези тестове МОГАТ ДА БЪДАТ ПОЗИТИВНИ И ПРИ ЗДРАВИ ХОРА → значими са само при пациенти, при които ПРЕДВАЖДАЩАТА ВЕРОЯТНОСТ Е ВИСОКА | ТИПИЧЕН ПРИМЕР: пациент с ОБЩИ БОЛКИ + НОРМАЛЕН ПРЕГЛЕД НА СТАВИТЕ + НОРМАЛНИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ МАРКЕРИ, при когото се правят тези тестове | При този пациент вероятността за ревматично заболяване ВЕЧЕ Е НИСКА и ниското НИВО НА ПОЗИТИВНОСТ е ПОЧТИ СИГУРНО ЗВЪНЯЩО ЗА ПОДВЕЖДАНЕ | НО КОГАТО РЕЗУЛТАТЪТ ВЕЧЕ Е ПОЛУЧЕН, НЕ МОЖЕ ДА СЕ ВРЪЩА: пациентът ЩЕ СИ МИСЛИ, ЧЕ ИМА АВТОИМУННО ЗАБОЛЯВАНЕ, ЩЕ СЕ БЕЗПОКОИ и ТОЗИ ВЯРВАНЕ МОЖЕ ДА ПРОДЪЛЖИ ГОДИНИ | ПРАВИЛО: РЕШЕНИЕТО ЗА ТЕСТА СЕ ВЗЕМА СЛЕД ПРЕГЛЕД | ТАЗИ КАРТИНА ПОДСИЛВА МИСЪЛТА ЗА ФИБРОМИАЛГИЯ | БАЛАНС НА НАСОКИТЕ — предотвратява както ЗАКЪСНЕНИЕ, така и НЕОСНОВАТЕЛНО НАСОЧВАНЕ, особено важно на ПЪРВО НИВО | НЕЗАБАВНО НАСОЧВАНЕ: ШЕСТ ВЪЗПАЛИТЕЛНО ЗАСТРАВЯНЕ НА МНОГО СЪЕДИНЕНИЯ, ПРОДЪЛЖАВАЩО ПОВЕЧЕ от НЕДЕЛЯ — при тези заболявания РАННОТО ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДОТВРАТЯВА ПРИКОСНОВЕНИЕТО НА СЪЕДИНЕНИЯТА и ВСЯКИ МИНАЛИ МЕСЕЦИ НЕ МОГАТ ДА СЕ ВЪЗСТАНОВЯТ | НОВО ВЪЗПАЛИТЕЛНО БОЛКИ В КРЪСТА — диагнозата на това състояние МОЖЕ ДА СЕ ЗАКЪСНИ С ГОДИНИ | ЗАСТРАВЯНЕ НА СЪЕДИНЕНИЯТА СЪС СИСТЕМНИ ПРОЯВИ | НАПРАВЛЕНИЕТО ОБИКНОВЕНО НЕ Е НЕОБХОДИМО: МЕХАНИЧЕН ПАТЕРН и КРАТКОТО ДИСКОМФОРТ → тези пациенти МОГАТ ДА БЪДАТ ОЦЕНЕНИ И НАБЛЮДАВАНИ В ПЪРВИ СТЕПЕН | ПОЗАСЕГАНИЯТА ИЗВЪН СЪЕДИНЕНИЯТА ТРЯБВА ДА СЕ ПИТАТ: пациентът СМЯТА СВОЯТА ОБРИВ, ЗАЧЕРВЯВАНЕ НА ОЧИТЕ или ДИАРИЯ за НЕВЪЗМОЖНИ и НЕ ГОВОРИ, АКО НЕ БЪДЕ ПИТАН

Искането на автоантителен скрининг при неподходящ пациент е най-честата лабораторна грешка в ревматологията. Тези тестове могат да бъдат положителни и при здрави хора, затова са значими само при пациенти с висок предварителен риск. При пациент с широко разпространени болки, на когото прегледът и маркерите са нормални, вероятността вече е ниска и ниското положително ниво е подвеждащо; обаче резултатът не може да бъде отменен и пациентът може години наред да вярва, че има автоимунно заболяване. При насочването, възпалителното засягане на множество стави, продължаващо повече от шест седмици, и новата възпалителна болка в кръста са спешни; при механичен модел насочването обикновено не е необходимо.