Dev Hücreli Arterit (Temporal Arterit / GCA)

Genel bakış

Dev hücreli arterit (GCA), ≥50 yaş erişkinlerde görülen, aort ve dallarını (özellikle kranial dallar — temporal, oftalmik, posterior siliyer arterler) tutan granülomatöz büyük/orta damar vaskülitidir. Klinik: yeni başlayan lokalize baş ağrısı, skalp hassasiyeti, çene kladikasyosu, temporal arter hassasiyeti/kalınlaşması/nabız kaybı, sistemik semptomlar (ateş, halsizlik, kilo kaybı) ve sık polimiyalji romatika birlikteliği.

En kritik komplikasyon, posterior siliyer arter tutulumuna bağlı arteritik ön iskemik optik nöropati (AİON) sonucu gelişen ANİ ve genellikle KALICI görme kaybıdır; tek taraf tutulduğunda tedavisiz karşı göz günler–haftalar içinde tehdit altındadır. Laboratuvarda ESR ve CRP tipik olarak belirgin yükselir (ikisi birden normalse tanı zayıflar ama nadiren normal olabilir).

Tanı temporal arter biyopsisi ve/veya temporal (± aksiller) arter renkli Doppler USG (halo/kompresyon bulgusu) ile desteklenir; 2022 ACR sınıflama güncellemesinde USG halo bulgusu biyopsiyle eşdeğer ağırlık kazanmıştır. Ancak tanı doğrulaması TEDAVİYİ GECİKTİRMEZ.

Hastalık iki fenotip halinde karşımıza çıkar. Kranial fenotip temporal, oftalmik ve posterior siliyer arterleri tutarak baş ağrısı, çene kladikasyosu ve görme kaybı yapar; ekstrakranial (büyük damar) fenotip aksiller ve subklavyen arterlerle aortu tutarak kol kladikasyosu, kollar arası kan basıncı farkı, üfürüm ve nedeni bilinmeyen ateşle seyreder.

Bu iki fenotip aynı hastalığın uçlarıdır ve sıklıkla iç içe geçer. Epidemiyoloji belirgin bir kuzey-güney eğimi gösterir.

İskandinavya'da 50 yaş üstü nüfusta yıllık insidans 20/100.000 dolayındayken, Trakya bölgesinden bildirilen Türk verisinde bu rakam 1,13/100.000'e düşer; aynı çalışmada izole polimiyalji romatika insidansı 3,15/100.000 bulunmuştur (Pamuk ve ark., Clin Exp Rheumatol 2009). Türkiye'de hastalığın seyrek olması tanı gecikmesini besler: hekim GCA'yı akla getirmediği için aramaz, aramadığı için bulamaz.

Patogenez adventisyadaki dendritik hücrelerin aktivasyonuyla başlar. Bu hücreler T lenfositleri damar duvarına çeker; interferon-gama üreten Th1 ve interlökin-17 üreten Th17 yanıtları gelişir, makrofajlar interlökin-1beta ve interlökin-6 salgılar.

İnterlökin-6 hem sistemik akut faz yanıtını (ateş, kilo kaybı, ESR ve CRP yüksekliği) doğurur hem de tosilizumabın hedefidir. Damar duvarında granülom ve dev hücreler oluşur, iç elastik lamina parçalanır; düz kas kaybı ve intimal hiperplazi lümeni daraltarak iskemiyi yaratır.

Körlüğün mekanizması işte bu intimal hiperplazinin posterior siliyer arteri tıkamasıdır. Klinik tabloda yeni tip baş ağrısı hastaların yaklaşık üçte ikisinde, çene kladikasyosu yaklaşık yarısında bulunur; polimiyalji romatika olguların %40–60'ına eşlik eder.

Öykü ve muayene bulgularının tanısal ağırlığı van der Geest ve arkadaşlarının meta-analizinde (JAMA Intern Med 2020) sayısallaşmıştır: çene kladikasyosunun pozitif olabilirlik oranı 4,90 (%95 GA 3,74–6,41), temporal arter kalınlaşmasının 4,70 (2,65–8,33), temporal arter nabız kaybının 3,25 (2,49–4,23), temporal hassasiyetin 3,14 (1,14–8,65) ve trombosit sayısının 400.000/µL üzerinde olmasının 3,75 (2,12–6,64) bulunmuştur. Buna karşılık diplopi tek başına zayıf bir belirteçtir (olabilirlik oranı 1,72).

Atipik sunum azımsanmayacak sıklıktadır: hasta nedeni bilinmeyen ateş, izole kilo kaybı, kuru öksürük, dil ağrısı veya nekrozu, skalp nekrozu ya da baş ağrısı hiç olmadan yalnız görme kaybı ile gelebilir. Laboratuvarda ESR duyarlılığı %84,1, CRP duyarlılığı %86,9'dur; biyopsiyle kanıtlanmış 177 hastanın yalnız %4'ünde her iki belirteç birden normal bulunmuştur (Kermani ve ark., Semin Arthritis Rheum 2011).

Yani normal akut faz yanıtı olasılığı düşürür ama dışlamaz; ESR'nin 40 mm/saati aşmamasının negatif olabilirlik oranı 0,18'dir. Görüntülemede EULAR 2023 güncellemesi, şüpheli tüm hastalarda temporal VE aksiller arterlerin renkli Doppler ultrasonografisini ilk basamak test olarak önerir.

TABUL çalışmasında (381 hasta; referans olarak 6. ay klinik tanı ve uzman panel kararı alındı) ultrasonografinin duyarlılığı %54 (%95 GA 48–60), özgüllüğü %81 (73–88); temporal arter biyopsisinin duyarlılığı ise yalnızca %39 (33–46), özgüllüğü %100 (97–100) bulundu. Buradan çıkan kritik sonuç şudur: negatif biyopsi GCA'yı dışlamaz.

Aynı çalışmada ultrasonografiyi herkese uygulayıp biyopsiyi yalnız ultrasonografi negatiflerine saklamanın biyopsi ihtiyacını yaklaşık %43 azalttığı ve maliyet-etkin olduğu gösterildi. FDG-PET duyarlılığı yaklaşık %80, özgüllüğü %91'dir; ancak doğruluğu 10 günlük steroid tedavisinden sonra düşer.

2022 ACR/EULAR sınıflama ölçütlerinde 50 yaş ve üzeri olmak mutlak ön koşuldur ve toplam 6 puan sınıflama için yeterlidir. Pozitif temporal arter biyopsisi veya ultrasonografide halo bulgusu 5 puan; ESR'nin 50 mm/saat ve üzerinde ya da CRP'nin 10 mg/L ve üzerinde olması 3 puan; ani görme kaybı 3 puan getirir.

Omuz veya boyunda sabah tutukluğu, çene ya da dil kladikasyosu, yeni temporal baş ağrısı, skalp hassasiyeti, muayenede temporal arter anormalliği, görüntülemede iki taraflı aksiller tutulum ve tüm aorta boyunca FDG-PET aktivitesi maddelerinin her biri 2 puandır. Ölçütler doğrulama setinde %87,0 duyarlılık ve %94,8 özgüllük göstermiştir.

Ancak bunlar SINIFLAMA ölçütüdür: vaskülit tanısı konduktan ve taklitçiler dışlandıktan sonra kullanılır, tek başına tanı koydurmaz.

Düşünülmesi gerekenler

• Non-arteritik ön iskemik optik nöropati (NAİON) en can alıcı taklitçidir; hasta tipik olarak sabah uyanınca fark ettiği ağrısız görme kaybı tarifler, ESR ve CRP normaldir, çene kladikasyosu ile sistemik semptom bulunmaz ve fundusta disk ödemi hiperemiktir. Arteritik formda ise disk ödemi soluk ve tebeşir-beyazı görünümdedir; NAİON'da altta yatan anatomik zemin küçük ve çukurluğu dar olan "risk altındaki disk"tir.
• Santral retinal arter tıkanıklığı ile siliyoretinal arter oklüzyonu GCA'nın kendi görme tutulumu olabilir; bu nedenle 50 yaş üstünde retinal arter oklüzyonu saptanan hastada ESR, CRP ve GCA semptomları sorgulanmadan olay "emboli" diye kapatılmamalıdır.
• Migren ve gerilim tipi baş ağrısında ağrı, hastanın yıllardır bildiği örüntüyü tekrarlar; GCA'da ise baş ağrısı yenidir ve hastanın daha önce hiç yaşamadığı niteliktedir. Elli yaşından sonra başlayan ilk migren tanısı baştan şüphelidir.
• Küme baş ağrısı ve diğer trigeminal otonomik sefaljiler dakikalar ile saatler süren, gözyaşı akması ve burun tıkanıklığı gibi otonomik bulgularla giden ataklar yapar; GCA'nın sürekli, künt ve sistemik semptomlarla birlikte olan ağrısından bu atak örüntüsüyle ayrılır.
• Temporomandibular eklem disfonksiyonu ve dental patoloji çene ağrısı yaparak çene kladikasyosunu taklit eder; ancak gerçek kladikasyoda ağrı çiğnemeyle KADEMELİ olarak birikir ve çiğneme bırakılınca dakikalar içinde geçer, eklem patolojisinde ise ağrı ilk ısırıkta başlar ve eklemin palpasyonuyla yeniden üretilebilir.
• İzole polimiyalji romatikada omuz ve kalça kuşağında ağrı ile tutukluk vardır ve akut faz yanıtı yükselir, ancak kranial semptom, çene kladikasyosu ve görme bulgusu yoktur; bu hastalar düşük doz prednizona (15–20 mg) dramatik yanıt verir. Yine de polimiyalji tanılı hastada yeni baş ağrısı veya görme belirtisi çıkarsa GCA'ya dönüşüm düşünülmeli ve doz yükseltilmelidir.
• Takayasu arteriti aynı granülomatöz patolojiyi paylaşır ancak tipik olarak 40 yaş altındaki kadınları tutar; kranial semptom yerine kol kladikasyosu, nabız kaybı ve renovasküler hipertansiyon ön plandadır. Yaş, ayrımın en pratik anahtarıdır.
• ANCA-ilişkili vaskülit, GCA'nın en sık vaskülit taklitçisidir ve temporal arteri tutarak hem klinik hem ultrasonografik olarak GCA'yı andırabilir; biyopside dev hücre ve granülom görülmeksizin transmural inflamasyon saptanması ayırt ettirir. Hastada mononöritis multipleks, sinüzit, hemoptizi veya aktif idrar sedimenti varsa ANCA istenmelidir.
• AL amiloidoz temporal arteri tutarak çene kladikasyosu, baş ağrısı ve görme kaybı ile tam bir GCA tablosu yaratabilir; ayrım yalnızca biyopsi materyalinin Kongo kırmızısı ile boyanmasıyla yapılır. Bu nedenle klinik olarak GCA düşünülüp biyopside tipik arterit görülmeyen hastada Kongo kırmızısı istenmelidir.
• Enfektif aortit, infektif endokardit ve okült malignite yaşlı hastada ateş, kilo kaybı ve çok yüksek ESR ile GCA'yı taklit eder; steroide alınan kısmi yanıt yanıltıcıdır. Kranial semptomun bulunmadığı ve steroid azaltılırken ateşin tekrarladığı hastada kan kültürü, protein elektroforezi ve görüntüleme ile bu grup dışlanmalıdır.
• IgG4-ilişkili hastalık ve kronik periaortit aort çevresinde kalınlaşma yaparak büyük damar GCA'sını taklit eder; serum IgG4 yüksekliği, tükürük ve gözyaşı bezi tutulumu ile retroperitoneal fibrozis birlikteliği ayırt ettirir.
• Herpes zoster oftalmikus tek taraflı şiddetli baş ağrısı ve göz tutulumu yapar; V1 dermatomundaki veziküler döküntü ile Hutchinson bulgusu tanıyı ayırır, ancak döküntü çıkmadan önceki prodrom döneminde ayrım klinik olarak güçtür.

Neden önemli?

GCA'da tedavinin amacı kalıcı körlüğü ve iskemik komplikasyonları önlemektir; bu nedenle klinik şüphe steroidi başlatmak için yeterlidir ve tanı testi sonucu beklenmez. Görme tutulumu (amorozis fugaks, görme kaybı, diplopi) varlığında IV pulse metilprednizolon 500 mg–1 g/gün 3 gün önerilir; ACR 2021 pulse IV'yi yüksek-doz orale göre koşullu tercih eder, BSR 2020 evrimleşen görme kaybında IV pulse'u öne koyar.

Görme tutulumu yoksa oral prednizon 40–60 mg/gün (~1 mg/kg) başlanır; BSR 40–60 mg, ACR 1 mg/kg (maks ~80 mg) belirtir — değerler birbiriyle uyumludur. Steroid başlandıktan sonra temporal arter biyopsisi 2–6 haftaya dek tanısal kalabildiğinden (BSR), biyopsi ideal olarak ~2 hafta içinde planlanır ama tedaviyi geciktirmez.

USG halo/kompresyon bulgusu steroidle günler–haftalar içinde silinebildiğinden görüntüleme mümkünse tedavi öncesi/erken yapılmalıdır. Tosilizumab 162 mg SC (haftalık/iki-haftalık) GiACTA çalışmasında plaseboya göre daha yüksek sürekli remisyon ve belirgin steroid tasarrufu sağladığından, ACR steroid + tosilizumabı yalnız steroide koşullu tercih eder; metotreksat alternatif steroid-koruyucudur.

Aspirinde kılavuzlar ayrışır (BSR 2020: rutin antiplatelet önermez; ACR: yalnız kritik vertebral/karotid tutulumda) — rutin kullanım tartışmalıdır. Uzun-süreli steroide bağlı osteoporoz için kemik koruması ve gastrik koruma için PPI standart destek tedavileridir.

Steroidi beklemeden başlamanın karşılığı hasta düzeyinde ölçülmüştür: Southend hızlı-yol (fast-track) programında kalıcı görme kaybı, geleneksel sevk düzeninde izlenen tarihsel kohorttaki %37,0'den hızlı-yol kohortunda %9,0'a inmiştir (Patil ve ark., Clin Exp Rheumatol 2015).

Beklerken kaybedilen şey zamandır, kazanılan şey tanısal kesinlik değildir. Steroidin ne kadar hızlı azaltılacağında kılavuzlar ayrışır.

EULAR 2018, hastalık kontrol altına alındıktan sonra 2–3 ay içinde 15–20 mg/gün hedefine, 1 yılın sonunda ise 5 mg/gün ve altına inilmesini önerir; BSR 2020 ise yaklaşık 12–18 ayda tam kesmeyi hedefleyen daha uzun bir azaltım çizer. Klinisyen bu iki şema arasında hastanın relaps riski ile steroid toksisitesi riskini tartarak seçim yapar.

Görüntülemenin zamanlaması biyopsininkinden farklıdır. EULAR 2023 güncellemesine göre temporal arter duvar kalınlığı pulse steroidden sonra 2–3 günde, aksiller arter bulgusu ise yaklaşık 7 günde normale döner; buna karşılık biyopsi BSR'ye göre 2–6 haftaya dek tanısal kalabilir.

Yani ultrasonografi çok daha çabuk körelir ve tedaviyi geciktirmeden mümkün olan EN ERKEN saatte yapılmalıdır. Tosilizumabın dayanağı GiACTA çalışmasıdır (Stone ve ark., NEJM 2017; 251 hasta):

52. haftada sürekli remisyon haftalık tosilizumab ile %56, iki haftada bir tosilizumab ile %53 iken, 26 haftalık azaltım uygulanan plasebo kolunda %14 ve 52 haftalık azaltım kolunda %18 bulundu (p<0,001). Kümülatif prednizon dozu tosilizumab kollarında 1862 mg, plasebo kollarında 3296 ve 3818 mg idi; yani steroid maruziyeti yaklaşık yarıya indi.

İkinci bir steroid-koruyucu seçenek 2025'te eklendi. SELECT-GCA faz 3 çalışmasında (Blockmans ve ark., NEJM 2025;392:2013-2024) upadasitinib 15 mg/gün ile 26 haftalık steroid azaltımı, plasebo ile 52 haftalık azaltıma üstün bulundu; 52. haftada sürekli remisyon %46,4'e karşı %29,0 idi ve upadasitinib 7,5 mg dozu üstünlük göstermedi (%41,1).

Bu bulgu üzerine upadasitinib dev hücreli arterit endikasyonu almıştır. Ancak karşılaştırmanın tosilizumaba karşı değil plaseboya karşı yapıldığı ve iki kolun steroid azaltım hızlarının farklı olduğu unutulmamalıdır; tosilizumab ile upadasitinibi doğrudan karşılaştıran çalışma yoktur.

Terk edilmiş öğretiler ayrıca işaretlenmelidir. Birincisi, "biyopsi alınmadan steroid başlanmaz" kuralı savunulamaz hale gelmiştir: biyopsi steroid altında haftalarca tanısal kalır ve TABUL'da duyarlılığı zaten yalnız %39 çıkmıştır.

İkincisi, tüm GCA hastalarına düşük doz aspirin verme alışkanlığı gözlemsel verilere dayanıyordu ve doğrulanmadı; bugün BSR 2020 rutin antiplateleti önermez, ACR/VF 2021 yalnız kritik veya akım-kısıtlayıcı vertebral ya da karotid tutulumda önerir. Üçüncüsü, GCA'nın varisella zoster virüsünden kaynaklandığı hipotezi (Gilden ve ark.) ortaya atıldıktan sonra birden çok bağımsız seride temporal arter ve aort örneklerinde virüs GÖSTERİLEMEDİ; nedensel ilişki bugün kabul edilmemektedir ve GCA hastasına antiviral tedavi verilmez.

Kritik komplikasyonlar

• Arteritik ön iskemik optik nöropati (AİON), GCA'daki kalıcı görme kaybının yaklaşık %85'inden sorumludur; hasta saatler içinde gelişen ağrısız görme kaybı tarifler ve fundusta soluk, tebeşir-beyazı disk ödemi görülür. Yönetimin hedefi kaybedilen gözü kurtarmak değil karşı gözü korumaktır ve tanı testi beklenmeden IV pulse metilprednizolon verilmesini gerektirir; Hayreh ve arkadaşlarının serisinde yerleşik görme kaybı sonrası düzelme hastaların yalnız yaklaşık %5–7'sinde görülmüştür.
• Yüksek doz steroide RAĞMEN görme kötüleşmesi olabilir ve bu bir tedavi başarısızlığı değil hastalığın doğal seyridir; Hayreh ve arkadaşlarının 144 hastalık serisinde gözlerin %4'ünde (hastaların %6'sında) böyle bir kötüleşme oldu ve bu neredeyse her zaman steroid başlandıktan sonraki ilk 5 gün içinde ortaya çıktı. Bu pencerede kötüleşen hastada tanıyı terk etmek yerine doz ve tanı yeniden gözden geçirilir; hasta ve yakınları bu olasılık için önceden bilgilendirilmelidir.
• İnme, GCA hastalarının yaklaşık %3–7'sinde görülür ve dağılımı topluma göre çarpıcı biçimde farklıdır: olayların yaklaşık %50–75'i vertebrobaziler sulama alanındadır. Bu nedenle GCA hastasında yeni vertigo, diplopi, dizartri veya ataksi çıkarsa tablo "yaşlılıkta denge sorunu" diye geçiştirilmemeli, acil nörogörüntüleme yapılmalı ve steroid dozunun yükseltilmesi gündeme alınmalıdır.
• Torasik aort anevrizması GCA'nın en sinsi geç komplikasyonudur; Olmsted County popülasyon çalışmasında GCA hastalarında torasik aort anevrizması riski yaşa ve cinse göre eşleşmiş topluma kıyasla 17,3 kat artmış bulundu (Evans ve ark., Ann Intern Med 1995). Aynı kohortta anevrizma gelişen 11 hastanın 9'unda tanı, GCA tanısından ortalama 5,8 yıl SONRA kondu ve bu 11 hastanın 6'sı akut aort diseksiyonundan ani öldü. Bu nedenle aort görüntülemesi, semptomlar yıllar önce geçmiş olsa bile izlem planında kalmalıdır.
• Ekstrakranial büyük damar tutulumu aksiller ve subklavyen arterlerde darlık yaparak kol kladikasyosu, kollar arası kan basıncı farkı ve nabız kaybı yaratır; bu nedenle her hastada iki koldan da kan basıncı ölçülmeli, kuşkulu hastada aksiller arter ultrasonografisi veya FDG-PET/BT istenmelidir. Kritik ya da akım-kısıtlayıcı darlıkta ACR/VF 2021 antiplatelet eklenmesini önerir.
• Skalp ve dil nekrozu ileri kranial iskeminin işaretidir ve tedavi edilmemiş ağır hastalığı gösterir; skalpte iyileşmeyen ülser veya dilde morarma ile nekroz gören hekim bunu lokal bir yara sorunu olarak değil vasküler acil olarak ele almalı ve IV pulse steroid vermelidir.
• Glukokortikoid toksisitesi hastalığın kendisi kadar yük getirir ve kümülatif doza bağımlıdır; gerçek yaşam kohortlarında kümülatif dozun 9 gramı aşması kardiyovasküler olay, osteoporotik kırık, katarakt, kilo alımı ve enfeksiyonla ilişkili bulunmuştur. Zamanlama da öngörülebilirdir: nöropsikiyatrik ve metabolik olaylar ilk aylarda, kardiyovasküler olaylar 1 yıldan sonra, osteoporotik kırıklar ise yaklaşık 2 yıl sonra ortaya çıkar. Bu nedenle kemik koruması ile kan şekeri izlemi ilk günden başlatılır ve steroid-koruyucu ajan erken düşünülür.
• Tosilizumab kullanan hastada divertikülit ve buna bağlı gastrointestinal perforasyon riski artar; propensity-eşleşmiş bir kohortta rituksimab ve abatasepte kıyasla divertikülit için tehlike oranı 3,1, divertikülite bağlı perforasyon için 3,8 bulunmuştur. En tehlikeli yanı sunumun atipik olmasıdır: interlökin-6 blokajı ateşi ve CRP'yi baskıladığı için perforasyon sessiz seyredebilir. Tosilizumab alan hastada YENİ ve kalıcı karın ağrısı, CRP normal olsa bile acil görüntüleme gerektirir.
• Tosilizumab interlökin-6 aracılı akut faz yanıtını doğrudan kestiği için ESR ve CRP normalleşir ve bu belirteçler relaps izleminde GÜVENİLMEZ hale gelir; GiACTA çalışmasında körlemeyi bozmamak için CRP değerleri araştırmacılardan gizlenmiştir. Tosilizumab altındaki hastada relaps kararı laboratuvara değil semptoma ve gerektiğinde görüntülemeye dayandırılmalıdır.
• Upadasitinib JAK inhibitörü sınıf risklerini taşır ve etiketinde ciddi enfeksiyon, mortalite, malignite, majör advers kardiyovasküler olay ve tromboz için kutu içi uyarı bulunur. Bu uyarının kaynağı olan ORAL Surveillance çalışması 50 yaş üstü ve en az bir kardiyovasküler risk faktörü olan romatoid artrit hastalarında yürütülmüştür; yani GCA popülasyonunun tamamı tanım gereği bu risk profiline girer. Başlamadan önce tüberküloz ile hepatit B ve C taraması yapılır, canlı aşılardan kaçınılır.
• Relaps GCA'da kuraldır, istisna değildir ve serilerde yaklaşık yarıya varan sıklıkta bildirilir; genellikle steroid azaltımı sırasında baş ağrısının ya da polimiyalji semptomlarının dönmesi ve akut faz yanıtının yeniden yükselmesiyle kendini gösterir. Yönetim, relaps öncesindeki etkili doza dönmek ve steroid-koruyucu ajan eklemek ya da değiştirmektir; her relaps kümülatif steroid dozunu artırdığı için relaps eden hastada biyolojik tedavi eşiği düşürülür.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• GCA neredeyse yalnız 50 yaş ve üzerindeki erişkinlerde görülür; 2022 ACR/EULAR ölçütlerindeki ≥50 yaş koşulu araştırma sınıflaması içindir, tek başına mutlak tanısal dışlama ölçütü değildir. Elli yaş altında GCA son derece sıra dışıdır; temporal arter şişliği veya yeni baş ağrısında Takayasu arteriti, ANCA-ilişkili vaskülit, enfeksiyon ve lokal damar patolojisi öncelikle araştırılır, ancak klinik karar yalnız yaş eşiğine bağlanmaz. Dosyadaki dozların pediatrik karşılığı yoktur.
• Gebelik ve emzirme aynı nedenle gündeme gelmez; hastaların ortalama yaşı 70'in üzerindedir ve insidans zirvesi 70–79 yaş aralığındadır. Gebe bir hastada GCA benzeri tablo görülürse yapılacak iş tedaviyi gebeliğe uyarlamak değil, tanıyı baştan sorgulamaktır.
• Geriatrik hastada asıl sorun hastalık değil tedavidir. Bu yaş grubunda yüksek doz steroid deliryum, kan şekeri kontrolünün bozulması, kas güçsüzlüğü ve düşme ile kırık zincirini tetikler; kümülatif steroid toksisitesinde osteoporotik kırıklar tipik olarak tedavinin yaklaşık 2. yılında ortaya çıkar. Bu nedenle kalsiyum ile D vitamini ve uygun hastada bifosfonat ilk günden başlatılır, düşme riski değerlendirilir ve steroid-koruyucu ajan geç değil erken düşünülür.
• Diyabetik hastada 40–60 mg prednizon kan şekerini öngörülebilir biçimde bozar; bu hastada kan şekeri günlük izlenmeli, insülin gereksinimi baştan planlanmalı ve steroid-koruyucu ajan eklenerek kümülatif doz düşürülmelidir. Kohort verilerinde en yüksek günlük doz grubunda diyabet riski belirgin artmıştır. Buna karşılık görme tutulumu olan diyabetik hastada IV pulse steroid GERİ ÇEKİLMEZ; körlük hiperglisemiden ağırdır ve hiperglisemi tedavi edilerek yönetilir.
• Karaciğer yetmezliği ilaç seçimini doğrudan değiştirir. Tosilizumab aktif karaciğer hastalığında ve karaciğer yetmezliğinde önerilmez; ALT veya AST'si üst sınırın 1,5 katını aşan hastada başlanmaz ve tedavi sırasında 5 katını aşarsa kesilir. Etiketinde karaciğer nakli ya da ölümle sonuçlanan ciddi karaciğer hasarı bildirimleri vardır. Upadasitinib ise ağır karaciğer yetmezliğinde (Child-Pugh C) önerilmez. Bu hastalarda steroid-koruyucu seçenek daralır; metotreksat da karaciğer nedeniyle çoğu kez uygun değildir.
• İmmünsupresyon riski taşıyan veya latent enfeksiyonu olan hastada tosilizumab ya da upadasitinib başlamadan önce tüberküloz ile hepatit B ve C taraması yapılmalıdır; Türkiye tüberküloz ve hepatit B açısından ihmal edilebilir bir ülke olmadığı için bu tarama biçimsel bir adım değildir. Her iki ajanla da canlı aşılardan kaçınılır ve kuşkulu hastada uzamış yüksek doz steroide Pneumocystis profilaksisi düşünülür. Enfeksiyon geliştiğinde interlökin-6 blokajı ateşi ve CRP'yi baskıladığı için tablo hafif görünebilir; bu güven verici değil, uyarıcı bir bulgudur.
• Divertiküler hastalığı bilinen hastada tosilizumab seçimi yeniden düşünülmelidir; divertikülit için tehlike oranı rituksimab ve abatasepte kıyasla 3,1, perforasyon için 3,8'dir ve eşzamanlı steroid ile nonsteroid antiinflamatuvar kullanımı riski artırır. Bu hastada upadasitinib veya metotreksat alternatif olarak değerlendirilir ve hastaya karın ağrısı çıktığında derhal başvurması söylenir.
• Kardiyovasküler riski yüksek ya da tromboz öyküsü olan hastada upadasitinib tercih edilmemelidir; kutu içi uyarının dayandığı ORAL Surveillance çalışması tam da bu profildeki (50 yaş üstü ve en az bir kardiyovasküler risk faktörü taşıyan) hastalarda JAK inhibitörü ile TNF blokerine kıyasla daha yüksek majör advers kardiyovasküler olay ve tromboz oranı göstermiştir. Bu hastalarda tosilizumab daha uygun bir steroid-koruyucudur.

İzlem planı

Yanıt hızlı olur (24–72 saatte semptomlarda belirgin düzelme beklenir); yanıtsızlık tanıyı sorgulatır. Steroid, semptomlar ve ESR/CRP normalleşince kademeli azaltılır ve BSR'ye göre yaklaşık 12–18 ayda kesilir; azaltım sırasında baş ağrısı/görme/PMR semptomları ve akut faz yanıtı izlenerek relaps taranır.

Steroid komplikasyonları (hiperglisemi, hipertansiyon, osteoporoz, enfeksiyon) yakından izlenir; kemik koruması (kalsiyum-D vit ± bifosfonat) ve PPI verilir. Relaps veya yüksek steroid-toksisite riskinde tosilizumab veya metotreksat ile steroid-koruyucu strateji sürdürülür.

Görme tutulan hastada acil ve yakın oftalmoloji izlemi; tüm hastalarda romatoloji takibi düzenlenir. Türkiye'de temporal arter Doppler USG deneyimli merkezlerde erken planlanmalı, tosilizumab için ilgili ödeme/onam süreçleri işletilmelidir.

Buna karşılık YERLEŞMİŞ görme kaybının düzelmesi beklenmemelidir; Hayreh ve arkadaşlarının serisinde düzelme hastaların yalnız yaklaşık %5–7'sinde görülmüştür ve tedavinin asıl hedefi karşı gözü korumaktır. İlk 5 gün ayrı bir dikkat penceresidir: steroide rağmen görme kötüleşmesi neredeyse yalnız bu aralıkta olur.

İzlemde ilk 1–2 ayda 2–4 haftada bir, hastalık kontrol altındayken 3 ayda bir görülmek makul bir düzendir. Her vizitte baş ağrısı, çene kladikasyosu, görme belirtileri, polimiyalji semptomları, kollar arası kan basıncı farkı ile ESR ve CRP değerlendirilir.

Azaltım şemasında EULAR 2018 ile BSR 2020 ayrışır: EULAR 2–3 ay içinde 15–20 mg/gün hedefine ve 1 yıl sonunda 5 mg/gün ve altına inilmesini önerirken BSR yaklaşık 12–18 ayda tam kesmeyi hedefler; seçim hastanın relaps riski ile steroid toksisitesi riskine göre yapılır.

Tosilizumab kullanan hastada ESR ve CRP baskılandığı için relaps kararı laboratuvara DEĞİL semptoma dayandırılır. Tosilizumab altında ayrıca karaciğer enzimleri, nötrofil ve trombosit sayısı ile lipidler izlenir.

Uzun dönemde asıl tehlike unutulan aorttur. Olmsted County verisinde torasik aort anevrizması riski 17,3 kat artmış bulunmuş, anevrizmaların çoğu tanıdan ortalama 5,8 yıl sonra ortaya çıkmış ve bu hastaların yarısından çoğu akut diseksiyondan ani ölmüştür.

Bu nedenle aort görüntülemesi (ekokardiyografi ya da BT/MR anjiyografi) romatoloji izleminde planlanır ve hasta remisyona girdi diye izlemden koparılmaz. Hastaya verilecek dönüş uyarıları somut olmalıdır.

Görmede bulanıklık, perde inmesi, geçici körlük veya çift görme olursa hasta aynı gün acile başvurmalıdır. Çene kladikasyosunun geri dönmesi, yeni baş ağrısı ya da omuz-kalça tutukluğunun yeniden başlaması durumunda dozu kendi kendine değiştirmeden hekime ulaşmalıdır.

Ateş, öksürük veya idrar yakınması gibi enfeksiyon belirtilerinde gecikmeden başvurmalı; tosilizumab kullanıyorsa yeni ve kalıcı karın ağrısını acil kabul etmelidir. Hasta steroidi ANİ kesmemesi ve adrenal baskılanma nedeniyle araya giren hastalıkta hekime danışması konusunda uyarılmalı, taşıdığı steroid kartı ile ilaç listesi güncel tutulmalıdır.

Türkiye'ye özgü ikinci bir nokta çok merkezli Türk kayıt çalışmasından gelir (Alibaz-Öner ve ark., Clin Exp Rheumatol 2024; 330 hasta): medyan 26,5 aylık izlemde relaps oranı %18,8 ile kontrollü çalışmalardaki oranlardan düşük bulunmuştur. Buna karşılık hastaların yalnız %23,8'i glukokortikoidi tamamen kesebilmiş, %24,6'sında steroide bağlı yan etki gelişmiş ve %76,4'ünde steroid-koruyucu immünsupresif kullanılmıştır.

Yani ülkemizdeki asıl sorun relaps değil, uzamış steroid maruziyeti gibi görünmektedir.