Yeşil alan Romatoloji / Ağrı Sendromları

Fibromiyalji — Dışlama Tanısı Yanılgısı, Hastaya Anlatım ve Tedavinin Merkezi

Fibromiyalji, YAYGIN AĞRI, YORGUNLUK, DİNLENDİRMEYEN UYKU ve DÜŞÜNSEL BULANIKLIK ile giden bir hastalıktır. EN TEMEL YANLIŞ ANLAMA BUNUN BİR DIŞLAMA TANISI SANILMASIDIR:

BU TANI KENDİ ÖLÇÜTLERİYLE, POZİTİF OLARAK KONUR. YANLIŞ ANLAMANIN BEDELİ AĞIRDIR ÇÜNKÜ HASTA AYLARCA TETKİKTEN TETKİKE gönderilir, HER TETKİK NORMAL ÇIKAR ve BU SÜREÇ HASTAYA "BENDE BİR ŞEY BULAMIYORLAR" DUYGUSU verir; TANI GECİKİR, GEREKSİZ TETKİK YAPILIR ve TEDAVİ BAŞLAMAZ.

İKİNCİ TEMEL NOKTA MEKANİZMANIN DOĞRU ANLATILMASIDIR: SORUN KASLARDA ya da EKLEMLERDE DEĞİL, SİNİR SİSTEMİNİN AĞRIYI İŞLEME BİÇİMİNDEDİR — AĞRI EŞİĞİ DÜŞMÜŞTÜR ve NORMALDE AĞRI YAPMAYAN UYARANLAR AĞRI OLARAK ALGILANIR.

BU MEKANİZMA ANLATILMADIĞINDA HASTA TANIYI "AĞRIN HAYALİ" BİÇİMİNDE ANLAR ve TEDAVİYİ REDDEDER. ÜÇÜNCÜ NOKTA TEDAVİNİN MERKEZİNİN İLAÇ DEĞİL EGZERSİZ, UYKU DÜZENİ ve EĞİTİM OLMASIDIR.

FİBROMİYALJİ BAŞKA ROMATİZMAL HASTALIKLARLA BİRLİKTE BULUNABİLİR ve BU DURUM ALTTAKİ HASTALIĞIN ETKİN SANILMASINA yol açarak GEREKSİZ TEDAVİ ARTIŞINA neden olur. TÜM DOZLAR KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR.

Hızlı yönetim

Fibromiyaljiyi pozitif klinik ölçütlerle düşün: yaygın ağrı dağılımı, semptom şiddeti, yorgunluk, uyku ve bilişsel yakınmaları birlikte değerlendir; 2016 ACR ölçütleriyle tanı için zorunlu tender point muayenesine veya tüm hastalıkların dışlanmasına gerek yoktur.
Başlangıçta sınırlı ve klinik yönlendirilmiş laboratuvar kullan: tam kan sayımı, metabolik panel, TSH ve inflamasyon göstergeleri; kas güçsüzlüğü/enzim yüksekliği varsa CK, özel bulgu varsa hedefli test ekle. Rutin geniş otoantikor paneli ve tekrarlayan görüntüleme yapma.
Ateş, açıklanamayan kilo kaybı, gece terlemesi, objektif eklem şişliği/sinovit, gerçek proksimal güçsüzlük, yüksek inflamasyon veya yeni nörolojik bulgu varsa fibromiyaljiye bağlama; inflamatuvar romatizma, miyopati, enfeksiyon, malignite veya nörolojik hastalığı araştır.
Tedavinin ilk ve en güçlü basamağı kişiye göre kademeli aerobik/kuvvet egzersizi, uyku düzeni, enerji planlaması ve hastalık eğitimidir; düşük yoğunlukta başla, alevlenme riskine göre yavaş artır ve işlevsel hedef belirle.
Uyku apnesi, huzursuz bacak, depresyon/anksiyete, migren, irritabl bağırsak ve eşlik eden romatizmal hastalıkları ayrı değerlendir; eşlik eden hastalık aktivitesini fibromiyalji semptomlarıyla karıştırma.
İlaç gerekiyorsa semptom profiline göre duloksetin, milnasipran, pregabalin veya düşük doz trisiklik gibi seçenekleri bireyselleştir; opioid, benzodiazepin ve gereksiz polifarmasiden kaçın, yanıtı ağrı kadar işlev ve uyku üzerinden izle.
İzlemde ağrı sayısından çok fiziksel işlev, uyku, yorgunluk, ruhsal durum, çalışma/aktivite ve tedavi yan etkilerini değerlendir; tanıyı hastaya biyolojik ve gerçek bir ağrı işleme bozukluğu olarak açıkla, "her şey normal" dili kullanma.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
EN TEMEL YANLIŞ ANLAMA — dışlama tanısı değildir Fibromiyaljinin bir dışlama tanısı sanılması, bu hastalıktaki en yaygın ve en maliyetli yanlış anlamadır. Bu tanı kendi ölçütleriyle konur; yaygın ağrının süresi ve dağılımı ile eşlik eden yorgunluk, uyku bozukluğu ve düşünsel bulanıklık değerlendirilerek pozitif biçimde tanınır. Ancak uygulamada farklı bir yol izlenir: hastanın yakınmaları belirsiz göründüğünden önce başka hastalıklar araştırılır, tetkikler istenir ve sonuçlar normal çıktıkça yeni tetkikler eklenir. Bu süreç aylar sürebilir ve hastaya iki zarar verir. Birincisi tanının ve tedavinin gecikmesidir. İkincisi ve daha az fark edileni psikolojiktir: her tetkiğin normal çıkması hastada kendisine inanılmadığı duygusunu güçlendirir ve hekimle ilişkisini bozar. Oysa sınırlı bir tetkik kümesiyle diğer nedenler dışlanabilir ve tanı konabilir.	BU TANI KENDİ ÖLÇÜTLERİYLE, POZİTİF OLARAK KONUR. DIŞLAMA TANISI SANILDIĞINDA hasta AYLARCA TETKİKTEN TETKİĞE gönderilir, HER TETKİK NORMAL ÇIKAR ve hastada "BENDE BİR ŞEY BULAMIYORLAR" duygusu oluşur; TANI GECİKİR, GEREKSİZ TETKİK YAPILIR ve TEDAVİ BAŞLAMAZ. Tanı ölçütleri KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocuk ve ergende de görülür; uzman değerlendirmesi gerekir	—	İlk değerlendirmede
Tanıyı düşündüren dörtlü Tanıyı düşündüren dörtlünün bir bütün olarak sorgulanması, bu hastalığın tanınmasını belirgin biçimde kolaylaştırır çünkü hastalar genellikle yalnızca ağrıdan söz eder. Ağrı hastanın en rahatsız edici yakınmasıdır ve görüşmenin tamamını kaplayabilir; oysa diğer üç bileşen sorulduğunda hemen hemen her zaman bulunur. Uyku sorgulanmalıdır ve buradaki soru uykuya dalıp dalamadığı değil, uyandığında dinlenmiş hissedip hissetmediğidir; bu hastalarda uyku süresi yeterli olsa bile dinlendirici değildir. Yorgunluk sorulmalıdır ve pek çok hasta bunu ağrıdan daha kısıtlayıcı bulduğunu söyler. Düşünsel bulanıklık ise hastanın kendiliğinden anlatmadığı ancak sorulduğunda rahatlayarak doğruladığı bir bulgudur; odaklanamamak ve sözcük bulmakta zorlanmak hastayı kaygılandırır ve bazen bunama korkusu yaratır.	YAYGIN AĞRI (vücudun BİRDEN ÇOK BÖLGESİNDE ve UZUN SÜREDİR), YORGUNLUK, DİNLENDİRMEYEN UYKU (hasta UYUDUĞU HÂLDE DİNLENMEMİŞ uyanır) ve DÜŞÜNSEL BULANIKLIK (odaklanma güçlüğü, sözcük bulmakta zorlanma). AYRICA SIK: BAŞ AĞRISI, HUZURSUZ BAĞIRSAK YAKINMALARI, IŞIĞA ve SESE DUYARLILIK, DEPRESİF DUYGUDURUM	Ergende benzer örüntü görülebilir	Öykü	İlk değerlendirmede
MEKANİZMA — sorun kaslarda değil, ağrının işlenmesinde Mekanizmanın doğru anlatılması, bu hastalıkta tedaviye başlamanın önkoşuludur ve atlandığında hasta tedaviyi reddeder. Hastaların büyük bölümü tanıyı duyduğunda bunun kendilerine inanılmadığı anlamına geldiğini düşünür; çevrelerinden ve bazen sağlık çalışanlarından "bir şeyin yok", "hepsi kafanda" gibi sözler duymuşlardır ve yeni tanıyı da bu sözlerin resmî hâli sayarlar. Oysa durum bunun tersidir. Bu hastalıkta ağrının kaynağı sinir sisteminin ağrı sinyallerini işleme biçimidir; ağrı eşiği düşmüştür ve sağlıklı bir kişide ağrı yapmayan bir dokunma ya da basınç bu hastalarda ağrı olarak algılanır. Bu ölçülebilir ve gerçek bir biyolojik süreçtir; ağrının hayali olduğu anlamına gelmez. Bu açıklama hastaya yapıldığında pek çok hasta belirgin biçimde rahatlar.	SORUN KASLARDA ya da EKLEMLERDE DEĞİL, SİNİR SİSTEMİNİN AĞRIYI İŞLEME BİÇİMİNDEDİR: AĞRI EŞİĞİ DÜŞMÜŞTÜR ve NORMALDE AĞRI YAPMAYAN UYARANLAR AĞRI OLARAK ALGILANIR. BU GERÇEK BİR BİYOLOJİK SÜREÇTİR. Hastaya BU BİÇİMDE anlatılmalıdır; "PSİKOLOJİK" ya da "HAYALİ" ifadeleri KULLANILMAMALIDIR	Aileye aynı biçimde anlatılmalıdır	—	Tanı anında
Hastaya anlatım tedavinin parçasıdır Hastaya yapılan anlatımın bu hastalıkta tedavinin bir parçası olması, onu bilgilendirmenin ötesine taşır ve sonucu doğrudan etkiler. Anlatımın kapsaması gereken noktalar bellidir. Birincisi ağrının gerçek olduğunun açıkça söylenmesidir; hastaların çoğu bunu ilk kez duyar ve bu cümle hekimle güven ilişkisini kurar. İkincisi mekanizmanın anlaşılır biçimde aktarılmasıdır. Üçüncüsü ve kaygıyı en çok azaltan noktalardan biri, bu hastalığın eklemleri tahrip etmediği ve sakatlığa yol açmadığıdır; pek çok hasta yürüyemez hâle geleceğinden korkar ve bu korku hareketten kaçınmasına neden olur. Dördüncüsü tedavinin var olduğu ancak merkezinde ilacın bulunmadığıdır; bu önceden söylenmediğinde hasta reçete beklentisiyle gelir ve egzersiz önerisini geçiştirme sayar.	ANLATIM TEDAVİNİN BİR PARÇASIDIR, ÖNCESİ DEĞİL. HASTAYA SÖYLENMESİ GEREKENLER: AĞRISININ GERÇEK olduğu, MEKANİZMANIN BİLİNDİĞİ, hastalığın EKLEMLERİ TAHRİP ETMEDİĞİ ve SAKATLIK YAPMADIĞI, TEDAVİNİN VAR olduğu ancak MERKEZİNDE İLACIN BULUNMADIĞI. "PSİKOLOJİK", "HAYALİ" ve "BİR ŞEYİN YOK" ifadeleri ZARARLIDIR	Aile eğitimi ayrıca planlanmalıdır	—	Tanı anında ve izlemde
TEDAVİNİN MERKEZİ — egzersiz, uyku ve eğitim Egzersizin çok düşük düzeyde başlatılıp çok yavaş artırılması, bu hastalıkta başarı ile başarısızlık arasındaki farkı belirleyen uygulama ayrıntısıdır. Egzersizin yararı iyi bilinmektedir ancak bu hastalarda uygulanması özel bir dikkat gerektirir. Alışılmış bir egzersiz önerisiyle başlayan hastada yakınmalar birkaç gün içinde belirgin biçimde artar; bu artış hastaya egzersizin zarar verdiğini düşündürür ve programı tümüyle bırakır. Bir kez bu deneyim yaşandığında hastayı yeniden egzersize ikna etmek çok güçleşir. Bu nedenle başlangıç düzeyi kasıtlı olarak düşük tutulmalı, hastanın kolayca yapabileceği bir seviyeden başlanmalı ve artış çok yavaş olmalıdır. Hastaya ayrıca başlangıçta hafif bir artış olabileceği ve bunun zarar anlamına gelmediği önceden söylenmelidir; bu bilgi bırakmayı önler.	TEMEL BASAMAKLAR: DÜZENLİ ve KADEMELİ EGZERSİZ, UYKU DÜZENİNİN ELE ALINMASI ve HASTA EĞİTİMİ. EGZERSİZDE KRİTİK NOKTA: ÇOK HIZLI BAŞLAMAK YAKINMALARI ARTIRIR ve hasta EGZERSİZİ TÜMÜYLE BIRAKIR → ÇOK DÜŞÜK DÜZEYDE BAŞLANIR ve ÇOK YAVAŞ ARTIRILIR. Program içeriği KURUMSAL PROTOKOLDEN ve FİZİK TEDAVİDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta yaşa uygun etkinlik planlanmalıdır	—	Sürekli
Uyku ve eşlik eden durumlar Uyku bozukluğunun ayrıca ele alınması gerekliliği, bu hastalıkta ağrı ile uyku arasındaki iki yönlü ilişkiden kaynaklanır. Ağrı uykuyu bozar ve hasta gece boyunca sık uyanır; buna karşılık bozuk uyku ağrı eşiğini daha da düşürür ve ertesi gün ağrı artar. Bu döngü kendi kendini besler ve yalnızca ağrıya yönelik tedavilerle kırılamaz. Bu nedenle uyku doğrudan sorgulanmalı ve düzeltilmesi tedavi planının bir parçası olmalıdır. Uyku apnesi ayrıca araştırılmalıdır çünkü bu hastalarda dinlendirmeyen uyku yakınması apneye bağlı olabilir ve tanınmadığında tüm tablo fibromiyaljiye yüklenir. Depresyon ve kaygı bozukluğu da sık eşlik eder; bunlar hastalığın nedeni değil çoğu zaman sonucudur ancak tedavi yanıtını etkilediklerinden ele alınmalıdır.	UYKU DÜZENİ AYRICA ELE ALINMALIDIR çünkü DİNLENDİRMEYEN UYKU AĞRIYI ARTIRIR ve KISIR DÖNGÜ oluşturur. UYKU APNESİ sorgulanmalıdır ve kuşku varsa UYKU ÇALIŞMASI planlanmalıdır. AYRICA DEĞERLENDİRİLMELİ: DEPRESYON ve KAYGI BOZUKLUĞU (SIK EŞLİK EDER; SONUÇ olabilecekleri gibi TEDAVİYİ DE ETKİLERLER), HUZURSUZ BAĞIRSAK YAKINMALARI (ilgili protokol)	Çocukta uyku ve okul yaşamı değerlendirilmelidir	—	Sürekli
BİRLİKTELİK UYARISI — gereksiz tedavi artışı Fibromiyaljinin başka romatizmal hastalıklarla birlikte bulunabilmesi, hem hastanın gereksiz ilaç yüküne hem yanlış tedavi kararlarına yol açan önemli bir sorundur. İltihaplı bir romatizmal hastalığı olan hastalarda fibromiyalji genel topluma göre daha sık görülür. Bu birliktelik kurulduğunda ortaya çıkan güçlük şudur: hasta kontrole geldiğinde yaygın ağrı ve yorgunluktan yakınır, bu yakınmalar hastalığın etkin olduğu biçiminde yorumlanır ve tedavi artırılır. Oysa yakınmaların kaynağı fibromiyaljidir; tedavi artırıldığında yakınmalar düzelmez ancak hastanın ilaç yükü ve yan etki riski artar. Ayırımı sağlayan noktalar bellidir: eklem şişliği, iltihap belirteçlerindeki yükselme ve görüntüleme bulguları hastalık etkinliğini gösterir; yaygın ağrı ve yorgunluk tek başına göstermez.	FİBROMİYALJİ ROMATOİD ARTRİT, SİSTEMİK LUPUS, SPONDİLOARTRİT ve SJÖGREN ile BİRLİKTE BULUNABİLİR (ilgili protokoller). BU DURUMDA YAKINMALAR ALTTAKİ HASTALIĞIN ETKİNLİĞİ sanılır ve TEDAVİ GEREKSİZ YERE ARTIRILIR. AYIRIM: EKLEM ŞİŞLİĞİ, İLTİHAP BELİRTEÇLERİ ve GÖRÜNTÜLEME BULGULARI hastalık etkinliğini gösterir; YAYGIN AĞRI ve YORGUNLUK TEK BAŞINA GÖSTERMEZ	Çocukta da birliktelik görülebilir	—	İzlemde
Dışlanması gerekenler ve uyarı bulguları Sınırlı bir tetkik kümesiyle diğer nedenlerin dışlanması, bu hastalıkta hem gereksiz tetkikten hem de gerçek bir hastalığın atlanmasından koruyan dengeyi kurar. Bu tanı pozitif olarak konsa da benzer tablo yapan ve kolayca düzeltilebilen durumlar bulunmaktadır; tiroid işlev bozukluğu, D vitamini eksikliği ve kansızlık bunların başında gelir ve basit tetkiklerle değerlendirilebilir. Kolesterol ilaçlarına bağlı kas yakınmaları sık görülür ve ilaç öyküsü sorgulanarak ortaya çıkarılır. Uyku apnesi de dinlendirmeyen uyku yakınmasının başka bir nedenidir. Bunların ötesinde bir de uyarı bulguları vardır ve bu bulgular fibromiyaljiye ait değildir: ateş, kilo kaybı, gece terlemesi, eklem şişliği, gerçek kas güçsüzlüğü ve yeni nörolojik bulgu saptandığında tanı yeniden gözden geçirilmelidir.	SINIRLI TETKİKLE DIŞLANMASI GEREKENLER: TİROİD İŞLEV BOZUKLUĞU, D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ, KANSIZLIK, İLTİHAPLI ARTRİTLER, KOLESTEROL İLAÇLARINA BAĞLI KAS YAKINMASI ve UYKU APNESİ (ilgili protokoller). BU TANIYA AİT OLMAYAN UYARI BULGULARI: ATEŞ, KİLO KAYBI, GECE TERLEMESİ, EKLEM ŞİŞLİĞİ, GERÇEK KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ, YENİ NÖROLOJİK BULGU. Tetkik kümesi KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta uyarı bulguları daha dikkatle değerlendirilmelidir	Laboratuvar ve muayene	İlk değerlendirmede

Alternatif

Tiroid işlev bozukluğu, yaygın ağrı ve yorgunluk yapar (ilgili protokoller).
D vitamini eksikliği, kas ağrısı ve güçsüzlük yapar (ilgili protokol).
Romatoid artrit, eklem şişliğiyle ayrılır (ilgili protokol).
Sistemik lupus eritematozus, çok sistemli bulgularla ayrılır (ilgili protokol).
Polimiyalji romatika, ileri yaşta kuşak ağrısı yapar ve belirteçler yükselir (ilgili protokol).
İnflamatuar miyopatiler, gerçek kas güçsüzlüğü yapar (ilgili protokol).
Kolesterol ilaçlarına bağlı kas yakınmaları, ilaç öyküsüyle ayrılır.
Uyku apnesi, dinlendirmeyen uykunun ayrı bir nedenidir ve uyku çalışmasıyla değerlendirilir.
Depresyon, benzer tabloyla gelebilir ve birlikte de bulunabilir.
Kansızlık, yorgunluğun düzeltilebilir bir nedenidir (ilgili protokoller).
Osteoartrit, mekanik ağrıyla ayrılır (ilgili protokol).

Kırmızı bayraklar

TANININ DIŞLAMA TANISI SANILMASI → hasta AYLARCA TETKİKTEN TETKİĞE gönderilir, HER TETKİK NORMAL ÇIKAR ve hastada "BENDE BİR ŞEY BULAMIYORLAR" duygusu oluşur; TANI GECİKİR ve TEDAVİ BAŞLAMAZ.
HER NORMAL TETKİĞİN hastada KENDİSİNE İNANILMADIĞI duygusunu güçlendirmesi → bu HEKİMLE İLİŞKİYİ BOZAR ve tedaviyi güçleştirir.
MEKANİZMANIN anlatılmaması → hasta tanıyı "AĞRIN HAYALİ, PSİKOLOJİK" biçiminde anlar, KENDİNİ SUÇLANMIŞ HİSSEDER ve TEDAVİYİ REDDEDER.
"PSİKOLOJİK", "HAYALİ" ya da "BİR ŞEYİN YOK" ifadelerinin kullanılması → hastalar bu sözleri ÇEVRELERİNDEN ZATEN DUYMUŞLARDIR ve yeni tanıyı BU SÖZLERİN RESMÎ HÂLİ sayarlar.
AĞRININ GERÇEK OLDUĞUNUN açıkça söylenmemesi → hastaların çoğu bunu İLK KEZ DUYAR ve bu cümle GÜVEN İLİŞKİSİNİ KURAR.
EKLEMLERİN TAHRİP OLMADIĞININ ve SAKATLIK YAPMADIĞININ söylenmemesi → pek çok hasta YÜRÜYEMEZ HÂLE GELECEĞİNDEN KORKAR ve BU KORKU HAREKETTEN KAÇINMASINA neden olur.
EGZERSİZE ALIŞILMIŞ BİR DÜZEYDE BAŞLANMASI → yakınmalar BİRKAÇ GÜN İÇİNDE BELİRGİN ARTAR, hasta EGZERSİZİN ZARAR VERDİĞİNİ düşünür ve PROGRAMI TÜMÜYLE BIRAKIR; bir kez bu yaşandığında YENİDEN İKNA ETMEK ÇOK GÜÇLEŞİR.
BAŞLANGIÇTA HAFİF ARTIŞ OLABİLECEĞİNİN önceden söylenmemesi → bu bilgi BIRAKMAYI ÖNLER.
UYKUNUN ele alınmaması → AĞRI UYKUYU BOZAR, BOZUK UYKU AĞRI EŞİĞİNİ DAHA DA DÜŞÜRÜR; bu DÖNGÜ KENDİ KENDİNİ BESLER ve yalnızca ağrıya yönelik tedavilerle KIRILAMAZ.
UYKU APNESİNİN araştırılmaması → dinlendirmeyen uyku yakınması APNEYE bağlı olabilir ve tanınmadığında TÜM TABLO FİBROMİYALJİYE YÜKLENİR.
BİRLİKTELİK DURUMUNDA yakınmaların ALTTAKİ HASTALIĞIN ETKİNLİĞİ sanılması → TEDAVİ GEREKSİZ YERE ARTIRILIR, yakınmalar DÜZELMEZ ancak İLAÇ YÜKÜ ve YAN ETKİ RİSKİ ARTAR.
ATEŞ, KİLO KAYBI, GECE TERLEMESİ, EKLEM ŞİŞLİĞİ, GERÇEK KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ ya da YENİ NÖROLOJİK BULGUNUN bu tanıya yüklenmesi → BU BULGULAR FİBROMİYALJİYE AİT DEĞİLDİR.

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Tanısı konmuş, uyarı bulgusu bulunmayan, egzersiz ve uyku düzeni programına alınmış hasta: ayaktan izlem ve düzenli değerlendirme.
Sarı alan: Tanı belirsizliği, tedaviye karşın belirgin işlev kaybı, eşlik eden romatizmal hastalıkta etkinlik ayrımının yapılamaması, ağır depresyon ya da kaygı bozukluğu: hızlandırılmış değerlendirme ve ilgili uzmanlığa yönlendirme.
Kırmızı alan: Ateş, kilo kaybı, gece terlemesi ile birlikte yaygın ağrı: kötü huylu hastalık ve enfeksiyon açısından ivedi değerlendirme. Eklem şişliği ve iltihap belirteçlerinde yükselme: iltihaplı artrit açısından hızlandırılmış değerlendirme. Gerçek kas güçsüzlüğü: kas hastalığı açısından değerlendirme (ilgili protokol). Yeni nörolojik bulgu: acil değerlendirme. Kendine zarar verme düşüncesi: acil ruh sağlığı değerlendirmesi.

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — dışlama tanısı değildir

BU HASTALIKTAKİ EN YAYGIN ve EN MALİYETLİ YANLIŞ ANLAMA | BU TANI KENDİ ÖLÇÜTLERİYLE, POZİTİF OLARAK KONUR: yaygın ağrının SÜRESİ ve DAĞILIMI ile eşlik eden YORGUNLUK, UYKU BOZUKLUĞU ve DÜŞÜNSEL BULANIKLIK değerlendirilerek tanınır | ANCAK UYGULAMADA FARKLI BİR YOL İZLENİR: hastanın yakınmaları BELİRSİZ GÖRÜNDÜĞÜNDEN önce BAŞKA HASTALIKLAR ARAŞTIRILIR, TETKİKLER İSTENİR ve SONUÇLAR NORMAL ÇIKTIKÇA YENİ TETKİKLER EKLENİR | BU SÜREÇ AYLAR SÜREBİLİR ve HASTAYA İKİ ZARAR VERİR: (1) TANININ ve TEDAVİNİN GECİKMESİ | (2) DAHA AZ FARK EDİLENİ, PSİKOLOJİK OLANI: her tetkiğin normal çıkması hastada KENDİSİNE İNANILMADIĞI DUYGUSUNU GÜÇLENDİRİR ve HEKİMLE İLİŞKİSİNİ BOZAR | OYSA SINIRLI BİR TETKİK KÜMESİYLE diğer nedenler dışlanabilir ve TANI KONABİLİR | TANIYI DÜŞÜNDÜREN DÖRTLÜ: YAYGIN AĞRI (birden çok bölgede, uzun süredir) | YORGUNLUK | DİNLENDİRMEYEN UYKU | DÜŞÜNSEL BULANIKLIK | Hastalar genellikle YALNIZCA AĞRIDAN SÖZ EDER ancak DİĞER ÜÇ BİLEŞEN SORULDUĞUNDA HEMEN HEMEN HER ZAMAN BULUNUR | UYKU SORUSU DOĞRU SORULMALI: "uykuya dalabiliyor musun" DEĞİL, "UYANDIĞINDA DİNLENMİŞ HİSSEDİYOR MUSUN" | DÜŞÜNSEL BULANIKLIK hastanın KENDİLİĞİNDEN ANLATMADIĞI ancak sorulduğunda RAHATLAYARAK DOĞRULADIĞI bir bulgudur; odaklanamamak ve sözcük bulamamak BAZEN BUNAMA KORKUSU yaratır

Fibromiyaljinin dışlama tanısı sanılması bu hastalıktaki en maliyetli yanlış anlamadır. Tanı kendi ölçütleriyle pozitif olarak konur; ancak uygulamada önce başka hastalıklar araştırılır ve sonuçlar normal çıktıkça yeni tetkikler eklenir. Bu süreç aylar sürer ve iki zarar verir: tanı ile tedavi gecikir, ayrıca her normal tetkik hastada kendisine inanılmadığı duygusunu güçlendirir. Tanıyı düşündüren dörtlü yaygın ağrı, yorgunluk, dinlendirmeyen uyku ve düşünsel bulanıklıktır; hastalar genellikle yalnızca ağrıdan söz eder ancak diğerleri sorulduğunda hemen her zaman bulunur. Uyku sorusu uykuya dalıp dalamadığı değil uyandığında dinlenmiş hissedip hissetmediği olmalıdır.

MEKANİZMA ve ANLATIM — tedavinin önkoşulu

MEKANİZMANIN DOĞRU ANLATILMASI TEDAVİYE BAŞLAMANIN ÖNKOŞULUDUR; atlandığında HASTA TEDAVİYİ REDDEDER | Hastaların BÜYÜK BÖLÜMÜ tanıyı duyduğunda bunun KENDİLERİNE İNANILMADIĞI anlamına geldiğini düşünür: çevrelerinden ve BAZEN SAĞLIK ÇALIŞANLARINDAN "bir şeyin yok", "hepsi kafanda" gibi sözler DUYMUŞLARDIR ve YENİ TANIYI DA BU SÖZLERİN RESMÎ HÂLİ SAYARLAR | OYSA DURUM BUNUN TERSİDİR: bu hastalıkta ağrının kaynağı SİNİR SİSTEMİNİN AĞRI SİNYALLERİNİ İŞLEME BİÇİMİDİR — AĞRI EŞİĞİ DÜŞMÜŞTÜR ve SAĞLIKLI BİR KİŞİDE AĞRI YAPMAYAN bir DOKUNMA ya da BASINÇ bu hastalarda AĞRI OLARAK ALGILANIR | BU ÖLÇÜLEBİLİR ve GERÇEK BİR BİYOLOJİK SÜREÇTİR; AĞRININ HAYALİ OLDUĞU ANLAMINA GELMEZ | Bu açıklama yapıldığında PEK ÇOK HASTA BELİRGİN BİÇİMDE RAHATLAR | ANLATIM TEDAVİNİN BİR PARÇASIDIR, ÖNCESİ DEĞİL — DÖRT NOKTAYI kapsar: (1) AĞRISININ GERÇEK OLDUĞU AÇIKÇA SÖYLENİR — hastaların çoğu BUNU İLK KEZ DUYAR ve bu cümle GÜVEN İLİŞKİSİNİ KURAR | (2) MEKANİZMA ANLAŞILIR BİÇİMDE aktarılır | (3) BU HASTALIK EKLEMLERİ TAHRİP ETMEZ ve SAKATLIĞA YOL AÇMAZ — kaygıyı EN ÇOK AZALTAN noktalardan biridir; pek çok hasta YÜRÜYEMEZ HÂLE GELECEĞİNDEN KORKAR ve BU KORKU HAREKETTEN KAÇINMASINA neden olur | (4) TEDAVİ VARDIR ancak MERKEZİNDE İLAÇ BULUNMAZ — önceden söylenmediğinde hasta REÇETE BEKLENTİSİYLE gelir ve EGZERSİZ ÖNERİSİNİ GEÇİŞTİRME SAYAR | KULLANILMAMASI GEREKENLER: "PSİKOLOJİK" | "HAYALİ" | "BİR ŞEYİN YOK"

Mekanizmanın doğru anlatılması tedaviye başlamanın önkoşuludur. Hastaların çoğu tanıyı kendilerine inanılmadığı biçiminde anlar çünkü çevrelerinden benzer sözler duymuşlardır. Oysa ağrının kaynağı sinir sisteminin ağrıyı işleme biçimidir; ağrı eşiği düşmüştür ve normalde ağrı yapmayan uyaranlar ağrı olarak algılanır, bu gerçek bir biyolojik süreçtir. Anlatım dört noktayı kapsamalıdır: ağrının gerçek olduğu açıkça söylenmeli, mekanizma aktarılmalı, hastalığın eklemleri tahrip etmediği ve sakatlık yapmadığı belirtilmeli, tedavinin var olduğu ancak merkezinde ilaç bulunmadığı söylenmelidir. Psikolojik, hayali ve bir şeyin yok ifadeleri kullanılmamalıdır.

EGZERSİZ — çok düşükten başla, çok yavaş artır

BAŞARI ile BAŞARISIZLIK ARASINDAKİ FARKI BELİRLEYEN UYGULAMA AYRINTISI | Egzersizin yararı İYİ BİLİNMEKTEDİR ancak BU HASTALARDA UYGULANMASI ÖZEL BİR DİKKAT gerektirir | ALIŞILMIŞ BİR EGZERSİZ ÖNERİSİYLE başlayan hastada yakınmalar BİRKAÇ GÜN İÇİNDE BELİRGİN BİÇİMDE ARTAR → bu artış hastaya EGZERSİZİN ZARAR VERDİĞİNİ düşündürür ve PROGRAMI TÜMÜYLE BIRAKIR | BİR KEZ BU DENEYİM YAŞANDIĞINDA HASTAYI YENİDEN EGZERSİZE İKNA ETMEK ÇOK GÜÇLEŞİR | KURAL: BAŞLANGIÇ DÜZEYİ KASITLI OLARAK DÜŞÜK TUTULUR — hastanın KOLAYCA YAPABİLECEĞİ bir seviyeden başlanır ve ARTIŞ ÇOK YAVAŞ olur | AYRICA HASTAYA ÖNCEDEN SÖYLENİR: BAŞLANGIÇTA HAFİF BİR ARTIŞ OLABİLİR ve BU ZARAR ANLAMINA GELMEZ → BU BİLGİ BIRAKMAYI ÖNLER | UYKU — AYRICA ELE ALINIR çünkü İKİ YÖNLÜ İLİŞKİ vardır: AĞRI UYKUYU BOZAR, hasta GECE SIK UYANIR | BOZUK UYKU AĞRI EŞİĞİNİ DAHA DA DÜŞÜRÜR ve ERTESİ GÜN AĞRI ARTAR | BU DÖNGÜ KENDİ KENDİNİ BESLER ve YALNIZCA AĞRIYA YÖNELİK TEDAVİLERLE KIRILAMAZ | UYKU APNESİ ARAŞTIRILIR — dinlendirmeyen uyku APNEYE bağlı olabilir ve tanınmadığında TÜM TABLO FİBROMİYALJİYE YÜKLENİR | DEPRESYON ve KAYGI BOZUKLUĞU sık eşlik eder; hastalığın NEDENİ DEĞİL ÇOĞU ZAMAN SONUCUDUR ancak TEDAVİ YANITINI ETKİLERLER

Egzersizin çok düşük düzeyde başlatılıp çok yavaş artırılması başarı ile başarısızlık arasındaki farkı belirler. Alışılmış bir öneriyle başlayan hastada yakınmalar birkaç gün içinde artar, hasta egzersizin zarar verdiğini düşünür ve programı bırakır; bir kez bu yaşandığında yeniden ikna etmek çok güçleşir. Başlangıç düzeyi kasıtlı olarak düşük tutulmalı ve hastaya başlangıçta hafif bir artış olabileceği önceden söylenmelidir. Uyku ayrıca ele alınmalıdır çünkü ağrı uykuyu bozar, bozuk uyku ağrı eşiğini düşürür ve bu döngü kendi kendini besler. Uyku apnesi araştırılmalıdır çünkü tanınmadığında tüm tablo fibromiyaljiye yüklenir. Depresyon ve kaygı sık eşlik eder ve tedavi yanıtını etkiler.

BİRLİKTELİK TUZAĞI ve uyarı bulguları

FİBROMİYALJİ BAŞKA ROMATİZMAL HASTALIKLARLA BİRLİKTE BULUNABİLİR — hem GEREKSİZ İLAÇ YÜKÜNE hem YANLIŞ TEDAVİ KARARLARINA yol açar | İltihaplı bir romatizmal hastalığı olan hastalarda fibromiyalji GENEL TOPLUMA GÖRE DAHA SIK görülür (ROMATOİD ARTRİT, SİSTEMİK LUPUS, SPONDİLOARTRİT, SJÖGREN) | BİRLİKTELİK KURULDUĞUNDA ORTAYA ÇIKAN GÜÇLÜK: hasta kontrole geldiğinde YAYGIN AĞRI ve YORGUNLUKTAN yakınır → bu yakınmalar HASTALIĞIN ETKİN OLDUĞU biçiminde yorumlanır → TEDAVİ ARTIRILIR | OYSA YAKINMALARIN KAYNAĞI FİBROMİYALJİDİR: tedavi artırıldığında YAKINMALAR DÜZELMEZ ancak HASTANIN İLAÇ YÜKÜ ve YAN ETKİ RİSKİ ARTAR | AYIRIMI SAĞLAYAN NOKTALAR: EKLEM ŞİŞLİĞİ, İLTİHAP BELİRTEÇLERİNDEKİ YÜKSELME ve GÖRÜNTÜLEME BULGULARI hastalık etkinliğini GÖSTERİR | YAYGIN AĞRI ve YORGUNLUK TEK BAŞINA GÖSTERMEZ | SINIRLI TETKİKLE DIŞLANACAKLAR: TİROİD İŞLEV BOZUKLUĞU | D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ | KANSIZLIK | İLTİHAPLI ARTRİTLER | KOLESTEROL İLAÇLARINA BAĞLI KAS YAKINMASI (ilaç öyküsü sorgulanarak ortaya çıkar) | UYKU APNESİ | BU TANIYA AİT OLMAYAN UYARI BULGULARI — saptandığında TANI YENİDEN GÖZDEN GEÇİRİLİR: ATEŞ | KİLO KAYBI | GECE TERLEMESİ | EKLEM ŞİŞLİĞİ | GERÇEK KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ | YENİ NÖROLOJİK BULGU

Fibromiyaljinin başka romatizmal hastalıklarla birlikte bulunabilmesi gereksiz ilaç yüküne ve yanlış tedavi kararlarına yol açar. İltihaplı romatizmal hastalığı olanlarda fibromiyalji daha sık görülür; hasta yaygın ağrı ve yorgunlukla geldiğinde bu hastalığın etkin olduğu biçiminde yorumlanır ve tedavi artırılır, oysa yakınmaların kaynağı fibromiyaljidir ve tedavi artışı yalnızca yan etki riskini yükseltir. Ayırımı eklem şişliği, iltihap belirteçleri ve görüntüleme bulguları sağlar; yaygın ağrı ve yorgunluk tek başına etkinlik göstermez. Sınırlı tetkikle tiroid bozukluğu, D vitamini eksikliği, kansızlık ve uyku apnesi dışlanmalıdır. Ateş, kilo kaybı, eklem şişliği ve gerçek güçsüzlük bu tanıya ait değildir.

Öne çıkan dış kaynaklar

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Fibromiyalji, yaygın ağrı, yorgunluk, dinlendirmeyen uyku ve düşünsel bulanıklık ile giden bir hastalıktır. En temel yanlış anlama bunun bir dışlama tanısı sanılmasıdır; oysa bu tanı kendi ölçütleriyle, pozitif olarak konur.

Yanlış anlamanın bedeli ağırdır çünkü hasta aylarca tetkikten tetkiğe gönderilir, her tetkik normal çıkar ve bu süreç hastaya kendisine inanılmadığı duygusunu verir. İkinci temel nokta mekanizmanın doğru anlatılmasıdır; sorun kaslarda ya da eklemlerde değil sinir sisteminin ağrıyı işleme biçimindedir ve ağrı eşiği düşmüştür.

Bu mekanizma anlatılmadığında hasta tanıyı ağrısının hayali olduğu biçiminde anlar ve tedaviyi reddeder. Üçüncü nokta tedavinin merkezinin ilaç değil egzersiz, uyku düzeni ve eğitim olmasıdır.

Fibromiyalji başka romatizmal hastalıklarla birlikte bulunabilir.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

Tiroid işlev bozukluğu, yaygın ağrı ve yorgunluk yapar (ilgili protokoller).
D vitamini eksikliği, kas ağrısı yapar (ilgili protokol).
Romatoid artrit, eklem şişliğiyle ayrılır (ilgili protokol).
Sistemik lupus eritematozus, çok sistemli bulgularla ayrılır (ilgili protokol).
Polimiyalji romatika, ileri yaşta kuşak ağrısı yapar (ilgili protokol).
İnflamatuar miyopatiler, gerçek kas güçsüzlüğü yapar (ilgili protokol).
Kolesterol ilaçlarına bağlı kas yakınmaları, ilaç öyküsüyle ayrılır.
Uyku apnesi, dinlendirmeyen uykunun ayrı bir nedenidir ve uyku çalışmasıyla değerlendirilir.
Depresyon, benzer tabloyla gelebilir ve birlikte de bulunabilir.
Kansızlık, yorgunluğun düzeltilebilir bir nedenidir (ilgili protokoller).
Osteoartrit, mekanik ağrıyla ayrılır (ilgili protokol).

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Bu hastalıkta klinik sonucu belirleyen noktalar, tanının nasıl konduğu ve hastaya nasıl anlatıldığıyla ilgilidir. Birinci ve temel nokta bunun bir dışlama tanısı olmamasıdır; dışlama tanısı sanıldığında hasta aylarca tetkikle oyalanır ve tedavi başlamaz.

İkinci nokta her normal tetkiğin hastada kendisine inanılmadığı duygusunu güçlendirmesidir; bu psikolojik maliyet genellikle fark edilmez. Üçüncü ve belirleyici nokta mekanizmanın anlatılmasıdır; anlatılmadığında hasta tanıyı bir suçlama olarak alır ve tedaviyi reddeder.

Dördüncü nokta tedavinin merkezinin ilaç olmamasıdır ve bunun önceden söylenmesi gerekir. Beşinci nokta egzersizin çok düşük düzeyde başlatılmasıdır; hızlı başlangıç hastanın programı tümüyle bırakmasına yol açar.

Son nokta başka romatizmal hastalıklarla birlikteliğin gereksiz tedavi artışına neden olmasıdır.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

Tanı gecikmesi ve gereksiz tetkik yükü ortaya çıkar.
Hasta ile hekim arasındaki güven ilişkisi bozulur.
Hareketsizlik ve kondisyon kaybı yakınmaları ağırlaştırır.
İş gücü kaybı ve sosyal çekilme gelişir.
Depresyon ve kaygı bozukluğu derinleşir.
Eşlik eden romatizmal hastalıkta gereksiz tedavi artışı ve yan etki riski doğar.
Uzun süreli ağrı kesici ve uyku ilacı kullanımı bağımlılık riski taşır.
Gerçek bir hastalık uyarı bulguları göz ardı edildiğinde atlanabilir.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

İltihaplı romatizmal hastalığı bulunanlarda birliktelik sık görülür ve etkinlik ayrımı yapılmalıdır.
Uyku apnesi riski bulunanlarda ayrıca değerlendirme gerekir.
Depresyon ve kaygı bozukluğu bulunanlarda tedavi birlikte planlanmalıdır.
Ergende okul yaşamı ve uyku düzeni ayrıca ele alınmalıdır.
Ağır işlev kaybı bulunanlarda çok yönlü program değerlendirilmelidir.
Gebelikte ilaç seçimleri ayrıca gözden geçirilmelidir.
Kolesterol ilacı kullananlarda kas yakınması ilaç açısından sorgulanmalıdır.
Yaşlı hastalarda ilaç yan etkileri ve düşme riski gözetilmelidir.

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

Fibromiyalji izlemi, ağrının şiddetinden çok işlev üzerinden yürütülmelidir; hastanın günlük yaşamda neler yapabildiği sorulmalı ve ilerleme bu eksende değerlendirilmelidir. Egzersiz uyumu her görüşmede doğrudan sorgulanmalıdır; hasta bıraktıysa nedeni araştırılmalı ve yakınmalarda artış nedeniyle bırakmışsa program daha düşük bir düzeyden yeniden başlatılmalıdır.

Uyku düzenli olarak değerlendirilmelidir. Ruhsal durum ele alınmalı ve gerektiğinde destek planlanmalıdır.

Kullanılan ilaçlar gözden geçirilmeli, yarar sağlamayan ilaçlar sürdürülmemelidir. Eşlik eden romatizmal hastalığı bulunan hastalarda yakınmaların kaynağı her kontrolde ayrıştırılmalı ve tedavi artışı yalnızca nesnel etkinlik bulguları varlığında yapılmalıdır.

Yeni ortaya çıkan uyarı bulguları sorgulanmalıdır; ateş, kilo kaybı, eklem şişliği ve gerçek kas güçsüzlüğü bu tanıya ait değildir ve tanının yeniden gözden geçirilmesini gerektirir.