Variable Hematoloji

Придобити тромбоцитни функционални нарушения — Диагноза и лечение

Придобитите тромбоцитни функционални нарушения са състояния, при които въпреки, че броят на тромбоцитите е ДОСТАТЪЧЕН, тяхната функция е нарушена и води до мукокутанно кървене; те се срещат ПО-ЧЕСТО от наследствените нарушения и са най-често пропусканата причина за кървене в клиничната практика. Типичният признак е кървенето на пациента, въпреки че броят на тромбоцитите и тестовете за коагулация (PT, aPTT) са нормални. НАЙ-ЧЕСТИТЕ ПРИЧИНИ СА ЛЕКАРСТВАТА: ацетилсалицилова киселина (необратимо ацетилира циклооксигеназа-1, ефектът продължава през целия живот на тромбоцита), P2Y12 инхибитори (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор), нестероидни противовъзпалителни средства (обратими), инхибитори на гликопротеин IIb/IIIa, някои антибиотици и селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин. СИСТЕМНИ ПРИЧИНИ: УРЕМИЯ (взаимодействието между стената на тромбоцитите и съдовете се нарушава поради уремични токсини и анемия), чернодробни заболявания, кардиопулмонален байпас (тромбоцити се активират в веригата и изпразват гранулите си), миелопролиферативни неоплазми и миелодиспластичен синдром и парапротеинемии (моноклонален протеин покрива повърхността на тромбоцитите). СТЪПКИТЕ НА УПРАВЛЕНИЕТО: (1) спрете или сменете отговорното лекарство; (2) коригирайте основното състояние — при уремия ДИАЛИЗА и КОРИГИРАНЕ НА АНЕМИЯТА (повишаването на хематокрита приближава тромбоцитите до стената на съда, като подобрява хемостазата); (3) хемостатична подкрепа: ТРАНЕКСАМОВА КИСЕЛИНА (особено при мукозно кървене), ДЕСМОПРЕСИН (при уремично кървене бърз, но временен ефект, може да се развие тахифилаксия) и при необходимост криопресиципитат; (4) само при тежко/живото застрашаващо кървене ТРОМБОЦИТНА ТРАНСФУЗИЯ — но тъй като лекарствата в кръвообращението също влияят на тромбоцитите, ефективността може да бъде ограничена.

Бързо поведение

При пациент с мукокутанно кървене (кървене от нос/венечна кървене, лесно поява на синини, удължено кървене след процедура) и ако БРОЙТЕ ТРОМБОЦИТИ и PT/aPTT са НОРМАЛНИ, помислете за тромбоцитна дисфункция. ПЪРВА СТЪПКА Е ПРОВЕРКА НА ЛЕКАРСТВАТА: ацетилсалицилова киселина, клопидогрел/тикагрелор/прасугрел, нестероидни противовъзпалителни средства, инхибитори на гликопротеин IIb/IIIa, селективни инхибитори на повторното поемане на серотонин, билкови продукти (чесън, гинко, рибено масло) — пациентът може да не ги смята за "лекарство", питайте директно. ПРОУЧЕТЕ СИСТЕМНИТЕ ПРИЧИНИ: урея/креатинин (уремия), чернодробни функции, пълна кръвна картина (миелопролиферативна неоплазия/миелодиспластичен синдром), електрофореза на протеини (парапротеинемия). Също така изключете болестта на фон Вилебранд. УПРАВЛЕНИЕ: спрете отговорното лекарство; при уремия увеличете диализата и КОРИГИРАЙТЕ АНЕМИЯТА; при кървене дайте ТРАНЕКСАМОВА КИСЕЛИНА; при уремично кървене дезмопресинът действа бързо, но може да предизвика тахифилаксия. Ограничете тромбоцитната трансфузия само при сериозно кървене. КАПАН: ефектът на ацетилсалициловата киселина е необратим и продължава докато се произведат нови тромбоцити (няколко дни).

Лекарство	Възрастен	Педиатрия	Път на въвеждане	Продължителност
Прекъсване или смяна на отговорното лекарство (първа и най-ефективна стъпка) Времето за връщане на ефекта зависи от лекарството. Ацетилсалициловата киселина ацетилира ензима циклооксигеназа-1 НЕОБРАТИМО; тъй като тромбоцитът няма ядро, той не може да произведе нов ензим и ефектът продължава през целия живот на този тромбоцит (приблизително една седмица), следователно възстановяване настъпва само чрез производство на нови тромбоцити. Клопидогрел и прасугрел също действат необратимо; тикарегрелът е обратим и неговият ефект изчезва по-бързо. Ефектът на нестероидните противовъзпалителни средства е обратим и зависи от полу-живота на лекарството. Решението за спиране на лекарството изисква баланс между риска от кървене и тромботичния риск и особено при наличието на скорошен коронарен стент не трябва да се дава самостоятелно.	Решението се взема чрез оценка на риска от кървене, индикацията за лекарството и риска от тромбоза при спиране; при състояния с висок тромботичен риск като коронарен стент, не се прекъсва без консултация с кардиолог	Същият принцип; по решение на педиатричен специалист	—	Докато кървенето е под контрол и интервенцията е завършена
При уремична кръвозагуба: засилване на диализата и корекция на анемията При уремия тромбоцитите са достатъчни по брой, но функционално потиснати; натрупаните уремични токсини и увеличаването на азотния оксид нарушават адхезията и агрегацията на тромбоцитите. Диализата премахва тези токсини и частично възстановява функцията. Коригирането на анемията допринася чрез отделен и важен механизъм: когато еритроцитите се движат в съдовете, те избутват тромбоцитите към стената на съда (маргинация), като по този начин се увеличава контактът на тромбоцитите с местата на увреждане. Затова повишаването на хематокрита значително подобрява хемостазата при уремични кръвоизливи.	Осигуряване на достатъчен диализ; поправяне на анемията чрез повишаване на хематокрита до ниво, което ще допринесе за хемостазата (с помощта на еритропоетичен стимулатор и/или трансфузия). Целевият хематокрит и прагът за трансфузия трябва да бъдат потвърдени според институционалния протокол	Заедно с детска нефрология	—	Контрол на кървенето и продължаващо управление
Транексамова киселина (антифибринолитик) — основна подкрепа при мукозни кръвоизливи Антифибринолитиците не коригират функцията на тромбоцитите, но предотвратяват разтварянето на образувалия се тромб, като осигуряват особена полза, особено върху лигавични повърхности (нос, венци, устна кухина, матка); много ефективни са около стоматологични интервенции. Избягват се при кървене в горните отдели на уринарния тракт поради риск от запушване от тромб. При бъбречна недостатъчност е необходимо намаляване на дозата, затова се използват внимателно при уремични пациенти.	Прием през устата или интравенозно в стандартни дози; при кървене в устата може да се използва и изплакване на устата. Дозата и корекцията при бъбречна недостатъчност трябва да се проверяват спрямо институционалния протокол	Базирано на теглото, според решението на специалист	Орален / IV / локален	По време на епизод на кървене или около интервенцията
Десмопресин (ДДАВП) — бързодействаща опция, особено при уремично кървене Десмопресин стимулира освобождаването на фактор на фон Вилебранд и фактор VIII от ендотелните депа, като временно подобрява адхезията на тромбоцитите; ефективен е при уремично кървене и е полезен преди интервенция. Ефектът му е ограничен на няколко часа и при последващи дози от депото се изчерпва и отговорът намалява (тахифилаксия). БЕЗОПАСНОСТ: съществува риск от НИЗКО НАТРИЙ и гърчове поради задържане на вода; трябва да се прилага ограничение на течностите и при повтарящи се дози да се следи натрийът. Трябва да се използва внимателно при възрастни пациенти, със сърдечна недостатъчност и малки деца.	Венозно/подкожно приложение; дозата и начинът на приложение трябва да бъдат потвърдени от институционалния протокол. Ефектът започва в рамките на часове и е временен	Използва се внимателно при малки деца поради риск от хипонатремия; избягва се под 2 години	IV / SC	За епизод на кървене или интервенция; при повтарящи се дози се появява тахифилаксия
Криопреципитат и трансфузия на тромбоцити — при тежко/резистентно кървене Трансфузията на тромбоцити не е толкова ефективна при функционална недостатъчност, колкото при намален брой; особено ако в кръвта на пациента все още има ефективно антитромбоцитно лекарство, дадените здрави тромбоцити също се потискат, поради което трябва да се вземе предвид полуживотът на лекарството. Освен това ненужната трансфузия води до алоимунізација. Затова трансфузията се използва не за профилактика, а за сериозно кървене. Криопресипитатът може да бъде полезен при уремично кървене, като осигурява фактор на фон Вилебранд и фибриноген; предпочита се в избрани случаи, защото не се прилага вирусна инактивизация.	Криопреципитатът може да се използва като опция при уремична кръвозагуба; тромбоцитната трансфузия се прилага само при тежко или животозастрашаващо кървене. Обемът и праговете се определят според институционалния трансфузионен протокол	Въз основа на теглото, според педиатричния протокол	IV	По време на кървенето

Алтернатива

Свързаните естрогени осигуряват ефект при уремично кървене, който започва по-късно в сравнение с десмопресина, но продължава по-дълго и са посочени като възможност при повтарящи се или резистентни кървения; употребата и дозировката се определят от специалист.
Рекомбинантният фактор VIIa може да се разглежда с решение на специалист при животозастрашаващи кръвоизливи, които не отговарят на стандартните мерки; носи риск от тромбоза и редовната му употреба не се препоръчва.
Локалните хемостатични мерки (натиск, топичен транексамова киселина, фибринов адгезив, носна тампонада, ендоскопска или хирургична интервенция) са толкова важни, колкото и системните терапии при повечето кръвоизливи и трябва да се прилагат на първо място.
При функционални нарушения, свързани с парапротеинемия, лечението на основното заболяване на плазмените клетки и при необходимост плазмената обмяна за намаляване на монохлоналното протеиново натоварване са ефективни; ако има съпътстваща хипервискозитет, трябва да се следва отделен протокол.
Контролът на броя на тромбоцитите чрез циторедуктивна терапия при миелопролиферативни неоплазии намалява както риска от кървене, така и от тромбоза; придружаващият се придобит синдром на фон Вилебранд при много висок брой тромбоцити е важна причина за кървене при тези пациенти.

Червени флагове

Животозастрашаващо кървене (интракраниално, гастроинтестинално, хирургична област) → незабавен локален контрол, транексамова киселина, при необходимост трансфузия на тромбоцити и спешна оценка с хематология.
Обсъждането на прекъсване на антитромбоцитна терапия при пациент, наскоро слагал коронарен стент → риск от стент тромбоза; решението трябва да се вземе съвместно с кардиологията, като периодът на прекъсване да се сведе до минимум.
Много висок брой тромбоцити (особено при миелопролиферативни неоплазии като есенциална тромбоцитоза) със съпътстващо кървене → придобит синдром на фон Вилебранд; парадоксално, високият брой тромбоцити води до кървене и е необходимо циторедукционно лечение.
Новоначално кървене, напреднала възраст и наличие на моноклонален протеин → тромбоцитна дисфункция и/или придобит синдром на фон Вилебранд, свързани с парапротеинемия; трябва да се изследва основното заболяване на плазмените клетки.
Главоболие, гадене, объркване или конвулсии след десмопресин → хипонатриемия; необходима е ограничение на течности и измерване на натрий.
Съвместно с кървене наличие на цитопении, бласти или признаци на дисплазия → основно заболяване на костния мозък (миелодиспластичен синдром, левкемия); изисква се оценка на костния мозък.
Кървене, което не реагира на тромбоцитна трансфузия → трябва да се помисли за наличието на ефективни антитромбоцитни лекарства в кръвта, алоимунизация или съпътстващо друго нарушение на хемостазата (дисеминирана вътресъдова коагулация, придобит синдром на фон Вилебранд).

Място на лечение и проследяване

Green zone: Пациент с леко кървене и установена лекарствено обусловена функционална дисфункция: преглед на отговорното лекарство, прекъсване на ненужна употреба на антитромбоцитни и нестероидни противовъзпалителни средства, препоръки за предотвратяване на кървенето и наблюдение амбулаторно.
Yellow zone: Повтарящо се кървене, уремично кървене, план за интервенция/хирургия или подозрение за подлежащ хематологичен проблем: съвместна оценка с хематология и при необходимост с нефрология, подготовка на хемостатичен план преди интервенцията (десмопресин, транексамова киселина, корекция на анемията), изследване на подлежащата причина.
Red zone: Кървене, застрашаващо живота, кървене, изискващо хирургическа интервенция, или кървене, което не реагира на лечение: спешно отделение/хоспитализация, незабавно локално и системно хемостатично лечение, при необходимост трансфузия на тромбоцити, съвместно управление с хематологията.

Ключови клинични моменти

ПРЕДИ ДА ЧЕТЕТЕ — пациент с кървене и нормални тестове

Брой тромбоцити нормален + PT/aPTT нормален + пациентът КЪРВИ → мислете за дисфункция на тромбоцитите (или болест на фон Вилебранд)

Рутинните тестове за кръвосъсирване не измерват функцията на тромбоцитите; поради това всички стандартни тестове на пациент с нарушена функция излизат нормални и кървенето остава „необяснимо“. В този случай изпъкват две диагнози: придобита тромбоцитна дисфункция (много по-често) и болест на фон Вилебранд. Тестът за време на кървене някога се е използвал, но е изоставен поради ниската си чувствителност и повторяемост; днес се използват анализатори на тромбоцитна функция и агрегация чрез светлинна проводимост, но и те трябва да се интерпретират под въздействието на лекарства. На практика диагнозата се базира голямо на ИСТОРИЯТА НА ЛЕКАРСТВАТА И БОЛЕСТТА.

ЧЕТЕТЕ ПРЕДИ — как да се направи анкета за лекарства

Пациентите не считат ацетилсалицилова киселина, болкоуспокояващи, рибено масло и билкови продукти за “лекарства” — задавайте въпроса поотделно и изрично

При пациент с кървене историята на медикаментите не може да се събере само с въпроса „използвате ли лекарства“. Безрецептурни болкоуспокояващи (нестероидни противовъзпалителни средства), ниски дози ацетилсалицилова киселина, рибено масло, чесън, гинко билоба и витамин Е, както и селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин често не се докладват от пациентите. Продължителността на действието на антитромбоцитните лекарства също варира: ацетилсалициловата киселина и клопидогрел/прасугрел действат НЕОБРАТИМО върху циклооксигеназа и P2Y12, поради което ефектът им зависи от регенерацията на тромбоцитите (приблизително седмица); тикгрелор и нестероидните противовъзпалителни средства са обратими и ефектите им изчезват по-бързо. Това разграничение е определящо както за управлението на кървенето, така и за планирането на електтивни интервенции.

Уремично кървене — подход в четири стъпки

1) Укрепете диализата | 2) ПОПРАВЕТЕ АНЕМИЯТА (повишете хематокрита) | 3) Десмопресин (бърз, временен) | 4) Криопреципитат / конюгиран естроген (при резистентни случаи)

Коригирането на анемията при уремично кървене често се пренебрегва, но е механично мощна намеса: протичащите в съда еритроцити избутват тромбоцитите към съдовата стена (маргинация), увеличавайки контакта им с увредената зона, а веществата, отделяни от еритроцитите, подпомагат функциите на тромбоцитите. Поради това повишаването на хематокрита значително подобрява хемостазата. Десмопресинът осигурява бързо действие и е полезен преди интервенция, но ефектът му е ограничен до няколко часа и при повтарящи се дози намалява. Конюгираните естрогени започват по-късно, но ефектът им продължава по-дълго. Транексамовата киселина е полезна, но при бъбречна недостатъчност се изисква намаляване на дозата.

Основни причини — извън лекарствата

Кардиопулмонарният байпас активира тромбоцитите чрез контакт с чужда повърхност и механично въздействие, те освобождават гранулите си и стават нефункционални; поради това значителна част от кървенето след операция не е количествено, а функционално по произход. При миелопролиферативни неоплазми и миелодиспластичен синдром клонираните тромбоцити са структурно дефектни; освен това много високият брой тромбоцити изчерпва фактора на фон Вилебранд, водейки до ПРИДОБИТО СИНДРОМ НА ФОН ВИЛЕБРАНД и парадоксално причинява кървене. При парапротеинемии моно клоничният протеин покрива повърхността на тромбоцитите, като блокира тяхната функция. При заболявания на черния дроб дисфункцията на тромбоцитите, тромбоцитопенията и дефицитът на фактори на съсирването създават сложен хемостазен дисбаланс.

Тромбоцитна трансфузия — ограничено приложение

При дисфункция трансфузията не е толкова ефективна, колкото при численно намаление; тя също потиска тромбоцитите, на които е приложено лекарството и които са в кръвообращението. Използвайте само при СЕРИОЗНО кървене.

Ако антитромбоцитното лекарство все още е в кръвообращението (особено ако е минало малко време от последната доза), трансфузираните здрави тромбоцити също се потискат от същото лекарство и очакваната полза не се постига; поради това трябва да се има предвид полуживотът на лекарството и, ако е възможно, трансфузията трябва да бъде отложена. Освен това ненужната трансфузия води до алоимунизация и в бъдеще до резистентност към трансфузии. Поради тези причини трансфузията на тромбоцити се използва не профилактично, а при сериозно или животозастрашаващо кървене и когато локалните мерки и антифибринолитиците не дават резултат.

Планиране преди интервенция/хирургия

Времето за спиране на антитромбоцитното лекарство се планира според ОБРАТИМОСТТА на лекарството; тромботичният риск (особено нов стент) се оценява заедно с кардиологията

При планирани интервенции ефектът на ацетилсалициловата киселина и необратимите P2Y12 инхибитори зависи от обновяването на тромбоцитите, затова периодът на прекъсване е по-дълъг; при тиклегрелор и нестероидни противовъзпалителни средства е по-кратък. Въпреки това, решението за спиране не може да се вземе само според риска от кървене: при пациент с наскоро поставен коронарен стент ранното прекъсване на антитромбоцитната терапия може да доведе до тромбоза на стента и смърт. Поради това решението трябва да се вземе съвместно с кардиологията, ако е възможно, планираната интервенция трябва да бъде отложена за безопасен период, а ако е неизбежно, трябва да се подкрепи с транексамова киселина и локални хемостатични мерки. Периодите на прекъсване трябва да бъдат потвърдени от институционалния протокол.

Подбрани външни източници

Подробна оценка

Диагностично и клинично мислене

Клинична рамка

Общ преглед

Ролята на тромбоцитите в хемостазата не се заключава само в тяхното достатъчно количество; те трябва да се придържат към зоната на нараняване, да променят формата си, да изпразват гранулите си, да се слепват помежду си и да предоставят повърхност за коагулационните реакции. Нарушение на някой от тези етапи може да доведе до кървене, дори числото на тромбоцитите да е напълно нормално. Придобитите нарушения на функцията на тромбоцитите се срещат много по-често от наследствените и са една от най-честите причини за необясними кървения в ежедневната практика; понеже обаче не могат да бъдат открити с рутинни тестове, често се пропускат. Типичният пациент се обръща за помощ с кръвотечение от лигавици и кожа: кървене от носа, кървене от венците, лесно посиняване, по-продължително кървене след малки интервенции и при жените тежка менструация. При пълна кръвна картина в лабораторията броят на тромбоцитите е нормален, както и протромбиновото време и активираното частично тромбопластиново време се оказват в норма; този тройно нормален резултат може погрешно да успокои лекаря. На първо място сред причините са лекарствата. Ацетилсалициловата киселина ацетилира необратимо ензима циклооксигеназа-1 в тромбоцитите; тъй като тромбоцитът няма ядро, той не може да произведе нов ензим и ефектът продължава през целия му живот, следователно функциите се възстановяват само когато костният мозък произведе нови тромбоцити. Това свойство обяснява защо ефектът на ацетилсалициловата киселина продължава и няколко дни след прекратяване на приема ѝ. Инхибиторите на P2Y12, насочени към аденозин дифосфат рецептора, като клопидогрел и прасугрел, също имат необратим ефект, докато ефектът на тикагрелор е обратим и изчезва по-бързо. Нестероидните противовъзпалителни средства инхибират циклооксигеназата обратно. Освен това гликопротеиновите инхибитори IIb/IIIa, високи дози пеницилин и цефалоспорини, селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин, както и добавки като рибено масло, чесън и гинко, нарушават функцията на тромбоцитите. Сред системните заболявания уремията заема специално място: натрупаните уремични токсини, повишеният азотен оксид и придружаващата анемия заедно нарушават взаимодействието на тромбоцитите с кръвоносната стена. При чернодробни заболявания нарушението на функцията на тромбоцитите, тромбоцитопенията и дефицитът на коагулационни фактори се комбинират, създавайки сложна хемостазна картина. При кардиопулмоналното байпасиране тромбоцитите се активират чрез контакт с чуждата повърхност на веригата и чрез освобождаване на гранулите си стават нефункционални. При миелопролиферативни неоплазии и миелодиспластични синдроми произведените тромбоцити са клонално и структурно дефектни. При парапротеинемиите моноклоналният имуноглобулин покрива повърхността на тромбоцитите, като блокира функцията на рецепторите.

Диференциална диагноза и оценка

Ключови съображения

Болестта на фон Вилебранд, с нормално количество тромбоцити и нормални рутинни протромбинови тестове, предизвиква мукокутанозно кървене, имитирайки придобити тромбоцитни дисфункции; отделя се чрез измерване на антината на фактор на фон Вилебранд, активността му и фактора VIII и лечението е различно.
Вродените тромбоцитни дисфункции (тромбастения на Гланцман, синдром на Бернард-Соулие, заболявания на депо-хранилището) се различават чрез история на кървене през целия живот и фамилна история; при придобитите форми кървенето започва по-късно и е свързано с медикамент или заболяване.
Придобреният синдром на von Willebrand се наблюдава при миелопролиферативни неоплазми с много висока бройка тромбоцити, при аортна стеноза, при пациенти с устройства за подпомагане на лявата камера и при моноклонална гамопатия; може да бъде съпроводен с нарушение на функцията на тромбоцитите и изисква отделни тестове.
Причините за тромбоцитопения (имунна тромбоцитопения, лекарствено индуцирана тромбоцитопения, хиперспленизъм) предизвикват подобно мукокутанозно кървене, но при пълен кръвен брой броят на тромбоцитите е нисък.
Дефицитите на фактори на коагулация и придобитите инхибитори (например придобита хемофилия) се различават чрез удължаване на протромбиновото време и/или активираното частично тромбопластиново време; при придобитата хемофилия типично е новопоявило се тежко кървене в меки тъкани.
Нарушения на стената на кръвоносните съдове и съединителната тъкан (сенилна пурпура, дефицит на витамин С, изтъняване на кожата поради употребата на стероиди, синдром на Елерс-Данлос, наследствена хеморагична телеангиектазия) предизвикват посиняване и кървене от лигавиците, но всички тестове за хемостаза са нормални и находките при преглед дават насока.
Дисеминираната интраваскуларна коагулация и чернодробната недостатъчност включват множество нарушения на хемостазата едновременно; различават се с нисък фибриноген, удължени тестове за коагулация и повишен D-димер.

Клинична логика за вземане на решения

Защо е важно?

Логиката на подхода към придобитите тромбоцитни функционални нарушения започва с приемането, че диагнозата се основава повече на историята на пациента, отколкото на лабораторията. Рутинните тестове за хемостаза не измерват тромбоцитната функция; следователно при тези пациенти всички стандартни тестове са нормални и диагнозата се поставя, когато картината „тестовете са нормални, но има кървене“ се разпознава като функционално нарушение. Тестът за време на кървене, който се използваше по-рано, е изоставен, тъй като има ниска повторяемост и прогностична стойност; в наши дни могат да се използват анализатори на тромбоцитна функция и агрегаометрия, но тези тестове също губят надеждността си под влияние на лекарства и при наличие на тромбоцитопения. Затова в клиничната практика определящо е подробно разпитване относно лекарства и заболявания. Разпитването за лекарства трябва да се извършва внимателно, защото пациентите често не считат безрецептурните обезболяващи, ниските дози ацетилсалицилова киселина и билковите добавки за „лекарства“ и не ги съобщават доброволно. Логиката на лечението е стъпаловидна и започва от най-малко инвазивното. Първата стъпка е премахването на отговорния причинител; това обикновено е най-ефективната интервенция. Въпреки това, тук не трябва да се мисли едностранно: антитромбоцитните лекарства често се дават за предотвратяване на сериозен тромботичен риск и особено при пациент, на когото наскоро е поставен коронарен стент, спирането на тези лекарства може да доведе до стент тромбоза и смърт. Ето защо решението за спиране изисква балансиране на риска от кървене с тромботичния риск и трябва да се вземе с кардиологично мнение. Втората стъпка е поправянето на подлежащото състояние и уремичното кървене е най-образцовият пример за това. При уремията тромбоцитите са достатъчни на брой, но тяхната функция е потисната; диализата отстранява уремичните токсини и частично възстановява функцията. Освен това коригирането на анемията заслужава да бъде особено подчертано поради своя механизъм: еритроцитите, протичащи в съда, поради динамиката на потока избутват тромбоцитите към стената на съда и по този начин контактът на тромбоцитите с увредената повърхност се увеличава. При анемичен пациент този отблъскващ ефект намалява, тромбоцитите остават в центъра на съда и хемостазата се нарушава. Поради това повишаването на хематокрита при уремично кървене подобрява не само транспорта на кислород, но и директно хемостазата. Третата степен са хемостатичните подпомагащи средства. Транексамовата киселина не коригира функцията на тромбоцитите; тя действа чрез предотвратяване на разтварянето на образуваната тромба и осигурява значителна полза при кървене от носа, венците и матката, тъй като фибринолитичната активност на лигавиците е висока. Десмопресинът временно подобрява залепването на тромбоцитите към стената на съда, като стимулира освобождаването на фактор фон Вилебранд от депото в ендотела; при уремичния кървене бързото му действие го прави ценен преди интервенция, но ефектът му е ограничен до часово време и при последователни дози депото се изчерпва, което намалява отговора. Не трябва да се забравя, че задържащият вода ефект на десмопресина може да доведе до хипонатриемия и конвулсии, затова трябва да се приложи ограничение на течностите. Последният етап - трансфузия на тромбоцити, има ограничено място поради механизма: ако в кръвообращението на пациента все още има активни антитромбоцитни лекарства, трансфузираните здрави тромбоцити също се потискат от същото лекарство и очакваната полза не се постига. Освен това ненужната трансфузия води до алоиумунзация, което намалява ефективността на бъдещи трансфузии. Поради това трансфузията не е профилактична, а се използва при сериозно кървене и когато другите мерки са недостатъчни.

Безопасност и мониториране

Усложнения и безопасност

Критични усложнения

Тежкото и животозастрашаващо кървене може да се наблюдава особено при пациенти, приемащи антитромбоцитни лекарства, уремични или с придружаващи други хемостазни нарушения, в гастроинтестинални и интракраниални локализации.
Неочакваното кървене по време на хирургична или интервенционна процедура често е резултат от непознато функционално нарушение и увеличава времето на операцията, нуждата от трансфузия и процента на повторни интервенции.
Тромботични събития (тромбоза на стента, миокарден инфаркт, инсулт) в резултат на прекъсване на антитромбоцитната терапия поради кървене са най-опасният контра-риск на лечението и трябва да се вземат предвид при вземане на решение.
Желязодефицитната анемия, свързана с хронична загуба на кръв, се развива особено при пациенти с мукозно кървене и тежки менструални кръвотечения.
Аллоимунизацията и резистентността към тромбоцитна трансфузия се дължат на ненужни и повтарящи се трансфузии.
Хипонатремията и конвулсиите, свързани с десмопресин, могат да се появят при липса на ограничение на течностите и при повторни дози; рискът се увеличава при възрастни и пациенти с сърдечна недостатъчност.
Натрупването на транексамова киселина при бъбречна недостатъчност и блокиране на кръвта в уринарния тракт при уринарни кръвоизливи са проблеми, които могат да се наблюдават при липса на корекция на дозата.
Пропускането на основното заболяване (миелопролиферативна неоплазия, миелодиспластичен синдром, заболяване на плазмените клетки) води освен към кървене и до забавяне на усложненията, свързани със самото заболяване.

Специални групи пациенти

Специални съображения

Пациенти с хронично бъбречно заболяване и пациенти на диализа: уремичната тромбоцитна дисфункция е норма в тази група; при оценка на риска от кървене трябва да се вземат предвид ефективността на диализата и нивото на хематокрита, и преди интервенцията трябва да се планира десмопресин и корекция на анемията. Дозата на транексаминовата киселина се настройва според бъбречната функция.
Пациенти, претърпели сърдечна интервенция: при пациенти, на които наскоро е поставен коронарен стент, прекъсването на двойната антитромбоцитна терапия носи сериозен тромботичен риск; управлението на кървенето трябва да се планира заедно с кардиологията и, ако е възможно, плановите интервенции трябва да се отложат за безопасен период.
Пациенти с чернодробно заболяване: нарушението на хемостазата е много компонентно (тромбоцитопения, нарушение на функцията на тромбоцитите, дефицити на фактори, увеличен фибринолиз); рискът от кървене не може да се прогнозира чрез наблюдение на един единствен параметър и лечението трябва да се планира цялостно.
Пациенти с миелопролиферативна неоплазия: много високият брой тромбоцити води до придобит синдром на фон Вилебранд, който парадоксално причинява кървене; при тези пациенти при наличие на кървене трябва да се обмисли циторедуктивно лечение и употребата на антитромбоцитни лекарства трябва да се оцени внимателно.
Пациенти на кардиопулмонарен байпас: значителна част от следоперативното кървене се дължи на нарушение на функцията на тромбоцитите; управлението се провежда според институционалния протокол с насочени трансфузии и антифибринолитични средства.
Възрастни пациенти: рискът се натрупва поради множествената употреба на лекарства (ацетилсалицилова киселина, нестероидни противовъзпалителни средства, селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин, антикоагуланти); редовният преглед на списъка с лекарства и спирането на ненужните лекарства е най-ефективната мярка. При употребата на десмопресин рискът от хипонатремия е по-висок в тази група.

Проследяване и повторна оценка

План за проследяване

Наблюдението на пациент с установена придобита тромбоцитна дисфункция се основава главно на оценката дали причината може да бъде отстранена или не. При случаи, свързани с лекарства, се очаква намаляване на кървящите симптоми след спиране или смяна на отговорното лекарство; на пациента трябва да се обясни, че възстановяването при ацетилсалицилова киселина и обратимо не P2Y12 инхибитори зависи от подновяването на тромбоцитите и може да отнеме дни. Списъкът с лекарства трябва да се преглежда на всяко посещение, ненужният прием на антитромбоцитни средства и нестероидни противовъзпалителни трябва да се прекрати, а на пациента трябва ясно да се каже, че свободно продаваните обезболяващи, както и добавки като рибено масло, чесън и гинко билоба, също могат да увеличат кървенето. Проследяването на уремични пациенти се осъществява съвместно с нефрологията; редовно се оценяват ефективността на диализата, нивата на хемоглобин и хематокрит, а достатъчното коригиране на анемията се цели както за качеството на живот, така и за хемостазата. При пациенти с подозрение за подлежащо хематологично заболяване се изследват пълна кръвна картина, периферен препарат, протеинова електрофореза и при необходимост оценка на костния мозък, за да се изключат миелопролиферативни неоплазми, миелодиспластичен синдром и заболявания на плазмените клетки; при установяване на тези заболявания тяхното лечение също намалява риска от кървене. При пациенти с повтарящо се мукозно кървене трябва да се наблюдава железният статус и при установен дефицит да се направи замяна; при жени с тежки менструални кръвотечения трябва да се осъществява съвместно управление с гинекологията и да се оценят хормоналните възможности. Преди планирани хирургични и стоматологични интервенции трябва да се изготви писмен хемостатичен план; този план трябва да включва кои лекарства и кога да бъдат прекратени, дали е получено становище от кардиолог, употребата на транексамова киселина и десмопресин и при необходимост подготовката за трансфузия. На пациентите, на които се прилага десмопресин, трябва да се припомня правилото за ограничение на течностите и при повторни дози да се следи натрия. На пациента се обясняват признаците на кървене и критериите за посещение: непрекъснато кървене от носа, кръв в повръщането или черен стол, кръв в урината, силно главоболие и неврологични промени, като му се казва да потърси медицинска помощ незабавно. Освен това е важно пациентът да знае причината за използваното антитромбоцитно лечение и рисковете от тромботични състояния при евентуално спиране на терапията, за да се предотврати самостоятелното му прекратяване.