Variable Hematoloji / Kardiyoloji

Антитромботични лекарства — Избор на агент, Проследяване и Периоперативно управление

Основната трудност при антитромботичното лечение не е започването на лекарството, а ИЗБОРА НА ПРАВИЛНИЯ АГЕНТ, ПОДДЪРЖАНЕТО МУ В ПРАВИЛНАТА ДОЗА и БЕЗОПАСНОТО УПРАВЛЕНИЕ ПО ВРЕМЕ НА ИНТЕРВЕНЦИИ. Изборът на агент зависи от ИНДИКАЦИЯТА и това, което е правилно за една индикация, може да е неправилно за друга: директните орални антикоагуланти (DOAC) се предпочитат при предсърдно мъждене и венозна тромбоемболия, докато са ПРОТИВОПОКАЗАНИ при МЕХАНИЧНИ СЪРДЕЧНИ ПРЕПЛАВКИ и се използва ВАРФАРИН; при високорискови форми на АНТИФОСФОЛИПИДЕН СИНДРОМ DOAC също не се препоръчват. Бременните и кърмещите не използват DOAC, предпочитат се ХЕПАРИНИ. DOAC са известни като „не изискващи наблюдение“, но това е ЗАВЕДНО ВОДЕЩО В ЗАБЛУДА: бъбречната функция, теглото, възрастта, придружаващите лекарства и признаците на КРЪВОТЕЧЕНИЕ трябва редовно да се наблюдават; критериите за намаляване на дозата са специфични за агента, а НЕПРАВИЛНОТО НАМАЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА води до тромбоза, а неправилно високата доза - до кръвоизлив. Съвместната употреба на АНТИАГРЕГАНТ и АНТИКОАГУЛАНТ значително повишава риска от кървене и INDICATION трябва да се ПИТА при всяко посещение. Основният въпрос при ПЕРИОПЕРАТИВНОТО управление е следният: рискът от КЪРВЕНЕ при интервенцията и рискът от ТРОМБОЗА при пациента; времето за спиране и подновяване се определя въз основа на тези два риска. СПАЗВАНЕТО на терапията е най-често пренебрегваната проблема; полуразпадът на DOAC е кратък и пропускането на една-две дози премахва ЗАЩИТАТА.

Бързо поведение

Изборът на медикамент се променя според показанията.
DOAC е ПРОТИВОПОКАЗАН или НЕ СЕ ПРЕПОРЪЧВА: МЕХАНИЧНА СЪРДЕЧНА КЛАПА (се използва варфарин), средно-тежка МИТРАЛНА СТЕНОЗА, БРЕМЕННОСТ и КЪРМЕНЕ (се използва хепарин), високорисков АНТИФОСФОЛИПИДЕН СИНДРОМ (особено тройно позитивен), тежка БЪБРЕЧНА НЕДЪЗА (зависи от агента). При тромбоза, свързана с РАК, изборът зависи от локализацията на тумора; при гастроинтестинални и урогенитални тумори рискът от кървене с DOAC е по-висок (съгласно съответния протокол). НАБЛЮДЕНИЕ:
DOAC не е „без наблюдение“ — трябва да се следят БЪБРЕЧНАТА ФУНКЦИЯ (поне веднъж годишно, при нарушения по-често), тегло, възраст, лекарствени взаимодействия и признаци на кървене; КРИТЕРИИТЕ ЗА НАМАЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА СА СПЕЦИФИЧНИ ЗА АГЕНТА и неправилното намаляване води до ТРОМБОЗА. ВАРФАРИН: целевото INR се променя според показанието; следва да се проверят взаимодействията (антибиотици, амиодарон, АЛОПУРИНОЛ липсва, но много други лекарства) и промяната в храненето. Комбинацията АНТИАГРЕГАНТ + АНТИКОАГУЛАНТ значително увеличава кървенето → проверявайте индикацията при всяко посещение и ограничавайте продължителността. ПЕРИОПЕРАТИВНО: рисковете от КЪРВЕНЕ на интервенцията и от ТРОМБОЗА при пациента се оценяват заедно; при интервенции с нисък риск от кървене може да не се налага спиране. СПАЗВАНЕ: полуразпадането на DOAC е КЪСО, изпуснатите дози премахват защитата.

Лекарство	Възрастен	Педиатрия	Път на въвеждане	Продължителност
Избор на агент според индикацията Най-честата концептуална грешка в анти-тромботичната терапия е предположението, че агентите могат да се заменят един с друг. Директните орални антикоагуланти предлагат значителни удобства в сравнение с варфарин при предсърдно мъждене и венозна тромбоемболия: фиксирана доза, намалена нужда от рутинно наблюдение и по-малко взаимодействия с храната. Тези удобства създават впечатлението, че лекарството е подходящо за всяка индикация; въпреки това при пациенти с механична сърдечна клапа тези лекарства са противопоказани и тяхното използване увеличава риска от клапен тромбоз и тромбоемболични събития. По същия начин при високорисков антифосфолипиден синдром, особено при пациенти с тройна положителност на антителата, рецидив на тромбоза е по-чест при директни орални антикоагуланти и се предпочита варфарин. Поради липсата на данни за безопасността на тези лекарства по време на бременност, се използват хепарини (съгласно съответния протокол). При тромбоза, свързан с рак, изборът се различава в зависимост от местоположението на тумора; при гастроинтестинални и урогенитални тумори рискът от кървене е по-изразен. Поради това въпросът „кой антикоагулант“ не може да се отдели от въпроса „за коя болест“.	Изборът се прави според индикацията: при предсърдно мъждене и венозна тромбоемболия обикновено DOAC; при МЕХАНИЧЕН СЪРДЕЧЕН КЛАПАН и умерена-тежка митрална стеноза ВАРФАРИН; при бременност и кърмене ХЕПАРИНИ; при високорисков антифосфолипиден синдром ВАРФАРИН. ИЗБОР НА АГЕНТ И ДОЗА трябва да се потвърди от съответните клинични насоки и институционалния протокол	При децата често се предпочита нискомолекулният хепарин; наличните педиатрични данни за употребата на DOAC нарастват и решението подлежи на оценка от специалист (съответният протокол)	Орално / SC	Според индикацията
Мониторингът на директните орални антикоагуланти Информацията, че директните орални антикоагуланти „не изискват наблюдение“, е широко разпространена, но подвеждаща; правилното е, че дозировката не се променя с рутинни тестове за коагулация. Тези лекарства изискват внимателно наблюдение по други причини. Функцията на бъбреците е най-важна, тъй като скоростта на отделяне на агентите чрез бъбреците е различна и при нарушена бъбречна функция лекарството се натрупва, рискът от кървене се увеличава; при възрастни пациенти бъбречната функция може да се влоши постепенно, затова е необходимо редовно оценяване. Теглото и възрастта са част от критериите за намаляване на дозата при някои агенти. Взаимодействията с лекарства също трябва да се прегледат; някои антимикотици, антиконвулсанти и антиретровирусни лекарства значително променят нивата на тези агенти. Друго важно нещо е, че намаляването на дозата не трябва да се прави произволно: намаляване на дозата извън критериите поради страх от кървене увеличава риска от тромбоза и това е често срещана грешка в практиката. Накрая, липсата на рутинно наблюдение не означава, че тестовете не се повлияват; тези лекарства влияят на протромбиновото време, активираното частично тромбопластиново време и тестовете за тромбофилия и това трябва да се има предвид при интерпретацията.	ФУНКЦИЯТА НА БЪБРЕЦИТЕ се оценява поне веднъж годишно, а при нарушена бъбречна функция – по-често; тегло, възраст, съпътстващи лекарства и признаци на кървене се преглеждат при всяко посещение. КРИТЕРИИТЕ ЗА НАМАЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА СА СПЕЦИФИЧНИ ЗА АГЕНТА и трябва да се проверяват в съответната продуктова информация; рутинен тест за коагулация не е необходим, но тестовете МОГАТ ДА БЪДАТ ВЪЗДЕЙСТВАНИ ОТ ЛЕКАРСТВОТО	При децата мониторингът се адаптира според растежа и промяната на теглото	Перорално	През целия период на лечение
Наблюдение на варфарин и взаимодействия Варфаринът остава незаменим при определени показания въпреки разпространението на директните орални антикоагуланти; механичните сърдечни клапи и високорисковият антифосфолипиден синдром са основните примери. Основната трудност при управлението на това лекарство е, че е податливо на множество взаимодействия. Антибиотиците могат да повишат INR, като променят чревната флора и влияят върху чернодробния метаболизъм; поради това при пациент, който приема варфарин, започването на антибиотик налага по-често наблюдение на INR. Амиодаронът, противогъбичните средства от групата на азолите и някои антидепресанти също показват значителни взаимодействия. Дори ако нестероидните противовъзпалителни средства не повишават директно INR, те увеличават риска от кървене, нарушавайки функцията на тромбоцитите и влияейки на стомашната лигавица. Промени в храненето, особено колебанията в приема на храни, богати на витамин K, нарушават стабилността на INR; на пациентите трябва да се обясни не да спират напълно тези храни, а да ги консумират в постоянни количества. Промените в консумацията на алкохол също влияят на INR. Поради тези причини, на всяко посещение трябва да се разпитват лекарствата и промените в начина на живот, което е също толкова важно, колкото и измерването на INR.	Целевото INR се определя според ИНДИКАЦИЯТА и се следи редовно; при всяко посещение се изисква информация за ПРОМЕНИ В ЛЕКАРСТВАТА (особено антибиотици, антимикотици, амиодарон, нестероидни противовъзпалителни), билкови продукти, промени в храненето и употреба на алкохол. ЦЕЛЕВИТЕ РАБОТНИ И ДАВАНЕТО НА ДОЗАТА трябва да бъдат потвърдени според институционалния протокол	Наблюдението на варфарин при деца е трудно; дозата се регулира често поради променливото хранене и растежа	Перорално	Според индикацията
Съвместна употреба на антиагреганти и антикоагуланти Съвместното използване на антиагрегант и антикоагулант увеличава риска от кървене повече от простата сума, тъй като потиска два различни хемостатични механизма едновременно. Тази комбинация често се започва с основателна причина; например, когато пациент с предсърдно мъждене премине коронарна интервенция, са необходими както антикоагулант, така и антиагрегант. Проблемът не е в започването на комбинацията, а в поддържането ѝ: след изтичане на първоначално определеното време едно от лекарствата трябва да се спре, но тази стъпка често се пропуска и пациентът остава излишно с двойна или тройна терапия с години. Затова при всеки пациент, получаващ комбинирана терапия, на всяко посещение трябва да се задава въпросът „Все още ли са необходими всички тези лекарства“ и датата на прекратяване трябва да се планира предварително и да се документира. По същия начин, при пациент, който от дълго време приема аспирин, когато се започне антикоагулант поради предсърдно мъждене, трябва да се прецени дали има допълнителна причина за продължаване на аспирина; при повечето пациенти антикоагулантът е достатъчен самостоятелно. Защита на гастроинтестиналния тракт трябва да се обмисли при пациенти с висок риск.	Съвместната употреба на антиагреганти с антикоагуланти ЗНАЧИТЕЛНО УВЕЛИЧАВА РИСКА ОТ КРЪВОИЗЛИВ; индикациите трябва да се обсъждат на всяко посещение и времето на комбиниране трябва да бъде ОГРАНИЧЕНО възможно най-много. Периодите на комбинация след коронарна интервенция се определят заедно с кардиологията; трябва да се оценява гастроинтестиналната защита	При деца комбинацията рядко е необходима и подлежи на решение от специалист	Перорално	Възможно най-кратко
Периоперативно управление Периоперативното антитромботично управление е решение, базирано на сравняването на два риска, и не може да се сведe до едно правило. Първата оценка е рискът от кървене при интервенцията; много малки интервенции имат нисък риск от кървене и в тези случаи спирането на лекарството носи риск от тромбоза повече отколкото полза. Извличането на зъби, катарактната хирургия и повърхностните кожни интервенции попадат в тази група и ненужните решения за спиране на лекарството са чести в тази област. Втората оценка е рискът на пациента от тромбоза; механични сърдечни клапи, наскоро преминала тромбоза и високорискова предсърдно мъждене увеличават този риск. Когато е необходимо спиране, времето се определя според полуживота на агента и бъбречната функция; тъй като полуживотът на директните орални антикоагуланти е кратък, времето за спиране е значително по-късо отколкото при варфарин и прекомерното спиране създава ненужен период без защита. Лечението с мостовата терапия, което в миналото е било широко прилагано, днес е ограничено само до избрани пациенти с висок риск; ненужната мостова терапия увеличава риска от кървене и не е доказано, че намалява риска от тромбоза. Времето за повторно започване трябва да се планира според осигуряването на хемостазата.	Решението се основава на две оценки: РИСК ОТ КРЪВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ПРОЦЕДУРАТА и РИСК ОТ ТРОМБОЗА ПРИ ПАЦИЕНТА. При процедури с нисък риск от кървене (някои дентални интервенции, катарактална хирургия, повърхностни кожни интервенции) лекарството може да не се прекъсва. Когато е необходимо прекъсване, времето се определя според полуживота на агента и бъбречната функция; Мостово лечение (bridging) е необходимо само при ИЗБРАНИ пациенти с висок риск от тромбоза. КРИТЕРИИТЕ ЗА ВРЕМЕ И МОСТОВО ЛЕЧЕНИЕ трябва да се потвърдят по институционалния протокол.	Периперативното управление при децата се планира с експертна оценка	—	около интервенцията
Съответствие и обучение на пациента Съобразяването с антиромботичната терапия е факторът, който определя ефективността, но най-малко се изследва. Полуживотът на директните орални антикоагуланти е кратък; това осигурява предимство, когато лекарството трябва да бъде спряно, но се превръща в сериозно неудобство при неправилна употреба. Пропускането на една или две дози, което е поносимо при варфарин, при тези лекарства значително елиминира антикоагулантната защита и пациентът остава незащитен. Поради това съобразяването трябва да се оценява не с затворен въпрос като „Взимате ли лекарствата си?“, а чрез конкретно питане за броя на пропуснатите дози. Причините за несъобразяване също трябва да бъдат изследвани: финансови затруднения, проблеми с осигуряването на лекарството, странични ефекти, трудност при прием два пъти на ден и непознаване на необходимостта от терапията са основните причини; повечето от тях могат да бъдат решени. Даването на писмена информация и антикоагулантна карта на пациента осигурява потока на информация както в спешни случаи, така и преди планирани интервенции. Пациентите трябва да бъдат ясно предупредени да съобщят за лекарствата си преди всяка намеса или стоматологична процедура.	При всяко посещение се ПРОВЕРЯВА съответствието: изпуснати дози, затруднения при осигуряване на лекарства, странични ефекти и признаци на кървене. На пациента се предоставя ПИСМЕНА информация и АНТИКОАГУЛАНТНА КАРТА; обясняват се признаците на кървене, уведомяването преди интервенции и лекарствата, които могат да взаимодействат.	На семействата се предоставя писмена информация; планират се мерки за училищни и спортни дейности	—	През целия период на лечение

Алтернатива

Хепарин с нискомолекулно тегло може да се предпочете по време на бременност, при тромбоза, свързана с рак, и при пациенти с трудности при орално приемане; дозата трябва да се коригира според бъбречната функция (съответните протоколи).
Изборът на агент при тромбоза, свързана с рак, се прави според локализацията на тумора, риска от кървене и лекарствените взаимодействия; трябва да се използва актуалният наръчник (съответния протокол).
При пациенти с анамнеза за тромбоцитопения, свързана с хепарин, се използват антикоагуланти, несъдържащи хепарин (съответния протокол).
При пациенти с повторно кървене, свързано с антикоагулация, или при абсолютно противопоказание се разглеждат механични опции (например филтър на вена кава); индикациите са ограничени и изискват решение от специалист.
При антифосфолипиден синдром решението за лечение се взема според профила на антителата и вида на събитието; при пациенти с висок риск се предпочита варфарин (съответният протокол).
При възрастни пациенти и такива с висок риск от падане трябва да се предприемат мерки за предотвратяване на падане, вместо да се избягва антикоагулация; рискът от падане сам по себе си не предотвратява прилагането на антикоагулация.

Червени флагове

При пациент с МЕХАНИЧНА СЪРДЕЧНА КЛАПА употребата на DOAC → ПРОТИВОПОКАЗАНА е; увеличава се рискът от клапен тромбообразуване и тромбоемболични събития, трябва да се използва ВАРФАРИН (съответният протокол).
Използването на DOAK по време на бременност или кърмене → НЕ СЕ ПРЕПОРЪЧВА; предпочитат се хепарини, а ВАРФАРИН е тератогенен по време на бременност (съответният протокол).
Използването на DOAK при високорисков АНТИФОСФОЛИПИДЕН СИНДРОМ (особено трипозитивност) → повторната тромбоза се съобщава по-често; предпочита се варфарин (съответният протокол).
Непроверяването на ФУНКЦИЯТА НА БЪБРЕЦИТЕ при предположението, че DOAK „не изисква наблюдение“ → лекарството се натрупва и рискът от кървене се увеличава; при възрастните бъбречната функция се влошава тихо.
Намаляване на дозата ИЗВЪН КРИТЕРИИТЕ от страх от кървене → рискът от ТРОМБОЗА се увеличава; критериите за намаляване на дозата са специфични за агента и не трябва да се прилагат произволно.
Продължително комбиниране на АНТИАГРЕГАНТ + АНТИКОАГУЛАНТ → рискът от кървене значително се увеличава; датата на спиране трябва да се планира отначало и да се обсъжда на всяко посещение.
Прекъсване на антикоагуланта при интервенции с нисък риск от кървене → празнина в защитата и риск от тромбоза; при някои стоматологични процедури и катарактна хирургия прекъсването може да не е необходимо.
Ненужно премостване (bridging) → увеличава риска от кървене и не е доказано, че намалява риска от тромбоза; прилага се само при избрани пациенти с висок риск.
Непитане за пропуснати дози при пациент, употребяващ ДОАК → тъй като полуживотът е КЪС, пропускането на една или две дози премахва ЗАЩИТАТА.
Недостатъчно често наблюдение на INR при започване на антибиотици при пациент, приемащ варфарин → INR нараства и може да настъпи кървене.
Заявяване на тестове за тромбофилия при пациент, подложен на антикоагулантно лечение → резултатите СЕ ВЛИЯЯТ и могат да бъдат неправилно тълкувани (съответният протокол).

Място на лечение и проследяване

Green zone: Антитромботично лечение при стабилни пациенти без признаци на кървене и с добра привързаност: амбулаторно наблюдение, редовна проверка на бъбречната функция и списъка с лекарства, проверка на привързаността, предоставяне на писмена информация и актуализиране на картата за антикоагуланти.
Yellow zone: Лекo кървене, проблеми с привързаността, нарушена бъбречна функция, ново взаимодействие с лекарства, управление преди планирана процедура или необходимост от преоценка на индикацията: близко наблюдение, преглед на дозата и избора на агента, вземане на решение заедно с релевантния специалист.
Red zone: Тежко кървене, кървене в критична област (интракраниално, гастроинтестинално, ретроперитонеално), спешна хирургическа необходимост или тромбоза въпреки антикоагулация: спешна оценка, решение за обратимост и прилагане на съответния протокол (протокол за тежко кървене, свързано с антикоагулант).

Ключови клинични моменти

ПРЕДИ ДА ПРОЧЕТЕТЕ — DOAC не е подходящ при всяка индикация

ПРОТИВОПОКАЗАНО / НЕ СЕ ПРЕПОРЪЧВА: МЕХАНИЧНА СЪРДЕЧНА Клапа (варфарин), средно-тежка СТЕНОЗА НА МИТРАЛНАТА КЛАПА, БРЕМЕННОСТ И КЪРМЕНЕ (хепарин), високорисков СИНДРОМ НА АНТИФОСФОЛИПИДИ (особено тройно положителни → варфарин), тежка БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ (в зависимост от агента) | В тромбозата, свързана с РАК, изборът се прави според МЕСТОНАХОЖДЕНИЕТО НА ТУМОРА (при гастроинтестинални и урогенитални тумори рискът от кървене е по-висок)

Удобствата, които предоставят директните орални антикоагуланти (фиксирана доза, намалена нужда от рутинно наблюдение, по-малко взаимодействия с храната), създадоха впечатление, че тези лекарства могат да заменят варфарина във всички случаи. Това впечатление е опасно, защото при определени индикации тези лекарства не само че са по-малко ефективни, но могат да бъдат и директно вредни. Механичната сърдечна клапа е най-ясният пример за това; при тези пациенти употребата на директни орални антикоагуланти е противопоказана, тъй като увеличава риска от тромбоза на клапата и тромбоемболични събития, и трябва да се използва варфарин. При високорисковия антифосфолипиден синдром, особено при пациенти, при които трите антитела са едновременно положителни, е съобщено, че тромботичните рецидиви са по-чести. Тъй като няма данни за безопасността на тези лекарства по време на бременност, предпочитат се хепарини; варфаринът е тератогенен по време на бременност, следователно и двата орални варианта са изключени през този период. При рак, свързан с тромбоза, няма абсолютни противопоказания, но разположението на тумора променя риска от кървене. Поради това въпросът „кой антикоагулант“ трябва винаги да се задава заедно с „за коя индикация“.

ПРЕДИ ДА ЧЕТЕТЕ — ДОАК не е „без наблюдение“.

Правилното е: ДОЗИРОВКАТА НЕ СЕ НАСТРОЙВА С РЕДОВНИ ТЕСТОВЕ ЗА КРЪВОСЪСИРВАНЕ | НО трябва да се наблюдава: БЪБРЕЧНА ФУНКЦИЯ (поне веднъж годишно, по-често при нарушения — при възрастни се нарушава постепенно), ТЕГЛО, ВЪЗРАСТ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ НА ЛЕКАРСТВА (някои антифунгали, антиепилептици, антиретровирусни), ПРИЗНАЦИ НА КЪРВЕНЕ, СПАЗВАНЕ | КРИТЕРИИТЕ ЗА НАМАЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА СА СПЕЦИФИЧНИ ЗА АГЕНТА — намаляване извън критериите води до ТРОМБОЗА

Това недоразумение е най-честият проблем със сигурността, причинен от директните орални антикоагуланти. Изразът „не изисква наблюдение“ означава, че дозата не се коригира чрез рутинен тест като INR; това не означава, че пациентът няма да бъде наблюдаван. Функцията на бъбреците е централна за това наблюдение, тъй като скоростта на елиминиране на тези агенти чрез бъбреците е различна и при нарушена функция лекарството се натрупва, увеличавайки риска от кървене. При възрастните пациенти бъбречната функция може да се влоши незабелязано и дори ако креатининът е нормален, изчисленият гломерулен филтрационен процент може да е намален; поради това е необходимо редовно оценяване. Теглото и възрастта са част от критериите за намаляване на дозата при някои агенти и могат да се променят с времето. Лекарствените взаимодействия също трябва да се прегледат. На практика една от най-честите грешки е намаляването на дозата извън критериите поради страх от кървене; това е добронамерена интервенция, но оставя пациента открит към тромбоза. Критериите за намаляване на дозата са определени отделно за всеки агент и не трябва да се прилагат произволно. Освен това тези лекарства засягат тестовете за коагулация и панелите за тромбофилия; резултатите трябва да се тълкуват съответно.

ПРОЧЕТЕТЕ ПЪРВО — периоперативно: сравнете двата риска

ВЪПРОС 1: Какъв е РИСКЪТ ОТ КРЪВОИЗЛИВАНЕ при интервенцията? При интервенции с нисък риск (някои ДЕНТАЛНИ процедури, КАТАРАКТНА хирургия, повърхностни кожни интервенции) лекарството МОЖЕ ДА НЕ СЕ СПРЕ | ВЪПРОС 2: Какъв е РИСКЪТ ОТ ТРОМБОЗА на пациента? (механична клапа, близка тромбоза, високорисков AF) | ВРЕМЕ ЗА СПИРАНЕ според ПОЛУЖИВОТА на агента и бъбречната функция; времето на спиране на DOAC е ПО-КЪСО от това на варфарин | МОСТОВО ЛЕЧЕНИЕ само при ИЗБРАНИ пациенти с висок риск — ненужно мостово лечение УВЕЛИЧАВА КРЪВОИЗЛИВАНЕТО

При периоперативното антикоагулантно управление се правят две противоположни грешки и двете са чести. Първата е ненужно спиране: много малки интервенции носят нисък риск от кървене и в тези случаи спирането на антикоагуланта създава по-малко полза и повече вратички за защита, отколкото вреда. Екстракции на зъби, катарактна хирургия и повърхностни кожни интервенции спадат към тази група; въпреки това на практика за тези интервенции се вземат рутинно решения за спиране на лечението. Втората е ненужно осигуряване на мост: в миналото при пациенти, на които е спрян антикоагулантът, беше разпространена практиката за „мостово“ лечение с хепарин; установено е, че този подход увеличава риска от кървене и не се доказва намаляване на риска от тромбоза. Днес мостовото лечение е ограничено само до избрани високорискови ситуации като механични сърдечни клапи и наскоро претърпяла тромбоза. Във времето на спирането на лечението, разликата между агентите е също така важна; тъй като полу-животът на пряките орални антикоагуланти е кратък, спирането им за много по-кратък период в сравнение с варфарин е достатъчно и прекомерното ранно спиране създава ненужен риск. Функцията на бъбреците трябва да бъде включена в това изчисление.

ПРОЧЕТЕТЕ ПЪРВО — планирайте предварително датата на спиране при комбинираното лечение

АНТИАГРЕГАНТ + АНТИКОАГУЛАНТ значително увеличава риска от кървене | Комбинацията често започва С ПРИЧИНА (например AF + коронарна интервенция) — проблемът не е ДА СЕ ЗАПОЧНЕ, а ДА СЕ ПОДДЪРЖА | ДАТАТА НА СПИРАНЕ трябва да бъде планирана предварително и ЗАПИСАНА, като при всеки преглед трябва да се ПИТА „всички ли тези лекарства все още са необходими“ | При пациент, който дълго време е приемал аспирин, когато се започне антикоагулант, целесъобразността на аспирина трябва да бъде преразгледана

Комбинацията от антитромботична терапия е типичен пример за лекарства, които в клиничната практика „лесно се започват, но се забравя да се спрат“. Комбинацията обикновено се започва с основателна причина: когато на пациент с предсърдно мъждене се постави коронарен стент, са необходими както антикоагулант, така и антиагрегант, и това е правилно за определен период от време. Проблемът е, че в края на този период се забравя да се спре едно от лекарствата; пациентът остава с ненужно двойно или тройно лечение години наред и рискът от кървене се натрупва. Това грешка може да се предотврати с проста навика: когато се започне комбинацията, трябва да се определи и регистрира датата за спиране, а на следващите прегледи тази дата трябва да се проверява. Подобна ситуация възниква, когато на пациент, който приема аспирин от дълго време, се започне антикоагулант поради предсърдно мъждене; ако няма допълнителна причина за продължаване на аспирина (например близка коронарна интервенция), при повечето пациенти антикоагулантът е достатъчен сам и аспиринът трябва да се прекрати. Тази проверка трябва да се прави при всяко посещение, защото причините могат да се променят с времето.

ПРЕДИ ДА ПРОЧЕТЕТЕ — съгласуваността при DOAC е критична: полу-животът е кратък

При варфарин една-две пропуснати дози МОГАТ ДА СЕ ТОЛЕРИРАТ (дълго действие), но при DOAC това ПРЕУВЕЛИЧАВА СИЛНО ЗАЩИТАТА | Не проверявайте съгласуваността с въпроса „Взимате ли лекарствата си“ — попитайте конкретно за броя на пропуснатите дози | Причините за несъгласуваност МОГАТ ДА СЕ РЕШАТ: финансови затруднения, проблеми с доставката, странични ефекти, трудност при прием два пъти дневно, непознаване на необходимостта | Дайте на пациента ПИСМЕНА информация и АНТИКОАГУЛАНТНА КАРТА

Един от най-важните фактори, определящи ефективността на антикоагулантното лечение, е съответствието с препарата, но това е най-малко обсъжданата тема при наблюдението. Късият полуживот на директните орални антикоагуланти е значително предимство, когато е необходимо прекъсване на медикамента; същата характеристика обаче се превръща в сериозно недостатък при неправилна употреба. При пациент, който приема варфарин, пропускането на едно доза за един ден има ограничен ефект върху INR, докато при пациент, който приема директен орален антикоагулант, същият пропуск значително намалява антикоагулантния ефект и пациентът остава неконтролиран през този период. Затова проверката на съответствието не трябва да се извършва с въпрос с ограничен избор; конкретен въпрос като „Колко дози пропуснахте миналия месец“ дава много по-надеждна информация и не кара пациента да се защитава. Когато се установи несъответствие, трябва да се изследва причината, тъй като повечето причини могат да бъдат решени: финансови затруднения, проблеми с осигуряването на лекарства, странични ефекти, трудности при използване два пъти на ден и непознаването защо лечението е необходимо, са основните. На пациента трябва да се предостави писмена информация и карта за антикоагулант, което осигурява потока на информация както при спешни случаи, така и при планирани интервенции.

Подбрани външни източници

Насоките на ESC за 2024 за предсърдно мъждене.Избор на DOAC/VKA при AF, изключение за механичен клапан и проследяване.
Ръководство ASH за VTE по време на бременност.Подход с хепарин, варфарин и DOAC по време на бременност/кърмене.

Подробна оценка

Диагностично и клинично мислене

Клинична рамка

Общ преглед

Основното затруднение в антитромботичната терапия не е започването на лекарството; а изборът на правилния агент, поддържането му в правилната доза и безопасното му управление около интервенции. Изборът на агент зависи от индикацията и това, което е правилно за една индикация, може да е неправилно за друга. Преките орални антикоагуланти намериха широко приложение при предсърдно мъждене и венозна тромбоемболия благодарение на удобството, което осигуряват; фиксираната доза, ниската нужда от рутинно наблюдение и по-малкото взаимодействие с храни са сред основните предимства. Въпреки това, тези лекарства са противопоказани при пациенти с механични сърдечни клапи и трябва да се използва варфарин; при високорисков антифосфолипиден синдром, особено при пациенти с тройна положителност на антитела, се съобщава за по-чести рецидиви на тромбоза; по време на бременност и кърмене няма налични данни за безопасност, затова се предпочитат хепарини. При тромбоза, свързана с рак, изборът зависи от местоположението на тумора. Има едно широко разпространено погрешно схващане относно наблюдението: изразът „не изисква наблюдение“ за директните орални антикоагуланти означава, че дозата не се регулира с рутинни тестове за съсирване, но не означава, че пациентът няма да бъде наблюдаван. Функцията на бъбреците трябва редовно да се оценява, както и теглото, възрастта, взаимодействията с лекарства, признаците на кървене и придържането към лечението. Критериите за намаляване на дозата са специфични за агента и намаляването извън тези критерии поради страх от кървене увеличава риска от тромбоза. При пациенти, използващи варфарин, поради многото взаимодействия с лекарства и хранителни вещества, при всяко посещение трябва да се проверяват промени. Комбинацията от антиагреганти и антикоагуланти значително увеличава риска от кървене; обикновено комбинацията се започва с основателна причина, но ако не се планира дата за прекратяване, тя се продължава ненужно. Периоперативното управление се основава на сравняването на риска от кървене от интервенцията с риска от тромбоза за пациента; при интервенции с нисък риск от кървене прекъсването може да не е необходимо, а прекъсването и „мостовата терапия“ трябва да се прилагат само при избрани пациенти с висок риск. Накрая, съобразяването с терапията е особено критично поради краткия полуживот на директните орални антикоагуланти.

Диференциална диагноза и оценка

Ключови съображения

Индикация за антикоагулация: предсърдно мъждене, венозна тромбоемболия, механична сърдечна клапа, тромбоза, свързана с рак, антифосфолипиден синдром и състояния, свързани с бременността, изискват различни агенти и време (съгласно съответните протоколи).
Кървене под антикоагулант: трябва да се разграничи неправилна доза, нарушена бъбречна функция, лекарствено взаимодействие, анатомична лезия (включително гастроинтестинален малигнен тумор), тромбоцитопения и придружаваща употреба на антиагреганти.
Тромбоза въпреки антикоагулацията: трябва да се обмислят несъответствие, недостатъчна доза, лекарствени взаимодействия, подлежащи злокачествени заболявания, антифосфолипиден синдром и хепарин-индуцирана тромбоцитопения (съответните протоколи).
Тромбоцитопения при антикоагулантно лечение: трябва да се разграничат хепарин-индуцирана тромбоцитопения, лекарствено индуцирана тромбоцитопения, сепсис, дисеминирана вътресъдова коагулация и подлежащи хематологични заболявания (съответните протоколи).
Повишен INR: трябва да се оценят грешка в дозата, лекарствени взаимодействия, промяна в храненето, чернодробни заболявания, дефицит на витамин K и употреба на алкохол.
Периоперативно решение: рискът от кървене при интервенцията и рискът от тромбоза при пациента трябва да се оценят отделно и не трябва да се свеждат до едно правило.
Тестове за тромбофилия: резултатите се влияят, когато сте на антикоагулант; времето за теста трябва да се планира съобразно това (съответен протокол).

Клинична логика за вземане на решения

Защо е важно?

Антитромботичното лечение е едно от редките области в медицината, където постоянно се балансират два противоположни риска: малкото лечение означава тромбоза, а прекомерното лечение причинява кръвоизлив, и този баланс се променя при всеки пациент, дори при един и същи пациент с течение на времето. Поради това управлението на антитромботичното лечение не е взета веднъж за всички решение, а непрекъснато преглеждан процес. Основният фокус на този протокол е точно тук: започването на лекарството обикновено се прави правилно, проблемите възникват по време на поддържащия и интервенционния период. Подчертаването на специфичността на показанията при избор на агент цели да предотврати широко разпространена грешка в обобщението. Практическите удобства, които осигуряват директните орални антикоагуланти, са създали впечатлението, че тези лекарства могат във всички случаи да заменят варфарина. Това впечатление обикновено е безвредно при повечето показания, но в няколко случая причинява преки вреди. Механичният сърдечен клапан е най-ясният пример за това и тук става въпрос не само за по-малка ефективност, но и за повишен риск от тромбоза на клапана. Високорисковият антифосфолипиден синдром е вторият пример. Бременността е специален случай, при който и двете орални опции са изключени. Общият урок от тези примери е, че определящият фактор не е класът на лекарството, а индикацията. Неправилното разбиране относно проследяването възниква по същия начин от прекомерната генерализация на израза „не изисква проследяване“. Изразът „не изисква проследяване“ означава, че рутинни изследвания на кръвосъсирването за настройка на дозата не се провеждат; но на практика този израз може да се прилага като напълно липсващо проследяване на пациента. Междувременно увреждането на бъбречната функция води до натрупване на тези лекарства и кървене, а при възрастните пациенти това увреждане прогресира тихо. Поради това разграничението между „няма рутинни тестове“ и „няма проследяване“ трябва да бъде ясно направено. В същия раздел, трябва особено да се подчертае намаляването на дозата извън критериите поради страх от кървене; това е вмешателство, извършено с добри намерения, но оставящо пациента без защита и увеличаващо риска от тромбоза. Предложението за планиране на датата на прекъсване при комбинирана терапия отначало е решение, свързано с дизайна на системата. Комбинацията обикновено започва с валидна причина и е правилна за момента; проблемът възниква, когато срокът на основателната причина изтече и трябва да се спре едно от лекарствата, което се забравя. Това забравяне е още по-вероятно при смяна на лекар и предаване на грижите. Въвеждането на датата на прекъсване отначало е проста мярка, която запълва тази празнина. Същата логика важи и за пациента, който отдавна приема аспирин, когато започне антикоагулант, за да се провери основателната причина за приемането на аспирин. Честото срещане на двата противоположни грешки в периоперативното управление показва защо разчитането само на едно правило в тази област е недостатъчно. Излишното рязане създава пропуск за защита при намеса с нисък риск от кървене; излишното прекъсване на лечението увеличава риска от кървене и ползата му не е доказана. Правилният подход е двата риска да се оценят отделно и да се сравнят. Тази оценка трябва да се направи заедно с екипа, който ще извърши намесата, тъй като рискът от кървене зависи от характера на намесата и тази информация е в хирургията или интервенционния екип. Накрая, въпросът за спазването на лечението е ключов за ефективността, но е най-малко проверяван. Краткият полуживот на директните перорални антикоагуланти е предимство, когато е необходимо рязане, но се превръща в недостатък при неправилна употреба; едно-две пропуснати дози значително премахват защитата. Поради тази причина спазването на лечението трябва да се оценява не с въпрос с затворен отговор, а чрез конкретен въпрос за броя на пропуснатите дози. Тъй като повечето причини за неспазване могат да бъдат решени, разпитът е не само констатация, но и възможност за интервенция.

Безопасност и мониториране

Усложнения и безопасност

Критични усложнения

Масивното кървене, особено интракраниално, гастроинтестинално и ретроперитонеално, може да застраши живота (съответният протокол).
Неправилната употреба на агенти при механична сърдечна клапа води до клапна тромбоза и тромбоемболични събития.
Намаляването на дозата извън критериите води до рецидив на тромбоза и този риск често остава незабелязан.
Непроверяването на бъбречната функция води до натрупване на лекарството и кървене.
Ненужното едновременно продължаване на антиагреганти и антикоагуланти значително увеличава риска от кървене.
Ненужното прекъсване на лечението с мостово приложени лекарства увеличава риска от кървене и не е показано, че намалява риска от тромбоза.
Ненужно спиране за нискорискови интервенции създава празнина в защита и риск от тромбоемболични събития.
Несъвместимостта, особено при агенти с кратък полуживот, води до тромбоза и остава незабелязана, ако не се изследва.
Провеждането на тестове за тромбофилия под антикоагулант може да доведе до неправилни диагнози и ненужно продължително лечение.

Специални групи пациенти

Специални съображения

Пациенти с механична сърдечна клапа: трябва да се използва варфарин, да се избягват директни орални антикоагуланти и по време на периоперативния период трябва да се оцени мостовата терапия (свързан протокол).
Бременни и кърмещи жени: предпочитат се хепарини; варфаринът е тератогенен по време на бременност и директните орални антикоагуланти не се препоръчват (свързан протокол).
Пациенти с рак: изборът на агент се прави според локализацията на тумора, броя на тромбоцитите, бъбречната функция и взаимодействието с лекарства; лечението обикновено се продължава, докато ракът е активен (свързан протокол).
Пациенти с антифосфолипиден синдром: при високорисков профил на антитела се предпочита варфарин (съответният протокол).
Пациенти с бъбречна дисфункция: изборът на препарат и дозата се определят според функцията на бъбреците; наблюдението трябва да се засили.
Възрастни пациенти: бъбречната функция се нарушава постепенно, има многократна употреба на лекарства и висок риск от падане; обаче рискът от падане сам по себе си не предотвратява антикоагулацията и трябва да се вземат мерки за предотвратяване на падания (съответният протокол).
Пациенти с тромбоцитопения: решението за антикоагулация и дозата трябва да се адаптират според броя на тромбоцитите и да се дават заедно с хематологията (съответните протоколи).
Деца: често се предпочита хепарин с ниско молекулно тегло; дозата се регулира според теглото и се преоценява с растежа (съответният протокол).

Проследяване и повторна оценка

План за проследяване

Проследяването на пациенти, получаващи антитромботична терапия, се определя според вида на лекарството, но няколко принципа са общи за всички пациенти. При всяко посещение индикaцията трябва да се преразгледа и да се зададе въпросът „Необходимо ли е все още това лечение, изтекъл ли е срокът му“; при венозната тромбоемболия продължителността на терапията се определя според провокиращия фактор и когато срокът изтече, решението трябва да се преразгледа. Списъкът с лекарства трябва да се преглежда при всяко посещение, потенциалът за взаимодействие на ново започнатите лекарства трябва да се оцени; при пациент, приемащ варфарин, когато се започне антибиотик, мониторингът на INR трябва да се засили. При пациенти, използващи директни орални антикоагуланти, бъбречната функция трябва да се оценява поне веднъж годишно, при наличие на бъбречна дисфункция – по-често; промените в теглото и възрастта трябва да се преглеждат по отношение на подходящата доза. Решенията за намаляване на дозата трябва да се основават на критерии, не трябва да се намалява произволно поради опасения от кървене. При пациенти, използващи варфарин, INR трябва да се наблюдава редовно, да се оцени процентът на времето, прекарано в целевия диапазон, и при нестабилни пациенти трябва да се изследват съобразяването с лечението, взаимодействията и храненето. При всяко посещение трябва да се проверяват признаци на кървене: кървене от носа и венците, натъртвания, кръв в урината и изпражненията, необичайна умора. Наблюдението на хемоглобина позволява ранно откриване на скрито кървене; анемията от дефицит на желязо при пациент, приемащ антикоагулант, изисква изследване на източника на кървене и това изследване е важно и за стомашно-чревни злокачествени заболявания. Съобразяването с лечението трябва да се оценява чрез конкретни въпроси и при установяване на несъобразяване причината трябва да се изследва; финансови трудности, проблеми с осигуряването на лекарства и странични ефекти са разрешими причини. Преди планирани интервенции пациентът трябва да бъде оценен предварително; решението за спиране, времето и планът за повторно започване трябва да се определят заедно с екипа, който ще извърши интервенцията, и да се споделят писмено. На пациентите трябва да се даде карта за антикоагулант, като им се обясни, че преди всяка интервенция или стоматологична процедура трябва да информират за лекарствата си. При пациентите на комбинирана терапия, датата на спиране трябва да се регистрира и да се проверява на всяко посещение. Накрая пациентите трябва писмено да получат указания при кои признаци на кървене да потърсят незабавно медицинска помощ: тежко или непрекъсващо кървене, всякакви оплаквания след травма на главата, силно главоболие, повръщане с кръв, черен изпражнения и внезапна отпадналост са сред тези признаци.