Farmaci antitrombotici — Scelta dell'agente, monitoraggio e gestione perioperatoria

Panoramica

La principale difficoltà nel trattamento antitrombotico non è iniziare il farmaco; è selezionare l'agente corretto, mantenerlo alla dose giusta e gestirlo in sicurezza intorno agli interventi. La scelta dell'agente varia in base all'indicazione e ciò che è corretto per un'indicazione può essere sbagliato per un'altra.

Gli anticoagulanti orali diretti hanno trovato un ampio utilizzo nella fibrillazione atriale e nella tromboembolia venosa grazie alla comodità che offrono; dosaggio fisso, minor necessità di monitoraggio di routine e minori interazioni alimentari sono tra le principali comodità. Tuttavia, questi farmaci sono controindicati nei pazienti con valvole cardiache meccaniche e dovrebbe essere utilizzato il warfarin; nella sindrome antifosfolipidi ad alto rischio, in particolare nei pazienti positivi per triplice anticorpo, è stata segnalata una recidiva trombotica più frequente; in gravidanza e durante l'allattamento, poiché non ci sono dati di sicurezza, si preferiscono gli eparine.

Nel trombo associato al cancro, la scelta varia in base alla localizzazione del tumore. Esiste un malinteso comune riguardo al monitoraggio: l'espressione "non richiede monitoraggio" per gli anticoagulanti orali diretti significa che il dosaggio non viene regolato con test di coagulazione di routine, ma non significa che il paziente non debba essere monitorato.

La funzione renale deve essere valutata regolarmente, così come il peso, l'età, le interazioni farmacologiche, i segni di sanguinamento e l'aderenza al trattamento. I criteri per la riduzione del dosaggio sono specifici per ciascun agente e una riduzione non conforme per paura di sanguinamento aumenta il rischio di trombosi.

Nei pazienti che assumono warfarin, dato il gran numero di farmaci e interazioni alimentari, ad ogni visita devono essere verificate le modifiche. L'uso combinato di antiaggreganti e anticoagulanti aumenta significativamente il rischio di sanguinamento; la combinazione generalmente viene iniziata con una giustificazione, ma se non viene pianificata una data di sospensione, viene continuata inutilmente.

La gestione perioperatoria si basa sul confronto tra il rischio di sanguinamento dell'intervento e il rischio trombotico del paziente; negli interventi a basso rischio di sanguinamento potrebbe non essere necessario interrompere la terapia e il bridging dovrebbe essere applicato solo in pazienti ad alto rischio selezionati. Infine, l'aderenza è particolarmente critica a causa della breve emivita degli anticoagulanti orali diretti.

Considerazioni principali

• Indicazione all'anticoagulazione: fibrillazione atriale, tromboembolismo venoso, valvola cardiaca meccanica, trombosi correlata al cancro, sindrome da antifosfolipidi e condizioni correlate alla gravidanza richiedono durate diverse con agenti differenti (protocolli pertinenti).
• Sanguinamento sotto anticoagulanti: devono essere distinti dosaggio inappropriato, compromissione della funzione renale, interazione farmacologica, lesione anatomica (inclusa malignità gastrointestinale), trombocitopenia e uso concomitante di antiaggreganti.
• Trombosi nonostante l'anticoagulazione: devono essere considerati incompatibilità, dose insufficiente, interazioni farmacologiche, malignità sottostante, sindrome da antifosfolipidi e trombocitopenia indotta da eparina (protocolli pertinenti).
• Trombocitopenia sotto anticoagulanti: devono essere distinti trombocitopenia indotta da eparina, trombocitopenia da farmaci, sepsi, coagulazione intravascolare disseminata e malattie ematologiche sottostanti (protocolli pertinenti).
• INR elevato: devono essere valutati errore di dosaggio, interazioni farmacologiche, variazioni nella nutrizione, malattia epatica, carenza di vitamina K e consumo di alcol.
• Decisione perioperatoria: il rischio di sanguinamento dell'intervento e il rischio trombotico del paziente devono essere valutati separatamente, senza ridurli a una singola regola.
• Test per trombofilia: i risultati sono influenzati sotto anticoagulanti; il momento del test dovrebbe essere pianificato di conseguenza (protocollo pertinente).

Perché è importante?

Il trattamento antitrombotico è uno dei rari ambiti della medicina in cui due rischi opposti sono continuamente bilanciati: una terapia insufficiente significa trombosi, una terapia eccessiva significa sanguinamento, e questo equilibrio cambia in ogni paziente, persino nello stesso paziente nel tempo. Per questo motivo, la gestione antitrombotica non è una decisione presa una volta sola, ma un processo continuamente rivisto.

Il fulcro di questo protocollo è proprio qui: l'inizio del farmaco è di solito corretto, i problemi sorgono durante il mantenimento e le fasi interventistiche. L'enfasi sulla specificità dell'indicazione nella scelta dell'agente mira a correggere un errore di generalizzazione comune.

La comodità pratica offerta dagli anticoagulanti orali diretti ha creato l'impressione che questi farmaci possano sostituire il warfarin in ogni caso. Questa impressione è innocua nella maggior parte delle indicazioni, ma in alcuni casi può causare danni diretti.

La valvola cardiaca meccanica è il caso più chiaro di ciò, e qui non si tratta solo di una minore efficacia, ma del rischio aumentato di trombosi valvolare. La sindrome da antifosfolipidi ad alto rischio è il secondo esempio.

La gravidanza è una situazione particolare in cui entrambe le opzioni orali sono escluse. La lezione comune di questi esempi è che ciò che determina l'approccio non è la classe di farmaci, ma l'indicazione.

L'equivoco riguardo al monitoraggio nasce in modo simile da una generalizzazione eccessiva di un'affermazione. L'espressione "non richiede monitoraggio" indica che non vengono effettuati test di coagulazione di routine per la regolazione del dosaggio; tuttavia, in pratica, questa espressione può essere interpretata come assenza totale di monitoraggio del paziente.

Tuttavia, il deterioramento della funzione renale porta a accumulo e sanguinamento con questi farmaci e nei pazienti anziani tale deterioramento progredisce in modo insidioso. Perciò la distinzione tra "nessun test di routine" e "nessun monitoraggio" deve essere chiaramente effettuata.

Nello stesso titolo, dovrebbe essere evidenziata in modo particolare la riduzione della dose al di fuori dei criteri per paura dell'emorragia; si tratta di un intervento fatto con buone intenzioni ma che lascia il paziente senza protezione e aumenta il rischio di trombosi. La proposta di pianificare fin dall'inizio la data di interruzione nel trattamento combinato è una soluzione relativa alla progettazione del sistema.

La combinazione di solito inizia per una giustificazione valida ed è corretta al momento; il problema è che, una volta scaduta la durata della giustificazione, ci si dimentica di interrompere uno dei farmaci. Questa dimenticanza è ancora più probabile in caso di cambiamento del medico e di passaggi di consegna.

Registrare fin dall'inizio la data di interruzione è una misura semplice che colma questa lacuna. La stessa logica vale anche per verificare la giustificazione dell'aspirina quando si inizia un anticoagulante in un paziente che la usa da molto tempo.

Il fatto che due errori contrari siano comuni nella gestione perioperatoria dimostra perché affidarsi a una sola regola in questo campo sia insufficiente. Tagli non necessari creano una lacuna di protezione nelle procedure a basso rischio di sanguinamento; il bridging non necessario aumenta invece il rischio di sanguinamento e il suo beneficio non è stato dimostrato.

L'approccio corretto è valutare e confrontare separatamente i due rischi. Questa valutazione deve essere effettuata insieme al team che eseguirà la procedura, poiché il rischio di sanguinamento varia in base alla natura dell'intervento e questa informazione è in possesso del team chirurgico o interventistico.

Infine, l'aderenza è un tema che determina l'efficacia ma è tra i meno interrogati. La breve emivita degli anticoagulanti orali diretti è vantaggiosa quando è necessario un taglio, ma diventa uno svantaggio in caso di uso irregolare; una o due dosi saltate annullano in gran parte la protezione.

Perciò, l'aderenza deve essere valutata non con una domanda a scelta chiusa, ma chiedendo concretamente il numero di dosi saltate. Poiché la maggior parte dei motivi di non aderenza può essere risolta, l'interrogazione non rappresenta solo una constatazione, ma un'opportunità di intervento.

Complicanze critiche

• Il sanguinamento maggiore, specialmente nelle aree intracranica, gastrointestinale e retroperitoneale, può essere pericoloso per la vita (protocollo pertinente).
• L'uso inappropriato di agenti nei cuori meccanici porta a trombosi della valvola e eventi tromboembolici.
• La riduzione della dose al di fuori dei criteri causa ricorrenza della trombosi e questo rischio spesso non viene notato.
• La mancata sorveglianza della funzione renale porta ad accumulo del farmaco e sanguinamento.
• Il mantenimento non necessario dell'antiaggregante con l'anticoagulante aumenta significativamente il rischio di sanguinamento.
• Un bridging non necessario aumenta il rischio di sanguinamento e non è stato dimostrato che riduca il rischio di trombosi.
• La sospensione inutile per interventi a basso rischio crea un vuoto di protezione e rischio di eventi tromboembolici.
• L'incompatibilità, specialmente con agenti a breve emivita, provoca trombosi e rimane invisibile se non viene ricercata.
• Richiedere test per la trombofilia sotto anticoagulanti può portare a diagnosi errate e a trattamenti prolungati non necessari.

Considerazioni speciali

• Pazienti con valvola cardiaca meccanica: deve essere usato il warfarin, evitare gli anticoagulanti orali diretti e valutare il bridging nel periodo perioperatorio (protocollo pertinente).
• Donne in gravidanza e in allattamento: preferibili gli eparini; il warfarin è teratogeno in gravidanza e gli anticoagulanti orali diretti non sono raccomandati (protocollo pertinente).
• Pazienti oncologici: la scelta dell'agente dipende dalla sede del tumore, dal numero di piastrine, dalla funzione renale e dalle interazioni farmacologiche; il trattamento viene generalmente continuato finché il cancro è attivo (protocollo pertinente).
• Pazienti con sindrome da antifosfolipidi: in presenza di un profilo anticorpale ad alto rischio, è preferito il warfarin (protocollo pertinente).
• Pazienti con insufficienza renale: la scelta dell'agente e il dosaggio sono determinati in base alla funzione renale; il monitoraggio deve essere intensificato.
• Pazienti anziani: la funzione renale peggiora silenziosamente, l'uso di più farmaci e il rischio di cadute sono elevati; tuttavia il rischio di cadute da solo non impedisce l'anticoagulazione e devono essere adottate misure di prevenzione delle cadute (protocollo pertinente).
• Pazienti trombocitopenici: la decisione sull'anticoagulazione e il dosaggio devono essere adattati in base al numero di piastrine e devono essere somministrati insieme all'ematologia (protocolli pertinenti).
• Bambini: l'eparina a basso peso molecolare è spesso preferita; il dosaggio è regolato in base al peso e rivalutato con la crescita (protocollo pertinente).

Piano di follow-up

Il follow-up nei pazienti in trattamento antitrombotico viene modulato in base al tipo di farmaco, ma alcuni principi sono comuni a tutti i pazienti. Ad ogni visita, l'indicazione deve essere riesaminata e dovrebbe essere posta la domanda: "È ancora necessario questo trattamento, il periodo è scaduto?"; nella tromboembolia venosa, la durata del trattamento viene determinata in base al fattore scatenante e, una volta scaduta la durata, la decisione deve essere riconsiderata.

La lista dei farmaci deve essere rivista ad ogni visita e il potenziale di interazione dei farmaci appena avviati deve essere valutato; nei pazienti in trattamento con warfarin, l'inizio di un antibiotico richiede un monitoraggio più frequente dell'INR. Nei pazienti che assumono anticoagulanti orali diretti, la funzione renale deve essere valutata almeno una volta all'anno, e più frequentemente nei pazienti con alterazioni della funzione renale; i cambiamenti di peso e età devono essere rivisti per l'adeguatezza del dosaggio.

Le decisioni di riduzione del dosaggio devono basarsi su criteri, e non devono essere effettuate riduzioni arbitrarie per timore di sanguinamento. Nei pazienti che assumono warfarin, l'INR deve essere monitorato regolarmente, va valutata la percentuale di tempo trascorso nel range terapeutico e nei pazienti con andamento instabile devono essere investigate l'aderenza, le interazioni e l'alimentazione.

Ad ogni visita devono essere indagati segni di sanguinamento: epistassi e sanguinamento gengivale, lividi, sangue nelle urine o nelle feci, stanchezza insolita. Il monitoraggio dell'emoglobina permette di rilevare precocemente sanguinamenti occulti; l'anemia da carenza di ferro riscontrata in un paziente anticoagulato richiede la ricerca della fonte emorragica e tale ricerca è importante anche per le possibili neoplasie gastrointestinali.

L'aderenza deve essere valutata con domande specifiche e, in caso di non aderenza, deve essere indagata la causa; difficoltà economiche, problemi di approvvigionamento ed effetti collaterali sono cause risolvibili. Prima di interventi programmati il paziente deve essere valutato precocemente; la decisione di sospensione, il timing e il piano per la ripresa devono essere stabiliti insieme al team che eseguirà l'intervento e condivisi per iscritto.

Ai pazienti dovrebbe essere consegnata una tessera anticoagulante e dovrebbe essere spiegato loro di informare i medici sui farmaci prima di qualsiasi procedura o intervento dentale. Nei pazienti in terapia combinata, la data di sospensione del farmaco dovrebbe essere registrata e controllata a ogni visita.

Infine, ai pazienti dovrebbe essere consegnata per iscritto l'indicazione di rivolgersi immediatamente al medico in caso di segni di sanguinamento: sanguinamento intenso o persistente, qualsiasi disturbo dopo un trauma cranico, forte mal di testa, vomito ematico, feci nere e improvvisa debolezza sono tra questi segni.