Septik Abortus (Enfekte Gebelik Kaybı)

Genel bakış

Septik abortus, herhangi bir düşüğün (spontan, indüklenmiş ya da yasadışı/güvensiz girişim sonrası) üst genital yol enfeksiyonu ile komplike olmasıdır; enfeksiyon endometriyumdan başlayıp miyometriyum (miyometrit) ve parametriyuma (parametrit), oradan da peritona ve dolaşıma yayılır. Uterusta kalan enfekte gebelik ürünleri (retained products of conception) enfeksiyon için devitalize bir odak oluşturur ve bu odak kaldırılmadıkça antibiyotik tek başına yetersiz kalır; nitekim uterusun yeterince boşaltılmadığı olgularda ölüm riski, tam boşaltılan olgulara göre belirgin biçimde daha yüksektir.

Sıklık ve ölümün belirleyicisi girişimin güvenliğidir: güvenli koşullarda yapılan tahliyede enfeksiyon sıklığı yüzde 0,5'in altında ve ölüm yüz binde birden az iken, güvensiz/yasadışı girişimde enfeksiyon sıklığı yüzde 20-30'a çıkar. Septik abortus, kanamadan sonra abortusun en sık görülen ağır komplikasyonudur.

Bakteriyel invazyon hızlıdır; miyometriyuma geçiş girişimden sonraki ilk saatler içinde başlar. Klinik tablo tipik olarak düşükten sonraki 24-48 saatte belirir ve ateş, alt karın/pelvik ağrı, kötü kokulu-pürülan servikal akıntı ile birlikte hassas ve subinvolüe (beklenenden büyük, yumuşak) uterusu içerir; sıklıkla inkomplet düşüğün kanaması, servikal dilatasyonu ve doku pasajı eşlik eder.

Servikal hareket hassasiyeti belirgindir, ancak uterin hassasiyet beklenenden hafif olabilir ve klinisyeni yanıltabilir. Enfeksiyon polimikrobiyaldir ve alt genital yol ile barsak florasını yansıtır: anaerop Peptostreptococcus türleri, Bacteroides, Staphylococcus aureus, A grubu streptokok (Streptococcus pyogenes), Escherichia coli ile toksin üreten Clostridium türleri (özellikle Clostridium perfringens ve Paeniclostridium sordellii) sorumludur; genişlemiş-spektrumlu beta-laktamaz üreten (GSBL) gram-negatifler de karşımıza çıkabilir.

Tanı klinik-öyküsel temelli konur: enfeksiyon bulguları (ateş, taşikardi, hipotansiyon) ile pozitif gebelik testi/kanama/doku pasajı öyküsünün birleşmesi tanıyı düşündürür, ampirik antibiyotik eşiği düşük tutulmalıdır. Transvajinal ultrason retained ürünü yaklaşık yüzde 92 duyarlılık ve yüzde 84 özgüllükle gösterir; en değerli bulgu ekojenik kavite içeriği ve kalınlaşmış endometriyal ekodur, endometriyal şerit kalınlığının 10 mm üzerinde olması artık dokuyu düşündürür.

Miyometriyumda ya da pelviste gaz görülmesi klostridyal/anaerobik enfeksiyonu güçlü biçimde düşündürür ve sıklıkla histerektomi gerektirir; serbest karın havası ise organ perforasyonuna işaret eder. Yönetimin üç ayağı vardır: gecikmesiz geniş-spektrumlu intravenöz antibiyotik başlanması, kaynak kontrolü için acil uterin tahliye ve sepsis/septik şok resüsitasyonu.

Düşünülmesi gerekenler

• Septik olmayan inkomplet ya da kaçınılmaz (inevitabl) abortus, kanama ve kramp yapar ancak ateş, taşikardi ve pürülan akıntı gibi enfeksiyon bulguları bulunmaz; ayrım tedavinin aciliyetini belirlediği için kritiktir.
• Clostridium sordellii toksik şok sendromu septik abortusun en tehlikeli ve en çok atlanan taklitçisidir; ateşin BULUNMAMASI, belirgin lökemoid reaksiyon (beyaz küre sıklıkla 50.000/mm3 üzerinde), hemokonsantrasyonla yükselen hematokrit ve sıvıya dirençli hipotansiyon dörtlüsüyle seyreder, pürülan akıntı sıklıkla yoktur ve özellikle medikal abortus sonrası neredeyse tümüyle ölümcüldür.
• Clostridium perfringens sepsisi masif intravasküler hemolizle ayrılır; koyu/kırmızı idrar, hızla düşen hematokrit, sarılık ve yaygın damar içi pıhtılaşma (DİK) tablosu vardır ve tedavisiz mortalitesi yüzde 70-100'e ulaşır.
• Pelvik inflamatuar hastalık ve tuboovaryen abse benzer ateş ve pelvik ağrı yapar, ancak yakın düşük/girişim öyküsü ile uterusta retained ürün bulunmaması septik abortustan ayırır.
• Koryoamniyonit, devam eden ikinci trimester gebelikte ateş ve uterin hassasiyetle görülür; burada canlı/sürmekte olan gebelik vardır, düşük tamamlanmamıştır ve yönetim doğuma yöneliktir.
• Ektopik gebelik rüptürü ateşten çok akut kanama ve hemorajik şokla gelir; adneksiyal kitle, serbest sıvı ve intrauterin gebelik kesesinin yokluğu ayırt ettirir ve gecikmiş tanı ölümcüldür.
• Apandisit, divertikülit ve non-obstetrik pelvik abse gibi intraabdominal enfeksiyonlar benzer sepsis yapar; pelvik muayenede pürülan servikal akıntı ve uterin kaynağın bulunmaması ile görüntülemedeki odak ayrımı sağlar.
• Uterin perforasyon ve buna eşlik eden bağırsak yaralanması girişimsel abortusun komplikasyonudur; yaygın karın ağrısı, defans ve serbest hava perforasyonu düşündürür ve laparotomi gerektirir.
• Toksik şok sendromu (Staphylococcus aureus ya da A grubu streptokok kaynaklı) yaygın eritrodermi, deskuamasyon ve çok organ tutulumu ile seyreder; kaynak her zaman uterusta olmayabilir, tampon/yara öyküsü sorgulanmalıdır.

Neden önemli?

Antibiyotik seçimi polimikrobiyal örtü ilkesine dayanır; enfeksiyon aynı anda gram-pozitif, gram-negatif ve anaerop bakterileri barındırdığı için rejim üçünü de kapsamalıdır. Merck Manual Professional ve EMRA, klindamisin ile gentamisin (gerekirse ampisilin eklenerek) ya da ampisilin, gentamisin ve metronidazol üçlüsünü önerir; anaerop ve klostridyal örtüyü klindamisin veya metronidazolden en az biri sağlamalıdır, çünkü Clostridium türleri en ölümcül patojenlerdir.

Antibiyotiğin uterin tahliyeden önce başlanması dilatasyon-küretaj sırasındaki bakteriyemi ve endotoksemi riskini azaltmak içindir; ancak enfekte doku kaldıkça enfeksiyon ilerlediğinden tahliye saatlerce ertelenmez. Dünya Sağlık Örgütü Abortus Bakımı Kılavuzu 2022, septik abortusta uterin tahliyenin gebelik haftasından bağımsız olarak mümkün olan en kısa sürede yapılmasını, vajinada yabancı cisim varsa çıkarılmasını önerir; 12 haftanın altında keskin küretaj yerine vakum aspirasyonu daha az kanama ve ağrı nedeniyle tercih edilir.

Antibiyotik gecikmesinin bedeli sayısaldır: bir seride ölenlerin yaklaşık yüzde 60'ında tanıdan sonra antibiyotik başlanması bir saatten fazla gecikmiştir. Cochrane derlemesi (Udoh ve ark.

2016) hangi tek antibiyotik rejiminin üstün olduğunu gösterecek yeterli kanıt bulamamış, yani belirli bir kombinasyonun diğerine kesin üstünlüğü kanıtlanmamıştır; bu nedenle seçim lokal antibiyograma ve örtü ilkesine göre yapılır. Sepsis ve septik şokta Surviving Sepsis Campaign Bir-Saat Demeti uygulanır: laktat ölçülür, antibiyotikten önce kan kültürü alınır, geniş-spektrumlu antibiyotik verilir, hipotansiyon ya da laktat 4 mmol/L ve üzerinde ise 30 mL/kg kristaloid infüze edilir ve ortalama arter basıncını 65 mmHg ve üzerinde tutmak için vazopresör eklenir.

Miyometriyumda gaz görülmesi klostridyal enfeksiyon işaretidir ve enfekte nidus çıkarılamadığından sıklıkla histerektomi gerektirir. Klostridyal toksik şokta klindamisinin rejime eklenmesinin gerekçesi salt antibakteriyel etki değildir; klindamisin ribozomal protein sentezini baskılayarak ekzotoksin üretimini azaltır, bu yüzden tek başına penisilin yetersiz kalır (IDSA 2014 Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları Kılavuzu).

Güvensiz/yasadışı girişimde, özellikle aşılama oranının düşük olduğu bölgelerde tetanoz riski nedeniyle tetanoz profilaksisi değerlendirilmelidir. Eskimiş bir yaklaşım olarak, ateş düşene kadar tahliyeyi geciktirip yalnızca antibiyotikle beklemek terk edilmiştir; enfekte odak yerinde kaldıkça sepsis ilerlediği için kaynak kontrolü ateş normale dönmeden yapılır.

Kritik komplikasyonlar

• Septik şok, hastalığın en ölümcül seyridir; septik abortustan ölenlerin yaklaşık yüzde 92'sinde septik şok gelişmiştir. Sıvıya dirençli hipotansiyon, laktat yüksekliği ve organ hipoperfüzyonu ile tanınır; Bir-Saat Demeti, erken kristaloid ve ortalama arter basıncını 65 mmHg üzerinde tutacak vazopresörle yönetilir.
• Akut böbrek hasarı çok sıktır; septik abortus nedeniyle yoğun bakıma alınan bir kohortta hastaların yaklaşık yüzde 73'ünde akut böbrek yetmezliği görülmüştür. İdrar çıkışı ve kreatinin izlenerek, nefrotoksik gentamisin dozu kreatinin klirensine göre ayarlanarak ve gerektiğinde renal replasman tedavisiyle yönetilir.
• Yaygın damar içi pıhtılaşma (DİK), özellikle klostridyal enfeksiyonda görülür ve aynı kohortta yaklaşık yüzde 31 sıklıktaydı; kanama, düşen trombosit, uzamış PT/aPTT ve düşük fibrinojenle tanınır. Yönetimi altta yatan kaynak kontrolü ile kanama varsa taze donmuş plazma, fibrinojen/kriyopresipitat ve trombosit desteğidir.
• Clostridium perfringens sepsisinde masif intravasküler hemoliz gelişir; koyu idrar, hızla düşen hematokrit ve sarılıkla tanınır, alfa-toksin (lesitinaz) eritrosit membranını parçalar. Acil kaynak kontrolü (sıklıkla histerektomi), antibiyotik ve transfüzyon gerekir; hiperbarik oksijenin mortaliteyi azaltabileceği bildirilmiştir.
• Uterin perforasyon ve buna eşlik eden bağırsak veya mesane yaralanması, girişimsel tahliyenin iyatrojenik komplikasyonudur; yaygın karın ağrısı, defans, serbest hava ve peritonit ile tanınır ve laparotomiyle onarım gerektirir.
• Pelvik abse ve peritonit, tahliyeye rağmen süren enfeksiyonda gelişir; süren ateş, lökositoz ve görüntülemede koleksiyon ile tanınır, drenaj (perkütan ya da cerrahi) ile yönetilir.
• Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), yoğun bakım kohortunda yaklaşık yüzde 13 sıklıkta bildirilmiştir; artan oksijen ihtiyacı ve bilateral infiltratlarla tanınır, akciğer-koruyucu düşük tidal hacimli ventilasyonla yönetilir.
• Uzun dönemde intrauterin yapışıklıklar (Asherman sendromu), tubal hasar ve kronik pelvik enfeksiyon infertiliteye yol açabilir; adet düzensizliği ve gebe kalamama ile tanınır, histeroskopik değerlendirme ve üreme sağlığı yönlendirmesi gerektirir.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Medikal abortus (mifepriston ile vajinal misoprostol) sonrası Clostridium sordellii toksik şoku özel bir tehlikedir; bu tablo ateşsiz seyreder, hızla ölümcül olur ve klasik sepsis eşiklerini beklemek fatal gecikmeye yol açar. Vajinal misoprostol kullanımının bu riski artırdığı düşünülür, bu yüzden abortus sonrası ateşsiz ağır hipotansiyon ve lökemoid reaksiyonda C. sordellii akılda tutulmalıdır.
• İkinci trimester ve previabl/periviabl gebelikte membran erken rüptürü ile enfeksiyon riski her geçen saatte artar; burada tahliye hem anneyi kurtarmak için gereklidir hem de erteleme sepsis ilerlemesini hızlandırır, dolayısıyla fetal canlılık beklenmeden kaynak kontrolü yapılır.
• Rh-negatif hastada tahliye sonrası izoimmünizasyonu önlemek için anti-D immünoglobulin ilk 72 saat içinde uygulanmalıdır; sepsis yönetiminin telaşında bu adımın atlanması klasik bir tuzaktır ve sonraki gebelikleri riske atar.
• Böbrek yetmezliği olan ya da akut böbrek hasarı gelişen hastada aminoglikozid nefrotoksiktir; gentamisin dozu kreatinin klirensine göre aralık uzatılarak ayarlanmalı, serum düzeyi izlenmeli ve klirens 20 mL/dk altındaysa alternatif ajan düşünülmelidir.
• İmmünsüpresif hastada (diabetes mellitus, kortikosteroid kullanımı, HIV) enfeksiyon daha hızlı yayılır ve klasik ateş yanıtı köreldiği için tablo hafif görünebilir; bu grupta eşik daha düşük tutulmalı, erken görüntüleme ve agresif kaynak kontrolü uygulanmalıdır.
• Güvensiz/yasadışı girişim öyküsü olan hastada uterusta ya da vajinada yabancı cisim ve travma bulunabilir; bunların çıkarılması, tetanoz aşı durumunun sorgulanıp profilaksinin değerlendirilmesi ve klostridyal enfeksiyon açısından uyanık olunması gerekir.

İzlem planı

Hasta yatırılır ve saatlik yakın monitörizasyonla izlenir: vital bulgular, idrar çıkışı, laktat trendi, tam kan sayımı ve diferansiyeli, böbrek ve karaciğer fonksiyonları takip edilir; kanama ya da yaygın damar içi pıhtılaşma kuşkusu varsa protrombin zamanı (PT), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ve fibrinojen ölçülür. Antibiyotik başlanmadan önce aerobik ve anaerobik kan kültürü ile endometriyal/doku kültürü alınır ve sonuca göre antibiyotik daraltılır.

Ultrason ile kalan gebelik ürünü, perforasyon ve abse değerlendirilir; miyometriyumda gaz kuşkusunda bilgisayarlı tomografiye başvurulur. Antibiyotik, hasta afebril ve klinik olarak düzelene kadar intravenöz sürdürülür; genel uygulama ateşin düşmesinden sonra 48 saat daha devam ettirmektir.

Taburculuk sonrası rutin uzun oral antibiyotik tamamlamanın zorunlu olup olmadığı olgu bazlıdır ve yerel protokolle doğrulanmalıdır. Antibiyotik ve tahliyeye rağmen 24-48 saatte düzelme yoksa cerrahi kaynak kontrolü (yineleyen tahliye, laparotomi ya da histerektomi) yeniden değerlendirilir.

Rh-negatif hastada anti-D immünoglobulin ilk 72 saat içinde uygulanır. Hastaya dönüş uyarıları verilir: yeniden yükselen ateş, artan ağrı, kötü kokulu ya da bol akıntı, bol kanama, baş dönmesi veya bayılma durumunda derhal başvurması söylenir.

Taburculukta üreme sağlığı danışmanlığı ve kontrasepsiyon planlaması yapılır; güvensiz abortus söz konusuysa hasta güvenli sağlık hizmetlerine yönlendirilir. Uzun dönemde adet düzensizliği, tekrarlayan pelvik ağrı ya da gebe kalamama durumunda intrauterin yapışıklık (Asherman sendromu) ve tubal hasar açısından jinekolojik değerlendirme planlanır.