Tubo-ovaryan Abse (TOA)

Genel bakış

Tubo-ovaryan abse (TOA), pelvik inflamatuar hastalığın (PID) yukarı genital trakt enfeksiyonunun ilerlemesiyle tuba, over ve komşu yapıları içine alan, sıklıkla polimikrobiyal bir inflamatuar kitle haline gelmesidir; etken flora Neisseria gonorrhoeae ve Chlamydia trachomatis gibi cinsel yolla bulaşan patojenlerin yanı sıra anaerop bakterileri ve fakültatif gram-negatif barsak florasını da içerir ve bu nedenle tedavi rejimi geniş-spektrum ve anaerop kapsamlı seçilir. Hastalık tipik olarak üreme çağındaki kadınlarda görülür ve alt karın/pelvik ağrı, ateş, vajinal akıntı, adneksiyel hassasiyet ile palpabl veya görüntülemede saptanan adneksiyel kitle şeklinde başvurur; lökositoz ve C-reaktif protein yüksekliği sıklıkla eşlik eder.

Tanının temelini klinik değerlendirme ile birlikte transvajinal ultrason oluşturur; ultrasonda normal tuba-over anatomik sınırlarının kaybolduğu, heterojen, kompleks, septalı ve sıvı içerikli düzensiz bir adneksiyel kitle görülür, tuba duvarında kalınlaşmış endosalpingeal kıvrımların oluşturduğu "çıkrık dişlisi" (cogwheel) görünümü ve Doppler ile hiperemi tanıyı destekler. Ultrasonun tanısal performansı literatürde tutarsızdır: bazı serilerde pelvik ultrasonografi için duyarlılık yaklaşık yüzde 93 ve özgüllük yaklaşık yüzde 98 olarak bildirilirken, transvajinal ultrason için daha ölçülü rakamlar da vardır ve buna göre duyarlılık yaklaşık yüzde 75, özgüllük yaklaşık yüzde 90 dolayındadır; acil tıp literatüründe ultrasonun genel olarak bildirilenden daha düşük duyarlılık ve özgüllükle sınırlı kaldığına dair kanıt da mevcuttur, dolayısıyla negatif bir ultrason TOA'yı dışlamaz ve klinik şüphe yüksekse ileri görüntüleme gerekir.

Belirsiz ultrason, komplikasyon veya rüptür şüphesi ya da ayırıcı tanı gereksinimi durumunda bilgisayarlı tomografi (kalın ve düzensiz kontrastlanan duvar, kompleks septalı iç sıvı ile karakterize) veya manyetik rezonans görüntüleme kullanılır. Kritik ilk ayrım rüptür olup olmadığıdır: rüptüre TOA yaygın peritonit ve septik şoka yol açabilen, mortalitesi yüksek bir cerrahi acildir ve acil operatif kaynak kontrolü gerektirir; literatürde abse rüptürünün TOA olgularının yaklaşık yüzde 15'inde görüldüğü, sepsisin ise olguların yaklaşık yüzde 10-20'sinde geliştiği bildirilmiştir.

Rüptüre olmayan, hemodinamik olarak stabil hasta hastaneye yatırılır, parenteral geniş-spektrum antibiyotik başlanır ve tedaviye yanıt 24-72 saat içinde izlenir. Büyük abse boyutu ve antibiyotiğe yanıtsızlık, görüntüleme-eşliğinde drenaj veya cerrahi gerekliliğini artırır; abse çapı 8 santimetre ve üzerinde olduğunda cerrahi drenaj gereksinimi anlamlı biçimde yükselir ve boyut, tedavi başarısızlığını öngören bağımsız bir risk etkeni olarak tanımlanmıştır; DeWitt ve arkadaşlarının 2010 tarihli kohort çalışmasında medikal tedaviyle başarıyla iyileşen olgularda ortalama abse çapı 6.3 santimetre iken drenaj veya cerrahiye giden olgularda bu ortalama istatistiksel olarak anlamlı biçimde 7.7 santimetreye çıkmıştır; ayrı bir retrospektif seride ise 8 santimetre ve üzeri abse için cerrahi drenaj gereksiniminin düzeltilmiş göreli riski 2.25 olarak bildirilmiştir.

Kırk yaşın üzerinde olmak, başvuruda ateşli olmak ve büyük abse çapı, medikal tedavi başarısızlığını öngören ve olguyu erken drenaja yönlendirmesi gereken üç klinik risk etkeni olarak tanımlanmıştır. Amerika Birleşik Devletleri kökenli CDC yaklaşımı önce antibiyotik deneyip yanıtsızlıkta veya büyük abse varlığında drenaja geçmeyi önerirken, Fransa'da Fransız Kadın Doğum ve Jinekoloji Derneği (CNGOF) ve Fransız Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (SPILF) 2019 ortak kılavuzu belirgin biçimde daha erken ve daha yaygın girişimi savunur: pelvik sıvı koleksiyonu 3 santimetreyi aştığında ultrason-eşliğinde transvajinal drenajın antibiyotikle birlikte ilk basamak tedavi olarak uygulanmasını önerir ve bunu daha az invaziv, tedaviyi kısaltan bir "terapötik de-eskalasyon" stratejisi olarak tanımlar; bu, protokolün temel aldığı CDC yaklaşımından belirgin bir sapmadır ve iki kılavuz arasındaki bu ayrışma klinisyenin göz önünde bulundurması gereken önemli bir noktadır (DOĞRULANMALI: hangi yaklaşımın hangi hasta grubunda üstün olduğu net değildir, karar yerel uzmanlık ve kaynak erişimine göre bireyselleştirilmelidir).

Düşünülmesi gerekenler

• Rüptüre TOA ile rüptüre olmayan TOA arasındaki ayrım en temel klinik karardır; rüptür varlığı hastayı doğrudan cerrahi acil kategorisine sokar ve yönetimi kökten değiştirir.
• Ektopik gebelik, özellikle rüptüre formunda TOA ile karışabilir; bu yüzden üreme çağındaki her kadında gebelik testi yapılmalıdır ve pozitif çıkarsa ektopik gebelik ile rüptüre TOA ayrımı acil değerlendirme gerektirir.
• Over torsiyonu, ani başlangıçlı tek taraflı şiddetli ağrı ve bulantı-kusma ile gelir; Doppler ultrasonda over kan akımının azalması veya kaybolması TOA'dan farklı olarak torsiyonu düşündürür.
• Hemorajik veya rüptüre over kisti, genellikle ateş ve lökositoz olmaksızın ani başlayan tek taraflı pelvik ağrı yapar; TOA'nın aksine sistemik enfeksiyon bulgusu eşlik etmez.
• Akut apandisit ve periapendiküler abse, sağ alt kadran ağrısıyla başvurur ve TOA ile özellikle sağ adneksiyel tutulumda karışabilir; apandisitte ağrı göbek çevresinden sağ alt kadrana göç eder ve adneksiyel kitle ultrasonda görülmez.
• Divertikülit ve divertiküler abse sigmoid kolon kaynaklıdır ve özellikle sol adneks tutulumunda veya postmenopozal hastada TOA'yı taklit edebilir; bilgisayarlı tomografide kolonik duvar kalınlaşması ve divertikül varlığı ayırt edicidir.
• Over veya tuba malignitesi ile metastatik gastrointestinal sistem malignitesi, özellikle postmenopozal hastada öncelikli olarak dışlanmalıdır çünkü bu yaş grubunda TOA nadiren pelvik inflamatuar hastalığa bağlıdır.
• Piyosalpinks ve hidrosalpinks, tubanın izole enfeksiyöz veya seröz genişlemesidir; TOA'dan farklı olarak overi tutan ayrı bir kitle oluşturmaz ve ultrasonda tübüler, birbirinden ayrık bir yapı olarak görülür.
• Endometrioma ve pelvik endometriozis, kronik siklik ağrı öyküsü ve ultrasonda tipik "buzlu cam" görünümlü kist içeriğiyle TOA'dan ayrılır; akut ateş ve lökositoz genellikle eşlik etmez.
• İnflamatuar barsak hastalığına bağlı pelvik kitle veya fistülize apse, kronik gastrointestinal semptom öyküsü ve görüntülemede barsak duvarı tutulumu ile TOA'dan ayırt edilir.
• Actinomyces israelii ilişkili tubo-ovaryan aktinomikoz, özellikle uzun süredir rahim içi araç kullanan kadınlarda görülür ve kronik, sinsi seyirli, çok sayıda abse ve fibrozis ile giden ayrı bir klinik antite olarak akılda tutulmalıdır.
• Postmenopozal kadında pyometra, TOA'dan daha sık görülen bir jinekolojik acildir ve servikal stenoz zemininde uterus içinde pürülan sekresyon birikimiyle karakterizedir; ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.

Neden önemli?

Antibiyotik seçimi ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) 2021 Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar Tedavi Kılavuzu'nun PID parenteral rejimlerine dayanır; Fransız Kadın Doğum ve Jinekoloji Derneği (CNGOF) ile Fransız Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (SPILF) 2019 ortak kılavuzu benzer bir parenteral antibiyotik omurgası (seftriakson günde 1-2 gram, doksisiklin günde iki kez 100 miligram ve metronidazol günde üç kez 500 miligram, toplam 14 gün) önerir ve bu noktada CDC ile büyük ölçüde örtüşür; kılavuz TOA'lı hastalarda en az 24 saat yatarak gözlem önerir ve parenteral tedaviyi ilk basamak olarak tanımlar. TOA sıklıkla polimikrobiyal ve anaerop bakteri ağırlıklı olabildiğinden metronidazol içeren rejim (seftriakson artı doksisiklin artı metronidazol) tercih edilir; anaerop kapsamı zayıf olan sefalosporin artı doksisiklin rejimlerinde bile, TOA varlığında oral idame tedavisine klindamisin veya metronidazol eklenerek anaerop kapsam güçlendirilir ve toplam tedavi süresi en az 14 güne tamamlanır.

Kritik parenteral dozlar CDC PID sayfasından doğrulanmış ve StatPearls TOA maddesiyle teyit edilmiştir: seftriakson 1 gram günde bir kez damar yolundan, sefoksitin 2 gram altı saatte bir damar yolundan, sefotetan 2 gram on iki saatte bir damar yolundan, doksisiklin 100 miligram on iki saatte bir ağızdan veya damar yolundan, metronidazol 500 miligram on iki saatte bir ağızdan veya damar yolundan, ampisilin-sulbaktam 3 gram altı saatte bir damar yolundan, klindamisin 900 miligram sekiz saatte bir damar yolundan artı gentamisin yükleme dozu 2 miligram/kilogram sonrası 1.5 miligram/kilogram sekiz saatte bir (veya günde tek doz 3-5 miligram/kilogram). Abse boyutu ve girişim kararı konusunda literatür tam örtüşmez ve iki farklı felsefe bir arada durur:

CDC/StatPearls çizgisi önce antibiyotik deneyip yanıtsızlıkta veya büyük abse (yaklaşık 7-8 santimetre ve üzerinde) drenaja geçmeyi savunurken, CNGOF/SPILF çizgisi pelvik koleksiyon 3 santimetreyi geçtiğinde erken drenajı savunur; DeWitt ve arkadaşlarının kohortunda medikal tedaviyle iyileşen olgularda ortalama abse çapı 6.3 santimetre iken drenaj veya cerrahiye giden olgularda bu ortalama 7.7 santimetreye çıkmıştır; ayrı bir retrospektif seride abse çapı 8 santimetre ve üzerinde olduğunda cerrahi drenaj gereksiniminin düzeltilmiş göreli riskinin 2.25 olduğu bildirilmiştir; bu nedenle protokoldeki "yaklaşık 7 santimetre" pratik eşiği kesin bir kılavuz kesim noktası değil, iki farklı yaklaşımın ortasında pratik bir uzlaşı noktasıdır ve klinik yanıtla birlikte değerlendirilmelidir (DOĞRULANMALI). Kırk yaşın üzerinde olmak ve başvuruda ateşli olmak, büyük abse çapına ek olarak medikal tedavi başarısızlığını öngören ve erken drenaj kararını destekleyen diğer klinik risk etkenleridir.

Görüntüleme-eşliğinde perkütan drenajın başarı oranı serilerde yüzde 83 ile yüzde 100 arasında bildirilmiştir; bir seride görüntüleme-eşliğinde drenaj olguların yüzde 81'inde cerrahiyi tamamen önlemiştir ve jinekolojik kökenli olgularda başarı oranı yüzde 88'e, PID kökenli olgularda yüzde 95'e kadar çıkmıştır; bu nedenle antibiyotiğe yanıtsız veya büyük abseli olguda drenaj, cerrahiden önce denenmesi gereken daha az invaziv bir seçenektir. Yanıt penceresi: klinik düzelme genellikle 24-48 saatte beklenir; 72 saatte yanıt yoksa drenaj veya cerrahi gündeme gelir.

Cerrahi (laparoskopi veya laparotomi) rüptür, septik şok, medikal ve drenaj tedavisine yanıtsızlık ile malignite şüphesinde endikedir. Postmenopozal TOA nadiren PID'e bağlıdır ve öncelikle jinekolojik malignite ile ilişkilendirilir; bu yaş grubunda pyometranın TOA'dan daha sık görülen bir tanı olduğu unutulmamalıdır ve divertikülit güçlü bir mimik olduğundan malignite ile gastrointestinal patoloji mutlaka dışlanmalıdır.

Rahim içi araç ile ilişkili TOA olgularında Actinomyces israelii akla gelmelidir; olgu bildirimleri ve derlemeler, genital smear veya kültürde Actinomyces doğrulandığında ya da sepsis tablosu eşlik ettiğinde aracın çıkarılmasını ve uzatılmış (aylar süren) antibiyoterapiyi birlikte önermektedir, ancak Actinomyces doğrulanmadan yalnızca araç varlığı nedeniyle rutin çıkarma güncel literatürde desteklenmemektedir ve karar mikrobiyolojik kanıta göre bireyselleştirilmelidir.

Kritik komplikasyonlar

• Abse rüptürü, TOA olgularının yaklaşık yüzde 15'inde gelişir ve ani başlayan yaygın karın ağrısı, defans ve rebound hassasiyeti ile kendini gösterir; bu durum acil laparotomi ve kaynak kontrolü gerektiren bir cerrahi acildir.
• Septik şok, TOA olgularının yaklaşık yüzde 10-20'sinde gelişir ve hipotansiyon, taşikardi, mental durum değişikliği ile laktat yüksekliği ile tanınır; yönetimi agresif sıvı resüsitasyonu, geniş-spektrum ampirik antibiyotik ve kaynak kontrolünü birlikte gerektirir.
• Tubal oklüzyon ve pelvik yapışıklıklar, enfeksiyonun iyileşme sürecinde fibrozis bırakmasıyla gelişir ve tedavi başarılı olsa bile kronik pelvik ağrıya, tubal infertiliteye ve ektopik gebelik riskinde artışa yol açabilir.
• Rekürren PID ve tekrarlayan TOA, ilk atağın tam tedavi edilmemesi veya altta yatan risk etkenlerinin (yeni cinsel yolla bulaşma, tedavi edilmemiş partner) sürmesi durumunda gelişir; her tekrarlayan atak tubal hasarı kümülatif olarak artırır.
• Perkütan veya transvajinal drenaja bağlı iyatrojenik komplikasyonlar arasında komşu barsak veya mesane yaralanması, kanama ve drenaj kateterinin tıkanması veya erken çıkması yer alır; bu nedenle işlem görüntüleme rehberliğinde ve deneyimli operatör tarafından yapılmalıdır.
• Cerrahi tedaviye (salpingo-ooforektomi veya histerektomiye kadar giden) bağlı iyatrojenik komplikasyonlar arasında üreter veya barsak yaralanması, kanama ve gelecekteki fertilitenin kaybı yer alır; bu risk özellikle genç ve nulligravid hastalarda tedavi planlamasında göz önünde bulundurulmalıdır.
• Gentamisin tedavisine bağlı nefrotoksisite ve ototoksisite, özellikle böbrek fonksiyonu sınırda olan veya uzun süreli tedavi alan hastalarda gelişebilir; bu nedenle serum düzeyi takibi ve renal fonksiyona göre doz ayarı gereklidir.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Gebelikte TOA son derece nadirdir çünkü servikal mukus tıkacı ve sağlam amniyotik zar, asendan enfeksiyona karşı doğal bir bariyer oluşturur; buna karşın olgu bildirildiğinde tanı ve girişim kararı hem anne hem fetüs güvenliği gözetilerek maternal-fetal tıp ve jinekolojik onkoloji iş birliğiyle bireyselleştirilmelidir ve doksisiklin gebelikte kontrendike olduğundan rejim gebelik-uyumlu ajanlarla değiştirilmelidir.
• Postmenopozal kadında TOA nadiren PID'e bağlıdır ve bu yaş grubunda pyometranın TOA'dan daha sık görülen bir tanı olduğu akılda tutulmalıdır; bu nedenle postmenopozal her TOA olgusunda over veya gastrointestinal sistem malignitesi ileri görüntüleme ve gerekirse tümör belirteçleriyle mutlaka dışlanmalıdır.
• Rahim içi araç kullanan kadınlarda, özellikle uzun süredir yerinde duran araçla birlikte, Actinomyces israelii ilişkili tubo-ovaryan aktinomikoz akla gelmelidir; bu durum kronik seyirli ve çok sayıda abse ile fibrozis oluşturan ayrı bir klinik tablodur ve tedavi genellikle uzatılmış (aylar süren) antibiyoterapi gerektirir; kültür veya smearde Actinomyces doğrulanırsa ya da sepsis eşlik ederse aracın çıkarılması önerilir, ancak Actinomyces kanıtlanmadan yalnızca aracın varlığı nedeniyle rutin çıkarma desteklenmez.
• İmmünsüpresif hastada (kontrolsüz diyabet, HIV enfeksiyonu, kronik steroid kullanımı) TOA daha atipik seyredebilir ve sistemik inflamatuar yanıt bulguları (ateş, lökositoz) beklenenden daha silik kalabilir; bu nedenle klinik şüphe eşiği düşürülmeli ve görüntüleme daha erken devreye sokulmalıdır.
• Obez hastada transvajinal ve transabdominal ultrasonun görüntü kalitesi düşebilir ve adneksiyel kitlenin sınırları net seçilemeyebilir; bu durumda tanısal belirsizlik yüksekse bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntülemeye geçiş eşiği düşürülmelidir.
• Böbrek yetmezliği olan hastada gentamisin içeren rejimlerden kaçınılmalı veya kullanılacaksa doz böbrek fonksiyonuna göre ayarlanıp serum düzeyi yakından izlenmelidir; alternatif olarak ampisilin-sulbaktam veya sefalosporin-bazlı rejimler tercih edilebilir.
• Adölesan ve nulligravid hastada, gelecekteki fertilitenin korunması tedavi kararında öncelikli bir husustur; bu grupta cerrahi karar verilmesi gerektiğinde organ-koruyucu yaklaşımlar (drenaj, tek taraflı adneksektomi) tam histerektomiye tercih edilmelidir.

İzlem planı

İntravenöz antibiyotik altında 24-72 saat içinde klinik yanıt değerlendirilmelidir; değerlendirilecek parametreler ateşin gerilemesi, ağrının azalması, lökositoz ve C-reaktif proteinin düşme eğilimi ile genel klinik durumdaki düzelmedir. Düzelme genellikle 24-48 saat içinde beklenir ve bu noktada oral idame tedavisine geçilir: doksisiklin 100 miligram günde iki kez artı klindamisin 450 miligram günde dört kez veya metronidazol 500 miligram günde iki kez, toplam süre en az 14 gün olacak şekilde tamamlanır.

Tedaviye 48-72 saatte yanıt alınamazsa veya klinik kötüleşme görülürse görüntüleme-eşliğinde drenaj veya cerrahi için girişimsel radyoloji ve jinekoloji ile ivedi ortak karar alınmalıdır. Taburculuk sonrası ultrason ile abse boyutunun gerilediği doğrulanmalıdır; tipik olarak ilk kontrol taburculuktan birkaç hafta sonra planlanır ve klinik seyre göre sıklık ayarlanır.

Cinsel partnerlerin değerlendirilmesi ve ampirik tedavisi ile birlikte diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar için tarama (HIV, sifiliz, hepatit B ve C) ve gebelikten korunma danışmanlığı taburculuk öncesi sağlanmalıdır. Hastaya, ateşin yükselmesi, ağrının artması veya yeni sistemik semptomların ortaya çıkması durumunda acilen geri başvurması gerektiği açıkça anlatılmalıdır.

Postmenopozal veya atipik seyirli olguda malignite dışlaması için ileri görüntüleme, tümör belirteçleri ve jinekolojik onkoloji değerlendirmesi planlanmalıdır. Fertilite üzerindeki olası etki ile tekrarlayan PID, kronik pelvik ağrı ve ektopik gebelik riski konusunda hasta bilgilendirilmeli ve uzun dönemli jinekolojik izlem önerilmelidir.