Vasa Previa

Genel bakış

Vasa previa, serviks iç ostumu üzerinde veya yakınında seyreden ve Wharton jelesi ya da plasenta dokusuyla korunmadığı için travmaya karşı savunmasız kalan fetal damarlarla tanımlanır; görülme sıklığı yaklaşık 1/2500 doğumdur. 2024 tarihli uluslararası uzman konsensüsü klasik iki tipe üçüncü bir tipi eklemiştir:

Tip I velamentöz kordon insersiyonundan kaynaklanan serbest seyirli damarları, Tip II suksentriyat veya bilobe plasenta loblarını birbirine bağlayan damarları, yeni tanımlanan Tip III ise plasenta kenarından membranlar içine giren ve tipik kordon insersiyon anomalisi olmadan seyreden damarları tarif eder. Risk faktörleri arasında ikinci trimesterde saptanan aşağı yerleşimli plasenta veya plasenta previa, velamentöz kordon insersiyonu, suksentriyat/bilobe plasenta, çoğul gebelik ve yardımcı üreme teknikleriyle elde edilen gebelikler yer alır.

Patofizyolojik zincir şöyle işler: koruyucu doku olmadan seyreden fetal damar serviks üzerinde ince zarların hemen altında kalır; membran rüptürü, servikal dilatasyon veya amniyotomi bu damarı yırtabilir; fetoplasental dolaşımdaki toplam kan hacmi term bir fetüste yaklaşık 250-300 mililitre kadar küçük olduğundan birkaç dakika içinde ölümcül düzeyde kan kaybı gelişir. Tanı, ikinci trimester anatomik tarama sırasında plasenta kordon insersiyon noktasının incelenmesi ve serviks üzerindeki bölgenin gri-skala veya renkli Doppler ultrasonografi ile taranmasına dayanır; şüpheli bulguda transvajinal renkli Doppler ile doğrulama yapılır ve damarın fetal kalp hızıyla senkronize pulsatil akımı maternal damarlardan ayırt edilmesini sağlar.

Standardize ikinci trimester tarama protokolleri, üçüncü trimester teyidiyle birlikte 770 binden fazla gebelik içeren bir derlemede toplanmış duyarlılık ve özgüllüğü %100 olarak bildirmiştir ve olguların yaklaşık %97,8 ini yakalamıştır; bu da vasa previayı ultrasonografik tarama ile neredeyse tamamen önlenebilir bir perinatal ölüm nedeni haline getirir. Prenatal tanı konan ve planlı yönetilen olgularda birleştirilmiş perinatal sağkalım yaklaşık %98,6 iken, tanı konmadan doğuma giden olgularda bu oran %72,1 e, bazı serilerde ise fetal ölüm oranı %56-60 düzeyine kadar yükselir; tanı konmamış olgularda perinatal ölüm riski tanı konan olgulara göre yaklaşık 25 kat, hipoksik morbidite riski ise yaklaşık 50 kat daha fazladır.

Klasik klinik tablo membran rüptürü sonrasında ortaya çıkan ağrısız vajinal kanama ile birlikte gelişen ani fetal distrestir; ancak atipik sunumda kanama hiç olmadan yalnızca sinüzoidal patern veya ani bradikardi görülebilir, bu nedenle kanama yokluğu vasa previayı dışlamaz.

Düşünülmesi gerekenler

• Plasenta previa, ağrısız vajinal kanamaya yol açar; ancak burada kanamanın kaynağı maternaldir, fetal distres genellikle geç dönemde ve maternal hipovolemiye ikincil olarak gelişir, ultrasonografide plasenta iç ostumu doğrudan örter.
• Ablasyo plasenta yani plasenta dekolmanı, ağrılı vajinal kanama yapar; uterusta hipertoni ve hassasiyet eşlik eder, kanama yine maternal kaynaklıdır ve maternal instabilite fetal bulgulardan önce ya da eşzamanlı gelişebilir.
• Marjinal sinüs kanaması ile servikal veya lokal lezyonlar, örneğin servisit veya polip, genellikle fetal distres olmaksızın hafif ve tekrarlayan lekelenme şeklinde kanamaya yol açar.
• Bloody show yani erken doğum eyleminin mukuslu kanaması, az miktarda ve mukusla karışık kanama şeklindedir; düzenli kontraksiyonlar eşlik eder ve fetal kalp hızı traseleri genellikle normaldir.
• Uterin rüptür, özellikle önceki sezaryen skarı bulunan gebede ani başlayan şiddetli karın ağrısı, fetal distres ve maternal taşikardi/hipotansiyon ile birlikte seyreder; kanama hem maternal hem fetal kaynaklı olabilir.
• Velamentöz kordon insersiyonu vasa previa olmadan da bulunabilir; bu durumda damarlar serviks üzerinden geçmediği için membran rüptüründe aynı akut kanama riski oluşmaz, ancak fetal büyüme kısıtlılığı riski artabilir.
• Servikal ektropion veya servikal karsinom gibi lokal servikal patolojiler, temasla tetiklenen hafif kanamaya yol açar; fetal kalp hızı traseleri etkilenmez ve kanama genellikle koitus veya muayene sonrası ortaya çıkar.
• Fetomaternal hemoraji, ani gelişen sinüzoidal patern veya fetal anemiye bağlı bradikardi ile vasa previayı taklit edebilir; ancak burada eş zamanlı belirgin vajinal kanama bulunmayabilir ve tanı Kleihauer-Betke testi veya orta serebral arter Doppler ile fetal anemi taramasıyla konur.
• Vajinal kanamanın fetal mi maternal mi kaynaklandığını ayırmak için yatak başında Apt testi (alkali denatürasyon testi) kullanılabilir; fetal hemoglobin alkaliye dirençli olduğundan örnek pembe kalırken maternal hemoglobin kahverengi-yeşile döner, ancak vasa previada fetal kollaps saniyeler-dakikalar içinde geliştiğinden test sonucunu beklemek doğumu geciktirmemelidir.

Neden önemli?

Fetoplasental dolaşımdaki toplam kan hacmi term fetüste yaklaşık 250-300 mililitre gibi çok küçük bir miktar olduğundan, korunmasız fetal damarın yırtılması dakikalar içinde ölümcül eksanguinasyona yol açar; bu nedenle vasa previa gerçek bir obstetrik felaket adayıdır ve tanının zamanlaması fetal sağkalımın en temel belirleyicisidir. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Konsültasyon Serisi #37 ve 2024 uluslararası uzman konsensüsü, yönetim ilkesinin membran rüptürünü öngörülü biçimde ÖNLEMEK üzerine kurulduğunu vurgular: bilinen olguda planlı, term öncesi elektif sezaryen (SMFM 34-37. hafta arasını, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No.

27b ise 34-36. hafta arasını önerir; optimal doğum haftası konusunda kesin bir konsensüs bulunmadığı her iki kılavuzda da belirtilir) ve gerektiğinde 28-32. haftada antenatal kortikosteroid ile fetal akciğer olgunlaşmasının sağlanması önerilir. RCOG, kanıt düzeyi zayıf olmakla birlikte 30-32. hafta arasında neonatal yoğun bakım kapasitesi olan bir merkeze hastaneye yatışı öneri olarak sunarken, SMFM bu yatışı vaka bazlı bir seçenek olarak sunar; iki kılavuz arasındaki bu doğum haftası ve yatış zamanlaması farkı, kesin bir konsensüsün henüz oluşmadığını gösterir ve kurumsal protokolle netleştirilmelidir.

Tarama stratejisi açısından 2024 uzman konsensüsü, ikinci trimester anatomik taramada tüm gebelerde plasenta kordon insersiyonunun incelenmesini ve serviks üzerindeki bölgenin renkli Doppler ile taranmasını önerir; bu yaklaşımın büyük ölçekli bir sistematik derlemede %100 duyarlılık ve özgüllükle olguların %97,8 ini yakaladığı gösterilmiştir, dolayısıyla evrensel tarama önerisi güçlü bir kanıt temeline dayanır. Acil ortamda membran rüptürü veya kanama ile birlikte fetal distres varsa karar-doğum aralığını en aza indiren acil sezaryen ve neonatal transfüzyon kapasitesi olan merkezde yenidoğan resüsitasyonu hayat kurtarıcıdır; bu yaklaşımın gerekçesi, tanı konmamış olgularda perinatal ölüm riskinin tanı konan olgulara göre yaklaşık 25 kat daha yüksek olmasıdır.

Eskiden yaygın olan "vasa previa şüphesinde vajinal muayene ile serviksin elle değerlendirilmesi" yaklaşımı terk edilmiştir, çünkü parmakla veya aletle yapılan muayene ile amniyotomi damarı doğrudan yırtabilir; bu nedenle bilinen veya şüpheli vasa previada vajinal muayene ve amniyotomiden kaçınılması güncel kılavuzların ortak vurgusudur. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) tarafından Eylül 2025'te güncellenen plasenta previa ve vasa previa kılavuzu da ikinci trimester anatomik taramada tüm gebelerde kordon insersiyonunun incelenmesini ve serviks üzerinde renkli Doppler taramasını, 28-32. haftada antenatal kortikosteroid uygulamasını, 30-34. hafta arasında hastaneye yatışın değerlendirilmesini ve 34-37. hafta arasında doğumu önerir; bu öneriler SMFM ve 2024 uluslararası uzman konsensüsüyle büyük ölçüde örtüşür ve Tip III vasa previa tanımına da yer verir.

Kritik komplikasyonlar

• Fetal eksanguinasyon ve ölüm, membran rüptürü sonrası ani kanama ile birlikte sinüzoidal patern veya derin bradikardi olarak tanınır; yönetimi karar-doğum aralığını en aza indiren acil sezaryen ve doğum salonunda hazır neonatal transfüzyon ekibidir.
• Yenidoğanda hipovolemik şok ve ağır anemi, doğumda solukluk, taşikardi ve düşük hemoglobin/hematokrit değerleriyle tanınır; acil O-negatif veya çapraz karşılaştırmasız eritrosit süspansiyonu ile hacim replasmanı ve yoğun bakım desteği gerekir.
• Yanlış negatif tarama sonucuna bağlı gözden kaçan vasa previa, tanının doğum eylemi sırasında membran rüptürüyle birlikte ortaya çıkmasıyla sonuçlanır; bunu azaltmak için ikinci trimester taramasının standardize protokolle (kordon insersiyonu incelemesi + serviks üzerinde renkli Doppler) tekrarlanabilir biçimde yapılması önerilir.
• İyatrojenik erken doğuma bağlı prematürite komplikasyonları (respiratuvar distres sendromu, intraventriküler kanama, nekrotizan enterokolit), planlı elektif sezaryen erken alındığında ortaya çıkabilir; bu risk antenatal kortikosteroid uygulaması ve doğum haftasının kılavuz önerileriyle (34-37. hafta) dengelenmesiyle azaltılır.
• Amniyotomi veya vajinal muayene sırasında iyatrojenik damar yaralanması, aniden başlayan taze kanama ve ardından fetal distresle kendini gösterir; bu komplikasyonun yönetimi önlemektir, bilinen/şüpheli vasa previada bu girişimlerden tamamen kaçınılır.
• Maternal cerrahi kanama ve anestezi komplikasyonları, acil sezaryen sırasında karar-doğum aralığının kısaltılması amacıyla hızlandırılan cerrahi ve genellikle genel anestezi tercihiyle ilişkili olarak artabilir; yönetimi standart obstetrik cerrahi kanama protokolleri ve anestezi ekibinin önceden hazır olmasıdır.
• Vasa previa ile birlikte sıklıkla eşlik eden velamentöz kordon insersiyonuna bağlı fetal büyüme kısıtlılığı, seri büyüme ultrasonografisi ile tanınır ve gerektiğinde antenatal fetal iyilik hali izlemi sıklaştırılarak yönetilir.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Çoğul gebelikte vasa previa riski artmıştır çünkü velamentöz kordon insersiyonu ve suksentriyat plasenta ikiz ve üçüz gebeliklerde tekil gebeliklere göre daha sık görülür; bu nedenle çoğul gebeliklerde ikinci trimester taramasında kordon insersiyonu ve serviks üzeri bölge her fetüs için ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
• Yardımcı üreme teknikleriyle (özellikle in vitro fertilizasyon) elde edilen gebeliklerde velamentöz kordon insersiyonu ve dolayısıyla vasa previa insidansı spontan gebeliklere göre yüksektir; bu gebeliklerde ikinci trimester taramasının atlanmaması özellikle önemlidir.
• Plasenta previa veya ikinci trimesterde aşağı yerleşimli plasenta öyküsü olan gebelerde vasa previa birlikteliği belirgin biçimde artmıştır; bu hastalarda üçüncü trimesterde plasenta migrasyonu izlense bile serviks üzeri damar varlığı ayrıca doğrulanmalıdır.
• Obez gebelerde transabdominal ultrasonografinin görüntü kalitesi düşebileceğinden serviks üzeri damar değerlendirmesi transvajinal yaklaşımla desteklenmelidir; tanısal doğruluk transvajinal teknikte daha yüksektir.
• Aktif kanama ve membran rüptürü olan gebede acil sezaryen kararı verilirken genel anestezi gerekliliği ve hızlı hazırlık, gebelik yaşından bağımsız olarak standart obstetrik acil protokolüne göre yürütülür; bu popülasyonda karar-doğum aralığını uzatacak her adım (ör. nöroaksiyel anestezi denemesi) fetal prognozu kötüleştirebilir.
• Önceki gebeliğinde vasa previa tanısı almış kadınlarda tekrarlayan vasa previa bildirilmiştir; bu nedenle öykü pozitif olan gebelerde sonraki gebeliklerde ikinci trimester taramasının transvajinal renkli Doppler ile daha dikkatli yapılması önerilir.

İzlem planı

Yenidoğan doğum sonrası hemoglobin, hematokrit ve hipovolemik şok bulguları açısından yakından izlenir; eksanguinasyon şüphesinde acil kan replasmanı ve yenidoğan yoğun bakım takibi sürdürülür. Anne, cerrahi kanama ve anestezi komplikasyonları yönünden doğum sonrası standart protokolle izlenir.

Prenatal tanılı ve elektif doğum bekleyen olgularda seri fetal iyilik hali değerlendirmesi (fetal hareket takibi, gerektiğinde non-stres test) ve büyüme kısıtlılığı açısından seri ultrasonografik biyometri yapılır. Hastaya kanama, sızıntı tarzında su gelmesi veya kontraksiyon hissettiğinde derhal başvurması gerektiği açıkça anlatılır; bu belirtiler tolere edilip beklenmemelidir.

RCOG önerisi doğrultusunda 30-32. hafta arasında neonatal transfüzyon kapasitesi olan üçüncü basamak merkeze yatış planlanır ve doğum, kurumsal protokolle belirlenen haftada (genel kabul 34-37. hafta aralığı) elektif sezaryenle gerçekleştirilir; taburculuk ölçütü olarak yenidoğanın hemodinamik olarak stabil olması ve anne için cerrahi komplikasyon bulgusu bulunmaması aranır. Sonraki gebelik planlanıyorsa tekrarlayan vasa previa riski nedeniyle erken ikinci trimester taramasının transvajinal renkli Doppler ile tekrarlanması önerilir.