Vasa Previa

Visión general

La vasa previa se define por vasos fetales que transcurren sobre o cerca del orificio interno del cuello uterino y que no están protegidos por el gel de Wharton o tejido placentario, por lo que son vulnerables al trauma; su frecuencia es aproximadamente de 1/2500 nacimientos. El consenso internacional de expertos de 2024 añadió un tercer tipo a los dos tipos clásicos: el Tipo I abarca los vasos libres que se originan de una inserción velamentosa del cordón, el Tipo II abarca los vasos que conectan los lóbulos de placenta succenturiada o bilobulada, y el recién definido Tipo III describe vasos que ingresan a las membranas desde el borde de la placenta y transcurren sin la típica anomalía de inserción del cordón.

Entre los factores de riesgo se incluyen la placenta de posición baja o la placenta previa detectadas en el segundo trimestre, la inserción velamentosa del cordón, la placenta succenturiada/bilobulada, los embarazos múltiples y los embarazos obtenidos mediante técnicas de reproducción asistida. La cadena patofisiológica funciona así: el vaso fetal que transcurre sin tejido protector queda justo debajo de membranas delgadas sobre el cuello uterino; la ruptura de membranas, la dilatación cervical o la amniotomía pueden desgarrar este vaso; dado que el volumen total de sangre en la circulación fetoplacentaria de un feto a término es relativamente pequeño, aproximadamente 250-300 mililitros, se puede desarrollar una pérdida sanguínea letal en pocos minutos.

El diagnóstico se basa en la evaluación del punto de inserción del cordón en la placenta durante el examen anatómico del segundo trimestre y en la exploración de la zona sobre el cuello uterino mediante ecografía en modo escala de grises o Doppler color; en caso de hallazgos sospechosos, se confirma mediante Doppler color transvaginal, lo que permite diferenciar el flujo pulsátil sincronizado con la frecuencia cardíaca fetal de los vasos maternos. Los protocolos estandarizados de cribado del segundo trimestre, junto con la confirmación en el tercer trimestre, informaron una sensibilidad y especificidad del 100 % en una serie que recopiló más de 770 mil embarazos, capturando aproximadamente el 97,8 % de los casos; esto convierte a la vasa previa en una causa de muerte perinatal casi completamente prevenible mediante cribado ecográfico.

En los casos diagnosticados prenatalmente y manejados de manera planificada, la supervivencia perinatal combinada es aproximadamente del 98,6 %, mientras que en los casos que llegan al parto sin diagnóstico, esta tasa baja al 72,1 % y, en algunas series, la tasa de mortalidad fetal alcanza niveles de 56-60 %; en los casos no diagnosticados, el riesgo de muerte perinatal es aproximadamente 25 veces mayor que en los casos diagnosticados, y el riesgo de morbilidad hipóxica es aproximadamente 50 veces mayor. El cuadro clínico clásico es una distres fetal súbito que aparece junto con sangrado vaginal indoloro después de la rotura de membranas; sin embargo, en la presentación atípica, puede observarse un patrón sinusoide o bradicardia súbita sin sangrado, por lo que la ausencia de sangrado no excluye la vasa previa.

Aspectos a considerar

• La placenta previa causa sangrado vaginal indoloro; sin embargo, el origen del sangrado es materno, el distrés fetal generalmente se desarrolla en fases tardías y secundariamente a hipovolemia materna, y en la ecografía la placenta cubre directamente el ostium interno.
• La ablación de placenta, es decir, el desprendimiento de placenta, provoca sangrado vaginal doloroso; se acompaña de hipertono y sensibilidad uterina, el sangrado sigue siendo de origen materno y la inestabilidad materna puede desarrollarse antes o simultáneamente con los signos fetales.
• El sangrado de senos marginales y lesiones cervicales o locales, por ejemplo cervicitis o pólipo, generalmente provoca sangrado leve y recurrente sin distrés fetal.
• El bloody show, es decir el sangrado con moco del parto prematuro, es de cantidad pequeña y mezclado con moco; se acompaña de contracciones regulares y las trazas de la frecuencia cardíaca fetal son generalmente normales.
• La ruptura uterina, especialmente en una gestante con cicatriz de cesárea previa, se presenta con dolor abdominal intenso súbito, distrés fetal y taquicardia/hipotensión materna; el sangrado puede originarse tanto en la madre como en el feto.
• La inserción velamentosa del cordón puede encontrarse incluso sin vasa previa; en este caso, como los vasos no atraviesan el cuello uterino, no se produce el mismo riesgo de sangrado agudo ante la rotura de membranas, pero puede aumentar el riesgo de restricción del crecimiento fetal.
• Las patologías cervicales locales como ectropión cervical o carcinoma cervical provocan sangrado leve desencadenado por el contacto; las trazas de la frecuencia cardíaca fetal no se afectan y el sangrado generalmente ocurre después del coito o del examen.
• La hemorragia fetomaternal puede imitar la vasa previa con bradicardia debido a un patrón sinusoidal de aparición súbita o anemia fetal; sin embargo, aquí puede no haber un sangrado vaginal notable simultáneo y el diagnóstico se establece mediante la prueba de Kleihauer-Betke o el cribado de anemia fetal con Doppler de la arteria cerebral media.
• Para diferenciar si el sangrado vaginal proviene del feto o de la madre, se puede usar la prueba de Apt (prueba de desnaturalización alcalina) junto a la cama; dado que la hemoglobina fetal es resistente al álcalis, la muestra permanece de color rosa, mientras que la hemoglobina materna se vuelve marrón-verde; sin embargo, dado que en la vasa previa el colapso fetal ocurre en segundos o minutos, esperar el resultado de la prueba no debe retrasar el parto.

¿Por qué es importante?

Dado que el volumen total de sangre en la circulación fetoplacentaria de un feto a término es muy pequeño, aproximadamente 250-300 mililitros, la ruptura de un vaso fetal sin protección provoca una exanguinación mortal en minutos; por lo tanto, la vasa previa es un verdadero candidato a desastre obstétrico y el momento del diagnóstico es el determinante más fundamental de la supervivencia fetal. La Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM) Serie de Consulta #37 y el consenso internacional de expertos 2024 enfatizan que el principio de manejo se basa en PREVENIR de manera proactiva la ruptura de membranas: en casos conocidos, se recomienda una cesárea electiva planificada antes del término (SMFM sugiere entre las semanas 34-37, mientras que el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No.

27b recomienda entre las semanas 34-36; ambas guías indican que no existe un consenso definitivo sobre la semana óptima para el parto) y, si es necesario, se recomienda la administración de corticosteroides antenatales entre las semanas 28-32 para lograr la maduración pulmonar fetal. Aunque la evidencia es limitada, el RCOG sugiere 30-32.

Al recomendar la hospitalización en un centro con unidad de cuidados intensivos neonatales entre las semanas de embarazo, la SMFM presenta esta hospitalización como una opción basada en el caso; esta diferencia entre las dos guías respecto a la semana de gestación y el momento de la hospitalización indica que aún no existe un consenso definitivo y debe aclararse mediante un protocolo institucional. En cuanto a la estrategia de cribado, el consenso de expertos de 2024 recomienda examinar la inserción de la placenta y del cordón en todas las gestantes durante la ecografía anatómica del segundo trimestre y realizar un escaneo con Doppler color de la región sobre el cuello uterino; se ha demostrado que este enfoque captura el 97,8 % de los casos con una sensibilidad y especificidad del 100 % en una revisión sistemática a gran escala, por lo que la recomendación de cribado universal se basa en evidencia sólida.

En situaciones de emergencia con ruptura de membranas o sangrado junto con sufrimiento fetal, la resucitación neonatal en un centro con capacidad para cesárea de urgencia y transfusión neonatal es vital, minimizando el intervalo decisión-parturición; la justificación de este enfoque es que el riesgo de muerte perinatal en casos no diagnosticados es aproximadamente 25 veces mayor que en los diagnosticados. Se ha abandonado el enfoque anteriormente común de “evaluar el cuello uterino manualmente mediante examen vaginal en caso de sospecha de vasa previa”, dado que un examen manual o instrumental puede romper directamente el vaso durante la amniotomía; por lo tanto, evitar el examen vaginal y la amniotomía en casos de vasa previa conocida o sospechada es un énfasis común en las guías actuales.

La guía sobre placenta previa y vasa previa de American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), actualizada en septiembre de 2025, también recomienda examinar la inserción del cordón en todas las gestantes durante la ecografía anatómica del segundo trimestre y realizar un escaneo con Doppler color sobre el cuello uterino, administrar corticoides antenatales entre las semanas 28-32, considerar la hospitalización entre las semanas 30-34 y planificar el parto entre las semanas 34-37; estas recomendaciones coinciden en gran medida con la SMFM y el consenso internacional de expertos de 2024 e incluyen también la definición de vasa previa tipo III.

Complicaciones críticas

• La exanguinación y muerte fetal se reconocen por sangrado súbito tras la ruptura de membranas acompañado de patrón sinusoidal o bradicardia profunda; su manejo consiste en una cesárea de urgencia que minimice el intervalo decisión-parturición y en un equipo de transfusión neonatal listo en el quirófano.
• Se reconoce por shock hipovolémico y anemia severa en el recién nacido, palidez al nacer, taquicardia y valores bajos de hemoglobina/hematocrito; se requiere suspensión inmediata de O-negativo o cruzada de eritrocios con reemplazo de volumen y apoyo de cuidados intensivos.
• El fallo de vasa previa debido a un resultado de cribado falso negativo provoca que el diagnóstico ocurra con rotura de membranas durante el parto; Para reducir esto, se recomienda que el cribado del segundo trimestre se realice en forma reproducible siguiendo el protocolo estandarizado (examen de inserción de cordón + Doppler en color en el cuello uterino).
• Las complicaciones de la prematuridad debidas a un parto prematuro iatrogénico (síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante) pueden ocurrir cuando se realiza una cesárea electiva programada antes de tiempo; Este riesgo se reduce mediante la administración de corticosteroides prenatales y el equilibrio entre la semana de parto y las recomendaciones de las recomendaciones (semanas 34-37).
• La lesión vascular iatrogénica durante la amniotomía o el examen vaginal se manifiesta por el inicio repentino de un sangrado reciente seguido de angustia fetal; El manejo de esta complicación es la prevención; en la vasa previa conocida o sospechada estas intervenciones se evitan por completo.
• El sangrado quirúrgico materno y las complicaciones anestésicas pueden aumentar en relación con cirugías aceleradas y, en general, con la preferencia general por anestesia para acortar el intervalo de decisión al parto durante una cesárea de emergencia; La gestión de la cirugía obstétrica estándar se basa en los protocolos de sangrado y la preparación previa del equipo de anestesia.
• La restricción del crecimiento fetal debida a la inserción velamentosa del cordón, que a menudo acompaña a la vasa previa, se reconoce mediante ecografía de crecimiento en serie y se gestiona aumentando el seguimiento del bienestar fetal antenatal cuando es necesario.

Aspectos que requieren una evaluación diferente

• El riesgo de vasa previa aumenta en embarazos múltiples porque la inserción velamentosa del cordón y la placenta succinaria son más comunes en embarazos de gemelos y trillizos que en embarazos de un solo gesto; Por este motivo, la inserción del cordón y la zona situada sobre el cuello uterino deben evaluarse por separado para cada feto en el cribado del segundo trimestre en embarazos múltiples.
• En embarazos obtenidos mediante técnicas de reproducción asistida (especialmente fertilización in vitro), la incidencia de inserción velamentosa del cordón y, por tanto, vasa previa es mayor que en embarazos espontáneos; Es especialmente importante no saltarse el cribado del segundo trimestre en estos embarazos.
• La coexistencia de vasa previa ha aumentado de manera notable en gestantes con antecedentes de placenta previa o placenta de implantación baja en el segundo trimestre; en estas pacientes, incluso si se observa migración placentaria durante el tercer trimestre, la presencia de vasos sobre el cuello uterino debe confirmarse adicionalmente.
• En gestantes obesas, dado que la calidad de la imagen de la ecografía transabdominal puede disminuir, la evaluación de los vasos sobre el cuello uterino debe apoyarse con un enfoque transvaginal; la precisión diagnóstica es mayor con la técnica transvaginal.
• En la gestante con hemorragia activa y ruptura de membranas, al tomar la decisión de cesárea de emergencia, la necesidad de anestesia general y la preparación rápida se realizan de acuerdo con el protocolo estándar de emergencias obstétricas, independientemente de la edad gestacional; cualquier paso que prolongue el intervalo decisión-partos en esta población (por ejemplo, intentar anestesia neuroaxial) puede empeorar el pronóstico fetal.
• En mujeres que recibieron diagnóstico de vasa previa en el embarazo previo, se ha reportado vasa previa recurrente; por lo tanto, se recomienda que en gestantes con antecedente positivo la evaluación del segundo trimestre en embarazos posteriores se realice con Doppler color transvaginal de manera más cuidadosa.

Plan de monitorización

El recién nacido se supervisa de cerca después del nacimiento en cuanto a hemoglobina, hematocrito y signos de shock hipovolémico; en caso de sospecha de exanguinación se inicia reemplazo de sangre de emergencia y seguimiento en unidad de cuidados intensivos neonatales. La madre se supervisa según el protocolo estándar posparto para hemorragia quirúrgica y complicaciones anestésicas.

En los casos con diagnóstico prenatal y que esperan parto electivo, se realiza evaluación seriada del bienestar fetal (seguimiento de movimientos fetales, prueba sin estrés si es necesario) y biometría ultrasonográfica seriada para restricción de crecimiento. Se instruye claramente a la paciente para que acuda inmediatamente si presenta sangrado, pérdida de líquido tipo fuga o contracciones; estos síntomas no deben tolerarse ni esperar.

De acuerdo con la recomendación de RCOG, entre las semanas 30-32 se planifica ingreso en un centro de tercer nivel con capacidad de transfusión neonatal, y el parto se realiza mediante cesárea electiva a la semana determinada por el protocolo institucional (aceptación general entre las semanas 34-37); como criterio de alta se requiere que el recién nacido esté hemodinámicamente estable y que la madre no presente signos de complicación quirúrgica. Si se planea un embarazo posterior, debido al riesgo de vasa previa recurrente, se recomienda repetir la evaluación temprana del segundo trimestre con Doppler color transvaginal.