Uterin Rüptür

Genel bakış

Uterin rüptür, myometriumun tam kat yırtılması ve bu yırtığın sıklıkla fetüsün, plasentanın veya her ikisinin periton boşluğuna geçmesine yol açmasıdır; periton veya serozanın sağlam kaldığı ve çoğu zaman asemptomatik seyreden skar dehisensından bu tam kat özelliğiyle klinik olarak ayrılır. En sık zemin önceki sezaryen skarıdır ve düşük-transvers insizyonlu tek skarlı uterusta doğum eylemi denemesi (TOLAC) sırasında rüptür riski yaklaşık binde 3-8 (%0,3-0,8) arasında bildirilmiştir; buna karşılık klasik/vertikal, ters-T veya J insizyonlu uterusta risk belirgin biçimde yükselir ve bu hastalar TOLAC değil planlı tekrar sezaryen adayı olarak kabul edilir.

Gebelik haftası 41 hafta ve üzerine ulaştığında rüptür oranının arttığı gösterilmiştir; bu bulgu TOLAC uygulanan hastalarda 40. haftadan sonra doğumun zamanlamasını etkileyen faktörlerden biridir. Diğer risk faktörleri arasında kaviteye giren önceki miyomektomi, birden fazla önceki sezaryen, oksitosinle uzamış veya yüksek doz indüksiyon-augmentasyon, skarlı uterusta misoprostol veya diğer prostaglandinlerle indüksiyon, grand multiparite, künt ya da penetran karın travması, obstrükte doğum eylemi, uterin anomali ve vakum/forseps gibi enstrümantal doğum girişimleri sayılır; buna karşılık önceki başarılı vajinal doğum öyküsü rüptür riskini azaltır.

Skarsız uterusta rüptür çok daha nadirdir ve yaklaşık her 1146 doğumda bir (%0,07) bildirilmiştir; düşük gelir düzeyine sahip bölgelerde bu oran mismanaje edilmiş doğum eylemi, obstrükte doğum ve grand multiparite nedeniyle belirgin şekilde daha yüksektir. Klinik tabloda en tutarlı ve çoğu zaman TEK erken bulgu fetal kalp hızı anormalliğidir; uzamış veya değişken deselerasyon ile bradikardi, gözle görülür kanama veya ağrıdan önce ortaya çıkabilir.

Tanıdan doğuma kadar geçen süre genellikle yalnızca 10-37 dakikadır ve bu süre aşıldığında klinik olarak anlamlı fetal morbidite kaçınılmaz hâle gelir; bu nedenle klinik şüphe görüntüleme veya laboratuvar doğrulaması beklenmeden acil cerrahiyi tetiklemelidir. Maternal mortalite skarsız uterus rüptüründe yaklaşık %10 iken skarlı uterusta yaklaşık %0,1'e iner; neonatal mortalite ise seriler arasında %6-25 aralığında değişir ve skarsız/gelişmekte olan ülke serilerinde perinatal ölüm oranı %53'e kadar bildirilmiştir.

Doğum eylemi öncesi antenatal ultrasonografi ile alt uterin segment kalınlığının ölçülmesi rüptür riskinin öngörülmesine yardımcı olabilir; bu konudaki bir sistematik derleme ve meta-analiz, alt uterin segment kalınlığı ölçümünün rüptürü öngörmede yaklaşık %88 duyarlılık (%95 güven aralığı %83-92) ve %77 özgüllük (%95 güven aralığı %70-83) taşıdığını göstermiştir. Kullanılan eşik değer ölçüm yöntemine göre değişir; transabdominal yaklaşımda daha yüksek, transvajinal yaklaşımda daha düşük kesim noktaları uygulanır ve 3,65 milimetrenin üzerindeki kalınlık düşük rüptür olasılığıyla ilişkilendirilirken, 2 milimetre ve altındaki ölçüm skar dehisensı açısından yüksek duyarlılık ve yaklaşık %93 negatif prediktif değer taşır; bu ölçüm tek başına TOLAC uygunluğuna karar verdirmez ancak klinik risk sınıflamasına katkı sağlayabilir ve DOĞRULANMALI eşik değerlerle merkez protokolüne entegre edilmelidir.

Düşünülmesi gerekenler

• Plasenta dekolmanı (abruptio placenta), karın ağrısı, vajinal kanama ve fetal kalp hızı bozukluğuyla rüptürle örtüşür; ancak uterus genellikle sert ve tahta sertliğindedir, prezente kısımda geri çekilme görülmez.
• Skar dehisensı, tam kat olmayan ve periton veya serozanın sağlam kaldığı bir durumdur; olguların çoğu asemptomatiktir ve insidental saptanır, bu nedenle genellikle acil cerrahi gerektirmez.
• Uterin veya plasental kaynaklı olmayan intraabdominal kanama, örneğin travmaya bağlı dalak veya karaciğer yaralanması, akut batın tablosuyla rüptürü taklit edebilir ve görüntüleme ile ayrılır.
• Umbilikal kord prolapsusu, ani ve şiddetli fetal bradikardi yapar; ancak vajinal muayenede kordonun palpe edilmesi veya görülmesiyle rüptürden ayrılır.
• Plasenta previaya bağlı kanama, genellikle ağrısız parlak kırmızı vajinal kanamayla seyreder ve uterin tonus korunur; rüptürdeki tonus kaybı ve şiddetli ağrı burada beklenmez.
• Maternal hipotansiyon veya hipoksiye (örn. yüksek nöroaksiyel blok, aortokaval kompresyon, anaflaksi) bağlı fetal bradikardi, maternal vital bulgular düzeltildiğinde genellikle hızla düzelir.
• Uterin hiperstimülasyon/taşisistoli, oksitosin veya prostaglandin sonrası aşırı sık kontraksiyonlarla fetal bradikardi yapar; tokolitik ve uterotonik kesilmesiyle genellikle geriler ve rüptürdeki ani tonus kaybı burada yoktur.
• Preeklampsi/HELLP sendromuna bağlı hepatik kapsül gerilmesi veya rüptürü, sağ üst kadran ya da epigastrik ağrı yapar; kan basıncı yüksekliği, trombositopeni ve karaciğer enzim yüksekliği eşlik eder.
• Koryoamniyonit, ateş, uterin hassasiyet ve taşikardiyle seyreder ancak rüptürdeki ani tonus kaybı ve prezente kısım geri çekilmesi tipik olarak görülmez.
• Over torsiyonu veya adneksiyal kist rüptürü, lokalize adneksiyal hassasiyet ve görüntülemede kitle ile ayırt edilir; fetal kalp hızı genellikle etkilenmez.

Neden önemli?

Amerikan Kadın Doğum Uzmanları Derneği (ACOG) Practice Bulletin No. 205 (2019), tek önceki düşük-transvers sezaryenli hastada TOLAC sırasında rüptür riskini yaklaşık %0,4-0,8 (yaklaşık 1/200) olarak bildirmekte ve klasik veya ters-T insizyon ile önceki miyomektomi öyküsünü TOLAC için kontrendikasyon saymaktadır; bu hastalarda planlı tekrar sezaryen önerilir.

Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu (FIGO) 2025 iyi uygulama önerileri, VBAC başarı oranının önceki vajinal doğum, tekrar etmeyen sezaryen endikasyonu, 18 ay ve üzerinde doğumlar arası süre, beden kitle indeksinin 30 kilogram/metrekarenin altında olması ve spontan doğum eylemi başlangıcıyla arttığını, gestasyon haftası 41'i geçtiğinde ise rüptür riskinin yükseldiğini vurgular; FIGO ayrıca VBAC'ın uygun koşullarda planlı tekrar sezaryene göre benzer veya daha iyi maternal-neonatal sonuç, daha düşük maternal mortalite ve daha az enfeksiyon ile ilişkili olduğunu belirtir. Birleşik Krallık'ta Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE) NG192 Sezaryen Doğum Kılavuzu (2021), önceki sezaryenli hastalara vajinal doğumun sezaryene göre uterin rüptür riskini artırdığının açıkça anlatılmasını, TOLAC sırasında elektronik fetal izlem uygulanmasını ve doğumun anında sezaryen ile yerinde kan transfüzyonu imkânı olan bir ünitede gerçekleştirilmesini önerir; indüksiyon uygulanan hastalarda bu risk daha da yüksek kabul edildiğinden izlem sıklaştırılmalıdır.

Böylece ACOG, FIGO ve NICE kılavuzları ortak noktada birleşir: TOLAC yalnızca kesintisiz fetal kalp hızı izlemi yapılabilen ve acil sezaryen kapasitesi olan merkezlerde yürütülmelidir, çünkü fetal kalp hızı anormalliği rüptürün en tutarlı ve çoğu zaman TEK erken bulgusudur.

Misoprostol, skarlı uterusta serviks olgunlaştırma veya indüksiyon için kontrendikedir; bunun nedeni intravenöz oksitosinin aksine dozun geri alınamaması ve aşırı güçlü kontraksiyon tetiklendiğinde hızlı durdurma imkânının olmamasıdır — bu kontrendikasyon 1998-2001 yılları arasındaki çalışmalarda gösterilen artmış rüptür riskine dayanır. Tanı gecikmesiyle fetal hipoksi ve maternal kan kaybı hızla ilerlediğinden yönetim eş zamanlı olmalıdır: resüsitasyon, uterotonik veya indüksiyonun durdurulması ve gecikmesiz laparotomi bir arada yürütülür.

Zamanlama kritiktir; tanıdan doğuma genellikle yalnızca 10-37 dakika vardır ve bildirilen en iyi neonatal sonuçlar cerrahi doğuma yaklaşık 17 dakikada ulaşıldığında elde edilmiştir, bu süre aşıldığında klinik olarak anlamlı fetal morbidite kaçınılmaz hâle gelir. Cerrahide onarım ile histerektomi arasındaki karar defektin boyutu, lokalizasyonu ve maternal stabiliteye göre verilir; rüptür olgularının yaklaşık %26'sında histerektomi gerekirken rüptür olmayan sezaryenlerde bu oran binde 0,4 düzeyindedir, bu fark rüptürün histerektomi riskini yaklaşık altmış kat artırdığını gösterir.

Kritik komplikasyonlar

• Hemorajik şok ve masif kan kaybı, uterin damarların yırtılmasıyla dakikalar içinde gelişebilir; erken tanınması taşikardi, hipotansiyon ve şok indeksinin (kalp hızı/sistolik kan basıncı) 1'in üzerine çıkmasıyla olur, yönetimi masif transfüzyon protokolü ve acil cerrahi hemostazdır.
• Yaygın damar içi pıhtılaşma (DİK), masif kanama, plasental doku salınımı veya amniyotik sıvı embolisi tetiklediğinde gelişir; fibrinojen düşüklüğü ve pıhtılaşma zamanlarının uzamasıyla tanınır, kriyopresipitat veya fibrinojen konsantresi ile taze donmuş plazma replasmanı gerektirir.
• Mesane yaralanması, özellikle önceki sezaryen skarına komşuluk nedeniyle sık görülür; hematüri veya idrar çıkışının azalmasıyla fark edilir ve saptandığında üroloji konsültasyonu ile birincil onarım gerektirir.
• Üreter yaralanması, geniş lateral uzanımlı yırtıklarda veya histerektomi sırasında oluşabilir; postoperatif dönemde flank ağrısı veya idrar çıkışı azlığıyla akla gelmeli, gerekirse üroloji tarafından stent veya reimplantasyon ile onarılmalıdır.
• Histerektomiye bağlı kalıcı fertilite kaybı, rüptür olgularının yaklaşık dörtte birinde gerçekleşir; hastaya ameliyat öncesi mümkünse, aciliyet izin vermiyorsa ameliyat sonrası açıkça anlatılmalı ve psikolojik destek sunulmalıdır.
• Fetal/neonatal hipoksik-iskemik ensefalopati, fetüsün plasentadan ayrılması veya uzamış bradikardi nedeniyle oluşan asfiksiye bağlıdır; doğum sonrası düşük Apgar skoru ve kordon kan gazında asidozla tanınır, endike olgularda terapötik hipotermi ile yönetilir.
• Perinatal ölüm, özellikle skarsız uterus rüptüründe ve tanı gecikmesinde belirgin şekilde artar; gelişmekte olan ülke serilerinde perinatal ölüm oranı %53'e kadar bildirilmiştir, bu da erken tanı ve hızlı doğumun önemini gösterir.
• Broad-ligament hematomu ve retroperitoneal kanama, görünür vajinal kanamayla orantısız hipovolemiye yol açabilir; görüntüleme veya cerrahi eksplorasyonla saptanır ve büyükse damar ligasyonu veya anjiyografik embolizasyon gerekebilir.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Gebelikte tekrarlayan rüptür riski taşıyan hastalarda, önceki rüptür sonrası uterus korunduysa sonraki gebelikte TOLAC önerilmez ve doğum planlı sezaryenle, terme ulaşmadan, genellikle 36-37. haftalar arasında merkez protokolüne göre planlanır; bu kararın kesin zamanlaması DOĞRULANMALIDIR.
• Bir çok merkezli kohort çalışmasında grand multiparlarda (altı ve üzeri doğum) skarsız uterus rüptürü kaba oranı multiparlara göre daha yüksek bulunmuştur (3855 doğumda bir rüptüre karşı 8166 doğumda bir); ancak maternal yaşa göre düzeltilmiş çok değişkenli analizde bu ilişki anlamlılığını kaybetmiş ve ileri maternal yaşın kendisi bağımsız risk faktörü olarak öne çıkmıştır. Bu nedenle grand multiparitenin tek başına değil, ileri maternal yaşla birlikte değerlendirilmesi ve bu hasta grubunda oksitosin titrasyonu ile doğum eylemi izleminin buna göre temkinli yürütülmesi uygundur.
• Gestasyon haftası 41'i ve üzerini geçen TOLAC adaylarında rüptür riskinin arttığı gösterilmiştir; bu nedenle bu hastalarda indüksiyon zamanlaması ve devam eden bekleme kararı ek dikkat gerektirir.
• Beden kitle indeksi 30 kilogram/metrekarenin üzerinde olan hastalarda VBAC başarı oranı düşer ve fizik muayenede rüptür bulgularının (karın ağrısı, hassasiyet) tanınması obezite nedeniyle güçleşebilir; bu hastalarda fetal kalp hızı izlemine daha fazla güvenilmelidir.
• Düşük kaynaklı/kırsal bölgelerde yaşayan ve tersiyer merkeze ulaşımı kısıtlı hastalarda obstrükte doğum eylemi ve mismanaje edilmiş doğum eylemi skarsız uterus rüptürünün başlıca nedenidir; bu popülasyonda erken sevk ve doğum eyleminin partogram ile izlenmesi belirleyicidir.
• Önceki kaviteye giren miyomektomi öyküsü olan hastalar, sezaryen skarına benzer şekilde artmış rüptür riski taşır ve bu hastalarda da TOLAC yerine planlı sezaryen tercih edilir.
• Rh(D) negatif kan grubuna sahip anneler, rüptür veya cerrahi girişim sonrası fetomaternal kanama olasılığı nedeniyle anti-D immünglobulin profilaksisi almalıdır; doz Kleihauer-Betke testi sonucuna göre ayarlanabilir.

İzlem planı

Postoperatif yoğun izlemde hemodinamik parametreler, idrar çıkışı, seri hemogram ve koagülasyon testleri düzenli aralıklarla takip edilir; gizli intraabdominal kanama açısından karın çevresi ve hemoglobin trendi izlenir. Masif transfüzyon uygulanan hastalarda koagülopati, hipokalsemi ve hipotermi aktif olarak düzeltilir.

Rh(D) negatif annede anti-D immünglobulin uygulanır. Uterus onarımla korunduysa gelecekteki gebeliklerde rüptür tekrarlama riski yüksek kabul edilir; bu nedenle sonraki gebelikte TOLAC önerilmez ve doğum planlı sezaryenle, terme ulaşmadan yapılır (kesin gebelik haftası merkez protokolüne göre belirlenir — DOĞRULANMALI).

Taburculuk öncesi hastaya ateş, artan karın ağrısı, kanama, yara yeri akıntısı veya idrar şikayetleri gibi acil dönüş uyarıları anlatılmalı ve yara kontrolü için 1-2 hafta içinde poliklinik randevusu verilmelidir. Yenidoğan, hipoksik-iskemik ensefalopati bulguları açısından yenidoğan yoğun bakımında izlenir ve endike ise terapötik hipotermi için uygun merkeze yönlendirilir; taburculuk sonrası nörogelişimsel izlem planlanır.

Histerektomi yapıldıysa kalıcı fertilite kaybı, menopozal semptomlar ve psikososyal etkiler açısından hasta bilgilendirilir ve gerekiyorsa psikolojik destek veya danışmanlık hizmetine yönlendirilir. Sonraki gebelik planlayan hastalara, gebelik öncesi danışmanlıkta rüptür öyküsünün doğum planına etkisi ve planlı sezaryen gerekliliği açıkça anlatılmalıdır.