Gebärmutterruptur

Überblick

Uterusruptur ist der vollständige Riss des Myometriums, der häufig dazu führt, dass der Fetus, die Plazenta oder beide in die Peritonealhöhle gelangen; sie wird klinisch von der Skar-Dehiszenz unterschieden, bei der Peritoneum oder Serosa intakt bleiben und die meist asymptomatisch verläuft. Am häufigsten ist die Ursache eine vorherige Kaiserschnittnarbe, und bei Frauen mit einem Uterus mit niedriger transversaler Narbe liegt das Risiko einer Ruptur während eines Geburtseinleitungsversuchs (TOLAC) bei etwa 0,3-0,8 % (3-8 pro one thousand Geburten); im Vergleich dazu steigt das Risiko bei einem Uterus mit klassischem/vertikalem, umgekehrtem T- oder J-Schnitt deutlich, und diese Patientinnen werden für einen geplanten Wiederholungskaiserschnitt und nicht für TOLAC in Betracht gezogen.

Es wurde gezeigt, dass die Rupturrate steigt, wenn die Schwangerschaft 41 Wochen erreicht oder darüber hinaus geht; dies ist einer der Faktoren, die das Timing der Geburt bei TOLAC-Patientinnen nach der 40. Woche beeinflussen.

Weitere Risikofaktoren sind vorhergehende Myomektomie mit Kaviteteröffnung, mehrere vorherige Kaiserschnitte, verlängerte oder hochdosierte Oxytocin-Induktion/-Augmentation, Induktion des skarrierten Uterus mit Misoprostol oder anderen Prostaglandinen, Grand Multiparität, stumpfes oder penetrierendes Bauchtrauma, obstruktive Geburt, Uterusanomalien und instrumentelle Eingriffe wie Vakuum-/Zangengeburten; im Gegensatz dazu reduziert eine zuvor erfolgreiche vaginale Geburt das Rupturrisiko. Eine Ruptur bei einem unvernarbten Uterus ist wesentlich seltener und wurde bei etwa jeder 1146.

Geburt (0,07 %) berichtet; in Regionen mit niedrigem Einkommensniveau ist diese Rate aufgrund fehlerhaft gehandhabter Geburten, obstruktiver Geburt und Grand Multiparität deutlich höher. Im klinischen Bild ist das konsistenteste und häufig einzige frühe Anzeichen eine abnormale fetale Herzfrequenz; verzögerte oder variable Dezelerationen mit Bradykardie können vor sichtbarer Blutung oder Schmerz auftreten.

Die Zeit vom Verdacht bis zur Geburt beträgt in der Regel nur 10–37 Minuten, und bei Überschreitung dieser Zeit wird eine klinisch relevante fetale Morbidität unvermeidlich; daher sollte der klinische Verdacht eine Notfalloperation auslösen, ohne auf Bildgebung oder Laborbestätigung zu warten. Die mütterliche Mortalität liegt bei einer Uterusruptur ohne Narbenbildung bei etwa 10 %, während sie bei einem narbigen Uterus auf etwa 0,1 % sinkt; die neonatale Mortalität variiert zwischen den Serien zwischen 6 und 25 % und in Serien aus narbenlosen/entwickelnden Ländern wurde eine perinatale Sterberate von bis zu 53 % berichtet.

Das Messen der Dicke des unteren Uterinsegments mittels pränataler Ultraschalluntersuchung vor Beginn der Geburt kann dazu beitragen, das Risiko einer Ruptur vorherzusagen; eine systematische Übersicht und Meta-Analyse zu diesem Thema zeigte, dass das Messen der Dicke des unteren Uterinsegments eine Sensitivität von etwa 88 % (95 %-Konfidenzintervall 83-92) und eine Spezifität von 77 % (95 %-Konfidenzintervall 70-83) bei der Vorhersage einer Ruptur aufweist. Die verwendeten Grenzwerte variieren je nach Messmethode; beim transabdominalen Ansatz werden höhere, beim transvaginalen Ansatz niedrigere Cut-off-Werte angewendet, und eine Dicke von über 3,65 Millimetern wird mit einem geringen Rupturrisiko in Verbindung gebracht, während eine Messung von 2 Millimetern oder weniger eine hohe Sensitivität für Skardehiszenz und einen negativen prädiktiven Wert von etwa 93 % aufweist; diese Messung allein entscheidet nicht über die Eignung für TOLAC, kann jedoch zur klinischen Risikoeinstufung beitragen und sollte mit VERIFIZIERTEN Grenzwerten in das Zentrumprotokoll integriert werden.

Zu bedenken

• Plazentalösung (Abruptio placentae) überschneidet sich mit einer Ruptur durch Bauchschmerzen, vaginale Blutung und fetale Herzfrequenzstörungen; der Uterus ist jedoch typischerweise hart und steif wie ein Brett, und es wird kein Rückzug des dargestellten Anteils beobachtet.
• Skardehiszenz ist ein nicht vollständiger Läsionszustand, bei dem Peritoneum oder Serosa intakt bleiben; die meisten Fälle sind asymptomatisch und werden zufällig entdeckt, weshalb in der Regel keine Notoperation erforderlich ist.
• Nicht von Uterus oder Plazenta ausgehende intraabdominelle Blutungen, beispielsweise durch traumaassoziierte Milz- oder Leberverletzungen, können ein Rupturgeschehen mit einem akuten Abdomen imitieren und lassen sich durch Bildgebung abgrenzen.
• Ein Nabelschnurvorfall verursacht eine plötzliche und schwere fetale Bradykardie; er lässt sich jedoch durch tastbare oder sichtbare Nabelschnur bei der vaginalen Untersuchung von einer Ruptur unterscheiden.
• Blutungen infolge einer Plazenta praevia verlaufen typischerweise mit schmerzloser hellroter vaginaler Blutung und der Uterustonus bleibt erhalten; ein Tonusverlust und starke Schmerzen wie bei einer Ruptur treten hier nicht auf.
• Fetale Bradykardie aufgrund mütterlicher Hypotonie oder Hypoxie (z. B. hoher neuroaxialer Block, aortokavale Kompression, Anaphylaxie) bessert sich in der Regel rasch, wenn die vitalen mütterlichen Parameter korrigiert werden.
• Uterine Überstimulation/Tachysystolie verursacht nach Oxytocin- oder Prostaglandingabe durch zu häufige Kontraktionen fetale Bradykardie; dies bildet sich in der Regel nach Absetzen von Tokolytika und Uterotonika zurück, und ein plötzlicher Tonusverlust bei Ruptur ist hier nicht vorhanden.
• Hepatische Kapselspannung oder Ruptur aufgrund von Präeklampsie/HELLP-Syndrom verursacht Schmerzen im rechten oberen Quadranten oder epigastrisch; begleitet von hohem Blutdruck, Thrombozytopenie und erhöhten Leberwerten.
• Chorioamnionitis verläuft mit Fieber, Uterusdruckempfindlichkeit und Tachykardie, jedoch werden ein plötzlicher Tonusverlust bei Ruptur und der Rückzug des präsentierten Teils typischerweise nicht beobachtet.
• Ovarialtorsion oder Ruptur eines Adnexialzysten unterscheidet sich durch lokalisierte Adnexialempfindlichkeit und eine Massendarstellung im Bildgebungsverfahren; die fetale Herzfrequenz wird in der Regel nicht beeinträchtigt.

Warum ist es wichtig?

Das Praxisbulletin Nr. 205 (2019) der American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) berichtet, dass bei Patientinnen mit einer einzigen vorangegangenen Querschnitt-Lebendgeburt-Sektion während TOLAC das Rupturrisiko etwa 0,4–0,8 % (ca.

1/200) beträgt, und betrachtet eine vorherige klassische oder umgekehrte T-Inzision oder Myomektomie als Kontraindikation für TOLAC; bei diesen Patientinnen wird ein geplanter Wiederholungscäsar empfohlen. Die Empfehlungen der Internationalen Föderation für Gynäkologie und Geburtshilfe (FIGO) 2025 betonen, dass die VBAC-Erfolgsrate bei vorheriger vaginaler Geburt, nicht wiederholter Schnitt-Indikation, einem Abstand von ≥18 Monaten zwischen den Geburten, einem Body-Mass-Index unter 30 kg/m² und spontanem Geburtsbeginn steigt, während das Rupturrisiko nach 41 Schwangerschaftswochen zunimmt; FIGO weist außerdem darauf hin, dass unter geeigneten Bedingungen VBAC im Vergleich zu einem geplanten Wiederholungscäsar mit ähnlichen oder besseren maternalen und neonatalen Ergebnissen, niedrigerer mütterlicher Mortalität und geringerem Infektionsrisiko verbunden ist.

Der Leitfaden NG192 zur Kaiserschnittgeburt (2021) des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) im Vereinigten Königreich empfiehlt, dass den Patientinnen mit vorherigem Kaiserschnitt deutlich erklärt wird, dass eine vaginale Geburt im Vergleich zur Kaiserschnittentbindung das Risiko einer Uterusruptur erhöht, dass während des TOLAC eine elektronische fetale Überwachung durchgeführt wird und dass die Geburt in einer Einrichtung stattfinden sollte, in der sofortige Kaiserschnitte und Bluttransfusionen vor Ort möglich sind; bei Patientinnen, bei denen eine Einleitung durchgeführt wird, sollte die Überwachung intensiviert werden, da dieses Risiko als noch höher angesehen wird. Auf diese Weise stimmen die Leitlinien von ACOG, FIGO und NICE überein:

TOLAC sollte nur in Zentren durchgeführt werden, in denen eine kontinuierliche Überwachung der fetalen Herzfrequenz möglich ist und eine Notfall-Kaiserschnittkapazität besteht, da Anomalien der fetalen Herzfrequenz das konsistenteste und oft einzige frühe Anzeichen einer Ruptur sind. Misoprostol ist bei narbiger Gebärmutter zur Zervixreifung oder Einleitung kontraindiziert; dies liegt daran, dass die Dosis im Gegensatz zu intravenösem Oxytocin nicht rückgängig gemacht werden kann und es keine Möglichkeit gibt, die Kontraktionen schnell zu stoppen, wenn sie übermäßig stark sind — diese Kontraindikation basiert auf dem in Studien aus den Jahren 1998-2001 nachgewiesenen erhöhten Ruptur-Risiko.

Da Verzögerungen in der Diagnose rasch zu fetaler Hypoxie und maternalen Blutverlusten führen, muss das Management gleichzeitig erfolgen: Reanimation, Absetzen von Uterotonika oder Einleitung und unverzügliche Laparotomie werden zusammen durchgeführt.

Das Timing ist kritisch; von der Diagnose bis zur Geburt vergehen in der Regel nur 10-37 Minuten, und die besten berichteten neonatologischen Ergebnisse wurden erreicht, wenn die operative Geburt in etwa 17 Minuten erfolgte; wenn diese Zeit überschritten wird, wird klinisch relevante fetale Morbidität unvermeidlich. Die Entscheidung zwischen Reparatur und Hysterektomie während der Operation wird anhand der Größe, Lokalisation des Defekts und der mütterlichen Stabilität getroffen; bei etwa 26 % der Rupturfälle ist eine Hysterektomie erforderlich, während dieser Anteil bei nicht-rupturierten Kaiserschnitten bei 0,4 pro tausend liegt; dieser Unterschied zeigt, dass eine Ruptur das Hysterektomie-Risiko etwa sechzigfach erhöht.

Kritische Komplikationen

• Hämorrhagischer Schock und massiver Blutverlust können innerhalb von Minuten durch Risse der Uterusgefäße auftreten; eine frühzeitige Erkennung erfolgt anhand von Tachykardie, Hypotonie und einem Schockindex (Herzfrequenz/systolischer Blutdruck) über 1, das Management besteht in einem Massivtransfusionsprotokoll und einer sofortigen chirurgischen Hämostase.
• Die disseminierte intravaskuläre Koagulopathie (DIS), massive Blutung, Freisetzung von Plazentagewebe oder Amnionflüssigkeitsembolie kann sie auslösen; sie ist durch niedrige Fibrinogenwerte und verlängerte Gerinnungszeiten gekennzeichnet und erfordert die Substitution von frisch gefrorenem Plasma mit Kryopräzipitat oder Fibrinogenkonzentrat.
• Blasenverletzungen treten besonders häufig auf, wenn sie an vorherige Kaiserschnittnarben angrenzen; sie werden durch Hämaturie oder verminderte Urinausscheidung bemerkt und erfordern bei Feststellung eine primäre Reparatur durch urologische Konsultation.
• Harnleiterverletzungen können bei weit ausgespannten lateralen Rissen oder während einer Hysterektomie auftreten; sie sollten postoperativ bei Flankenschmerzen oder verminderter Urinausscheidung in Betracht gezogen werden und bei Bedarf durch Stentlegung oder Reimplantation durch die Urologie repariert werden.
• Permanenter Fertilitätsverlust infolge einer Hysterektomie tritt bei etwa einem Viertel der Ruptur-Fälle auf; dem Patienten sollte dies, wenn möglich vor der Operation oder, falls die Dringlichkeit es nicht erlaubt, nach der Operation, klar vermittelt und psychologische Unterstützung angeboten werden.
• Fetal/neonatale hypoxisch-ischämische Enzephalopathie beruht auf Asphyxie durch Ablösung des Fetus von der Plazenta oder verlängerte Bradykardie; sie wird nach der Geburt durch niedrige Apgar-Werte und Azidose im Nabelschnurblut erkannt und in entsprechenden Fällen mit therapeutischer Hypothermie behandelt.
• Perinatale Mortalität steigt besonders deutlich bei Rupturen der unnarbigen Gebärmutter und bei verzögerter Diagnose; in Studien aus Entwicklungsländern wurde eine perinatale Sterblichkeitsrate von bis zu 53 % berichtet, was die Bedeutung früher Diagnose und schneller Entbindung unterstreicht.
• Broad-Ligament-Hämatom und retroperitoneale Blutung können zu einer Hypovolämie führen, die in keinem Verhältnis zur sichtbaren vaginalen Blutung steht; sie werden mittels Bildgebung oder chirurgischer Exploration festgestellt und erfordern bei größeren Ausmaßen Gefäßligatur oder angiografische Embolisation.

Anders zu bewerten

• Bei Schwangeren mit Risiko für wiederholte Ruptur, bei denen die Gebärmutter nach vorheriger Ruptur erhalten wurde, wird bei einer Folgeschwangerschaft kein TOLAC empfohlen, und die Entbindung wird geplanten Kaiserschnitt, vor dem Erreichen des Termins, üblicherweise zwischen der 36. und 37. Schwangerschaftswoche, nach dem Protokoll des Zentrums, erfolgen; das exakte Timing dieser Entscheidung MUSS BESTÄTIGT WERDEN.
• In vielen multizentrischen Kohortenstudien wurde bei Grand-Multiparas (sechs oder mehr Geburten) die Rate der Uterusruptur ohne Narbe im Vergleich zu Multiparas als höher festgestellt (ein Riss bei 3855 Geburten gegenüber einem bei 8166 Geburten); jedoch verlor dieser Zusammenhang in der multivariaten Analyse, angepasst an das maternale Alter, seine Signifikanz, und ein höheres maternales Alter selbst trat als unabhängiger Risikofaktor hervor. Daher sollte Grand-Multiparität nicht isoliert, sondern zusammen mit dem höheren mütterlichen Alter bewertet werden, und die Überwachung der Geburt mit Oxytocin-Titration bei dieser Patientengruppe sollte entsprechend vorsichtig durchgeführt werden.
• Bei TOLAC-Kandidaten, deren Schwangerschaftsalter 41 Wochen oder mehr beträgt, wurde gezeigt, dass das Rupturrisiko steigt; daher erfordern bei diesen Patientinnen das Timing der Einleitung und die Entscheidung über das weiterhin abwartende Vorgehen besondere Aufmerksamkeit.
• Bei Patientinnen mit einem Body-Mass-Index über 30 kg/m² sinkt die Erfolgsrate von VBAC, und das Erkennen von Rupturanzeichen (Bauchschmerzen, Druckempfindlichkeit) bei der körperlichen Untersuchung kann aufgrund von Adipositas erschwert sein; bei diesen Patientinnen sollte der fetale Herzfrequenzmonitor stärker vertraut werden.
• In unterversorgten/ländlichen Regionen lebende Patientinnen mit eingeschränktem Zugang zu tertiären Zentren haben eine obstruktive und falsch gehandhabte Geburt als Hauptursache für Uterusruptur ohne Narbe; in dieser Population sind frühzeitige Überweisungen und die Überwachung des Geburtsverlaufs mittels Partogramm entscheidend.
• Patientinnen mit anamnestischer Myomektomie, die die Gebärmutterhöhle betreten hat, tragen ähnlich wie bei Kaiserschnittnarben ein erhöhtes Rupturrisiko, und bei diesen Patientinnen wird ebenfalls ein geplanter Kaiserschnitt anstelle von TOLAC bevorzugt.
• Rh(D)-negative Mütter sollten aufgrund des Risikos einer feto-maternalen Blutung nach Ruptur oder chirurgischem Eingriff eine Anti-D-Immunglobulin-Prophylaxe erhalten; die Dosis kann nach dem Ergebnis des Kleihauer-Betke-Tests angepasst werden.

Überwachungsplan

In der postoperativen Intensivüberwachung werden hämodynamische Parameter, Urinausstoß, serielle Blutbilder und Gerinnungstests in regelmäßigen Abständen überwacht; der Bauchumfang und der Hämoglobintrend werden hinsichtlich einer versteckten intraabdominalen Blutung kontrolliert. Bei Patienten, die eine massive Transfusion erhalten haben, werden Koagulopathie, Hypokalzämie und Hypothermie aktiv korrigiert.

Bei Rh(D)-negativen Müttern wird Anti-D-Immunglobulin verabreicht. Wenn die Gebärmutter durch eine Reparatur erhalten wurde, gilt das Risiko einer Ruptur bei zukünftigen Schwangerschaften als hoch; daher wird TOLAC in der nächsten Schwangerschaft nicht empfohlen und die Geburt erfolgt per geplanter Sectio, bevor der Termin erreicht wird (die genaue Schwangerschaftswoche wird gemäß dem Protokoll des Zentrums festgelegt — ZU ÜBERPRÜFEN).

Vor der Entlassung sollte der Patient über Warnzeichen für einen Notfall wie Fieber, zunehmende Bauchschmerzen, Blutungen, Wundabfluss oder Harnbeschwerden informiert werden, und zur Wundkontrolle sollte ein Termin in der Poliklinik in 1-2 Wochen vereinbart werden. Neugeborene werden auf Anzeichen einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie auf der neonatologischen Intensivstation überwacht und bei Bedarf an ein geeignetes Zentrum für therapeutische Hypothermie überwiesen; nach der Entlassung wird eine neuroentwicklungsbezogene Nachsorge geplant.

Wurde eine Hysterektomie durchgeführt, wird die Patientin über den dauerhaften Verlust der Fruchtbarkeit, menopausale Symptome und psychosoziale Auswirkungen informiert und gegebenenfalls an psychologische Unterstützung oder Beratungsdienste verwiesen. Patientinnen, die eine zukünftige Schwangerschaft planen, sollte in der Beratung vor der Schwangerschaft klar erklärt werden, wie die Vorgeschichte einer Ruptur den Geburtsplan beeinflusst und die Notwendigkeit einer geplanten Sectio.