Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID)
Pelvik inflamatuar hastalık (PID), üst genital yol enfeksiyonudur; cinsel aktif genç kadınlarda pelvik/alt karın ağrısıyla başvurur. Tanı klinik ve düşük eşiklidir: servikal hareket hassasiyeti VEYA uterin VEYA adneksiyal hassasiyet (minimal kriterlerden biri) yeterlidir; kesin tanı beklenmeden ampirik tedavi başlanmalıdır.
Geç/eksik tedavi infertilite, kronik pelvik ağrı ve ektopik gebelik riskini artırır. Hafif-orta olgular ayaktan (seftriakson IM + doksisiklin + metronidazol) tedavi edilir; tubo-ovaryan abse, gebelik, ağır hastalık/kusma, ateş >38,5°C, ayaktan yanıtsızlık veya cerrahi acil dışlanamaması durumunda yatış ve IV rejim gerekir.
Gebelikte veya ektopik şüphesinde acil obstetrik değerlendirme şarttır.
Hızlı yönetim
- Pelvik/alt karın ağrısı olan cinsel aktif hastada ilk test gebelik testidir; pozitiflikte ektopik gebelik, düşük ve gebeliğe bağlı komplikasyonları dışlamadan PID yönetimini tek başına başlatma. Ani tek taraflı ağrı, adneksiyal kitle veya peritonizmde torsiyon, apandisit ve diğer cerrahi acilleri ayrıca değerlendir.
- Başka bir neden daha iyi açıklamıyorsa servikal hareket, uterin veya adneksiyal hassasiyetten yalnızca biri minimal tanı kriteri olarak ampirik PID tedavisini başlatmak için yeterlidir; laboratuvar sonucunu beklemek tubal hasarı artırabilir.
- Tanı ve etiyoloji için vajinal/servikal veya ilk idrar örneğinden N. gonorrhoeae ve C. trachomatis NAAT; trichomonas için NAAT veya uygun mikroskopi; HIV ve sifiliz serolojisi; vajinal inflamasyon/BV için pH, mikroskopi ve klinik değerlendirme gönder. Negatif NAAT PIDyi dışlamaz.
- Ayaktan CDC rejimi: seftriakson 500 mg IM tek doz (≥150 kg ise 1 g) + doksisiklin 100 mg PO 12 saatte bir 14 gün + metronidazol 500 mg PO 12 saatte bir 14 gün. Gebelik, küçük yaş, alerji ve emzirme durumunda rejimi kadın doğum/enfeksiyon ile doğrula.
- Tubo-ovaryan abse, gebelik, ağır hastalık/sepsis, yüksek ateş, oral tedaviyi tolere edememe, cerrahi acilin dışlanamaması veya güvenilir ayaktan takip olmaması yatış ve IV tedavi gerektirir; pelvik ultrasonografi abse/torsiyon/ektopik ayrımında kullanılır.
- 72 saatte belirgin klinik düzelme yoksa tanıyı ve uyumu yeniden değerlendir, hastayı yatır, IV rejime geç ve tubo-ovaryan abse için ultrasonografi/ileri görüntüleme ile jinekoloji konsültasyonu iste; yalnız antibiyotiği uzatmak yeterli değildir.
- Partnerler son 60 gün içinde değerlendirilip uygun STI tedavisi almalı; hasta ve partner tedaviyi tamamlayıp semptomsuz kalana kadar cinsel perhiz öner. Gonore/klamidya için yaklaşık 3 ayda yeniden test planla; RİA rutin çıkarılmaz, gebelik ve abse durumunda erken obstetri-jinekoloji izlemi gerekir.
| İlaç | Erişkin | Pediatri | Yol | Süre |
|---|---|---|---|---|
| Seftriakson [3] Ayaktan rejimin temel taşı. Ağır sefalosporin alerjisinde alternatif (florokinolon+metronidazol) düşün; gonore riski düşükse. Doz CDC 2021 ile doğrulandı. | 500 mg tek doz (>150 kg ise 1 g) | Ergen/erişkin dozu; erişkin öncesi olguda uzman ile | IM | Tek doz |
| Doksisiklin Klamidya kapsamı için. Gebelik/emzirme ve <8 yaşta kontrendike; bu durumda uzman rejimi gerekir. Mide bulantısında yemekle al. | 100 mg 2x1 | <8 yaş ve gebelikte kontrendike (aşağıdaki nota bakın) | PO (tolere edemezse IV) | 14 gün |
| Metronidazol [3] Anaerop kapsamı ve eşlik eden bakteriyel vajinozis için CDC 2021'de rutin eklendi. Tedavi süresince ve sonrasında 72 saat alkolden kaçın (disülfiram benzeri reaksiyon). | 500 mg 2x1 | Ergen/erişkin dozu | PO | 14 gün |
| Seftriakson (yatış / IV rejim) [3] Yatış endikasyonu olanlarda doksisiklin 100 mg PO/IV 12 saatte bir + metronidazol 500 mg PO/IV 12 saatte bir ile birlikte. Alternatif: sefotetan 2 g IV/12 sa veya sefoksitin 2 g IV/6 sa + doksisiklin. Beta-laktam alerjisinde parenteral alternatif: klindamisin 900 mg IV/8 sa + gentamisin yükleme 2 mg/kg IV/IM sonra 1,5 mg/kg/8 sa (veya 3-5 mg/kg günde tek doz; renal ayar + düzey/nefro-ototoksisite izlemi). Doz CDC 2021 ile doğrulandı. | 1 g her 24 saatte | Ergen/erişkin dozu | IV | Klinik düzelmeye kadar (genelde ≥24-48 sa), ardından oral doksisiklin+metronidazol ile toplam 14 güne tamamla |
Alternatif
- Ağır sefalosporin alerjisi + düşük gonore riski (ayaktan): moksifloksasin 400 mg PO 1x1 14 gün VEYA levofloksasin 500 mg PO 1x1 + metronidazol 500 mg PO 2x1 14 gün. Florokinolonlar tendon/QT/nörolojik yan etki taşır; gonore riski varsa kültür/duyarlılık ile yönlendir — DOĞRULANMALI.
- Sefoksitin 2 g IM tek doz + probenesid 1 g PO tek doz + doksisiklin 100 mg PO 2x1 + metronidazol 500 mg PO 2x1 14 gün (alternatif ayaktan rejim).
- Tubo-ovaryan abse: parenteral rejime anaerop kapsamı garanti et (metronidazol veya klindamisin); yanıt yoksa girişimsel drenaj/cerrahi için konsültasyon.
- Rahim içi araç (RİA) varlığında rutin çıkarma gerekmez; 48-72 saatte klinik iyileşme yoksa çıkarma değerlendir.
Kırmızı bayraklar
- Gebelik testi pozitif + pelvik ağrı → ektopik gebelik dışlanana kadar acil obstetrik değerlendirme
- Ateş >38,5°C, taşikardi, hipotansiyon veya sepsis bulguları (ağır hastalık / yatış)
- Palpabl adneksiyal kitle veya tubo-ovaryan abse şüphesi
- İnatent bulantı-kusma nedeniyle oral tedaviyi tolere edememe
- Yaygın periton irritasyonu / akut karın → cerrahi acil dışlanamaması
- Ayaktan rejime 72 saatte klinik yanıt olmaması
- Rahim içi araç (RİA) varlığında ağır/yanıtsız tablo
Yatış ve izlem
- Yeşil alan
- Hafif-orta PID, stabil, oral alım tolere ediyor, gebelik yok, abse yok: ayaktan seftriakson IM + doksisiklin + metronidazol ile tedavi et; 72 saat içinde poliklinik kontrolü planla ve kötüleşme uyarılarını anlat.
- Sarı alan
- Belirgin ateş, ileri hassasiyet, RİA varlığı veya sosyal/uyum riskiyle yakın takip garanti edilemiyorsa: gözlem, gebelik testi + pelvik ultrason, jinekoloji konsültasyonu ve yatış eşiğini düşük tut.
- Kırmızı alan
- Tubo-ovaryan abse, gebelik, ağır hastalık/kusma, ateş >38,5°C, sepsis, ayaktan yanıtsızlık veya cerrahi acil dışlanamıyorsa: yatır, IV rejim başlat, acil jinekoloji/cerrahi konsültasyonu iste.
Klinik notlar ve dozlar
Erişkin
Rejim uyarısı — PID dozları KİLO-BAZLI DEĞİLDİR
Gentamisin dışında PID rejimindeki tüm ilaçlar SABİT dozdur; kilo ile ÇARPILMAZ.
Seftriakson, doksisiklin, metronidazol, klindamisin, sefotetan, sefoksitin ve ampisilin-sulbaktam sabit dozludur — bu yüzden bilerek kg-bazlı hesaplayıcı konmamıştır (70 kg'da kg ile çarpım ölümcül şekilde yanlış olurdu). Bu protokolde ağırlık-bazlı hesaplanan TEK ilaç gentamisindir (beta-laktam alerjisi alternatifi). PID tedavisi ayrıca ÇOKLU ilaç rejimidir: tek ilaç yeterli kapsam sağlamaz. Kaynak: CDC 2021 STI Tedavi Kılavuzu (MMWR 2021;70(RR-4)).
Seftriakson (ayaktan) — SABİT DOZ + KİLO BANDI
500 mg IM tek doz. ≥150 kg (~300 lb) ise 1 g IM tek doz.
Bu bir KİLO BANDIdır, kg-bazlı doz DEĞİLDİR — 150 kg eşiğinde basamak yapar, çarpımsal değildir; bu yüzden hesaplayıcı değil bilgi kartı konmuştur. Tek dozdur: doksisiklin ve metronidazol 14 gün sürerken seftriakson TEKRARLANMAZ (sık karışır). Ayaktan rejimin gonore kapsamını sağlar. Kaynak: CDC 2021 STI Tedavi Kılavuzu, PID bölümü.
Doksisiklin — SABİT DOZ
100 mg PO (tolere edemezse IV) 12 saatte bir, 14 gün.
Sabit dozdur, kilo ile çarpılmaz. Klamidya kapsamı için. GEBELİK/EMZİRME ve <8 yaşta KONTRENDİKE — gebede yerine azitromisin temelli uzman rejimi gerekir. Mide bulantısında yemekle alın; özofajit riski için dik pozisyonda ve bol suyla. Kaynak: CDC 2021 STI Tedavi Kılavuzu, PID bölümü.
Metronidazol — SABİT DOZ
500 mg PO (veya IV) 12 saatte bir, 14 gün.
Sabit dozdur, kilo ile çarpılmaz. CDC 2021'de anaerop ve eşlik eden bakteriyel vajinozis kapsamı için ayaktan rejime RUTİN eklendi (önceki kılavuzlarda opsiyoneldi) — eskimiş öğretiye göre atlanması sık hatadır. Tedavi süresince ve bitiminden sonra 72 saat alkolden kaçının (disülfiram benzeri reaksiyon). Kaynak: CDC 2021 STI Tedavi Kılavuzu, PID bölümü.
Seftriakson (yatış / IV rejim) — SABİT DOZ
1 g IV her 24 saatte bir + doksisiklin 100 mg PO/IV 12 saatte bir + metronidazol 500 mg PO/IV 12 saatte bir.
Sabit dozdur, kilo ile çarpılmaz. Klinik düzelmeden (genelde ≥24-48 saat) sonra oral doksisiklin + metronidazol ile TOPLAM 14 güne tamamlanır — parenteral tedavinin kesilmesi tedavinin bitmesi anlamına gelmez. Alternatifler: sefotetan 2 g IV/12 sa veya sefoksitin 2 g IV/6 sa (+doksisiklin), ampisilin-sulbaktam 3 g IV/6 sa (+doksisiklin). Kaynak: CDC 2021 STI Tedavi Kılavuzu, PID bölümü.
Klindamisin (beta-laktam alerjisi) — SABİT DOZ
900 mg IV her 8 saatte bir; gentamisin ile BİRLİKTE kullanılır (aşağıdaki gentamisin hesaplayıcıları).
Sabit dozdur, kilo ile çarpılmaz. Ağır beta-laktam alerjisinde parenteral alternatif rejimin anaerop/gram-pozitif ayağıdır; gentamisinsiz TEK BAŞINA yeterli gram-negatif kapsam sağlamaz. Kaynak: CDC 2021 STI Tedavi Kılavuzu, PID bölümü.
⚖ Doz hesaplayıcı (Gentamisin — YÜKLEME dozu)
⚖ Doz hesaplayıcı (Gentamisin — İDAME (8 saatte bir))
⚖ Doz hesaplayıcı (Gentamisin — GÜNDE TEK DOZ alternatifi)
TUZAK — gebelik: önce test, sonra tedavi
Her hastada gebelik testi yapın. Pozitif + pelvik ağrı = aksi ispatlanana kadar EKTOPİK GEBELİK.
Gebelik testi pozitifse ektopik dışlanana kadar PID tanısı koymayın ve acil obstetrik değerlendirme isteyin. Gebede PID doğrulanırsa: maternal morbidite ve preterm doğum riski yüksektir — AYAKTAN tedavi edilmez, YATIŞ + IV antimikrobiyal ve enfeksiyon hastalıkları/obstetri konsültasyonu gerekir. Doksisiklin gebelikte KONTRENDİKEdir; standart ayaktan rejim gebede uygulanamaz. Kaynak: CDC 2021 STI Tedavi Kılavuzu, PID bölümü + Pelvic Inflammatory Disease, StatPearls.
TUZAK — sık yapılan hatalar
Düşük tanı eşiği, 14 günlük tam süre, partner tedavisi, RİA'yı hemen çıkarmama.
TANI EŞİĞİ DÜŞÜKTÜR: cinsel aktif kadında pelvik ağrı + servikal hareket/uterin/adneksiyal hassasiyetten BİRİ yeterlidir; laboratuvar veya görüntüleme onayı BEKLENMEZ — gecikme kalıcı tubal hasar, infertilite ve ektopik gebelik riskini artırır. SÜRE: seftriakson tek doz olsa da doksisiklin + metronidazol 14 GÜN tamamlanmalıdır. RİA: rutin çıkarma GEREKMEZ (risk artışı esas olarak takılma sonrası ilk 3 haftaya özgüdür); 48-72 saatte iyileşme yoksa çıkarmayı değerlendirin. PARTNER: son 60 gün içindeki cinsel partnerler değerlendirilip ampirik tedavi edilmeli; tedavi bitene ve semptomlar geçene kadar cinsel perhiz. TAKİP: 72 saatte klinik yanıt yoksa tanıyı gözden geçirin, yatış + görüntüleme (tubo-ovaryan abse) düşünün. Kaynak: CDC 2021 STI Tedavi Kılavuzu, PID bölümü + Curry A ve ark., Am Fam Physician 2019;100(6):357-364.
Öne çıkan dış kaynaklar
- CDC STI Treatment GuidelinesPID tanı kriterleri, ayaktan/parenteral rejimler, partner ve üç ay yeniden test önerileri.
- CDC PID guideline chapterMinimal klinik kriterler, NAAT yaklaşımı, yatış ve 72 saatlik yeniden değerlendirme.
- CDC STI Treatment Guidelines 2021 MMWRPID için güncel kılavuz metni ve kanıt temelli tedavi çerçevesi.
Detaylı değerlendirme
Klinik çerçeve
Genel bakış
Pelvik inflamatuar hastalık (PID), servikal bariyerin üstüne çıkan mikroorganizmaların yol açtığı endometrit, salpenjit, tubo-ovaryan abse ve pelvik peritonit spektrumunu tanımlar. En sık etkenler Neisseria gonorrhoeae ve Chlamydia trachomatis olmakla birlikte anaeroplar, Mycoplasma genitalium ve vajinal floradan kaynaklanan organizmalar da olguların önemli bir kısmında rol oynar; bu nedenle tedavi tek bir ajanı değil çoklu bir spektrumu hedeflemelidir.
Tanı esas olarak kliniktir ve laboratuvar veya görüntüleme onayı beklenmeden konulmalıdır: cinsel aktif ve pelvik ya da alt karın ağrısı olan kadında servikal hareket hassasiyeti, uterin hassasiyet veya adneksiyal hassasiyetten yalnızca birinin varlığı yeterlidir. Bu düşük eşiğin gerekçesi, pelvik muayene bulgularının duyarlılığının yüksek fakat özgüllüğünün düşük olmasıdır; bir meta-analizde adneksiyal hassasiyetin duyarlılığı yüzde 87, özgüllüğü ise yalnızca yüzde 27 olarak bulunmuştur, servikal hareket hassasiyetinde ise duyarlılık yüzde 72 ve özgüllük yüzde 50 civarındadır.
Bu sayılar, muayene bulgusunun PID'yi dışlamada güvenilir olmadığını ama tarama aracı olarak değerli olduğunu gösterir. Destekleyici bulgular arasında 38,3 santigrat derecenin üzerinde ateş, anormal servikal veya vajinal akıntı, artmış C-reaktif protein ya da eritrosit sedimentasyon hızı ve laboratuvarda gonore ya da klamidya kanıtı sayılabilir; bunların hiçbiri tanı için zorunlu değildir.
Ampirik tedaviye başlama eşiği kasıtlı olarak düşük tutulur çünkü tedavi gecikmesi kalıcı tubal hasara yol açar. Laparoskopik olarak doğrulanmış akut salpenjit sonrası gebelik isteyen kadınları izleyen prospektif bir kohortta, tek atak sonrası tubal tıkanıklığa bağlı infertilite oranı yüzde 10,8 bulunmuştur; klasik Westrom serisinde ise tek enfeksiyon sonrası tubal oklüzyon yüzde 12,8, iki enfeksiyon sonrası yüzde 35,5, üç veya daha fazla enfeksiyon sonrası yüzde 75 olarak bildirilmiştir ve hafif PID sonrası kalıcı tubal hasar oranı (yüzde 3) ağır PID sonrasına (yüzde 29) göre belirgin düşüktür.
Her hastada gebelik testi yapılmalıdır; test pozitifse ektopik gebelik dışlanana kadar PID tanısı kesinleştirilmemelidir çünkü ikisinin klinik tablosu örtüşebilir ve ektopik gebeliğin gözden kaçması ölümcül olabilir.
Ayırıcı tanı ve değerlendirme
Düşünülmesi gerekenler
- Ektopik gebelik, gebelik testi pozitif çıktığında öncelikli olarak dışlanmalıdır çünkü rüptüre ektopik gebelik hemorajik şoka ilerleyebilir ve PID ile ayırıcı tanıda karışabilir.
- Akut apandisit, tipik olarak periumbilikal ağrının sağ alt kadrana göç etmesiyle, iştahsızlıkla ve tek taraflı bulgularla seyreder; PID'deki bilateral adneksiyal hassasiyetten bu göç paterni ile ayrılır.
- Over kist rüptürü veya over torsiyonu, ani başlangıçlı ve şiddetli tek taraflı ağrı yapar; PID'nin daha kademeli başlayan ve genellikle bilateral olan ağrı paterninden farklıdır.
- Tubo-ovaryan abse, PID'nin kendisinin bir komplikasyonu olmakla birlikte ayrı bir yönetim gerektirir; palpabl pelvik kitle, ağır sistemik hastalık tablosu ve antibiyotik yanıtsızlığı ile öne çıkar.
- İdrar yolu enfeksiyonu veya piyelonefrit, dizüri, sık idrara çıkma ve kostovertebral açı hassasiyeti ile PID'den ayrılır; ancak her iki durum aynı anda bulunabilir.
- Endometriozis veya fonksiyonel dismenore, siklik ve adet ile ilişkili ağrı paterni gösterir; ateş, akıntı veya laboratuvar enflamasyon bulgusu tipik olarak eşlik etmez.
- Divertikülit veya diğer gastrointestinal patoloji, sol alt kadran ağrısı, bağırsak alışkanlığı değişikliği ve görüntülemede kolonik duvar kalınlaşması ile ayırt edilir.
- Fitz-Hugh-Curtis sendromu (perihepatit), PID'nin karaciğer kapsülüne yayılan bir komplikasyonudur ve sağ üst kadran ağrısı ile karışabilir; enflamatuar eksüdat parakolik oluklardan hepatik kapsüle ilerleyerek karakteristik "keman teli" yapışıklıklarına yol açar, karaciğer parankimi genellikle korunur.
- İnterstisyel sistit veya kronik pelvik ağrı sendromu, akut ateşli tablo ve akıntı olmadan uzun süreli semptomlarla seyreder; akut enfeksiyöz süreçten bu kronisite ile ayrılır.
Klinik karar mantığı
Neden önemli?
CDC 2021 Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar Tedavi Kılavuzu, PID tanısında düşük eşikli ampirik tedaviyi önerir çünkü minimal kriterlerin duyarlılığı yüksektir ve atlanan olgunun uzun dönem üreme sağlığı bedeli ağırdır; bu yaklaşım Birleşik Krallık'ın BASHH 2019 güncellemesiyle de örtüşür, iki kılavuz da laboratuvar veya görüntüleme onayını beklemeden tedaviye başlanmasını önerir. Ayaktan standart rejim; gonore için tek doz seftriakson intramüsküler, klamidya için 14 gün doksisiklin ve anaerop/bakteriyel vajinozis kapsamı için metronidazolü birleştirir.
Metronidazolün rutin eklenmesi CDC 2021'de yeni bir öneridir; önceki kılavuzlarda opsiyoneldi. BASHH kılavuzu bu noktada CDC'den ayrılır:
BASHH, metronidazolü tolere edemeyen hafif-orta PID olgularında kesilmesine izin verirken CDC rutin tamamlanmasını önerir; ayrıca BASHH birinci basamak ayaktan rejim olarak ofloksasin 400 mg günde iki kez artı metronidazol seçeneğini de sunar, CDC ise florokinolonu yalnızca sefalosporin alerjisi ve düşük gonore direnç riski olan seçilmiş olgularda alternatif olarak konumlandırır çünkü Neisseria gonorrhoeae'de florokinolon direnci yaygınlaşmıştır. Yatış kararı; tubo-ovaryan abse, gebelik, ağır klinik tablo, kusma nedeniyle oral tedaviyi tolere edememe, ateş 38,5 santigrat derecenin üzerinde olması, ayaktan rejime 72 saatte yanıt alınamaması veya cerrahi acilin dışlanamaması ölçütlerine dayanır.
Parenteral rejim tercihen intravenöz seftriakson artı doksisiklin artı metronidazoldür; sefotetan veya sefoksitin temelli alternatifler de kullanılabilir. Cinsel partnerler son 60 gün içinde temas varsa değerlendirilip ampirik tedavi edilmelidir; bu öneri, tedavi edilmemiş partnerin yeniden enfeksiyon kaynağı olarak tubal hasar riskini katlayarak artırdığı gözlemine dayanır.
Eskiden yaygın olan "hafif PID'de antibiyotiksiz izlem yeterlidir" yaklaşımı terk edilmiştir çünkü Westrom kohortu ve sonraki çalışmalar hafif görünen olgularda dahi kalıcı tubal hasar riskinin göz ardı edilemeyecek düzeyde (yaklaşık yüzde 3) olduğunu göstermiştir.
Komplikasyonlar ve güvenlik
Kritik komplikasyonlar
- Tubo-ovaryan abse, palpabl pelvik kitle ve ultrasonda kompleks kistik-solid lezyon ile tanınır; 9 santimetrenin altındaki, hemodinamik olarak stabil ve rüptür bulgusu olmayan olgularda önce intravenöz antibiyotik denenir, ancak abse boyutu 7-8 santimetreyi aştıkça ve özellikle 10 santimetrenin üzerinde tedavi başarısızlığı ve invaziv girişim ihtiyacı belirgin artar; yanıt alınamazsa perkütan drenaj veya cerrahi gerekir.
- Tubo-ovaryan absenin rüptürü, ani şiddetlenen karın ağrısı, peritonit bulguları ve septik şoka hızlı ilerleme ile kendini gösterir; bu acil bir cerrahi durumdur ve gecikmeden laparotomi veya laparoskopi gerektirir.
- Kronik pelvik ağrı, PID atağından aylar-yıllar sonra pelvik yapışıklıklara bağlı olarak gelişebilir; tanı dışlama yoluyla konulur ve tedavisi analjezi, fizik tedavi ve seçilmiş olgularda adezyolizisi içerir.
- Tubal faktör infertilitesi, tubal oklüzyon veya fonksiyon bozukluğuna bağlı gelişir; risk atak sayısı ve şiddetiyle orantılı artar, bu nedenle erken ve tam tedavi asıl önleyici stratejidir.
- Ektopik gebelik riski artışı, PID sonrası tubal mukozal hasar ve yapışıklıklara bağlıdır; PID öyküsü olan kadında sonraki gebeliklerde ektopik olasılığı akılda tutulmalıdır.
- Fitz-Hugh-Curtis sendromu (perihepatit), sağ üst kadran ağrısıyla PID'yi taklit edebilir ya da ona eşlik edebilir; standart PID antibiyotik tedavisine yanıt verir, ayrıca bir cerrahi girişim gerektirmez.
- Doksisiklinin fotosensitivite ve özofajit yapması iyatrojenik bir komplikasyondur; hasta ilacı bol suyla ve dik pozisyonda almalı, güneşten korunmalıdır.
- Metronidazol kullanımı sırasında disülfiram benzeri reaksiyon, alkol alımıyla tetiklenir; hasta tedavi süresince ve bitiminden sonra 72 saat alkolden kaçınması konusunda uyarılmalıdır.
- Aminoglikozid (gentamisin) nefrotoksisitesi ve ototoksisitesi, özellikle böbrek yetmezliği olan veya uzamış tedavi alan hastalarda gelişebilir; serum pik-dip düzeyleri ve böbrek fonksiyonu izlenerek önlenir.
Özel hasta grupları
Farklı değerlendirilmesi gerekenler
- Gebelikte PID nadir görülür çünkü gebelik servikal mukus tıkacı üst genital yolu korur, ancak geliştiğinde maternal morbidite ve preterm doğum riski belirgin yüksektir; bu nedenle gebe hasta ayaktan değil mutlaka yatırılarak intravenöz antimikrobiyal ile tedavi edilir ve doksisiklin gebelikte kontrendike olduğundan yerine enfeksiyon hastalıkları veya obstetri ile birlikte belirlenen alternatif bir rejim kullanılır.
- Ergen ve genç erişkin kadınlarda PID insidansı en yüksektir çünkü servikal ektopi ve immatür bağışıklık yanıtı enfeksiyona yatkınlık yaratır; bu grupta tanı eşiği aynı şekilde düşük tutulmalı ve mahremiyet endişesi nedeniyle semptomların gizlenebileceği unutulmamalıdır.
- Rahim içi araç (RİA) kullanan kadınlarda tanı konduğunda RİA'nın rutin olarak hemen çıkarılması gerekmez çünkü enfeksiyon riski esas olarak takılma sonrası ilk üç haftaya özgüdür; 48-72 saatte klinik yanıt alınamazsa çıkarma değerlendirilir.
- İnsan immün yetmezlik virüsü (HİV) ile enfekte kadınlarda PID daha ağır seyredebilir ve tubo-ovaryan abse gelişme olasılığı artabilir, ancak standart CDC rejimi bu grupta da etkilidir ve tedavi yaklaşımı değiştirilmez; yakın izlem önerilir.
- Böbrek yetmezliği olan hastalarda gentamisin kullanılıyorsa doz aralığı uzatılmalı ve serum pik-dip düzeyleri izlenmelidir; doksisiklin ve metronidazol için böbrek fonksiyonuna göre standart doz ayarlaması gerekmez.
- Obez hastalarda gentamisin dozu gerçek vücut ağırlığı yerine yağsız vücut kütlesi (lean body mass) tahmini üzerinden hesaplanmalıdır çünkü aminoglikozid dağılım hacmi yağ dokusunda düşüktür ve gerçek kiloya göre dozlama aşırı doza yol açar; seftriakson ise 150 kilogramın üzerinde 1 gram sabit doza çıkılarak ayarlanır.
- Emziren annelerde doksisiklin kısa süreli kullanımda genellikle güvenli kabul edilir, ancak bu protokolün standart 14 günlük süresi için üretici bilgisi ve güncel kaynak doğrulaması yapılmalıdır; net doğrulama yapılamadığından emzirme durumunda uzman görüşü önerilir.
İzlem ve yeniden değerlendirme
İzlem planı
Ayaktan tedavi edilen hastayı 72 saat içinde yeniden değerlendirmek gerekir; bu sürede ateşin düşmesi, ağrının azalması ve pelvik hassasiyetin gerilemesi beklenir. Klinik iyileşme yoksa tanı gözden geçirilmeli, yatış ve intravenöz rejime geçilmeli, tubo-ovaryan abseyi dışlamak için pelvik ultrason yapılmalıdır.
Gonore veya klamidya pozitif saptanan hastaya tedavi tamamlandıktan yaklaşık 3 ay sonra yeniden tarama önerilmelidir çünkü yeniden enfeksiyon riski yüksektir. Cinsel partnerler son 60 gün içinde temas varsa değerlendirilip ampirik tedavi edilmeli, tedavi tamamlanana ve her iki tarafın semptomları geçene kadar cinsel perhiz önerilmelidir.
Hastaya taburculuk sırasında dönüş uyarıları açıkça anlatılmalıdır: ateşin yükselmesi, ağrının şiddetlenmesi, oral tedaviyi tolere edememe veya yeni gelişen kusma durumunda derhal geri başvurması gerektiği söylenmelidir. Tubal faktör infertilitesi riski ve tekrarlayan PID atağının bu riski katlayarak artırdığı hastaya anlatılmalı, uzun dönemde gebelik planlayan hastalar üreme sağlığı danışmanlığına yönlendirilmelidir.
Gebelik, RİA varlığı veya tubo-ovaryan abse durumunda erken jinekoloji ya da obstetri konsültasyonu ve daha sık kontrol aralığı gerekir.