Preeklampsi / Eklampsi

Genel bakış

Preeklampsi, gebeliğin 20. haftasından sonra ya da doğumu izleyen haftalarda, daha önce normotansif olan bir kadında yeni ortaya çıkan hipertansiyona proteinüri veya hedef-organ hasarının eşlik etmesiyle tanımlanır. ACOG Practice Bulletin No.

222 (2020) tanı için en az 4 saat arayla yapılan iki ölçümde sistolik kan basıncının 140 mmHg ve üzerinde ya da diyastolik kan basıncının 90 mmHg ve üzerinde bulunmasını şart koşar. Proteinüri eşiği 24 saatlik idrarda 300 mg ve üzeri, spot idrarda protein/kreatinin oranının 0,3 mg/mg ve üzeri olması veya kantitatif ölçüm yapılamıyorsa dipstickte 2+ değeridir.

Proteinüri artık tanı için zorunlu değildir; hipertansiyona trombositopeni, karaciğer ya da böbrek fonksiyon bozukluğu, pulmoner ödem veya yeni serebral/görme belirtileri eşlik ediyorsa proteinüri olmadan da preeklampsi tanısı konur. Ağır özellikler şunlardır: sistolik 160 veya diyastolik 110 mmHg ve üzerinde kalıcı kan basıncı, trombosit sayısının 100.000/µL altına inmesi, transaminazların normalin üst sınırının en az iki katına çıkması ya da inatçı sağ üst kadran/epigastrik ağrı, kreatininin 1,1 mg/dL üzerine çıkması veya bazaline göre iki katına ulaşması, pulmoner ödem ve yeni başlayan serebral veya görme bozuklukları.

ACOG, ağır aralıkta kan basıncı olan gestasyonel hipertansiyonu proteinüri bulunmasa bile ağır özellikli preeklampsi olarak yeniden sınıflandırmayı önerir. Tabloya nöbet eklenmesi eklampsiyi tanımlar.

Epidemiyoloji açısından küresel bir sistematik derleme ve meta-analiz preeklampsi yaygınlığını %4,43 (%95 güven aralığı 3,73-5,20), eklampsiyi %0,43 ve HELLP sendromunu %0,39 olarak bildirmiştir. Amerika Birleşik Devletleri verisinde eklampsi canlı doğumların yaklaşık %0,3'ünde görülür.

HELLP sendromu tüm gebeliklerin %0,2-0,6'sında, ağır preeklampsi olgularının ise %4-12'sinde ortaya çıkar. En güçlü risk faktörü geçirilmiş preeklampsi öyküsüdür (rölatif risk 8,4; %95 güven aralığı 7,1-9,9); onu kronik hipertansiyon izler (rölatif risk 5,1; %95 güven aralığı 4,0-6,5).

Nulliparite riski yaklaşık iki katına çıkarır (rölatif risk 2,1). Pregestasyonel diyabet, antifosfolipid sendromu, sistemik lupus eritematozus, kronik böbrek hastalığı, çoğul gebelik ve obezite diğer başlıca risk faktörleridir.

Patofizyolojide Redman'ın 1991'de tanımladığı iki basamaklı model bugün de geçerliliğini korur. Birinci basamak plasentaldir: sitotrofoblast maternal spiral arterleri yeterince invaze edemez, bu damarlar düşük dirençli geniş kanallara dönüşemez ve plasenta hipoperfüze kalır.

İkinci basamak maternaldir: iskemik plasenta dolaşıma çözünür fms-benzeri tirozin kinaz-1 (sFlt-1) ve çözünür endoglin (sEng) salar. sFlt-1 bir tuzak reseptör gibi davranarak vasküler endotelyal büyüme faktörünü (VEGF) ve plasental büyüme faktörünü (PlGF) bağlayıp nötralize eder; sEng ise TGF-beta sinyal yolağını bozar. Bunun sonucunda yaygın endotel disfonksiyonu, vazokonstriksiyon, kapiller kaçak ve çok organ tutulumu gelişir.

Bu mekanizma, hiçbir ilacın hastalığı durduramamasının ve tek kesin tedavinin plasentanın çıkarılması olmasının nedenini açıklar. Bu plasental mekanizma özellikle 34. haftadan önce başlayan erken başlangıçlı preeklampside baskındır; erken başlangıçlı form daha ağır seyreder ve sıklıkla fetal büyüme kısıtlılığıyla birlikte bulunur.

Buna karşılık 34. haftadan sonra başlayan geç başlangıçlı formda maternal kardiyovasküler yatkınlık ve endotel disfonksiyonu ön plandadır, plasenta çoğunlukla görece korunmuştur ve tablo genellikle daha hafif seyreder; bu ayrım, aynı tanının altında iki farklı fenotip bulunduğunu ve erken başlangıçlı olgularda fetüsün daha yakın izlenmesi gerektiğini hatırlatır. Klinik tabloda inatçı baş ağrısı, görme bozuklukları ve epigastrik ya da sağ üst kadran ağrısı en sık uyarı belirtileridir; görme bulguları bulanık görme, çift görme, skotom, ışık çakmaları ve geçici kortikal körlük biçiminde olabilir.

Ancak eklamptik nöbet hiçbir prodrom olmadan da başlayabilir. Atipik sunumlar seyrek değildir: eklampsi olgularının yaklaşık %8'i atipiktir ve proteinüri olmadan hipertansiyon, hipertansiyon olmadan proteinüri, hatta her ikisinin de yokluğu görülebilir.

Bu nedenle gebede veya lohusada açıklanamayan nöbet, aksi kanıtlanana kadar eklampsi kabul edilmelidir. Postpartum olguların büyük bölümü doğumdan sonraki ilk 48 saatte ortaya çıkar; geç postpartum preeklampsi-eklampsi ise doğumdan 48 saat sonra ile 4 hafta arasında başlayan tablodur ve hasta artık obstetri servisinde olmadığı için acil servislerde kolayca atlanır.

Laboratuvar ve görüntülemenin tanısal performansı şöyledir: PROGNOSIS çalışması (NEJM 2016) klinik olarak preeklampsi şüphesi taşıyan kadınlarda sFlt-1/PlGF oranının 38 ve altında olmasının, izleyen bir hafta içinde preeklampsi, eklampsi veya HELLP gelişmemesi için %99,3 negatif prediktif değere sahip olduğunu göstermiştir (%95 güven aralığı 97,9-99,9); oranın 38'in üzerinde olması ise dört hafta içinde bu tanılardan biri için yalnızca %36,7 pozitif prediktif değer taşır.

Yani test hastalığı dışlamakta çok güçlü, doğrulamakta zayıftır. Amerika Birleşik Devletleri'nde yürütülen PRAECIS çalışması (NEJM Evidence 2022) farklı bir soruyu yanıtlar:

23. ile 35. hafta arasında bir hipertansif bozuklukla hastaneye yatırılmış kadınlarda sFlt-1/PlGF oranının 40 ve üzerinde olması, iki hafta içinde ağır özellikli preeklampsiye ilerlemeyi %94 duyarlılık, %75 özgüllük, %65 pozitif prediktif değer ve %96 negatif prediktif değerle öngörmüştür (eğri altı alan 0,92). Bu oran temelli testler Amerika Birleşik Devletleri'nde ilk kez 2023'te FDA onayı almıştır; Avrupa'da yaygın kullanılan 38 eşiği hastalığın ortaya çıkışını, Amerika'da kullanılan 40 eşiği ise ağır özelliğe ilerlemeyi öngördüğü için iki değerin sorduğu klinik soru birbirinden farklıdır.

Ağır preeklampside anne açısından yaşamı tehdit eden komplikasyon riskini nesnel biçimde tahmin etmek için fullPIERS modeli kullanılabilir; bu model gebelik yaşı, göğüs ağrısı veya nefes darlığı, oksijen satürasyonu, trombosit sayısı, kreatinin ve karaciğer enzimlerini birleştirerek yatıştan sonraki 48 saat içindeki olumsuz maternal sonlanımı 0,88 eğri altı alanla (%95 güven aralığı 0,84-0,92) ayırt eder ve öngörü gücünü yaklaşık yedi güne kadar korur. Kraniyal manyetik rezonans görüntülemede posterior geri dönüşümlü ensefalopati sendromu (PRES) eklampside kural dışı değil, neredeyse kuraldır: ardışık hastaların tümüne görüntüleme yapılan serilerde eklampsili kadınların %51,4'ünde PRES saptanmıştır.

HELLP tanısında en sık kullanılan eşikler AST veya ALT'nin 100 IU/L ve üzerinde ya da normalin iki katı olması, trombositin 100.000/µL altına inmesi ve LDH'nin 600 U/L üzerine çıkmasıdır. Mississippi sınıflaması HELLP'i trombosit sayısına göre ayırır: sınıf 1'de trombosit 50.000/µL altındadır ve kanama sıklığı yaklaşık %13'tür, sınıf 2'de trombosit 50.000-100.000/µL arasındadır ve kanama sıklığı %8'dir, sınıf 3'te trombosit 100.000-150.000/µL arasındadır ve kanama riski artmaz.

Yönetimin iki acil ekseni değişmez: nöbetin önlenmesi ve tedavisi için magnezyum sülfat, ağır hipertansiyonun 30-60 dakika içinde düşürülmesi için parenteral antihipertansif. Türkiye'de magnezyum sülfat, labetalol, hidralazin ve nifedipin bulunabilir durumdadır; lohusa kanamasında sık kullanılan metilergonovin ise kan basıncını yükselttiği için hipertansif hastada kontrendikedir ve preeklamptik lohusada oksitosin tercih edilir.

Düşünülmesi gerekenler

• Kronik hipertansiyon gebelikten önce ya da 20. haftadan önce saptanır ve başlangıçta proteinüri ile hedef-organ hasarı bulunmaz; bu zeminde yeni proteinüri veya organ hasarı ortaya çıkarsa süperempoze preeklampsi tanısı konur ve yönetim preeklampsi gibi yürütülür.
• Gestasyonel hipertansiyonda 20. haftadan sonra yeni hipertansiyon vardır ancak proteinüri ve organ hasarı yoktur; ACOG kan basıncı ağır aralığa (160/110 ve üzeri) çıktığında bu tabloyu proteinüri olmasa bile ağır özellikli preeklampsi olarak yeniden sınıflandırır, dolayısıyla "yalnızca gestasyonel hipertansiyon" etiketi hekimi yanlış güvene sürükleyebilir.
• Epilepsi ve diğer nöbet nedenleri (hipoglisemi, hiponatremi, ilaç ya da madde etkisi) bilinen nöbet öyküsü, hipertansiyon ile proteinürinin yokluğu ve metabolik panelde saptanan bozuklukla ayrılır; buna karşın gebede veya lohusada açıklanamayan nöbet, aksi kanıtlanana kadar eklampsi kabul edilmelidir.
• Akut gebelik yağlı karaciğeri, HELLP sendromuyla en çok karışan tablodur; burada hipoglisemi, belirgin sarılık, ensefalopati ve koagülopati ön plandadır ve tanı Swansea kriterlerinden en az altısının karşılanmasıyla desteklenir — HELLP sendromunda hipoglisemi tipik bir bulgu değildir ve bu ayrımı yapan en kullanışlı yatak başı testtir.
• Trombotik trombositopenik purpura (TTP), ADAMTS13 aktivitesinin %10'un altına inmesiyle tanımlanır; derin trombositopeni ve nörolojik bulgular belirgindir, tedavisi plazma değişimidir ve HELLP'ten farklı olarak doğum tabloyu düzeltmez.
• Kompleman aracılı trombotik mikroanjiyopati (atipik hemolitik üremik sendrom) ADAMTS13 aktivitesi korunmuş ya da yalnızca hafif düşükken ağır böbrek yetmezliğiyle seyreder ve karakteristik olarak doğumdan sonra da ilerlemeye devam eder; HELLP ise doğumu izleyen günlerde düzelmeye başlar, bu nedenle doğum sonrası düzelmeyen mikroanjiyopati bu tanıyı akla getirmelidir.
• İskemik inme, intraserebral kanama ve serebral venöz sinüs trombozu nöbet ve bilinç değişikliği yapabilir; eklampsiden farklı olarak kalıcı fokal nörolojik defisit bırakırlar ve tanı kraniyal görüntülemeyle konur — özellikle lohusada inatçı baş ağrısı ve nöbet birlikteliğinde venöz sinüs trombozu araştırılmalıdır.
• Feokromositoma paroksismal hipertansiyon, terleme ve çarpıntı üçlüsüyle seyreder; proteinüri tipik değildir ve tanı plazma ya da idrar metanefrinlerinin ölçümüyle konur, ayrıca beta-bloker tek başına verilirse hipertansif kriz tetiklenebileceği için ajan seçimi tümüyle değişir.
• Lupus nefriti alevlenmesi hipertansiyon ve proteinüriyle preeklampsiyi yakından taklit eder; aktif idrar sedimenti, ekstrarenal lupus bulguları ve hastalığın gebelik öncesi seyri ayrımda yol gösterir, ancak iki tablo aynı hastada birlikte de bulunabilir ve biri diğerini dışlamaz.
• Akut pankreatit ve safra taşı hastalığı, epigastrik ve sağ üst kadran ağrısıyla HELLP sendromunu taklit edebilir; lipaz yüksekliği ve batın ultrasonografisi ayrımı sağlar, fakat bu tabloların preeklampsi ile birlikte bulunması da mümkündür.
• Auralı migren, skotom ve ışık çakmaları gibi görme belirtileriyle preeklampsinin serebral bulgularını taklit edebilir; atağın hastanın önceki ataklarıyla aynı nitelikte olması ve kan basıncı ile laboratuvarın normal seyretmesi migreni destekler, ancak gebede yeni başlayan inatçı baş ağrısı asla migren varsayılarak geçiştirilmemelidir.

Neden önemli?

Magnezyum sülfatın birinci basamak olması iki büyük çalışmaya dayanır. Collaborative Eclampsia Trial (Lancet 1995), eklampsili 1687 kadını randomize etmiş ve magnezyum sülfat alanlarda nöbet tekrarının diazepam alanlara göre %52 (%13,2'ye karşı %27,9), fenitoin alanlara göre %67 (%5,7'ye karşı %17,1) daha düşük olduğunu göstermiştir; magnezyum kolundaki kadınlar ayrıca fenitoin koluna kıyasla daha az entübe edilmiş, daha az pnömoni geçirmiş ve daha az yoğun bakıma yatırılmıştır.

Bu nedenle eklampside fenitoin ve diazepam kullanımı TERK EDİLMİŞTİR; bunlar magnezyumun hiç bulunmadığı ya da magnezyuma yanıtsız kalınan durumlarda düşünülecek ajanlardır, birinci basamak değildir. Magpie Trial (Lancet 2002), 33 ülkeden preeklampsili 10.141 kadını magnezyum sülfat ile plaseboya randomize etmiş ve eklampsi riskini yarıdan fazla azalttığını göstermiştir (rölatif risk 0,42; %95 güven aralığı 0,29-0,60).

Maternal ölüm de azalmış ancak bu fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır. Bebekte kısa dönemde belirgin zarar saptanmamış, iki yıllık izlemde kadınlarda ölüm veya sakatlık fazlalığı, 18 aylık izlemde çocuklarda anlamlı fark görülmemiştir.

Buradan doğrudan bir KILAVUZ ÇELİŞKİSİ doğar. Magpie verisinde bir nöbeti önlemek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı ağır preeklampside 63 iken, ağır özelliği olmayan preeklampside 109'a çıkmaktadır.

ACOG, ağır özellikli preeklampside ve eklampside magnezyum sülfatı önerirken, ağır özelliği olmayan preeklampside evrensel olarak uygulanmamasını önermektedir; buna karşılık tüm kurumlar bu görüşe katılmamakta ve bazı merkezler tüm preeklampsi olgularında profilaksi uygulamaktadır. Bu konuda uzlaşı yoktur ve kararın merkezin izlem olanaklarına göre verilmesi gerekir.

ISSHP 2021 sınıflaması ise preeklampsiyi "hafif" ya da "ağır" diye ayırmayı hiç önermez, çünkü tablo hızlı ve öngörülemez biçimde ilerleyebilir; ACOG'un "ağır özellikli/ağır özelliksiz" ayrımı klinik karar için pratiktir ama ISSHP'nin uyarısı, ağır özelliği bulunmayan hastanın da yakın izlem gerektirdiğini hatırlatır. Ağır hipertansiyonun 30-60 dakika içinde düşürülmesi ACOG Committee Opinion No.

767 (2019) ile önerilir; gerekçe maternal inme ve serebral hemoraji riskinin azaltılmasıdır. İntravenöz labetalol, intravenöz hidralazin ve oral kısa etkili nifedipin bu endikasyonda birbirine denk birinci basamak seçeneklerdir; ajan seçimi damar yolunun varlığına, kontrendikasyonlara ve merkezin deneyimine göre yapılır.

Aşırı ve ani düşürme uteroplasental perfüzyonu bozup fetal distrese yol açtığından hedef 160/110'un altına inmektir, normotansiyon değildir. Renin-anjiyotensin sistemine etkili ilaçlar (ACE inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerleri) gebelikte fetal hasar ve ölüme yol açtıkları için kontrendikedir ve gebelik saptanır saptanmaz kesilmelidir.

Kan basıncı hedefinde kılavuzlar ayrışır. NICE NG133 tedavi edilen gebede hedefi 135/85 mmHg olarak belirler ve labetalolü birinci, nifedipini ikinci, metildopayı üçüncü seçenek sayar.

CHAP çalışması (NEJM 2022) hafif kronik hipertansiyonu olan gebelerde labetalol veya uzun etkili nifedipin ile 140/90 altına inmeyi, yalnızca 160/105 ve üzerinde tedavi etmeye kıyaslamış ve süperempoze ağır preeklampsi, 35 haftadan önce endike preterm doğum, ablasyo plasenta ve fetal/neonatal ölümden oluşan bileşik sonlanımı azalttığını göstermiştir. Bu çalışmadan önce CHIPS çalışması "sıkı" (diyastolik 85 altı) ile "gevşek" (diyastolik 100 altı) kontrolü karşılaştırmış ve gebelik kaybı ile yüksek düzey yenidoğan bakımından oluşan bileşik sonlanımda anlamlı fark bulamamıştı; CHAP farklı bir soruyu (tedavi etmek mi, hiç etmemek mi) sorduğu için sonucu uygulamayı değiştirmiş ve tedavi eşiği 160/105'ten 140/90'a çekilmiştir.

Doğumun zamanlaması da kanıta dayanır. HYPITAT çalışması (Koopmans, Lancet 2009), 36 haftadan sonra gestasyonel hipertansiyon veya hafif preeklampsi olan kadınlarda doğum indüksiyonunun beklemeye kıyasla maternal riskli durumları ve sezaryen oranını azalttığını göstermiştir.

Buna karşılık HYPITAT-II çalışması (Lancet 2015), aynı stratejiyi 34-37 hafta arasına taşıdığında maternal yararın zaten küçük olan riski biraz daha azalttığını ama yenidoğanda respiratuvar distres sendromu riskini anlamlı biçimde artırdığını bulmuş ve bu aralıkta rutin hemen doğumun gerekçelendirilemeyeceği, klinik tablo bozulana kadar beklenebileceği sonucuna varmıştır. Ancak PHOENIX çalışması (Lancet 2019) bu aralığı yeniden tartışmaya açmıştır:

34 ile 37 hafta arasında preeklampsisi olan 901 kadını planlı doğum ile bekleyen yönetime randomize eden bu çalışmada planlı doğum, maternal bileşik sonlanımı %75'ten %65'e düşürmüş (düzeltilmiş rölatif risk 0,86; %95 güven aralığı 0,79-0,94), buna karşılık yenidoğan bileşik sonlanımını %34'ten %42'ye yükseltmiştir (rölatif risk 1,26; %95 güven aralığı 1,08-1,47). Buradaki kritik ayrıntı, yenidoğandaki bu artışın neredeyse tümüyle prematüriteye bağlı yenidoğan yoğun bakım yatışından kaynaklanması, solunum desteği ihtiyacında veya ağır neonatal morbiditede bir artış görülmemesi ve iki yıllık izlemde nörogelişimsel fark saptanmamasıdır.

Böylece HYPITAT-II bu aralıkta beklemeyi desteklerken PHOENIX maternal yarar için planlı doğumu öne çıkarır; bu ikilik, 34-37 hafta aralığında kararın tek bir kurala bağlanamayacağını ve maternal yarar ile prematürite maliyetinin ağır özellik varlığına ve paylaşılan karara göre tartılması gerektiğini gösterir. ACOG bu çizgide, ağır özelliği olmayan preeklampsi ve gestasyonel hipertansiyonda 37 0/7 haftaya kadar bekleyen yönetimi ve bu haftadan sonra doğumu önerir; ağır özellikli preeklampside ise 34 0/7 hafta ve sonrasında maternal stabilizasyonun ardından doğumu önerir, 34 haftadan önce ise sıkı seçim ölçütleriyle ve uygun maternal-neonatal kaynağa sahip bir merkezde bekleyen yönetim uygulanabilir.

Bekleyen yönetimi dışlayan durumlar açıkça tanımlıdır: eklampsi, pulmoner ödem, yaygın damar içi pıhtılaşma, kontrol edilemeyen ağır hipertansiyon, ablasyo plasenta, fetal ölüm, yaşayabilirlik sınırı altındaki ya da anomalili fetüs, trombositin 100.000/µL altına inmesi, karaciğer enzimlerinin normalin iki katını aşması, kreatininin 1,1 mg/dL üzerine çıkması, inatçı ağır sağ üst kadran veya epigastrik ağrı ve yeni başlayan serebral ya da görme bozukluklarıdır. Önlemede ASPRE çalışması (NEJM 2017) belirleyicidir: birinci trimester taramasıyla preterm preeklampsi açısından yüksek riskli bulunan 1776 tekil gebede, 11-14. haftadan 36. haftaya kadar günde 150 mg aspirin preterm preeklampsiyi %4,3'ten %1,6'ya düşürmüştür (odds oranı 0,38; %95 güven aralığı 0,20-0,74; p=0,004).

Burada da bir DOZ ÇELİŞKİSİ vardır: ASPRE 150 mg kullanmışken, USPSTF 2021 (B düzeyi öneri) ve ACOG yüksek riskli gebede 12. haftadan sonra günde 81 mg aspirin önerir; ACOG ile SMFM başlangıcı 12-28. haftalar arasına, tercihen 16. haftadan önce koyar ve doğuma kadar sürdürülmesini söyler.

Aradaki fark büyük ölçüde Amerika Birleşik Devletleri'nde piyasada bulunan tablet dozundan kaynaklanır ve 81 mg'ın 150 mg kadar etkili olup olmadığı halen tartışmalıdır. Dünya Sağlık Örgütü ayrıca diyetle kalsiyum alımı düşük olan gebelerde kalsiyum desteğini önerir; program planlayıcılarına günde 1,0-1,5 g elementer kalsiyum aralığı işaret edilmiştir.

Birkaç öğreti TERK EDİLMİŞTİR ve nedenleri bilinmelidir. Birincisi, kortikosteroidin HELLP sendromunu tedavi ettiği inancıdır:

Cochrane derlemesi kortikosteroidin maternal ölüm, maternal ölüm veya ağır morbidite ile perinatal/infant ölüm üzerinde açık bir etkisi olmadığını göstermiştir; trombosit sayısı anlamlı biçimde düzelmekte (deksametazon ile betametazondan daha fazla) ancak bu laboratuvar düzelmesi klinik sonuca yansımamaktadır. Steroid bu nedenle HELLP tedavisi olarak değil, yalnızca fetal akciğer olgunlaşması endikasyonuyla verilir.

İkincisi, plazma hacim genişletmesidir: Cochrane derlemesi bu stratejiyi destekleyecek yeterli kanıt bulamamış, kanıtlanmış bir yararı gösterilememiştir.

Üçüncüsü, diüretiklerle preeklampsi önlemesidir: 1836 kadını kapsayan beş randomize çalışmanın Cochrane derlemesi anlamlı bir yarar bulamamış, yalnızca bulantı ve kusmayı artırdığını göstermiştir.

Dördüncüsü, preeklamptik gebeye bol sıvı verme alışkanlığıdır: bildirilen maternal ölümler üzerine intravenöz sıvının saatte 80 mL (ya da 1 mL/kg/saat) ile sınırlanması önerilmiştir, çünkü iyatrojenik pulmoner ödem tanınmış bir ölüm nedenidir. Buna karşılık hastayı kurutmanın da gerekçesi yoktur; preeklamptik kadın zaten akut böbrek hasarı riski altındadır.

Beşincisi, postpartum dönemde nonsteroid antiinflamatuvar ilaçların hipertansif hastalarda yasaklanmasıdır: ACOG 2013'te doğumdan 24 saat sonra da hipertansiyonu süren kadınlarda bu ilaçlara karşı öneride bulunmuştu, ancak sonraki kanıtlar postpartum nonsteroid kullanımının hipertansiyonu kötüleştirmediğini ve opioid tüketimini azalttığını gösterdiğinden bu kısıtlama kaldırılmıştır; bugün nonsteroidler opioidlere tercih edilir.

Kritik komplikasyonlar

• Eklamptik nöbet çoğunlukla kendini sınırlar ve ilk tedavisi nöbeti kesmek için ilaç yığmak değil, hastayı sol yan pozisyona almak, havayolunu korumak, aspirasyonu önlemek, oksijen vermek ve magnezyum sülfat yüklemesini başlatmaktır. Nöbet sırasında fetal bradikardi beklenen bir bulgudur ve anne stabilize olduktan sonra genellikle düzelir; bu nedenle nöbet sürerken aceleyle sezaryene girmek hem anneyi hem bebeği gereksiz riske atar.
• Posterior geri dönüşümlü ensefalopati sendromu (PRES) eklampside beklenen bir bulgudur; ardışık hastaların tümüne görüntüleme yapılan serilerde eklampsili kadınların %51,4'ünde saptanmıştır. Manyetik rezonans görüntülemede tipik olarak posterior alanlarda vazojenik ödem görülür (T2 ve FLAIR sekanslarında hiperintensite). Kan basıncının kontrol altına alınması ve magnezyumun sürdürülmesiyle geri döner; ancak nöbet devam ediyorsa, defisit fokal ise veya tablo atipikse intrakraniyal kanamayı dışlamak için görüntüleme zorunludur.
• HELLP sendromunda subkapsüler karaciğer hematomu gelişebilir; HELLP olgularının %2'sinden azında görülür ve olguların yaklaşık %75'inde sağ lob tutulur. Rüptür 40.000-250.000 gebelikte bir sıklıkta ortaya çıkar ve maternal mortalitesi %18-86 gibi yıkıcı bir aralıktadır. İnatçı sağ üst kadran veya omuz ağrısı, batın distansiyonu ve ani hemodinamik çöküş uyarır; batını derin palpe etmekten kaçınılır, tanı görüntülemeyle konur, yönetimde masif transfüzyon, hepatik arter embolizasyonu veya cerrahi tamponad gerekir.
• Ablasyo plasenta ağrılı vajinal kanama, sürekli uterin hassasiyet ve sertlik ile fetal distres olarak kendini gösterir; kanama retroplasental yerleşimli ve gizli olabileceği için dışarıya az kan gelmesi tanıyı dışlamaz. Yaygın damar içi pıhtılaşmayı tetikler; yönetimi hızlı doğum, kan ürünü desteği ve fibrinojen takibidir ve bekleyen yönetimi kesin olarak sonlandıran bir durumdur.
• Pulmoner ödem çoğunlukla İYATROJENİKTİR; kapiller kaçak ve düşük onkotik basınç zemininde verilen liberal intravenöz sıvı, oksitosin infüzyonu ve doğum sonrası otototransfüzyon birleştiğinde ortaya çıkar. Dispne, oksijen satürasyonunda düşme ve bazallerde raller uyarır. Önlemi sıvıyı saatte 80 mL veya 1 mL/kg/saat ile sınırlamaktır; tedavide oksijen, sıvı kısıtlaması ve furosemid kullanılır. Ağır özellikli preeklampsiyi tanımlayan bulgulardan biri olduğu için bekleyen yönetimi de sonlandırır.
• Magnezyum toksisitesi İYATROJENİK ve tümüyle önlenebilir bir komplikasyondur; magnezyum tamamen böbrekten atıldığı için oligürik hastada birikir. İlk uyarı bulgusu derin tendon refleksinin kaybolmasıdır, ardından solunum depresyonu, sonra kardiyak arrest gelir. Her doz öncesinde patellar refleks, solunum sayısı ve idrar çıkışı denetlenir; refleks kaybolduğunda infüzyon KESİLİR ve antidot olarak kalsiyum glukonat yavaş intravenöz verilir. Enjektabl kalsiyum tuzu magnezyum infüzyonu boyunca yatak başında hazır bulunmalıdır.
• İntrakraniyal kanama, kontrol altına alınmayan ağır hipertansiyonun en korkulan sonucudur ve ağır hipertansiyonu 30-60 dakika içinde düşürme önerisinin varlık nedenidir. Nöbet sonrası bilinci açılmayan, fokal defisiti olan veya baş ağrısı magnezyum ile kan basıncı kontrolüne rağmen kötüleşen hastada acil kraniyal görüntüleme yapılmalıdır; bu tablo eklampsi ile açıklanmaz.
• Antihipertansif tedaviye bağlı maternal hipotansiyon İYATROJENİK bir tehlikedir; özellikle hidralazin ile görülür ve uteroplasental perfüzyonu düşürerek fetal bradikardi ve distrese yol açar. Hedef normotansiyon değil, 160/110 altıdır; kan basıncı kademeli düşürülür, her dozdan sonra maternal kan basıncı ile fetal kalp hızı birlikte izlenir, hipotansiyon gelişirse sıvı ve sol yan yatış pozisyonu ile düzeltilir.
• Postpartum kanama riski preeklamptik lohusada iki yönlüdür. Bir yandan magnezyum sülfatın uterin atoniyi artırdığı ileri sürülür; gözlemsel çalışmalar bu ilişkiyi göstermekte, randomize çalışmaların meta-analizi ise atoni (odds oranı 1,93; %95 güven aralığı 0,78-4,81) ve postpartum kanama (odds oranı 1,82; %95 güven aralığı 0,99-3,35) için anlamlı fark bulamamaktadır — yani kanıt çelişkilidir, magnezyum bu şüpheyle kesilmemeli ancak kanama açısından uyanık olunmalıdır. Diğer yandan kanama tedavisinde sık kullanılan metilergonovin kan basıncını yükselttiği için preeklamptik hastada KONTRENDİKEDİR ve yerine oksitosin tercih edilir.
• Yaygın damar içi pıhtılaşma, HELLP ve ablasyo zemininde gelişir; fibrinojen düşüklüğü, protrombin zamanının uzaması ve sızıntı tarzında yaygın kanama ile tanınır. Gebelikte fibrinojen normalde yükseldiği için "normal" görünen bir fibrinojen değeri aslında düşük sayılabilir ve bu tuzak kolayca atlanır. Yönetimi doğum, fibrinojen replasmanı ve kan ürünü desteğidir.
• Akut böbrek hasarı, glomerüler endotelyoz, hipovolemi, ablasyo ve HELLP'in birleşik etkisiyle gelişir; kreatinin yükselmesi ve idrar çıkışının azalmasıyla tanınır. Yönetiminde nefrotoksiklerden kaçınmak, magnezyum idamesini azaltmak ve sıvıyı ne aşırı kısıtlamak ne de liberal vermek gerekir. Doğumdan sonra düzelmeyen böbrek yetmezliği, tanının aslında kompleman aracılı trombotik mikroanjiyopati olabileceğini düşündürmelidir.
• Aspirasyon pnömonisi, nöbet sırasında korunamayan havayolunun sonucudur ve eklampsinin önlenebilir bir komplikasyonudur; nöbet sonrası ateş, hipoksi ve akciğer grafisinde infiltrasyon ile ortaya çıkar. Nöbet başladığında hastanın sol yan pozisyona alınması, ağzına hiçbir cisim sokulmaması ve aspiratörün hazır tutulması temel korunma önlemleridir.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Lohusa ve postpartum dönem, bu hastalıkta en çok atlanan popülasyondur. Eklamptik nöbetlerin büyük bölümü doğumdan sonraki ilk 48 saatte, en yüksek risk ise ilk postpartum haftada görülür. Geç postpartum preeklampsi-eklampsi doğumdan 48 saat sonra ile 4 hafta arasında başlar; bu hastalar artık obstetri servisinde olmadıkları için acil servise baş ağrısı ya da nöbetle başvururlar ve doğum öyküsü sorgulanmazsa tanı gecikir. Doğum yapmış olmak preeklampsiyi dışlamaz; son 6 haftada doğuran her kadında kan basıncı ölçülmeli ve bu tanı düşünülmelidir.
• Emziren lohusada antihipertansif seçimi değişir. Labetalol ve uzun etkili nifedipin, bebeğe geçen rölatif ilaç dozu %10'un altında kaldığı için birinci basamak sayılır (labetalol yaklaşık %3,6, uzun etkili nifedipin %2,3-3,4). Enalapril ve kaptopril emzirmede kullanılabilir; yani ACE inhibitörlerinin gebelikteki kesin kontrendikasyonu doğumdan sonra kalkar ve bu ayrım sık karıştırılır. Metildopa emzirmede güvenli sayılmakla birlikte depresyonla ilişkilendirildiği için postpartum dönemde tercih edilmemelidir. Anne ilacını emzirmenin hemen ardından alırsa bebeğin maruziyeti azalır.
• Böbrek yetmezliğinde magnezyum idamesi zorunlu olarak değişir, çünkü magnezyum tümüyle böbrekten atılır. Yükleme dozu aynı kalır ancak ağır böbrek yetmezliğinde veya idrar çıkışı 0,5 mL/kg/saat altına inen hastada idame azaltılır ve serum magnezyum düzeyi sık ölçülür; idrar 4 saatte 100 mL'nin altına inerse infüzyon kesilir. Ayrıca kronik böbrek hastalığı zaten proteinüri ve hipertansiyon yaptığı için bu hastalarda preeklampsi tanısı proteinürinin varlığına değil, bazale göre kötüleşmeye ve yeni organ hasarına dayandırılmalıdır.
• Karaciğer tutulumu olan hastada (HELLP) trombositopeni yalnızca kanama riskini değil, anestezi kararını da değiştirir: trombosit düştükçe nöraksiyel bloğun spinal-epidural hematom riski artar ve genel anestezi gerekebilir. Mississippi sınıf 1 olgularda (trombosit 50.000/µL altında) kanama sıklığı yaklaşık %13'tür. Ayırıcı tanıda akut gebelik yağlı karaciğeri mutlaka düşünülmelidir; hipoglisemi, belirgin sarılık ve ensefalopati bu tanıyı işaret eder ve yönetimi glukoz desteği ile karaciğer yetmezliği bakımını içerdiğinden farklıdır.
• Kronik hipertansiyonu olan gebede eşik değişmiştir. CHAP çalışmasından sonra hafif kronik hipertansiyonda tedavi hedefi 140/90 altına çekilmiştir; eskiden yalnızca 160/105 ve üzerinde tedavi edilirdi. Bu hastalarda preeklampsi tanısı zordur çünkü hipertansiyon zaten mevcuttur; tanı yeni proteinüriye, proteinürinin ani artışına veya yeni organ hasarına dayanır ve süperempoze preeklampsi adını alır. Ayrıca gebelik öncesinde ACE inhibitörü ya da anjiyotensin reseptör blokeri kullanan kadınlarda bu ilaçlar gebelik saptanır saptanmaz kesilmeli, labetalol veya nifedipine geçilmelidir.
• 34 haftadan küçük gebeliklerde iki ek karar devreye girer. Betametazon 12 mg intramusküler olarak 24 saat arayla iki doz halinde, 24 0/7 ile 33 6/7 haftalar arasında ve 7 gün içinde doğum bekleniyorsa fetal akciğer olgunlaşması için verilir; ancak steroidi tamamlamak uğruna maternal endikasyonlu doğum GECİKTİRİLMEZ. Ayrıca 32 haftadan önce doğum bekleniyorsa magnezyum sülfat fetal nöroproteksiyon amacıyla da endikedir; preeklampside verilen magnezyum bu iki amaca aynı anda hizmet eder. Bekleyen yönetim yalnızca sıkı seçim ölçütleri karşılanıyorsa ve merkezde uygun maternal-neonatal kaynak varsa uygulanır.
• Çoğul gebelik plasental kitleyi artırdığı için preeklampsi riskini belirgin biçimde yükseltir; ikiz ve daha üst düzey gebelikler yüksek riskli kabul edilir ve aspirin profilaksisi endikasyonu doğurur. Bu gebeliklerde tablo daha erken ve daha ağır seyredebilir; ayrıca doğumda büyük plasental kitlenin bir anda çıkması hacim kaymasını büyüttüğü için pulmoner ödem riski artar.
• Obez gebede risk artmıştır ve kan basıncı ölçümünün kendisi bir tuzağa dönüşür: kol çevresine göre küçük kalan manşon kan basıncını yanlış yüksek gösterir, dolayısıyla manşon genişliği kol çevresine uygun seçilmelidir. Ayrıca magnezyum sülfat dozunun SABİT olduğu ve kiloya göre artırılmadığı unutulmamalıdır; obez hastada yükleme dozunu büyütme refleksi doğrudan toksisiteye yol açar.
• Epilepsili gebede nöbet çıktığında iki tanı da mümkündür ve ayrım her zaman kesin yapılamaz. Bilinen epilepsi öyküsü eklampsiyi dışlamaz; kan basıncı, proteinüri ve laboratuvar bulguları değerlendirilmeli, şüphe sürüyorsa magnezyum sülfat başlanmalıdır — çünkü gereksiz magnezyumun zararı, atlanan eklampsinin zararının yanında küçük kalır. Hastanın antiepileptik tedavisi ayrıca sürdürülür.
• Kaynağı kısıtlı ortamda ve intravenöz infüzyon pompası bulunmadığında Pritchard rejimi (intramusküler magnezyum) geçerli bir seçenektir ve Dünya Sağlık Örgütü bu rejimi tam da bu koşullar için tanımlar. Magnezyumun hiç bulunmadığı yerde hastayı yalnızca diazepam veya fenitoinle tedavi etmek yerine, magnezyum bulunan bir merkeze sevk öncelikli hedeftir; Collaborative Eclampsia Trial bu iki ajanın magnezyuma açıkça yenildiğini göstermiştir.
• Pediyatrik ve geriyatrik popülasyon bu hastalık için tanım gereği geçerli değildir; buna karşılık ileri anne yaşı bilinen bir risk faktörüdür ve adolesan gebelik de nulliparite üzerinden riski taşır. Klinik olarak asıl "ikinci hasta" fetüstür: her maternal karar (antihipertansif dozu, doğum zamanlaması, steroid uygulaması) fetal iyilik hali ile birlikte tartılır. Ancak maternal ve fetal öncelikler çatıştığında annenin stabilizasyonu önce gelir, çünkü ölmüş ya da kritik bir anne fetüsü kurtaramaz.

İzlem planı

Akut dönemde magnezyum sülfat infüzyonu boyunca patellar refleks, solunum sayısı (dakikada en az 12 olmalı) ve idrar çıkışı (4 saatte en az 100 mL) düzenli olarak, en azından saat başı denetlenir ve kalsiyum glukonat yatak başında hazır tutulur. Kan basıncı ağır hipertansiyon sürerken 10-15 dakikada bir, hedefe ulaşıldıktan sonra seyrekleşen aralıklarla ölçülür.

Tam kan sayımı, karaciğer enzimleri, kreatinin ve LDH tablo bozuldukça, tipik olarak 6-12 saatte bir tekrarlanır; trombosit ve transaminaz trendi tek bir ölçüm değerinden çok daha bilgilendiricidir. Magnezyum sülfat doğumdan ya da son nöbetten sonra 24 saat boyunca sürdürülür.

Doğum sonrası kan basıncı tipik olarak 2. ile 5. günler arasında kötüleşir; yani hasta taburcu olduktan sonra zirve yapar. Bu nedenle ACOG, hipertansif gebelik geçiren kadınlarda ilk 72 saatte yatarak veya eşdeğer izlem, ardından taburculuğu izleyen 3-10. günler arasında (hasta semptomlu ise daha erken) kan basıncı ölçümü ve dokümante edilmiş bir kontrol önerir.

Taburculukta hastaya somut dönüş uyarıları verilmelidir: geçmeyen veya ağrı kesiciye yanıt vermeyen baş ağrısı, görme bulanıklığı ya da ışık çakmaları, sağ üst kadran veya epigastrik ağrı, nefes darlığı, ani ödem artışı, nöbet ve evde ölçülen 160/110 ve üzeri kan basıncı acil başvuru gerektirir. Hastaya doğum yapmış olmanın preeklampsiyi dışlamadığı, bu tablonun doğumdan 4 hafta sonrasına kadar ilk kez ortaya çıkabileceği açıkça anlatılmalıdır.

Ağrı kesici olarak nonsteroid antiinflamatuvarlar kullanılabilir; eski "hipertansif lohusada nonsteroid yasaktır" öğretisi terk edilmiştir. Uzun dönemde preeklampsi bir kardiyovasküler risk işaretleyicisidir.

Meta-analizler preeklampsi öyküsü olan kadınlarda kronik hipertansiyon riskinin yaklaşık üç kat (havuzlanmış rölatif risk 3,1; %95 güven aralığı 2,5-3,9), koroner kalp hastalığı riskinin yaklaşık iki kat (rölatif risk 2,28; %95 güven aralığı 1,87-2,78) ve serebrovasküler hastalık riskinin yaklaşık 1,8 kat (rölatif risk 1,76; %95 güven aralığı 1,43-2,21) arttığını göstermektedir; hipertansiyon riskindeki artış özellikle doğumu izleyen ilk 5 yılda belirgindir. Bu nedenle hasta yalnızca lohusalık kontrolüne değil, uzun süreli kan basıncı, lipid, kilo ve glisemi izlemine yönlendirilmeli ve bu gebelik öyküsü kardiyovasküler risk değerlendirmesinde kalıcı olarak kayıt altına alınmalıdır.

Sonraki gebelik için de plan yapılmalıdır: preeklampsi yaklaşık %25, eklampsi ise yaklaşık %2 oranında tekrarlar; yüksek riskli kabul edilen bu kadınlarda bir sonraki gebelikte 12. haftadan sonra, tercihen 16. haftadan önce başlanarak düşük doz aspirin profilaksisi endikedir.