Yara Bakimi + Tetanoz Profilaksisi

Genel bakış

Tetanoz, Clostridium tetani basilinin yara icinde anaerop ortamda cogalmasi ve tetanospazmin adli notoksini uretmesiyle ortaya cikan, kas rijiditesi ve spazmla seyreden akut bir intoksikasyon tablosudur; C. tetani sporlari toprakta, gaita ve pas gibi kontamine yuzeylerde bulunur, hastaligi yapan bakteri invazyonu degil ureyen bakterinin salgiladigi toksindir. Toksin once periferik sinir uclarindan alinip retrograd aksonal tasima ile omurilige ulasir, orada inhibitor internoronlardan glisin ve gama-aminobutirik asit salinimini engelleyerek motor noronlarin disinhibisyonuna yol acar; sonuc jeneralize kas rijiditesi ve agrili spazmlardir.

Kuluçka süresi ortalama 8 gun olup 1-21 gun arasinda degisir; yara santral sinir sistemine ne kadar yakinsa kuluçka o kadar kisa ve klinik tablo o kadar agir seyreder. Ilk bulgu tipik olarak trismustir (cene kaslarinin kilitlenmesi), bunu boyun sertligi, yutma guclugu ve karin duvari rijiditesi izler; ilerleyen olguda risus sardonicus (sabit gulumser yuz ifadesi) ve opistotonus (govdenin arkaya kavis yapmasi) gorulur.

Jeneralize tetanozda hastaligin basindan yaklasik bir hafta sonra otonom sinir sistemi tutulumu eklenir: labil kan basinci, tasikardi, asiri terleme ve artmis katekolamin salinimi gorulur; bu otonom disfonksiyon mortalitenin en onemli belirleyicilerinden biridir. Hastane yatisi gerektiren jeneralize tetanozda bildirilen olum orani seride %20-70 arasinda degisir; kisa kuluçka suresi, erken otonom tutulum, cok genc veya ileri yas daha agir seyir ve daha yuksek mortalite ile iliskilidir.

Yara bakiminin temel omurgasi uc adimdir: (1) bol irrigasyon - coklu randomize calisma ve bunlarin meta-analizleri, basit travmatik yaralarda musluk suyunun serum fizyolojige gore enfeksiyon oraninda daha kotu sonuc vermedigini gostermistir; Cochrane derlemesindeki toplu analizde eriskin yaralarinda musluk suyu lehine bir egilim bile izlenmistir (rolatif risk yaklasik 0,66), bu nedenle musluk suyu serum fizyolojige esdeger kabul edilir; agir kontamine yarada bol izotonik veya temiz su ile orta basinc (yaklasik 5-15 psi, en sik atif edilen deger 7-8 psi) kullanilir, cunku 15 psi uzerindeki basinc doku hasari yapar ve bakteriyi dokunun derinine iterek enfeksiyon riskini artirabilir; (2) tum canlansiz dokunun ve yabanci cismin cerrahi debridmani, cunku nekrotik doku ve yabanci cisim anaerop ortam yaratarak hem C. tetani hem diger patojenlerin uremesini kolaylastirir; (3) KAPAMA KARARI - temiz, iyi vaskülarize, 6 saatten kisa sureli yuzeyel yaralar birincil kapatilabilir, kontamine/ezik/delici/isirik veya 6 saatten uzun sureli yaralar ise acik birakilip 48-72 saat sonra gecikmeli birincil kapama icin yeniden degerlendirilir; erken kapama bu protokolde en sik yapilan ve en agir sonucu olan hatadir. Tetanoz profilaksisi yaranin tipine (temiz-minor veya tetanoza-yatkin) ve hastanin asi durumuna gore verilir; antibiyotik tetanoz olusumunu onlemez, cunku hastaligi yapan toksin uretimidir, invazif enfeksiyon degildir.

Kuduz maruziyeti varsa (isirik, mukoza veya acik yaraya salya temasi), yara su ve sabunla en az 15 dakika yikanmalidir; Dunya Saglik Orgutu Kategori II (kanamasiz siyrik/cizik) yalniz asi, Kategori III (kanamali isirik, mukoza temasi, coklu veya derin yara) ise asi ile birlikte kuduz immunglobulininin (RIG) yaranin icine ve cevresine infiltrasyonunu gerektirir; bu profilaksi geciktirilmemelidir.

Düşünülmesi gerekenler

• Basit temiz laserasyon, dusuk enfeksiyon riski tasir ve iyi vaskülarize kenarlari olan 6 saatten kisa sureli yarada birincil kapama uygundur.
• Kontamine veya ezik yara, toprak-gaita-salya bulasigi ya da doku ezilmesi tasidigi icin gecikmeli birincil kapama ve tetanoz/antibiyotik profilaksisi gerektirir.
• Delici yara, dis gorunumu kucuk olsa da derin yapilari ve olasi yabanci cismi sakladigi icin goruntuleme ve daha genis eksplorasyon gerektirir; gozden kacarsa osteomiyelit riski dogar.
• Isirik yarasi (kedi, kopek veya insan kaynakli), Pasteurella multocida ve Eikenella corrodens gibi ozgul patojenlerle enfekte olabilir ve her zaman kuduz maruziyeti sorgusu gerektirir.
• Crush sendromu ve rabdomiyoliz, ezilen kas dokusunun yikilmasiyla ortaya cikar; koyu renkli idrar, hiperkalemi ve yukselmis kreatin kinaz ile kendini belli eder ve akut bobrek hasarina ilerleyebilir.
• Acik kirik ile tendon-damar-sinir yaralanmasi, yara altinda kemik aciga cikmasi, nabiz kaybi veya motor-duyusal defisit ile fark edilir ve acil cerrahi mudahale gerektirir.
• Nekrotizan yumusak doku enfeksiyonu, muayene bulgusuyla orantisiz siddette agri, hizla yayilan eritem, krepitasyon veya cilt renginde koyulasma ile kendini gosterir ve saatler icinde cerrahi debridman gerektiren bir cerrahi acildir.
• Erken lokal veya jeneralize tetanoz, trismus (cene kilitlenmesi), yutma guclugu ve kas rijiditesi ile baslar; bu bulgular gorulduyse hasta yogun bakim gerektiren bir noro-toksik acil olarak ele alinmalidir.
• Sellulit ve basit yumusak doku enfeksiyonu, yaranin cevresinde sinirlari belirsiz eritem, sicaklik artisi ve hassasiyetle seyreder; nekrotizan enfeksiyondan farkli olarak agri muayene bulgusuyla oranlidir ve hizli ilerleme gostermez.
• Yabanci cisim retansiyonu, yara gorunurde iyilesse bile kalici agri, tekrarlayan drenaj veya gecikmis iyilesme ile kendini belli edebilir; goruntuleme (grafi veya ultrason) ile arastirilmalidir.

Neden önemli?

Tetanoz profilaksisi tablosu CDC/ACIP (MMWR 2020;69(3):77-83) ve T.C. Saglik Bakanligi yara yonetimi semasiyla uyumludur:

TEMIZ-MINOR yarada asi oykusu 3 dozdan az veya bilinmiyorsa Td/Tdap yapilir ve TIG verilmez; asi oykusu 3 doz veya uzeriyse ve son dozdan bu yana 10 yil veya daha fazla gecmisse Td/Tdap yapilir, 10 yildan az sure gectiyse hicbir mudahale gerekmez; temiz-minor yarada TIG hicbir kosulda endike degildir. TETANOZA-YATKIN yarada (kirli, toprak-gaita-salya bulasikli, delici, ezik, yanik, donma, avulsiyon, nekrotik doku iceren veya 6 saatten uzun sureli) asi oykusu 3 dozdan az veya bilinmiyorsa Td/Tdap ile birlikte TIG uygulanir; asi oykusu 3 doz veya uzeriyse ve son dozdan bu yana 5 yil veya daha fazla gecmisse yalniz Td/Tdap yapilir (TIG gerekmez), 5 yildan az sure gectiyse hicbir mudahale gerekmez.

ACIP, HIV enfeksiyonu veya konjenital immun yetmezlik, lösemi, lenfoma, aplastik anemi, generalize malignite ya da alkilleyici ajan/antimetabolit/radyasyon/kortikosteroid tedavisi nedeniyle agir immun yetmezligi olan hastalarda tetanoza-yatkin yarada (kontamine minor yara dahil) asi oykusunden bagimsiz olarak TIG verilmesini onermektedir, cunku bu hastalarda asiya karsi olusan antikor yaniti guvenilir degildir. TIG ve asi ayni seansta gerekliyse ayri sirinç ve ayri anatomik bolgeye uygulanir; ayni sirinjda karistirmak asinin etkinligini notralize eder.

Standart profilaktik TIG dozu 250 IU IM'dir; CDC Pink Book agir kontaminasyon veya belirgin gecikme durumunda 500 IU'ya kadar cikilabilecegini belirtir, pratikte 250 IU standart doz olarak kalir. Cocukta da kilo-bazli 4 IU/kg hesabi yerine tam 250 IU flakon onerilir, cunku toksin miktari hastanin vucut agirligina gore degismez ve kg-bazli hesap kucuk cocukta yetersiz doz uretebilir.

Antibiyotik profilaksisi konusunda kanit acik ve tutarlidir: basit el laserasyonlarinda antibiyotik profilaksisi ile plasebo veya profilaksisiz izlem arasinda enfeksiyon oraninda anlamli fark bulunmamistir ve bir meta-analiz basit, isirik-disi yaralarda sistemik antibiyotik profilaksisinin fayda saglamadigini gostermistir; bu nedenle rutin basit laserasyonda antibiyotik profilaksisi onerilmez, enfeksiyon onlemenin esasi yeterli irrigasyon, debridman, yabanci cisim cikarma ve dogru kapama teknigidir. Isirik yaralarinda tablo farklidir:

2001 tarihli bir Cochrane derlemesi kopek ve kedi isiriklarinda genel olarak profilaktik antibiyotigin enfeksiyon oranini azaltmadigini, ancak insan isiriklarinda ve el/parmak bolgesindeki memeli isiriklarinda anlamli azalma sagladigini (bu alt grupta bir enfeksiyonu onlemek icin tedavi edilmesi gereken hasta sayisi yaklasik 4) bulmustur; bu yuzden protokol antibiyotik profilaksisini yalniz yuksek-riskli yara ve hastalarda (isirik, el-yuz-ayak bolgesi, delici yara, agir kontamine/ezik, gecikmis basvuru, immunsupresyon, diyabet) onermektedir. Ilk tercih amoksisilin-klavulanattir, cunku Pasteurella multocida, anaerop flora ve stafilokoklari birlikte kapsar; Turkiye de yuksek kinolon ve makrolid/TMP-SMX direnci nedeniyle bu ajanlar ampirik ilk secim olarak onerilmez, beta-laktam alerjisinde secenek olarak yetiskinde moksifloksasin veya TMP-SMX ile metronidazol kombinasyonu yerel duyarlilik verisine gore kullanilir.

Yara irrigasyonunda da benzer bir kanit degisimi vardir: coklu merkezli randomize calismalar ve bunlarin meta-analizleri musluk suyu ile serum fizyolojik arasinda enfeksiyon oraninda klinik olarak onemli bir fark olmadigini gostermistir; bu nedenle kaynak sinirli ortamlarda (deprem, saha) temiz musluk suyu serum fizyolojik yerine gecerli bir alternatif olarak kabul edilir, eski ogreti olan yalniz steril serum fizyolojik kullanilmasi zorunlulugu artik desteklenmemektedir.

Kritik komplikasyonlar

• Yara enfeksiyonu ve sellulit, uygun irrigasyon ve debridman yapilmayan kontamine yaralarda gelisir; kizariklik, isi artisi ve akinti ile fark edilir, klinik siddete gore lokal yara bakimi veya sistemik antibiyotikle tedavi edilir.
• Nekrotizan yumusak doku enfeksiyonu, muayene bulgusuyla orantisiz agri ve hizla ilerleyen sistemik toksisiteyle kendini gosterir; taniyi koyar koymaz acil cerrahi debridman ve genis spektrumlu ampirik antibiyotik baslanmalidir, gecikme mortaliteyi belirgin artirir.
• Crush sendromu ve rabdomiyoliz, ezilen kas dokusundan miyoglobin salinimiyla gelisir; koyu idrar, hiperkalemi ve yukselmis kreatin kinazla tanınır, agresif intravenoz sivi resüsitasyonu ve gerekirse alkali diürez veya diyaliz ile yonetilir.
• Jeneralize tetanozda laringospazm ve solunum yetmezligi, spazmlarin solunum kaslarini ve glottisi tutmasiyla gelisir; hava yolu guvenligi tehdit altindaysa erken entubasyon veya trakeostomi ve mekanik ventilasyon gerekir.
• Tetanozda otonom sinir sistemi disfonksiyonu, labil kan basinci, tasikardi ve asiri terlemeyle ortaya cikar ve mortalitenin en onemli nedenlerinden biridir; yonetiminde magnezyum sulfat infuzyonu ve labetalol gibi kombine alfa-beta blokerler kullanilir, salt beta bloker kullanimi paradoksal hipertansiyona yol acabileceginden tercih edilmez.
• Uzun sureli jeneralize spazmlar sirasinda vertebra ve uzun kemik kiriklari olusabilir; siddetli spazmi olan hastalarda benzodiazepin dozu yetersiz kaldiginda nöromuskuler blokaj ve mekanik ventilasyon gerekebilir.
• Tetanoz immunglobulini uygulamasina bagli olarak nadiren anaflaksi gelisebilir; at kaynakli antitoksin kullaniliyorsa serum hastaligi riski insan kaynakli TIG ye gore belirgin daha yuksektir ve uygulama oncesi deri testi gerekir.
• Amoksisilin-klavulanat gibi profilaktik antibiyotiklere bagli olarak ishal, bulanti ve nadiren Clostridioides difficile iliskili kolit gelisebilir; uzun sureli veya tekrarlayan kullanimda bu risk artar.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Gebelikte tetanoz profilaksisinde Td yerine Tdap tercih edilir ve ACIP her gebelikte, onceki Tdap oykusunden bagimsiz olarak bir doz Tdap uygulanmasini onerir; maternal antikorlarin plasenta yoluyla bebege en yuksek oranda gecmesi icin ideal uygulama zamani gebeligin 27-36. haftalari arasidir, ancak yara nedeniyle gerekiyorsa gebeligin herhangi bir doneminde uygulanabilir.
• Yedi yasindan kucuk cocuklarda tetanoz aşisi olarak Td veya Tdap degil, yasa uygun DTaP/DaBT verilir, cunku bu yas grubunda bogmaca antijeni tam doz olarak icerilmelidir; Td/Tdap verilmesi bu protokolde en sik gorulen doz-secim hatasidir.
• Agir immun yetmezligi olan hastalarda (HIV enfeksiyonu, konjenital immun yetmezlik, lösemi/lenfoma, alkilleyici ajan veya yuksek doz kortikosteroid tedavisi alanlar) tetanoza-yatkin yarada asi oykusu tam olsa bile TIG verilir, cunku bu hastalarda asiya karsi antikor yaniti guvenilir sekilde olusmayabilir.
• Ileri yasta tetanoz gelisirse otonom disfonksiyon ve komplikasyon riski daha yuksektir ve mortalite genc eriskinlere gore belirgin artar; bu nedenle yasli hastada asi kaydinin dogrulanmasi ve rapel eksikliginin tamamlanmasi ozellikle onemlidir.
• Diyabetik hastalarda ve periferik damar hastaligi olanlarda yara iyilesmesi yavaslar ve enfeksiyon riski artar; bu hasta grubu, basit yarada bile antibiyotik profilaksisi dusunulmesi gereken yuksek-riskli grup icinde sayilir.
• Kuduz post-maruziyet profilaksisi alan gebe kadinlarda hem asi hem immunglobulin uygulamasi guvenli kabul edilir ve gebelik nedeniyle profilaksi geciktirilmemeli veya ertelenmemelidir.
• Bobrek yetmezligi olan hastalarda tetanoz asisi ve TIG dozunda herhangi bir ayarlama gerekmez, cunku her iki urun de renal yolla elimine edilmez; ancak amoksisilin-klavulanat gibi profilaktik antibiyotiklerin dozu kreatinin klirensine gore ayarlanmalidir.

İzlem planı

Kontamine veya gecikmeli-kapama uygulanan yaralar 48-72 saat icinde tekrar degerlendirilmelidir; enfeksiyon bulgusu yoksa gecikmeli birincil kapama yapilir, enfeksiyon bulgusu varsa tekrar debridman ve gerekiyorsa antibiyotik tedavisi baslanir. Hastaya kizariklik, isi artisi, pürülan akinti, artan agri ve atesin bir enfeksiyon isareti oldugu, bu bulgular gelistiginde ayni gun geri basvurmasi gerektigi anlatilmalidir.

Ayrica hastaya, tetanoz kuluçka suresinin gunler ile 3 hafta arasinda degisebildigi ve cene kilitlenmesi, yutma guclugu veya kas spazmi gibi bulgular ortaya cikarsa gecikmeden acil servise donmesi gerektigi ogretilmelidir. Primer tetanoz asi serisi eksikse (0, 1. ay, 6-12. ay semasi) serinin tamamlanmasi icin aile hekimligine veya asi merkezine yonlendirme yapilmali ve uygulanan her rapel doz asi karnesine kaydedilmelidir.

Kuduz profilaksisi baslandiysa asi takvimi (Gun 0, 3, 7 ve 14; agir immunsupresede ek doz) ve gerekiyorsa immunglobulin uygulamasinin tamamlandigindan emin olunmali, hasta serinin bir dozunu bile atlamamasi konusunda uyarilmalidir. Ezilme yaralanmasi olan hastalarda idrar renginde koyulasma, idrar miktarinda azalma veya kas agrisinda artis olursa derhal basvurmasi gerektigi soylenmeli, boyle bir oyku ile basvuran hastada kreatin kinaz ve boobrek fonksiyonlari kontrol edilmelidir.

Tetanoz kliniği gelisen veya guclu supheli olgu yogun bakim takibi gerektirir; bu hastalarda spazm ve rijidite kontrolu haftalarca surebilir, uzun sureli yatis sonrasi rehabilitasyon ve fizik tedavi ihtiyaci ortaya cikabilir.