GHB / GBL avvelenamento

Panoramica

Gama-hydroxybutureate (GHB) è un acido ad olio a catena corta che è un neurotrasmettitore endogeno e stampa forte sistema nervoso centrale dall'esterno; gama-bütirolakton (GBL) e 1,4-butanediolo forma lo stesso quadro clinico per trasformare rapidamente in GHB nel corpo. Queste sostanze sono utilizzate per scopi anabolizzanti in medicina e bodybuilding, che facilita 'droga parziale', attacco sessuale scopo.

GHB in Patofizyology avverte l'agonista parziale del recettore GABA-B alla sua bassa dose quando si collega al proprio recettore di sé (recettore GHB); inoltre, contribuisce alla formazione di GABA durante il suo metabolismo e questi due meccanismi portano alla sedazione, depressione respiratoria e coma, a seconda della dose. L'effetto di solito inizia a 5-15 minuti, il livello del plasma di picco è raggiunto 25-60 minuti, l'emivita è breve (circa 20-60 minuti) e la gran parte della dose è completamente eliminata in 4-8 ore, questo farmacocinetico spiega che il paziente sveglia ANI e SPONTAN in poche ore senza coma profondo.

Il caratteristico quadro clinico è koma profondo, depressione respiratoria, sinus bradikardisi (in circa tre delle femmine), movimenti myoxoloneus/nöbet-benzeri, vomito e ipotermo mite; risposta breve con l'avvertimento del paziente, ed è tipico che la scala koma di Glasgow può scorrere da 3 a 14 in minuti. La finestra terapeutica è stretta: a bassa dose (circa 10 mg/kg) mentre si osserva l'ampnesia e l'euforia, i bradikardi, la depressione respiratoria e il coma si verifica ad una dose di circa 50 mg/kg.

Un co-injestan, come l'alcol o l'oppioide, estende significativamente sia la profondità del coma rallentando il metabolismo del GHB e aumentando l'effetto soppressore; in una parte importante dei casi (circa tre) l'associazione alcolica. Non vi è alcun antidoto specifico e non si trasforma in flumazenil GHB con naloxone, quindi la gestione è in gran parte supporto, e la protezione delle vie aeree si basa su misura di aspirazione, ossigeno e monitorizzazione ravvicinata.

La diagnosi è principalmente clinica perché la routine GHB è invisibile nei pannelli di screening della tossicologia dell'urina e ha una breve finestra di rilevamento di circa 6 ore in siero, circa 12 ore in urina; se il campione forense è richiesto, presto e il tempo dovrebbe essere documentato. In utente cronico e intensivo, taglio improvviso, delirio e instabilità autonomica, la sindrome da privazione minacciata di vita può portare.

Considerazioni principali

• Opioid imita la coesione GHB con overdose, depressione respiratoria e miosi della testa dell'ago; la risposta distintiva data al punto di distinzione naloxsona, perché GHB non risponde alla naloxsona. La miostasi in GHB è di solito assente o leggera.
• Altri avvelenamenti sedativi-inotici (benzodiazepina, barbiturato) fanno la pressione della coscienza, ma non mostrano la caratteristica paternina ani-spontanea di GHB; il koma è tipicamente più lungo e guarda senza fluttuazioni.
• L'entossicazione dell'etanolo e gli alcoli tossici (metanolo, glicole etilene) fanno una pressione simile della coscienza; aumento degli alcoli tossici, anione acidosi metabolica aperta e osmolare non sono visti e si distinguono in GHB aperto. Ethanol è anche spesso un co-injestan GHB.
• L'ipoglicemia può fare la perdita improvvisa di coscienza e convulsioni; come in ogni paziente concomitante, lo zucchero nel sangue capillare deve essere misurato rapidamente, perché è una causa terapeutica e irreversibile.
• Dopo la morte (postiktal) la pressione della coscienza può imitare il coma GHB; le convulsioni nella storia distinguono il morso della lingua e le intimidazioni urinarie e non l'apertura graduale della coscienza come nel GHB.
• Evento serebrovascolare (ictus iskemico, sanguinamento intracranico) o trauma cranico conduce la pressione della coscienza; se c'è defisitite neurologica focale, durezza encefalo o bulgo trauma, e il cervello dovrebbe mostrare se il comitato dura più a lungo del previsto.
• L'avvelenamento da carbonio rende la pressione e il mal di testa della coscienza; la storia dell'ambiente distingue la misura del riscaldatore, del fuoco) e della carboemoglobina, perché l'ossimetro di impulso può leggere il normale sbagliato.
• L'encefalopatia ipoossica-iskemica si verifica dopo prolungata depressione respiratoria o arresto cardiaco; anche se l'ossigenazione è appiattita, la coscienza non è aperta e il risveglio nella finestra di 4-8 ore prevista.
• L'encefalopatia di Wernicke e l'infezione centrale (menenjit/ensefalit) fanno anche il cambiamento di coscienza; deve essere considerato in presenza di febbre, encefalo o oftalmoplegia e non deve essere assunto nella diagnosi di GHB.

Perché è importante?

I principi di gestione dell'avvelenamento GHB nascono dalla breve emivita della sostanza e dall'assenza di specifico antidoto. La caratteristica della culla è che con una breve emivita, anche se profonda coma, la maggior parte dei pazienti si svegliano pieni e improvvisi in poche ore, il che rende possibile evitare inutili intubazioni.

Il picco più potente di questo approccio è il lavoro di servizio di emergenza di van Helmond e Gresnigt (Eur J Emerg Med 2020): con la gestione delle compagnie aeree conservatrici (senza essere fatto) seguita dai pazienti cooperati GHB/GBL, circa 1.4%,4, majör avver incidente è stato 2,4%, polmonite aspirazione o morte non sono stati segnalati. Pertanto, la bassa scala koma di Glasgow non è l'indicazione del polso per singolo; la decisione dovrebbe essere basata sulla protezione del riflesso della compagnia aerea protettiva, sulla sufficiente ossigenazione e ventilazione e sul rischio di aspirazione.

Questa è una deviazione consapevole dal tradizionale insegnamento di ingestione di routine a causa del basso GKS del concomitante e si applica al paziente che non è un co-injestane, monitorabile. L'antidoto è la perdita di tempo:

GHB non torna a oppioidi antagonisti naloxson e benzodiazepina antagonista flumazenil GHB come agisce sul proprio recettore di auto e GABA-B recettore; naloxson è solo ampiamente provato nella possibilità di co-injestane oppioide, flumazenil non è raccomandato perché può ridurre la soglia di convulsione del terreno. La decontaminazione gastrointestinale (carbone attivo, lavaggi gastrici) è utile e non consigliata a causa del rischio di aspirazione creato da un rapido assorbimento e da una pressione precoce della coscienza.

Bradikardi e ipotensione lieve è spesso benigna; bradikardi raramente richiede atropina e ipotensione spesso rispondono al liquido cristallino. La comea, che non si sveglia nella finestra prevista di 2012-8 ore, dovrebbe considerare l'assunzione di co-injestan o la diagnosi alternativa.

La deprivazione che si verifica nell'utente cronico è la benzodiazepina di prima scelta, in quanto assomiglia a una privazione clinica dell'alcol; dosi elevate in fenomeno grave e refrattario, e adjuvans come oblofen agonista GABA-B, barbiturato (fenobarbital/pentobarbital), propofol o dansmedetomidin può essere richiesta. In questo campo non esiste un protocollo formale di disintossicazione basato su prove randomizzate; le raccomandazioni si basano su serie di fenomeni e sull'opinione degli esperti e questa incertezza dovrebbe essere chiaramente nota.

Alcuni paesi (UK) hanno cominciato a suggerire che le attuali guide di trattamento della dipendenza sono iniziati a far fronte alla combinazione di oblofen e diazepam; è una serie di fenomeni incontrollati che copre il paziente con 19 GHB/GBL tossicodipendenti di memoria e amici (Addiction 2011; 10 mg di baklofene vibrated diazepamla detox è stato applicato al giorno, e nessun paziente viene trapiantato a livello casuale La stessa dose di leglofene (10 mg tre volte al giorno), è descritta in un singolo paziente senza refrattarie. Solo la titrusione benzodiazepina nel paziente utilizzando GHB a basso livello è spesso descritta come un approccio preferito in alcuni centri di ricarica con GHB farmaceutico nel paziente utilizzando livelli intensivi e elevati, che si basa sull'esperienza aziendale e non è applicabile in ogni centro.

Complicanze critiche

• Depressione respiratoria e apnea è la complicazione più frequente e più mortale del coma GHB; è noto per il monitoraggio seriale del numero respiratorio e della saturazione, e l'ossigeno è gestito dalla ventilazione del pallone-maske quando necessario e l'intubazione nel caso selezionato.
• L'aspirazione pnömonitis e polmonite si sviluppa a causa del vomito frequente in GHB e del fatto che la coscienza è stampata; i suoni respiratori diminuiti sono noti per l'infiltrazione in ipossia e grafo polmonare. Laterale (recupero) è ridotto il rischio con la posizione e la misura di aspirazione, se c'è il supporto di trattamento e indicazioni, antibiotico è dato.
• Durante il risveglio, l'agitazione, il deltridio e il sequestro-benzeri movimenti mioclonici possono essere visti; questo spesso comporta il rischio di lesioni e auto-aggresione ed è gestito da benzodiazepina, che viene vibrato quando necessario.
• Bradikardi e ipotensione lieve sono spesso visti ma è per lo più benigno; emodinamica significativamente bradikardi è sintomatica, con atropina, l'ipotensione è trattata con liquido cristallino. Raramente blocco di ramo e molto raramente segnalato arresto cardiaco.
• L'ipotermia può svilupparsi a causa di una maggiore pressione della coscienza e dell'esposizione ambientale; la temperatura corporea deve essere misurata e corretta dal riscaldamento passivo/attivo.
• La Rabdomiolisi può svilupparsi a causa di inattività prolungata e di agitazione probabile; è conosciuta per il dolore muscolare, l'urina di colore scuro e la chinasi di creatina elevata, è governata dalla rianimazione liquida e dalla protezione renale.
• La grave sindrome di privazione nell'utente cronico è una complicazione che minaccia la vita; delirio, grave instabilità autonoma e convulsioni, alto-doz benzodiazepina e assistenza intensiva. Nel caso di Refractory, viene aggiunto barbiturate, oblofen o propofol adjuvanic; nei casi più resistenti, tiyopental o pentobarbitalle indotto profondo koma recuperante è descritto come trattamento e richiede un monitoraggio intensivo continuo della cura con protezione aerea avanzata.
• Come complicazione iyatrogenica, intubazione non necessaria, rischi associati a ventilatori e aspirazione attaccata alla decontaminazione gastrointestinale inutilizzabile può essere considerato; gestione selettiva delle compagnie aeree e decontaminazione evitare questi rischi.

Considerazioni speciali

• Non c'è una guida basata sulle prove per la gestione delle privazioni nelle donne dipendenti da gravidanza e GHB; i risultati di successo sono stati segnalati con diazepam in caso di notifiche. Baklofen può passare la placenta e deve essere seguito vicino al neonato come riportato in esposizione intrauterina (estensiva postur, inquietudine); la gestione deve essere eseguita in centro molto disciplinato e esperto.
• L'esposizione nel fenomeno pediatrico è principalmente l'abuso di assunzione di incidenti o adölesanda; i principi di sostegno sono come nell'accesso e l'indicazione dell'intubazione è selettiva, il basso livello di coscienza non è sufficiente da solo. L'attrezzatura aerea e le dosi di droga sono impostati in base al peso; myoxoloneus è spesso dato da tremante a causa del rischio di spalle spontanee e depressione respiratoria benzodiazepina.
• Una diminuzione della riserva fisiologica nel paziente geriatrico, accompagnata da malattie cardiopolmonari e depressione respiratoria polifarmasi; così come la bassa sorveglianza delle soglie e l'attenta valutazione delle compagnie aeree, dal momento che la finestra di rilevamento di GHB può essere distanziata negli anziani.
• Nel paziente con un co-injestan, come l'alcol o l'oppiaceo, 4-8 ore di finestra, che dovrebbe venire, può essere pronunciato; in questo gruppo, il paziente può effettivamente essere esteso al co-injestan non da GHB, in modo che l'approccio della compagnia aerea conservatrice dovrebbe essere applicato più prudente e rivalutato alla diagnosi alternativa.
• Nel fallimento epatico, GBL GHB e 1.4-butanediol precursori con gli enzimi epatici (compresa l'idrogenasi) conversione e la durata dell'effetto può essere distorta dal metabolismo GHB; l'osservazione più lunga è appropriata in questi pazienti.
• Nel paziente che può essere una vittima di attacchi sessuali, GHB dovrebbe essere preso in una breve finestra di rilevamento a causa di urina e campione di sangue presto, documentato il tempo; catena scientifica-medica dovrebbe essere protetta e fornito la valutazione di sicurezza con supporto psicosociale. La routine GHB dovrebbe essere richiesta speciale se non appare nel pannello tossicologico.
• Per tempo intensivo e lungo, la deprivazione del paziente che utilizza GHB richiede un osservatore significativamente più pesante rispetto al paziente che utilizza un livello basso, e una dose più elevata richiedono una maggiore vigilanza con benzodiazepina; alcuni centri preferiscono l'approccio di ricarica controllato con GHB farmaceutico in questo gruppo, ma questa è un'applicazione basata sull'esperienza aziendale e non è applicabile in ogni centro.

Piano di follow-up

Valutare il livello di coscienza, il numero di vie respiratorie e scacchi nel servizio di emergenza come una serie; il paziente dovrebbe tornare alla base nella finestra di 4-8 ore prevista. Rivalutare questa finestra o komada co-injestan approfondito (alkol, oppioide, benzodiazepina), trauma cranico, danno ipoxico-iskemico o diagnosi alternativa, e quando necessario l'imaging kranial è desiderato.

Il paziente deve essere avvisato per la bara, per proteggere l'aria, le vie respiratorie ed emodinami deve essere stabile, l'avvelenamento del co-injestan deve essere escluso e in un ambiente sicuro. Fare la sicurezza e la valutazione psicosociale prima dello scarico; prendere i primi esempi forensi nella possibilità di attacco sessuale e organizzare il supporto delle vittime.

Il paziente e la vicinanza possono essere fatali quando GHB è combinato con l'alcol e altri soppressori del sistema nervoso centrale, dire che la finestra di dose-out è molto stretta, e avverte la coscienza di tornare immediatamente se è offuscato, potere respiratorio o svenimento di nuovo. Informa l'utente cronico e intensivo per quanto riguarda il rischio di privazione; i sintomi di privazione dovrebbero iniziare a 1-6 ore e essere riconosciuti presto come 3-21 giorni, in casi gravi, il paziente dovrebbe essere diretto a cure intensive e quindi il monitoraggio psichiatrico con terapia di dipendenza.

Opinione con UZEM (National Toxic Advisory Center, 114) in tutti i casi di sospetto o pesante.