Parakuat (Paraquat) Avvelenamento

Panoramica

Parakuat (1,1-dimetil-4,4-bipyridineium) è un erbite bipiridilico ampiamente usato, e trasporta l'alta mortalità quando preso attraverso la bocca; soprattutto nelle aree in cui l'uso agricolo è denso (come Sri Lanka, Cina, Corea). La tossicità è spiegata dal ciclo di redox intracellulare: il parakuate rigenera di nuovo con enzimi dipendenti NADPH, il superossido e altre specie di ossigeno reagente vengono prodotte durante questo ciclo; la conseguente perossidazione dei lipidi e la deplezione NADPH cellulare porta alla morte cellulare.

Poiché questo meccanismo radicale dipende dall'ossigeno, SUPLEMENTAL READY aumenta la tossicità e non deve essere di routine; questa è una trappola inversa, parakuata-specifica e classica, che è il riflesso generale della medicina avvelenante (iossiemia). Ci sono anche supporto per i dati umani a questo principio:

416 malattie eseguite in quattro ospedali di Taiwan erano molto basati retrospettivo studio coorte, ossigeno SpO2 è stato trovato nel gruppo di ossigeno liberale (82 pazienti) mortalità generale nel gruppo di ossigeno liberale (87,8%, mentre l'ossigeno da solo cade sotto SpO2 90% (334 pazienti) mortalità 90%,73.7 (p=0,007), il tasso di probabilità di fiducia dell'intervallo di ossigeno liberale 5.97 volte per l'analisi di mortalità La crociera clinica dipende dalla quantità e dalla concentrazione impiegata: ore in grandi volumi o acquisti ad alta concentrazione, danni gastrointestinali corrosivi in giorni, insufficienza renale epatica acuta e collazione circolatoria, ed è spesso seguita da una crociera mortale; se il paziente in acquisti moderati appariva stabile inizialmente, poi in luce di giorni, e si sviluppa per lo più fibrosi polmonare irreversibile. Il paracuato si accumula attivamente sui livelli del plasma attraverso i sistemi portanti della poliammina nel tessuto polmonare, il che spiega perché il polmone è l'organo più gravemente danneggiato.

Il test di ditionite del sodio dell'urina nella diagnosi è un importante strumento di testa del letto: un riduttore radicale blu-verde nell'ambiente alcalino può mostrare fino a 1 microgram/mL livello in uso clinico, e circa il 90% del paracuato ricevuto è più alto che invariato con l'urina entro 12-24 ore; il tempo di negativizzazione del test porta anche la conoscenza prognostica, è stato associato a circa71 sensibilità e 75% specificità per la morte, fino a 34,5 ore negative. Non esiste un antidoto collaudato; la gestione si basa sulla decontaminazione precoce, sulla restrizione dell'ossigeno, sulla manutenzione e sulla classificazione dei rischi di prognosi.

Oltre all'assunzione attraverso la bocca acuta, il contatto con la pelle compromessa a lungo termine o integrità con soluzione concentrata può anche portare alla tossicità sistemica; corrispondentemente, l'esposizione professionale cronica dalla pelle intassa indica un assorbimento più lento e non deve essere confuso con la tabella fulminana in assunzione orale acuta. 95 1.69 21.05 71

Considerazioni principali

• L'avvelenamento del dicuato è danneggiato da un ciclo di redox radicale libero simile ad un altro erbicite bipiridile, ma la fibrosi polmonare è meno pronunciata, dal momento che è attivamente accumulata nel polmone, e invece di arresto neurologico (encefalopatia del cervello) può essere in prima linea di insufficienza renale.
• L'assunzione di sostanza corrosiva (acido o alcali) dà un quadro clinico che si sovrappone con paracuato in termini di ustione esofagogastrica e disfagia; ma in acquisti corrosivi, parakuata non è visto nella specifica fibrosi polmonare ritardata e si distingue per la valutazione endoscopica.
• L'avvelenamento del parasetamolo può anche portare a insufficienza epatica acuta, ma non rende la ritenzione polmonare e cancella la diagnosi del livello del parasetamolo del plasma secondo il nomogramma di Rumack-Matthew.
• l'assunzione di alcol tossici come il glicole etilene o il metanolo può essere il benzene parakuata con l'acidosi metabolica aperta ad alta anione e l'insufficienza renale acuta; ma in questo gruppo, l'alto osmolare si distingue per cristallizzazione oxalat o neuropatica in metanolo.
• La sepsi può imitare l'avvelenamento avanzato del paracuato di fase in termini di shock asettico e insufficienza multiorgano, ipotensione e arrestulum multiorgan; ma l'assenza della storia della ricezione, un focus di infezione pronunciato e la cultura positiva o l'alta procalcitonina supporta questa diagnosi.
• La fibrosi polmonare, legata ad altri farmaci o agenti come la tossicità di Amiodaron o la polmonite da radiazione, può essere mescolata con l'arresto polmonare tardivo del paracuato nel corso cronico; ma in questi pazienti non vi è alcuna caratteristica storia di aspirazione acuta e ha accompagnato insufficienza renale/carcer acuta.
• L'avvelenamento da ferro acuto può anche danneggiare l'organo multi- e l'acidosi metabolica con mezzi radicali liberi; ma nel primo periodo di ferro, l'emorragia gastrointestinale pronunciata è in primo piano, e risponde alla chelazione di deferoxamine con livello di ferro siero.
• L'assunzione di erbicite a base di glyfosate può formare una forma simile di applicazione in termini di irritazione gastrointestinale e talvolta disfunzione renale; ma non c'è equivalente a questa avvelenamento del principio di evitare la fibrosi polmonare e ossigeno parakuata-specifici della glicosida.

Perché è importante?

La classificazione del trattamento si basa sulla patogenicologia e sulle prove presenti. In primo luogo, dal momento che non c'è antidoto e l'assorbimento è veloce, precoce decontaminante (carbonio attivo o Fuller terreno/bentonite) è l'unico intervento precoce efficace; non c'è differenza mostrata tra argilla e attività di carbone, e il vantaggio di lavage gastrico senza essere adsorbed.

In secondo luogo, il principio di evitare l'ossigeno dipende dall'ossigeno del ciclo redox e si basa sull'aumento pronunciato dell'ossigeno suplementale nei modelli animali (CDC Chemical Fact Sheet; Gawarammana & Buckley compilation, Br J Clin Pharmacol 2011); questo è il principio del protocollo contro il più distinguo e cattiva condotta. Anche se il terzo è in grado di ridurre il livello di emoperfusione o paracuato al plasma di emodialisi, il trattamento extrakorporeal, che è stato iniziato a subire a causa di una distribuzione rapida e ampia a tessuti come il polmone, non cambia significativamente la mortalità; così come i TREATments EXtracorporeal base In Poisoning (EXTRIP) è stata completata per il paracuato del gruppo di lavoro, una proposta di consenso formale non ha I dati cinesi osservazionali opposti, l'emoperfusione precoce e ripetitiva (principalmente iniziata nelle prime 4-6 ore dopo l'acquisto) e l'emoperfusione aumenta costantemente la correttezza della terapia di sostituzione renale combinata (CRRT); la mortalità riferita in pazienti con paracuato al plasma di livello 1000-5000 ng/mL è stata riportata solo nella combinazione di 59,2%, 48% in solo CRRT, 37,9% nella combinazione di due.

Poiché questi dati non sono randomizzati, e la scelta si riflette (il richiedente precedente, il più leggero matura ottiene un trattamento precedente), non può concludere che l'extrakorporeal riduce veramente la mortalità del trattamento; una proposta di consenso ufficiale che è stata completata per il paracuato del gruppo di lavoro EXTRIP non è stata pubblicata e la decisione è lasciata all'esperienza centrale. In quarto luogo, l'immunosoppressione (alto dosaggio glucocorticoide + ciclofosfamide) è stata provata per decenni con l'obiettivo di ridurre la fibrosi polmonare e l'infiammazione sistemica; ma la base di prova è contraddittoria.

Il più grande e più robusto studio randomizzato controllato (Gawarammana et al., 299 pazienti in sei ospedale dello Sri Lanka, IV ciclofosfamide 1 g/giorno 2 giorni + metilprednisolone 1 g/giorno 3 giorni, seguito da desamethasone orale 14 giorni), ha trovato differenza significativa tra il braccio di immunosoppressione in mortalità in tre mesi (69% nel gruppo di immünosupreition, 71% In risposta a una certa meta-analisi (che combina studi di qualità più piccoli e più bassi) ha riferito una diminuzione della mortalità e della disfunzione dell'organo multiplo nei casi medio-uricolari. A causa di questa contraddizione diretta, la routine di immunosoppressione non può essere raccomandata come trattamento di primo passo; mentre le prove più potenti (grande RKÇ) non beneficiano, i benefici di meta-analisi di bassa qualità suggeriscono - questa differenza dovrebbe ancora essere discussa in fonti di tossicologia.

Il quinto è valido nella gamma di strumenti di prognosi (nomogramma di Proudfoot, 4-24 ore; SIPP = paracuato al plasma porta alla decisione di paliazione con l'intensità del trattamento dall'assunzione di μg/mL×; il valore di SIPP è riferito circa il 97% della mortalità in entrambi i 10-50 e oltre 50 gruppi — la gamma 10-50 non significa "mezzo rischio", indica solo la differenza del meccanismo tra morte, a seconda della circolazione fibrosi 10

Complicanze critiche

• Il danno renale acuto si verifica di solito nel primo periodo con l'aumento della cartilagine e la riduzione dell'uscita delle urine; l'amministrazione è il supporto liquido mirato e il trattamento di sostituzione renale quando necessario, ma l'effetto di ritiro di dialisi o emofilia dal corpo è limitato, e non cambia la mortalità.
• La fibrosi polmonare benler si manifesta con una maggiore dispne e ipocemia in giorni-settimane nel paziente, che è inizialmente stabile; non vi è alcun trattamento efficace dimostrato e il principio di evitare l'ossigeno dall'inizio è principalmente mirato a limitare la gravità di questa complicazione.
• Danni eofagogastrico coronacytic e strikture, in periodo acuto, è evidente a ingestione di disfagia e saliva; in pazienti che guariscono, strik esophageal può svilupparsi in settimane e questo può richiedere dilatazione endoscopica o supporto nutrizionale.
• L'insufficienza epatica acuta si verifica con l'aumento dei livelli di trasaminasi e bilirubina; non vi è alcun trattamento specifico, tranne la cura di supporto (coagulopatia correzione, tracciamento di encefalopatia).
• La polmonite di aspirazione iyatrogena può verificarsi nel paziente con il rischio di vomito e aspirazione durante l'applicazione del carbone attivo o del suolo Fuller nella via aerea non protetta; la misura è la valutazione del livello di coscienza e protezione delle vie aeree prima di adsorbing.
• Nei pazienti con regime di immunodeficienza, si può sviluppare l'opportunità di sopprimere l'infezione e il midollo osseo; ad alta dose aumenta il rischio di neutropenia e infezione dopo il metilprednisolone e il ciclofosfamide, così vicino monitoraggio del conteggio del sangue completo e trattamento microbico precoce ampratico in infezione sospetta.
• A causa dell'uso di siklofosfamide, cistite emorragica può svilupparsi; questa complicazione è studiata per essere evitata applicando MESNA insieme e fornendo un sacco di idratazione, se si sviluppa, è necessario seguire il trattamento ematur e di supporto.
• Il collasso e lo shock circolatorio Refractory sono il meccanismo principale della morte, che è visto in valori SIPP elevati (50 sopra); l'appoggio emodinamico aggressivo in questo gruppo dovrebbe essere discusso con la tossicologia, che spesso non cambia la mortalità, la transizione all'approccio paliativo.
• In casi gravi che non rispondono all'insufficienza di ventilazione meccanica convenzionale di respirazione, è stata segnalata l'ossigenazione della membrana extracoreale (ECMO), ma questi casi sono costituiti da piccole serie e presentazioni di casi, non vi è alcun confronto controllato, e l'alto ossigeno frazionario applicato durante l'ECMO dovrebbe essere dato sul caso, insieme alla tossicologia, che il paracuato può teoricamente essere tradotto dal meccanismo di danno radicale dipendente dall'ossigeno.

Considerazioni speciali

• L'assunzione di paracuato in gravidanza è osservata con elevata mortalità madre e fetale; il tasso di mortalità della madre è di circa il 25% nelle donne in gravidanza osservate in ospedale in serie di casi pubblicati, il tasso di mortalità è stato riferito circa il 44% nei neonati in ospedale, e tutte le morti della madre sono state osservate nello sviluppo di casi di tossicità sistemica; la gestione è individualizzata secondo la settimana di gravidanza e il peso di avvelenamento, con trattamento extrakorporeal (emoaddiarption)
• Le dosi del carbone attivo e del suolo Fuller nel paziente pediatrico sono calcolate in base al peso corporeo; ma l'intervallo di dosaggio raccomandato tra le fonti pubblicate è variabile (circa 0,5-2 g/kg), quindi i valori di 1 g/kg nel protocollo e 2 g/kg riflettono il punto medio più ampiamente accettato e la tossicologia locale deve essere confermata dal parere; i principi fondamentali (l'adsorbente, evitando l'ossige, evitando la lavaggi gastrici) sono gli stessi.
• La funzione renale è già deteriorata nel paziente, il paracuato rallenta la svolta dal rene e la durata dell'effetto tossico sistemico può essere distanziata, in questi pazienti la soglia di passaggio alla terapia sostitutiva renale precoce può essere mantenuta più bassa, ma non vi è alcuna prova forte che riduce la mortalità.
• Nel paziente con insufficienza epatica pre, il componente del regime di immunosoppressione dovrebbe essere pianificato insieme con più cautela, tossicologia, a causa di potenziali epatotossici e cambiamenti del metabolismo.
• Il paziente immunosoppressore sotto trapianto di organi o chemioterapia non è studiato ulteriore equilibrio di perdita di beneficio del parakuata regime di immunosoppressione specifico (metilprednisolone + ciclofosfamide), che è già soppresso sistema immunitario; l'applicazione del regime dovrebbe essere particolarmente discusso in questo gruppo, in quanto può aumentare significativamente il rischio di infezione nell'ex opportunità di immunosoppressione.
• Poiché la riserva del rene basale e del fegato nel paziente geriatrico è spesso più bassa, la stessa quantità di ricezione può trasmettere più veloce e più pesante fallimento dell'organo più di giovani adulti; il carico dell'effetto collaterale come l'infezione e la soppressione del midollo osseo del regime di immunosoppressione può anche essere più pronunciato in questo gruppo di età.
• L'esposizione dermica cronica nei lavoratori agricoli, che contattano a lungo termine o integrità con paracuato concentrato, traccia un corso diverso dalla tabella fulminan in assunzione orale acuta; l'assorbimento da pelle intassa è lento, e l'esposizione ripetitiva può portare alla perdita di unghie in secchezza e casi avanzati, l'uso di attrezzature protettive prioritarie in questa popolazione e la risoluzione di esposizione.

Piano di follow-up

Tutti i pazienti con una notevole quantità di assunzione sono monitorati in terapia intensiva o almeno in servizio monitorato. Funzione renale serie (creatina, uscita urinaria), test funzione epatica, elettroliti, gas sanguigno e livello di lattato sono seguiti da intervalli frequenti (di solito ogni 6-12 ore) e gradualmente diluire secondo l'osservazione clinica; danni renali acuti è spesso e precoce.

La condizione respiratoria è strettamente monitorata ma anche se SpO2 è bassa, l'ossigeno di routine non è dato; la decisione di ossigeno è presa sotto la tossicologia e solo in caso di grave ipocemia o palyation terminale. Dal momento che la fibrosi polmonare si sviluppa ritardata, i pazienti che inizialmente appaiono stabili devono essere seguiti in termini di sintomi respiratori durante giorni-settimane, anche quando notano che la mancanza di respirazione è in aumento, dovrebbero immediatamente dir loro.

La valutazione prognostica (il tempo del periodo di tempo del paracuato al plasma, l'interpretazione con il nomogramma o il SIPP, la negativizzazione del test di dizione della dizione del sodio delle urine) determina l'intensità del trattamento e la decisione di cura paliativa; questa valutazione dovrebbe essere fatta non solo con il centro di consulenza veleno / tossicologia. Il taburismo può essere considerato nel caso di una diluizione sintomatica e di decontaminazione applicata negli acquisti di piccole/non specifiche, l'esame seriale e i risultati di laboratorio sono diluiti normali, la prova di dizione delle urine è negativa, che dovrebbe essere dato chiaro avviso di ritorno ai pazienti con sintomi polmonari ritardati.

Dopo l'appiattimento clinico in acquisti clinici per scopi muscolo / vuoto, la valutazione psichiatrica viene eseguita. Nei pazienti con l'arresto rimanente e polmonare, lo guardo con test di funzione respiratoria in un lungo periodo, e quando necessario, la riabilitazione polmonare dovrebbe essere pianificata.

Si consiglia di comunicare con la consultazione di veleno / tossicologia in qualsiasi fase e trasmettere al centro in avanti, se necessario.