Punture di insetti e punture di api (reazione locale)

Panoramica

L'ordine degli Imenotteri comprende le api (Apis mellifera), le vespe e le vespe (Vespidae) e le formiche rosse; Le punture di questo gruppo causano nella stragrande maggioranza dei casi solo un'infiammazione locale e dolore improvviso, eritema ed edema di pochi centimetri nella sede della puntura si verificano entro poche ore e di solito si risolvono spontaneamente entro un giorno o due. La reazione locale estesa è una categoria clinica separata ed è definita come gonfiore nel sito della puntura che supera i 10 centimetri di diametro e dura più di 24 ore; Questa reazione è una risposta allergica di tipo ritardato mediata dalle IgE.

Potrebbe continuare a crescere entro pochi giorni e potrebbe richiedere fino a una settimana per regredire completamente, ma non è sistemicamente pericoloso. Il rischio di sviluppare una futura reazione sistemica (anafilassi) nei pazienti con reazioni locali maggiori è considerato basso e simile a quello della popolazione generale; pertanto, una storia di reazioni locali maggiori non costituisce da sola un'indicazione per ulteriori test allergologici o immunoterapia con veleno.

Gli artropodi mordaci come zanzare, cimici, pulci e zecche non iniettano veleno (non avvelenamento); Causano papule pruriginose o reazioni locali orticarioidi, ma poiché alcuni vettori (zecca: malattia di Lyme e febbre emorragica Crimea-Congo; zanzara: virus del Nilo occidentale) possono essere portatori di malattie infettive, è necessario interrogarsi sulla fonte del sito del morso e sul contesto geografico/stagionale. Clinicamente, la distinzione più critica è quella tra l'ipersensibilità/anafilassi immediata mediata da IgE, che è la causa di quasi tutti i decessi dovuti a punture alate di membrana, e una reazione locale innocua o locale grossolana; Questa distinzione si basa sulla natura dei sintomi che si sviluppano entro i primi 30 minuti dalla puntura (se è presente un coinvolgimento del sistema extracutaneo) e deve essere effettuata senza indugio.

Considerazioni principali

• L'anafilassi e la reazione allergica sistemica sono accompagnate da orticaria diffusa, angioedema, broncospasmo o ipotensione in aree distanti dal sito della puntura; Deve essere differenziato dalla reazione locale perché è pericolosa per la vita.
• L'infezione batterica secondaria (cellulite, ascesso, linfangite) si manifesta con un progressivo arrossamento che si manifesta giorni dopo la puntura, accompagnato da aumento della temperatura, secrezione purulenta e febbre, e viene spesso confusa con una massiccia reazione locale; La reazione locale principale inizia immediatamente dopo la puntura, è febbrile ed è dominata dal prurito.
• Il morso del loxosceles (ragno violino) provoca una ferita ulcerosa progressiva che sviluppa necrosi centrale entro poche ore o giorni, conferendo un aspetto ad anello blu-bianco-rosso (a forma di occhio di bue) e raramente progredisce verso loxocelismo sistemico (emolisi, trombocitopenia); Tale necrosi non è prevista in una puntura alata con membrana.
• La tossicità sistemica del veleno dovuta a punture multiple provoca rabdomiolisi, emolisi, danno renale acuto e raramente danno miocardico dovuto all'azione diretta del veleno non mediata dalle sole IgE; Questo quadro si osserva solitamente dopo decine o centinaia di punture e si basa su un meccanismo diverso rispetto all'anafilassi.
• La dermatite da contatto o orticaria papulare è caratterizzata da papule pruriginose croniche, distribuite simmetricamente, che si sviluppano in risposta a morsi ripetuti di artropodi; È distintiva una storia di esposizione ripetuta piuttosto che una storia di una singola puntura/morso acuto.
• La trombosi venosa profonda che mima la cellulite provoca dolore, edema ed eritema alle estremità, ma non vi è alcuna storia di puntura/morso; Dovrebbe essere tenuto presente, soprattutto nel coinvolgimento degli arti inferiori e in presenza di fattori di rischio.
• L'herpes zoster provoca dolore prodromico con rash vescicolare con distribuzione dermatomerica; Si distingue per il suo modello di distribuzione, da un'ampia reazione locale confinata in un singolo sito di inserzione.
• La malattia di Lyme precoce (eritema migrante) dovuta a puntura di zecca progredisce con un eritema a forma di anello che cresce nell'arco di giorni, spesso con un centro che sbiadisce, e una storia di puntura di zecca in aree endemiche dovrebbe essere messa in discussione; A differenza di una reazione locale ampia, può essere indolore e priva di prurito.
• L'orticaria acuta (idiopatica o dovuta ad altri fattori scatenanti) è caratterizzata da lesioni temporanee in rilievo che compaiono in diverse parti del corpo, non limitate al sito della puntura/morso.

Perché è importante?

La base dell'approccio è il triage: l'anafilassi/reazione sistemica viene prima esclusa in ogni caso, poiché la maggior parte dei decessi dovuti a punture di ali di membrana sono dovuti all'anafilassi e questa è l'unica fase critica in termini di tempo nel trattamento. Le linee guida sull'anafilassi della World Allergy Organization (WAO) e dell'European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) raccomandano la somministrazione intramuscolare di adrenalina senza indugio in presenza di coinvolgimento del sistema respiratorio, cardiovascolare o gastrointestinale oltre alla manifestazione cutanea; Il ritardo dell'adrenalina è il fattore correggibile più importante associato a un decorso fatale.

In caso di reazione locale, il trattamento è sintomatico e, in linea con le raccomandazioni di StatPearls (Hymenoptera Envenomation, NBK518972), viene rapidamente rimosso mediante raschiamento mentre il pungiglione dell'ape continua a fuoriuscire veleno; Sebbene negli antichi insegnamenti sia enfatizzata l'idea che spremendo con una pinza si inietta anche la rimanente sacca di veleno, le fonti attuali ritengono che il fattore velocità sia più decisivo del metodo. L'impacco freddo riduce l'edema e il dolore, l'antistaminico orale combatte il prurito, i FANS o il paracetamolo colpiscono il dolore.

Nel caso di una reazione locale maggiore, i corticosteroidi topici a breve termine possono fornire sollievo sintomatico, ma il livello di evidenza che questa applicazione accorcia il decorso della malattia è basso e la raccomandazione si basa sull’opinione di esperti. L’aggiornamento del 2024 dell’algoritmo di diagnosi e trattamento dell’allergia al veleno di imenotteri (Sturm et al., Allergy journal) afferma che l’immunoterapia con il veleno è raccomandata nei pazienti che hanno manifestato reazioni sistemiche da moderate a gravi, mentre non è indicata di routine in coloro che hanno manifestato solo reazioni locali maggiori; Questo punto viene spesso frainteso perché i pazienti possono confondere un grande gonfiore con una "allergia pericolosa" ed essere indirizzati inutilmente a test allergologici.

La dottrina un tempo comune secondo cui "ogni aumento dell'eruzione richiede antibiotici" è stata abbandonata; Secondo la fonte StatPearls, l'eritema che si sviluppa senza febbre nelle prime 24-48 ore dopo la puntura è solitamente una reazione locale importante, non un'infezione, e l'uso non necessario di antibiotici comporta solo il rischio di effetti collaterali e non modifica il decorso clinico. Gli antibiotici sono necessari quando si sviluppa un'infezione batterica secondaria (febbre, purulenza, aumento della temperatura, linfangite).

Lo stato di vaccinazione contro il tetano viene messo in discussione per ogni ferita. Nel follow-up dopo punture multiple, StatPearls e serie di casi (serie retrospettive che riportano rabdomiolisi e danno renale acuto) indicano che un elevato carico di veleno può portare a danni agli organi con un effetto tossico diretto dose-dipendente; Questo meccanismo è diverso dall'anafilassi IgE-mediata e richiede il monitoraggio di laboratorio (creatinchinasi, funzionalità renale, marcatori dell'emolisi).

La base di prove per il metodo di rimozione della puntura si basa sullo studio di Visscher, Vetter e Camazine, pubblicato su Lancet 1996: la quantità di veleno rilasciata dalla puntura dell'ape continua ad aumentare entro pochi secondi dalla puntura, ma non è stata trovata alcuna differenza nella quantità di veleno tra il metodo di raschiatura e quello di pizzico quando la puntura è stata rimossa 2 secondi dopo l'inserimento; Questa constatazione ha parzialmente confutato il tradizionale insegnamento “mai spremere, scavare sempre” e ha dimostrato che il fattore determinante è la VELOCITÀ di estrazione piuttosto che il metodo. Il tema dell’immunoterapia con veleno (VIT) nei pazienti con reazioni locali maggiori sarà discusso in una discussione pro-contro pubblicata sul Journal of Allergy and Clinical Immunology In Practice nel 2024. sollevato nuovamente: le attuali linee guida EAACI non raccomandano la VIT di routine solo per i pazienti con reazioni locali maggiori sulla base del basso rischio di anafilassi, ma il lato "pro" del dibattito sostiene che il rischio di anafilassi potrebbe essere stato sottostimato in studi limitati, che la qualità della vita può essere significativamente compromessa in caso di reazioni locali estese e che la VIT è generalmente sicura ed efficace; Pertanto, sebbene l'affermazione "La VIT non è mai necessaria in caso di reazioni locali di grandi dimensioni" riflette l'attuale posizione delle linee guida, dovrebbe essere considerata controversa nel settore.

Le dosi di farmaci e adrenalina devono essere verificate mediante il protocollo istituzionale e le linee guida sull'anafilassi.

Complicanze critiche

• L'anafilassi è la complicanza più grave che si sviluppa entro pochi minuti dalla puntura e coinvolge il sistema respiratorio o circolatorio; Il riconoscimento è possibile senza manifestazioni cutanee (solo con ipotensione o broncospasmo) e viene gestito con un protocollo di anafilassi con adrenalina intramuscolare.
• L'ostruzione delle vie aeree si sviluppa con edema rapidamente progressivo dopo l'inserimento nella zona della bocca, della lingua o della gola; La decisione per l'intubazione precoce dovrebbe essere presa prima che l'edema progredisca perché diventa tecnicamente difficile garantire la sicurezza delle vie aeree nel periodo tardivo.
• La rabdomiolisi e il danno renale acuto si sviluppano con tossicità diretta da veleno dopo punture multiple; Viene sottoposto a screening con creatina chinasi e test di funzionalità renale e gestito con reintegrazione aggressiva di liquidi per via endovenosa e, se necessario, terapia sostitutiva renale.
• Emolisi e trombocitopenia sono state segnalate in numerosi casi di puntura a causa dell'elevato carico di veleno; Viene monitorato mediante emocromo completo e striscio di sangue periferico. Nei casi più gravi può essere necessaria una trasfusione.
• L'infezione batterica secondaria (cellulite, ascesso, linfangite) si sviluppa quando l'integrità della pelle viene compromessa a causa del grattamento; In presenza di aumento dell'eritema, aumento della temperatura, purulenza e febbre, si iniziano gli antibiotici; se si sviluppa un ascesso, è necessario il drenaggio.
• Tachicardia iatrogena indotta dall'adrenalina, palpitazioni e ipertensione transitoria sono effetti collaterali attesi dopo la somministrazione di adrenalina per via intramuscolare e di solito si risolvono spontaneamente; Tuttavia, i pazienti anziani con malattia coronarica necessitano di monitoraggio per dolore toracico o aritmia.
• L'assottigliamento locale della pelle dovuto all'uso topico o sistemico di corticosteroidi a breve termine e, raramente, possono verificarsi effetti collaterali dovuti all'assorbimento sistemico con l'uso prolungato o ripetuto; Pertanto, in caso di una reazione locale estesa, la durata dei corticosteroidi deve essere limitata a pochi giorni.
• L'anafilassi bifasica si sviluppa quando i sintomi si ripresentano ore dopo il trattamento della reazione iniziale; Pertanto, i pazienti che manifestano reazioni sistemiche devono essere tenuti sotto osservazione per un certo periodo di tempo dopo l'assunzione di adrenalina.

Considerazioni speciali

• Se si sviluppa anafilassi durante la gravidanza, l'adrenalina deve essere somministrata senza indugio; Poiché l’ipossia e l’ipotensione materna minacciano direttamente la perfusione fetale, il trattamento indicato per la madre è anche l’opzione più sicura per il feto. In caso di reazione locale, l'ibuprofene non è raccomandato nel terzo trimestre di gravidanza a causa del rischio di chiusura prematura del dotto arterioso, è preferibile il paracetamolo.
• In pediatria la dose di cetirizina varia per fascia di età e non viene moltiplicata per il peso; È necessaria la convalida del protocollo pediatrico istituzionale per l’uso di antistaminici e ibuprofene nei bambini di età inferiore a sei mesi. Il primo segno di anafilassi nei bambini può essere un cambiamento nel comportamento (irrequietezza, pianto) o calmarsi, quindi la soglia del sospetto clinico deve essere mantenuta bassa, anche se la manifestazione cutanea non è evidente.
• Nei pazienti geriatrici, l'età avanzata da sola è un fattore di rischio indipendente per una grave reazione sistemica alla puntura; Inoltre, nei pazienti anziani che utilizzano beta-bloccanti o ACE inibitori, la risposta dell’adrenalina può indebolirsi e l’anafilassi può essere refrattaria. In questo caso, agenti alternativi come il glucagone possono essere presi in considerazione con il protocollo istituzionale.
• Nei pazienti con insufficienza renale, l'ibuprofene e gli altri FANS dovrebbero essere evitati poiché potrebbero accelerare il danno renale acuto, e il paracetamolo dovrebbe essere preferito per l'analgesia; Il rischio di danno renale acuto aumenta significativamente in questi pazienti a causa della rabdomiolisi che si sviluppa dopo molteplici punture.
• Nei pazienti con insufficienza epatica, la dose massima giornaliera di paracetamolo deve essere limitata e possono essere preferiti gli antistaminici escreti per via renale come la cetirizina; Anche l’ibuprofene deve essere usato con cautela a causa della coagulopatia che spesso accompagna l’insufficienza epatica.
• Nei pazienti immunodepressi (in cura con corticosteroidi, agenti biologici o trattamento immunosoppressivo post-trapianto), i segni di un'infezione batterica secondaria (febbre, purulenza) possono progredire in modo più silenzioso e il quadro clinico può essere notato tardivamente; In questo gruppo, la soglia dell’infezione dovrebbe essere mantenuta più bassa e la terapia antibiotica dovrebbe essere iniziata precocemente.
• Il rischio di grave reazione sistemica alla puntura è marcatamente aumentato nei pazienti con mastocitosi o livelli elevati di triptasi sierica al basale; In questi pazienti è stata segnalata anafilassi con ipotensione diretta senza manifestazioni cutanee e l'indicazione all'immunoterapia con veleno è forte.

Piano di follow-up

Al paziente e ai suoi parenti vengono spiegati i segnali premonitori dell'anafilassi (mancanza di respiro, costrizione alla gola, eruzione cutanea/prurito diffuso, vertigini, svenimento) e gli viene detto di recarsi immediatamente al pronto soccorso se si verifica uno di questi sintomi; I pazienti che manifestano reazioni sistemiche vengono tenuti in osservazione per alcune ore dopo l'adrenalina per il rischio di anafilassi bifasica e vengono dimessi con prescrizione di autoiniettore. La reazione locale può continuare a crescere entro 24-48 ore e questo è un andamento previsto; Se l'eruzione cutanea in graduale aumento continua senza febbre, il paziente non deve farsi prendere dal panico, ma se non scompare in 3-5 giorni o se si aggiungono aumento della temperatura, secrezione purulenta e febbre, è necessaria una rivalutazione per l'infezione.

Nel follow-up dopo punture multiple, il colore delle urine (scurimento), la produzione di urina e le condizioni generali devono essere monitorati per le prime 24-48 ore, e i test della creatina chinasi e della funzionalità renale devono essere ripetuti quando necessario. Quelli con una precedente reazione sistemica o un'allergia nota alle api/vespe vengono indirizzati alla clinica allergica per la prescrizione di autoiniettori e la valutazione per l'immunoterapia con veleno; Al contrario, l’immunoterapia di routine con il veleno non è indicata in coloro che manifestano solo reazioni locali maggiori e questi pazienti possono essere monitorati solo con un trattamento sintomatico.

La profilassi del tetano è completata se non aggiornata. Per i gruppi professionali a rischio di punture ripetute a lungo termine (apicoltori, lavoratori agricoli, forestali) si consigliano indumenti protettivi e corsi di pronto soccorso dopo una puntura.