Gestione a Lungo Termine dell'Asma — Il Trattamento Solo con Farmaci di Sollievo è Stato Interrotto e Quattro Cose Vengono Controllate Prima dell'Aumento della Dose

SOLO IL TRATTAMENTO CON FARMACI DI SOCCORSO È STATO ABBANDONATO — il CAMBIAMENTO PIÙ RADICALE nella gestione dell'asma | PERCHÉ IL PAZIENTE SI RIVOLGE AL SOCCORSO: agisce IN POCHI MINUTI → il paziente lo usa quando è in difficoltà, si SENTE SOLLEVATO e VEDE CHE IL FARMACO FUNZIONA | Il farmaco antinfiammatorio, invece, NON FORNISCE SOLLIEVO IMMEDIATO e IL SUO EFFETTO SI MANIFESTA SOLO DOPO SETTIMANE DI USO REGOLARE | AGLI OCCHI DEL PAZIENTE: IL PRIMO È UN FARMACO CHE FUNZIONA, IL SECONDO È INEFFICACE → naturalmente tende al primo | TUTTAVIA, IL VERO PROBLEMA NELL'ASMA È L'INFIAMMAZIONE CRONICA DELLE VIE AEREE: il broncodilatatore NON TOCCA QUESTA INFIAMMAZIONE, SOLTANTO RILASSA I MUSCOLI | RISULTATO: il paziente PUÒ SENTIRSI BENE MENTRE LA MALATTIA PROGREDISCE e SI PREPARA A UN GRAVE PEGGIORAMENTO | REGOLA: ANCHE NEI CASI PIÙ LIEVI, UNO SCHEMA CHE CONTIENE ANTINFIAMMATORI + spiegare chiaramente al paziente: "IL BRONCODILATATORE ALLEVI I TUOI DISTURBI RESPIRATORI ma NON CURA LA TUA MALATTIA" | DOMANDA D'ESAME — DURANTE POCHI SECONDI, MA CON IL RISCHIO MIGLIORE Una delle domande PREVEDENTI | Il controllo dell'asma di solito viene valutato osservando i SINTOMI e il TEST RESPIRATORIO → ENTRAMBI RIFLETTONO LO STATO AL MOMENTO DEL COLLOQUIO e in una GIORNATA BUONA possono ingannare | Il CONSUMO DI SALVATAGGIO invece mostra il CARICO REALE DEI MESI TRASCORRITI e IL PAZIENTE NON LO ESAGERA | IL RISCHIO DI MORTE È AUMENTATO NEI PAZIENTI CHE CONSUMANO MOLTE BOMBOLE e questa relazione È CONOSCIUTA DA MOLTO TEMPO | LA MAGGIOR PARTE DI QUESTI PAZIENTI SI CREDE SOTTO CONTROLLO perché PRENDE IL FARMACO QUANDO SI SENTE COSTRETTO e SI SENTE MEGLIO → la gravità del problema NON PUÒ ESSERE RILEVATA SENZA GUARDARE LA QUANTITÀ DI CONSUMO | INOLTRE CHIEDI: NUMERO DI RIACUTIZZAZIONI NELL'ULTIMO ANNO | ACCESSI URGENTI | CICLI DI CORTISONE ORALE | RICOVERO OSPEDALIERO | TERAPIA INTENSIVA e INTUBAZIONE → IL PAZIENTE CHE È STATO INTUBATO IN PASSATO È AD ALTO RISCHIO A VITA

Il trattamento è stato interrotto solo con il farmaco di salvataggio. Il paziente ricorre al salvatore perché apre le vie respiratorie in pochi minuti e si vede che funziona, mentre l'antinfiammatorio non offre sollievo immediato e il suo effetto si manifesta nel corso di settimane. Il vero problema nell'asma sono le infiammazioni persistenti delle vie respiratorie e il farmaco di salvataggio non influisce su questa infiammazione; la malattia progredisce mentre il paziente si sente bene. La domanda su quante confezioni siano state consumate in un anno è una delle domande che meglio prevedono il rischio, perché i sintomi e il test respiratorio rispecchiano il momento della visita, mentre il consumo del salvatore mostra il reale carico dei mesi passati.

(1) TECNICA DEL DISPOSITIVO — NON SI CHIEDE, SI OSSERVA: quando si chiede al paziente se usa il dispositivo, QUASI TUTTI DICONO IMMEDIATAMENTE DI SÌ e QUESTO È VERO → IL PROBLEMA NON È USARLO O MENO, MA COME LO SI USA | L’applicazione corretta richiede CHE ALCUNI PASSAGGI VENGANO ESEGUITI IN UN ORDINE PRECISO e CON IL TEMPO GIUSTO → se un passaggio viene saltato, UNA PARTE IMPORTANTE DEL FARMACO RIMANE IN BOCCA E GOLA, NON RAGGIUNGE I POLMONI | Siccome il paziente SA DI PRENDERE REGOLARMENTE IL FARMACO, attribuisce la persistenza dei sintomi ALL’INSUFFICIENZA DEL FARMACO e LA DOSE VIENE AUMENTATA — mentre IL PROBLEMA NON È NELLA DOSE | ERRORI FREQUENTI: SPRUZZARE SENZA RESPIRARE | NON SINCRONIZZARE LA SPRUZZATA CON L’INALAZIONE | RESPIRO TROPPO VELOCE o TROPPO LENTO | NON TRATTENERE IL RESPIRO | RESPIRARE NEL DISPOSITIVO A POLVERE SECCA | LA TECNICA PEGGIORA COL TEMPO → SI OSSERVA DI NUOVO AD OGNI COLLOQUIO | (2) USO REGOLARE — quando i sintomi del paziente passano, PENSANO CHE ANCHE LA MALATTIA SIA GUARITA e trovano l’uso continuativo dei farmaci INUTILE, ANZI DANNOSO | A QUESTO SI AGGIUNGE L’ASSOCIAZIONE NEGATIVA DELLA PAROLA CORTISONE: il paziente PENSA CHE UNA BASSA DOSE ASSUNTA PER VIA RESPIRATORIA SIA UGUALE A UN’ALTA DOSE ASSUNTA PER VIA ORALE PER LUNGO TEMPO → TIMORE DI AUMENTO DI PESO E DI OSTEOPOROSI | QUESTI TIMORI SPESSO NON VENGONO ESPRESSI E il medico PRESUME CHE IL FARMACO SIA USATO | REGOLA: la domanda viene posta in modo NON ACCUSATORIO e suggerendo che LE DIMENTICANZE SONO NORMALI → “LA MAGGIOR PARTE DELLE PERSONE SALTA LA DOSE DI TANTO IN TANTO, QUANTI GIORNI NE HA PRESI LA SCORSA SETTIMANA?” | INOLTRE: COSTO | NON AVERE IL DISPOSITIVO A PORTATA DI MANO | ISTRUZIONE AL GOLARE DELLA BOCCA | (3) CONDIZIONI ACCOMPAGNANTI — spiegano una PARTE IMPORTANTE dell’asma apparentemente resistente | Il trattamento SI CONCENTRA SUL POLMONE e il naso, lo stomaco, il peso o il sonno del paziente sono considerati ARGOMENTI SEPARATI | INVECE LE VIE RESPIRATORIE SUPERIORI E INFERIORI COMPORTANO COME SE FOSSERO UN’UNICA VIA: le MALATTIE NON TRATTATE DEL NASO STIMOLANO CONTINUAMENTE LE VIE RESPIRATORIE INFERIORI | IL REFLUSSO AUMENTA IN PARTICOLARE I DISTURBI NOTTURNI | L’OBESITÀ ALTERA LA MECCANICA E ALIMENTA L’INFIAMMAZIONE | DA RICERCARE: NASO-SENI | REFLUSSO | OBESITÀ | APNEA DEL SONNO | ANSIA-DEPRESSIONE | SIGARETTA e SIGARETTA ELETTRONICA | ESPOSIZIONE PROFESSIONALE | FARMACI → ANCHE UN BETA-BLOCCANTE USATO COME COLLIRIO peggiora l'asma e IL PAZIENTE NON LO DICE PERCHÉ NON LO CONSIDERA UN FARMACO | (4) LA DIAGNOSI È CORRETTA — spiega PERCHÉ IL CICLO DI AUMENTO DEL DOSAGGIO È RIMASTO INEFFICACE | La diagnosi viene SPESSO POSTA basandosi sui SINTOMI e sull'IMPATTO sulla TERAPIA; NON SI ESEGUONO TEST OGGETTIVI o se risultano NORMALI vengono IGNORATI | L'ETICHETTA, UNA VOLTA ASSEGNATA, VIENE RARAMENTE MESSA IN DISCUSSIONE e in ogni successive consultazioni la TERAPIA VIENE INCREMENTATA DI UN LIVELLO | DA ESCLUDERE: BPCO e SOVRAPPOSIZIONE | INSUFFICIENZA CARDIACA | DISFUNZIONE DELLE CORDI VOCALI (IL CASO PIÙ COMUNE DI CONFUSIONE — INIZIO IMPROVVISO, DIVENTA EVIDENTE DURANTE LA RESPIRAZIONE, NON RISPONDE AI BRONCODILATATORI) | BRONCHIECTASIE | SCOLORAMENTO NASALE | TOSSE LEGATA AI FARMACI | CORPO ESTRANEO | REGOLA: NEL PAZIENTE CHE NON RISPONDE PER NIENTE AL TRATTAMENTO, LA PRIMA DOMANDA NON È IL DOSAGGIO MA LA DIAGNOSI

Prima di aumentare la dose, si controllano quattro cose. Non si chiede la tecnica del dispositivo, ma si osserva, perché il problema non è se viene usato, ma come viene usato, e quando un passaggio viene saltato, il farmaco non raggiunge i polmoni, mentre il paziente attribuisce la colpa alla dose insufficiente. L'uso regolare dovrebbe essere chiesto in modo non accusatorio, perché il paziente smette quando si sente bene e non manifesta la paura del cortisone. Le condizioni concomitanti spiegano una parte importante dell'asma resistente; le vie respiratorie superiori e inferiori si comportano come un'unica via, e anche un beta-bloccante in collirio peggiora l'asma. La diagnosi dovrebbe essere verificata, perché un'etichetta una volta assegnata viene raramente messa in discussione e ad ogni visita la dose viene aumentata.

I PAZIENTI NON NOTANO LA LIMITAZIONE DELL’ATTIVITÀ — porta a una valutazione MIGLIORE del fatto che il controllo ESISTA | Il paziente con asma da anni ORGANIZZA LA SUA VITA IN BASE ALLA SUA MALATTIA SENZA RENDERSE NE CONTO: SCEGLIE L’ASCENSORE INVECE DELLE SCALE | SMETTE DI CORRERE | FA FARE AD ALTRI GLI LAVORI POLVEROSI | e RACCONTA QUESTO NON COME UNA LIMITAZIONE MA COME UNA SCELTA PERSONALE | Quando gli viene chiesto “Come sta?”, DICE DI STARE BENE perché IL PARAMETRO DI CONFRONTO SONO LE SUE ABITUDINI | REGOLA: la domanda deve essere CONCRETA, NON GENERICA, e deve essere posta SINGOLARMENTE → HA CORRIDO NELL’ULTIMO MESE? | SI FERMA SALENDO LE SCALE? | SI SVEGLIA DI NOTTE PER LA TOSSE? | FREQUENZA DELLE LAMENTELE DI GIORNO? | USO DI SALVATAGGIO? | UN PIANO D’AZIONE SCRITTO È FORNITO A OGNI PAZIENTE — consente al paziente di SAPERE COSA FARE DURANTE UN’ESACERBAZIONE | ELEMENTI CHE DEVONO ESSERE NEL PIANO: QUANDO AUMENTARE IL FARMACO | QUANDO INIZIARE IL CORTISONE ORALE | QUANDO RIVOLGERSI AL PRONTO SOCCORSO | CALCOLO DEL CICLO DI CORTISONE — punto FACILMENTE DIMENTICATO nella gestione delle riacutizzazioni | Il paziente TRAE RAPIDO BENEFICIO da un breve ciclo durante la riacutizzazione e QUESTO TRATTAMENTO È CONSIDERATO SICURO | Tuttavia, ogni volta che si ripete una RIACUTIZZAZIONE, SI ACCUMULA SENZA RENDER SI CONTO DELL'ESPOSIZIONE TOTALE | Paziente che assume pochi cicli all'anno: PERDITA OSSEA | AUMENTO DEI LIVELLI DI ZUCCHERO NEL SANGUE | CATARATTA | SOPPRESSIÓN DELLE GHIANDOLE SURRENALI → CARICO DI MALATTIA INDIPENDENTE DALL'ASMA | REGOLA: il numero di cicli NON È SOLO UN INDICATORE DEL CONTROLLO DELL'ASMA, MA ANCHE UN CALCOLO DEGLI EFFETTI COLLATERALI → LA NECESSITÀ DI CICLI FREQUENTI È UN MOTIVO PER RIVOLGERSI A UNO SPECIALISTA | CASI CHE RICHIEDONO RINVIO: RIACUTIZZAZIONI FREQUENTI | NECESSITÀ RICORRENTE DI CORTISONE | STORIA DI CURE INTENSIVE o INTUBAZIONE | SOSPETTO DI DIAGNOSI | Sospetto di ASMA PROFESSIONALE | VALUTAZIONE DI OPZIONI DI TRATTAMENTO AVANZATO

I pazienti non si accorgono della limitazione delle attività perché regolano la loro vita in base alla malattia senza rendersene conto e la presentano come una scelta personale; per questo motivo la domanda non dovrebbe essere generale ma concreta, e correre, salire le scale e la tosse notturna dovrebbero essere chieste separatamente. Un piano d'azione scritto consente al paziente di sapere cosa fare durante una riacutizzazione. I cicli ripetuti di cortisone vengono facilmente dimenticati perché il paziente beneficia rapidamente di ogni ciclo, ma l'esposizione complessiva si accumula senza esserne consapevole e provoca perdita di ossa, aumento della glicemia, cataratta e soppressione surrenalica; il numero di cicli è allo stesso tempo un indicatore di effetti collaterali.